Postać wrzodziejąco-węzłowa tularemii głowy i szyi u 12-letniego dziecka

Transkrypt

1 Otorynolaryngologia Narożny W i wsp. Postać 2014, wrzodziejąco-węzłowa 13(4): tularemii głowy i szyi u 12-letniego dziecka 231 Postać wrzodziejąco-węzłowa tularemii głowy i szyi u 12-letniego dziecka Head and neck ulceroglandular type of tularemia in a 12-year-old child Waldemar Narożny 1/, Andrzej Pustkowski 2/, Jerzy Kuczkowski 1/, Paulina Łopatiuk 3/ 1/ Katedra i Klinika Otolaryngologii, Gdański Uniwersytet Medyczny, Gdańsk 2/ Szpital Dziecięcy Polanki, Gdańsk 3/ Zakład Patomorfologii Balticmedical, Gdynia Tularemia jest rzadką chorobą odzwierzęcą przybierającą wiele postaci klinicznych, takich jak: wrzodziejąco-węzłowa, węzłowa, oczno-węzłowa, anginowa, durowa czy płucna. Autorzy przedstawiają przypadek 12-letniej dziewczynki leczonej z powodu owrzodzenia skóry okolicy ślinianki przyusznej oraz zapalenia węzłów chłonnych szyi. Po wykluczeniu typowych drobnoustrojów jako źródła zakażenia oraz przy braku poprawy klinicznej po antybiotykoterapii empirycznej wdrożono kolejne badania. Końcowe rozpoznanie ustalono na podstawie wyniku badania serologicznego (podwyższenie poziomu przeciwciał przeciw Francisella tularensis 1:200 w teście aglutynacji). Autorzy omawiają epidemiologię, objawy kliniczne, postępowanie diagnostyczne oraz sposób leczenia tularemii. Słowa kluczowe: tularemia, postać wrzodziejąco-węzłowa, zapalenie węzłów chłonnych, limfadenopatia, dzieci Tularemia is a rare zoonosis occurring in many clinical forms, including ulceroglandular, glandular, oculoglandular, oropharyngeal, typhoidal and pneumonic. The authors present a case of 12 yr old girl treated for skin ulceration of parotid gland region and cervical lympadenitis. As infection with typical pathogens was ruled out and no improvement with antibiotics was observed, further evaluation was initiated. Final diagnosis was established by a serological test (elevation of antibody Francisella tularensis titre 1:200 with agglutination technique). The authