Zapalenie pochewki ścięgna mięśnia dwugłowego rozpoznawanie i leczenie

Transkrypt

1 Zapalenie pochewki ścięgna mięśnia dwugłowego Zapalenie pochewki ścięgnowej mięśnia dwugłowego definiowane jest jako niebakteryjne zapalenie ścięgna początkowego mięśnia dwugłowego i jego pochewki. Pośród przyczyn tej tendowaginopatii wymienić można: OCD stawu ramiennego (u młodych psów) z umiejscowieniem myszy stawowej (corpus liberum) pod ścięgnem mięśnia dwugłowego ramienia (MDR) (6); zerwanie lub naderwanie ścięgna początkowego MDR (mięśnia dwulek. wet. Jerzy Kirstein, lek. wet. Karol Kirstein Klinika Weterynaryjna Interwet we Wrocławiu Zapalenie pochewki ścięgna mięśnia dwugłowego rozpoznawanie i leczenie FILM m Tenosynovitis of the biceps brachii tendon diagnosis and treatment Streszczenie Artykuł omawia metody rozpoznawania i leczenia zachowawczego oraz operacyjnego zapalenia ścięgna początkowego mięśnia dwugłowego ramienia i jego pochewki ścięgnowej. Przedstawione zostały metody rozpoznawania ww. schorzenia z użyciem metod diagnostyki obrazowej, takich jak: RTG (zdjęcia przeglądowe, artrografia, tendowaginografia), badanie ultrasonograficzne, a także znieczulenie diagnostyczne jako próba stosowana w przypadkach wątpliwych. Omówione zostały również różne opcje leczenia operacyjnego stosowane przez autora oraz techniki dostępu chirurgicznego do operowanych struktur. Słowa kluczowe ścięgno początkowe mięśnia dwugłowego ramienia, pochewka ścięgnowa ścięgna początkowego mięśnia dwugłowego ramienia, zapalenie ścięgna początkowego mięśnia dwugłowego ramienia, zapalenie pochewki ścięgna początkowego mięśnia dwugłowego ramienia Abstract The paper discusses methods of diagnosis as well as conservative and surgical treatment of inflammation of the biceps brachii tendon of origin and its bicipital tendon sheath. Diagnosing imaging techniques include, e.g., radiography (plain X-ray, arthrography, tendovaginography), and ultrasonography supported by diagnostic anesthesia in borderline cases. The author discusses specific surgery methods, and techniques of surgical access to the injured structures. Keywords biceps brachii tendon of origin, bicipital tendon sheath, bicipital tendinitis, bicipital tenosynovitis Mięsień dwugłowy ramienia (MDR) (m. biceps brachii) u zwierząt jest mięśniem jednogłowym. Jego nazwa odnosi się tylko do sytuacji występującej u człowieka, gdzie składa się on z głowy długiej, przyczepiającej się na guzowatości nadpanewkowej, i głowy krótkiej, mającej przyczep bliższy na wyrostku kruczym łopatki. U zwierząt ścięgno początkowe mięśnia dwugłowego umocowane jest do guzowatości nadpanewkowej łopatki (tuberculum supraglenoidale scapulae), a przyczep końcowy znajduje się na kości promieniowej. Pełni on funkcję prostownika stawu ramiennego i zginacza stawu łokciowego. Ścięgno początkowe przebiega w bruździe międzyguzkowej kości ramiennej pomiędzy tuberculum majus a tuberculum minus humeri i posiada pochewkę ścięgnową będącą uchyłkiem torebki stawowej stawu ramiennego. Dodatkowo więzadło utrzymywane jest w bruździe międzyguzkowej poprzez więzadło międzyguzkowe poprzeczne (lig. intertuberculare transversum) (ryc. 1, s. 76). głowego ramienia w następstwie urazu lub licznych powtarzalnych mikrourazów) (8, 9); uraz (np. silne uderzenie w doczaszkową okolicę stawu ramiennego) powodujący stłuczenie tkanek miękkich z następowym zapaleniem ścięgna i pochewki MDR (8, 9); wapniejące zapalenie pochewki MDR oraz tkanek otaczających (8-10); zerwanie więzadła międzyguzkowego poprzecznego (lig. intertuberculare transversum) (7-9); zmiany kostne w obrębie bruzdy międzyguzkowej (w ocenie autora zmiany te występują wtórnie do przewlekłego zapalenia ścięgna, jednocześnie powodując przez drażnienie ścięgna podtrzymywanie stanu zapalnego ścięgna i pochewki ścięgnowej) (7-10). Objawy kliniczne W przypadku tendowaginopatii MDR obserwuje się wyraźną kulawiznę kończyny przedniej ze skróceniem fazy wykroku. Jak wynika z obserwacji autora, w przypadku dłużej trwających procesów zapalnych w trakcie badania palpacyjnego często obserwuje się atrofię mięśnia nadgrzebieniowego z jednocześnie prawidłowym mięśniem podgrzebieniowym. Bierne zginanie i prostowanie stawu ramiennego powoduje reakcję bólową. Badanie to pozwala także przy jednoczesnym omacywaniu bruzdy międzyguzkowej na ewentualne stwierdzenie zwichnięcia ścięgna na stronę przyśrodkową w przypadku przerwania więzadła międzyguzkowego. W czasie badania klinicznego i ortopedycznego obserwuje się wyraźną reakcję bólową w trakcie próby polegają- 75

2 WETERYNARIA W PRAKTYCE ryc. archiwum autorów 1 Ryc. 1. Ścięgno początkowe mięśnia dwugłowego ramienia, widoczne więzadło poprzeczne (model kostny) widok od strony doczaszkowej; Ryc. 2. Zwapnienie w rzucie ścięgna mięśnia dwugłowego, mogące wskazywać na tendowaginopatię. Należy pamiętać, że zwapnienie to może znajdować się także w ścięgnie końcowym mięśnia nadgrzebieniowego. Widoczne osteofit i sklerotyzacja kości na doogonowej krawędzi bruzdy międzyguzkowej oraz osteofit na doogonowej krawędzi głowy kości ramiennej Ryc. 3. Zdjęcie RTG w projekcji doogonowo-doczaszkowej; Ryc. 4. Skan USG, przekrój poprzeczny ścięgna mięśnia dwugłowego, widoczne drobne ogniska mineralizacji i po stronie prawej zwiększona ilość płynu w pochewce ścięgnowej. Dzięki uprzejmości dr Joanny Sowy z Uniwersytetu Przyrodniczego we Wrocławiu; Ryc. 5. Staw ramienny psa rasy labrador, z przewlekłą kulawizną kończyny przedniej. Widoczne chmurkowate cienie w rzucie ścięgna mięśnia dwugłowego, osteofit dziób papugi na doogonowej krawędzi głowy kości ramiennej. Dzięki uprzejmości dr. Jacka Cymbryłowicza

3 cej na zginaniu stawu ramiennego przy jednocześnie maksymalnie wyprostowanym stawie łokciowym (próba taka powoduje maksymalne rozciągnięcie mięśnia dwugłowego ramienia). W trakcie tego badania można stwierdzić, czy występuje reakcja bólowa w momencie maksymalnego napięcia ścięgna. Jeżeli możliwe jest wyprostowanie stawu łokciowego przy zgiętym stawie ramiennym, mamy do czynienia z zerwaniem ścięgna MDR. W przypadku złamania awulsyjnego tuberculum supraglenoidale staw łokciowy nie daje się całkowicie wyprostować, ponieważ odłam guzowatości nadpanewkowej ulega zablokowaniu na wysokości więzadła międzyguzkowego jednocześnie występuje żywiołowa reakcja bólowa w trakcie rozciągania m. dwugłowego ramienia. W wywiadzie właściciel informuje, że u psa obserwuje się utrzymującą się od dłuższego czasu kulawizna, która zmniejsza się (ale nie zanika) w początkowym okresie aktywności fizycznej i następnie nasila się po dłużej trwającym wysiłku, aby ponownie zmniejszyć się po okresie spoczynku powodowane jest to prawdopodobnie przez nasilający się (wskutek poruszania się) obrzęk ścięgna i pochewki i związany z tym wzrost ciśnienia wewnątrz pochewki ścięgnowej. Diagnostyka obrazowa Standardowo wykonuje się zdjęcie RTG stawu ramiennego w projekcji przyśrodkowo-bocznej i strzałkowe w projekcji doogonowo-doczaszkowej (w ułożeniu na grzbiecie i z kończyną wyciągniętą doczaszkowo) (3). Badanie można uzupełnić o projekcję skyline, pozwalającą na zobrazowanie bruzdy międzyguzkowej, a także artrografię (1, 4) z użyciem jodowego środka cieniującego (np. IO- MERON ) w dawce 3-6 ml/staw, w zależności od wielkości psa. Zdjęcie należy wykonać w ciągu 5 minut. Po wykonaniu artrografii możliwe jest następowe wykonanie badania USG ścięgna i pochewki. Wypełnienie pochewki środkiem kontrastowym pozwala na łatwiejsze uwidocznienie zrostów pochewki ze ścięgnem, które zazwyczaj nie są widoczne w standardowym badaniu USG. W badaniu używa się głowic liniowych o częstotliwości 9-13 MHz. Badanie USG (3) pozwala na stwierdzenie przerw ciągłości ścięgna, występowanie ognisk mineralizacji w jego przebiegu oraz na stwierdzenie obecności zrostów ścięgna z pochewką, jak też obecności zwiększonej ilości płynu w pochewce. Najpewniejsze rozpoznanie można postawić na podstawie badania z użyciem tomografii komputerowej i artroskopii. Ostatnie badanie umożliwia jednoczesne zastosowanie leczenia operacyjnego polegającego na przecięciu (tenotomii) ścięgna początkowego MDR (11). Objawy kliniczne Obserwujemy następujące objawy: kulawiznę ze skróceniem fazy wykroku, nasilające się po intensywnym ruchu i zmniejszające po okresie wypoczynku; bolesność stawu ramiennego w czasie biernego zginania i prostowania stawu; ból przy ucisku na okolicę bruzdy międzyguzkowej; w przypadkach dłużej trwających atrofię mięśnia nadgrzebieniowego (m. supraspinatus) jako następstwo ograniczonego prostowania stawu ramiennego. Rozpoznanie Diagnoza stawiana jest na podstawie wyników badania klinicznego oraz wyników badań obrazowych USG i RTG, jak i wykluczenia innych schorzeń w obrębie kończyny piersiowej, mogących powodować kulawiznę (często rozpoznanie per exclusionem). W przypadku badania RTG należy pamiętać, że stwierdzenie zwapnień w rzucie ścięgna MDR (w projekcji przyśrodkowo-bocznej) nie jest jednoznaczne z jego patologią, gdyż zwapnienia te mogą znajdować się w przyczepach mięśnia nadgrzebieniowego i podgrzebieniowego czy też w ścięgnie początkowego mięśnia kruczo-ramiennego (m. coracobrachialis) (2, 3, 7, 10). Jeżeli zmiany te są dobrze widoczne i ostro odgraniczone, zazwyczaj świadczą o zadawnionym wygojonym i niebolesnym procesie, natomiast zmiany nieostre, w postaci chmurek, świadczą o procesie aktywnym powodującym ból. Reasumując, na postawienie rozpoznania pozwala nam stwierdzenie następujących objawów: dodatnia próba bólowa mięśnia dwugłowego; reakcja bólowa przy badaniu palpacyjnym bruzdy międzyguzkowej; stwierdzenie w obrazie RTG zwapnień w rzucie ścięgna mięśnia dwugłowego oraz sklerotyzacji podchrzęstnej w rzucie bruzdy międzyguzkowej z uwzględnieniem wyżej wymienionych zastrzeżeń; ± obecność osteofitów w obrębie bruzdy międzyguzkowej w projekcji skyline; nieprawidłowe rozprzestrzenianie się środka kontrastowego w badaniu artrograficznym; 77

4 WETERYNARIA W PRAKTYCE WIĘCEJ ZDJĘĆ 9 m Ryc. 6. Artrografia stawu ramiennego, przypadek z ryc. 5. Widoczne słabe wypełnienie pochewki ścięgna mięśnia dwugłowego, mogące świadczyć o zrostach pochewki ze ścięgnem. Śródoperacyjnie stwierdzono zrosty pomiędzy pochewką a ścięgnem. Dzięki uprzejmości dr. Jacka Cymbryłowicza; Ryc. 7. Obraz po przecięciu skóry i powięzi powierzchownych oraz głębokich (strona lewa doczaszkowo, strona prawa doogonowo); Ryc. 8. Podkładka zębata (spike washer); Ryc. 9. Schematyczne przedstawienie tenodezy z użyciem klamry kostnej (CCL Staple) i podkładki zębatej oraz śruby 78

5 stwierdzenie w badaniu USG przerw ciągłości ścięgna mięśnia dwugłowego, ognisk mineralizacji w przebiegu ścięgna oraz zrostów pomiędzy ścięgnem a pochewką, względnie zwiększonej ilości płynu w pochewce ścięgnowej; w przypadkach wątpliwych możliwe jest wykonanie diagnostycznego znieczulenia stawu wykonane poprzez wstrzyknięcie dostawowe 1 ml 2-proc. lignokainy, efekt działania pojawia się po minutach. Leczenie Postępowanie lecznicze możemy zasadniczo podzielić na próby leczenia zachowawczego i leczenie operacyjne. Leczenie zachowawcze polega na podawaniu NLPZ i SLPZ. Autor rozpoczyna od zastosowania NLPZ (np. Cimalgex ) przez okres 2 tygodni, z jednoczesną znaczną restrykcją ruchu (wyprowadzanie tylko na smyczy i ograniczenie ruchu do minimum). Jeżeli udaje się osiągnąć poprawę, należy stopniowo zwiększać ilość ruchu na przestrzeni 2 tygodni. W przypadku braku efektu leczenia NLPZ lub nawrotu choroby należy rozważyć podanie dostawowe lub dopochewkowe betametazonu (np. 1 ampułka Diprophos ). Możliwe jest zastosowanie łączne betametazonu z 20 mg kwasu hialuronowego. Autor preferuje wstrzyknięcie dostawowe ze względu na występujące często problemy z precyzyjnym wstrzyknięciem dopochewkowym leku wstrzyknięcie leku do ścięgna może spowodować znaczne nasilenie bólu. Ze względu na budowę anatomiczną pochewki lek podany dostawowo wypełni pochewkę ścięgnową. Zabieg oczywiście należy wykonać w sedacji (np. medetomidyna + butorfanol), z zachowaniem reguł aseptyki i antyseptyki. Miejsce wstrzyknięcia znajduje się nieco doogonowo od wyrostka barkowego w bruździe mięśniowej pomiędzy pars acromialis a pars scapularis mięśnia naramiennego. Po zabiegu należy ograniczyć ruch psa w sposób opisany w części dotyczącej stosowania NLPZ. Jeżeli uda się osiągnąć poprawę stanu klinicznego i ustąpienie bolesności, należy kontynuować leczenie zachowawcze przez zastosowanie we wstrzyknięciu dostawowym 40 mg octanu metyloprednizolonu (Depo-Medrol ) z dalszym ograniczeniem ruchu na okres 4 tygodni (wyprowadzanie tylko na smyczy). Metody leczenia z zastosowaniem medycyny regeneracyjnej (osocze bogatopłytkowe, IRAP, komórki macierzyste) są stosowane w leczeniu zapaleń pochewki i ścięgna mięśnia dwugłowego, ale konieczne są dalsze badania kliniczne pozwalające na ocenę ich skuteczności w tym schorzeniu. Leczenie operacyjne W przypadku braku reakcji na leczenie zachowawcze lub nawrotów kulawizny po odstawieniu leków przeciwzapalnych konieczne staje się wprowadzenie leczenia operacyjnego. Metody leczenia operacyjnego zasadniczo możemy podzielić na dwie grupy: metody z zastosowaniem tenotomii (5, 11, 12); metody z zastosowaniem tenodezy (unieruchomienia ścięgna) (12). 79

6 WETERYNARIA W PRAKTYCE Brass: Techniki operacyjne u psów i kotów. Wydawnictwo Galaktyka, Łódź 2007) Ryc. 10. Obraz śródoperacyjny. Ścięgno MDR zwichnięte na stronę przyśrodkową, widoczny językowaty kształt chrząstki wyściełającej bruzdę międzyguzkową. Na lewo od retraktora n. suprascapularis; Ryc. 11. Obraz śródoperacyjny. Na lewo od podkładki zębatej widoczne ścięgno początkowe MDR; Ryc. 12. Radiogram pooperacyjny Metody polegające na wykonaniu tenotomii można wykonać w 2 wariantach jako tenotomię artroskopową bez reinsercji ścięgna początkowego oraz metody tenotomii z reinsercją ścięgna początkowego do guzka większego, po wykonaniu w nim tunelu, do którego wszczepia się ścięgno, względnie przez umocowanie odciętego ścięgna do guzka większego za pomocą śruby z podkładką zębatą, względnie klamry kostnej (Veterinary Instrumentation). Metody operacyjne z wykonaniem tenodezy Metody te powodują unieruchomienie ścięgna w bruździe międzyguzkowej, a tym samym usunięcie źródła bólu. Jednocześnie zachowane zostaje, jako całość, ścięgno początkowe mięśnia dwugłowego, które w ocenie autora odgrywa ważną rolę w stabilizacji stawu ramiennego u psa przez ograniczenie doczaszkowego ruchu głowy kości ramiennej. Zabieg wykonuje się w ułożeniu grzbietowym, z kończyną wyciągniętą doogonowo, z dostępu przednio-przyśrodkowego. Cięcie skórne sięga od 1 3 dalszej części łopatki do 1 3 bliższej kości ramiennej i położone jest doczaszkowo. Po przecięciu skóry i tkanki podskórnej oraz powięzi powierzchownych i głębokich należy je odpreparować i odciągnąć na boki. W bruździe znajdującej się na doogonowej krawędzi mięśnia ramienno-głowowego (m. brachiocephalicus) (ryc. 7, s. 78) należy oddzielić od siebie m. brachiocephalicus i mięsień nadgrzebieniowy i utrzymać je w oddaleniu za pomocą rozwieracza Gelpiego lub Weitlanera (doczaszkowo odciągnięty jest mięsień ramienno-głowowy wraz z mięśniem podłopatkowym, a doogonowo mięsień nadgrzebieniowy (dokładny opis dostępu w: Scheibitz H., Cave Poprzecznie do mięśnia podłopatkowego przebiega n. suprascapularis. Na tym etapie tuż przy przyczepie do kości ramiennej należy przeciąć mięsień piersiowy głęboki (m. pectoralis profundus) i odciągnąć go doczaszkowo. Dzięki temu odsłonięte zostaje ścięgno początkowe MDR i więzadło poprzeczne, co pozwala ocenić pochewkę ścięgnową i samo ścięgno. Należy dokładnie obejrzeć bruzdę międzyguzkową w poszukiwaniu ewentualnych ognisk wapnienia okołościęgnowego. Następnie przecinamy więzadło międzyguzkowe i dokonujemy zwichnięcia ścięgna początkowego MDR na stronę przyśrodkową pozwala to na ocenę chrząstki wyścielającej bruzdę miedzyguzkową. Często z powodu zrostów zwichnięcie ścięgna z bruzdy jest bardzo trudne. Jeżeli w bruździe występują osteofity, względnie deformacje powierzchni chrzęstnej, należy wygładzić je frezem lub pilnikiem kostnym. Kolejnym etapem jest repozycja ścięgna do bruzdy międzyguzkowej i jego unieruchomienie (tenodeza za pomocą śruby z podkładką zębatą (Spike Washer Veterinary Instrumentation)) lub klamry (CCL Staple Veterinary Instrumentation) (12). W przypadku grubego ścięgna u psów dużych należy rozszczepić ścięgno i śrubę wprowadzić przez środek ścięgna. Metoda z użyciem klamry kostnej jest zdecydowanie szybsza i prostsza, ale droższa (koszt klamry to około 200 zł (40 GBP) plus koszt tzw. introduktora, będącego urządzeniem wielorazowego użytku ok 800 zł (165 GBP)). Śrubę należy dokręcać przy zgiętym stawie ramiennym; ta sama zasada obowiązuje przy stosowaniu klamry kostnej. Jeżeli ścięgno ma małą średnicę, śrubę umiejscawiamy przyśrodkowo od ścięgna tak, aby 1 lub lepiej 2 zęby podkładki zostały zagłębione w ścięgnie. Zabieg kończy reinsercja mięśnia piersiowego głębokiego i rutynowe warstwowe zamknięcie rany. Po zabiegu należy zastosować wyściełany opatrunek szelkowy i ograniczyć ruch do niezbędnego minimum przez okres 2 tygodni. Szwy usuwamy po 10 dniach. Po 2 tygodniach należy stopniowo zwiększać ilość ruchu, przez 80

7 okres kolejnych 2 tygodni prowadząc nadal psa na smyczy. Po operacji zazwyczaj utrzymuje się zaburzenie ruchu polegające na skróceniu fazy wykroku w operowanej kończynie, jednak nie obserwuje się reakcji bólowej, a kończyna jest obarczana nawet w czasie długiego spaceru, nie stwierdza się także reakcji bólowej przy próbie maksymalnego rozciągnięcia MDR. Podsumowanie Tendowaginopatie ścięgna początkowego MDR przysparzają wiele trudności w trakcie ich diagnozowania. Rozpoznanie często wymaga poświęcenia dużej ilości czasu i wykonania licznych badań, często rozpoznanie stawia się per exclusionem. W przypadkach wątpliwych pomocne może stać się wykonanie znieczulenia diagnostycznego. Konieczne są wykonanie analizy większej liczby przypadków oraz długoczasowa obserwacja operowanych pacjentów, aby możliwa była ocena długotrwałego efektu leczenia operacyjnego. Wydaje się, że udaje się osiągnąć podstawowy cel zabiegu, czyli uwolnienie operowanego zwierzęcia od przewlekłego, dotkliwego bólu uniemożliwiającego prowadzenie aktywnego trybu życia. Piśmiennictwo 1. Van Bree, H.J.J.: Positive shoulder arthrography in the dog: the application in osteochondrosis lesions compared with other diagnostic imaging techniques. PhD thesis. Utrecht University, Utrecht University Press, Utrecht Flo G.L., Middleton D.: Mineralization of the supraspinatus tendon in dogs. J Am Vet Med Assoc ; 1990 Jul 1;197(1): Rivers B., Wallace L., Johnstone G.R.: Biceps tenosynovitis in the dog: radiographic and sonographic findings. Vet. Comp. Orthop., 1992; 5: Van Bree H., Van Ryssen B.: Arthrography of the dog s shoulder. Veterinary Annual, 2013; 26(4): Crenshaw A.H., Kilgore W.E. Surgical treatment of bicipital tenosynovitis. Journal of Bone and Joint Surgery, 07/2000; 16(5): LaHue T.R., Brown S.G., Roush J.C.: Entrapment f joint mice in the bicipital tenodon sheath as a sequels to osteochondritis dissecans of the proximal humerus in dogs: a report of six cases. Journal of the American Animal Hospital Association, 1988, 24, Muir P., Johnson K.A.: Supraspinatus and biceps brachii tendinopathy in dogs. Journal of the Small Animal Practice 1994, vol. 35, Stobie D., Wallace L.J., Lipowitz A.J.: Chronic bicipital tenosynovitis in dogs: 29 cases Journal of the American Veterinary Medical Association, 1995, 207(2): Kramer M., Schimke E., Gerwing, M.: Bizepssehnenerkrankungen beim Hund als Lahmheitsursache. Der Praktische Tierarzt, 1997, 78: Mayrhofer E.: Röntgenologische Untersuchungen zur Peritendinitis calcarea im Schultergelenksbereich des Hundes. J. Vet. Med., 1987, 34: Wall C.R., Taylor R.: Arthroscopic biceps brachii tenotomy as a treatment for canine bicipital tenosynovitis. Journal of the American Animal Hospital Association, 2012, 38: Hamish R.D., Butterworth J.S.: Biceps tenosynovitis. [W:] A Guide to Canine and Feline. Orthopaedic Surgery Blackwell Science Ltd, London PIŚMIENNICTWO m lek. wet. Jerzy Kirstein specjalista chirurgii weterynaryjnej Klinika Weterynaryjna Interwet Wrocław, ul. Ślężna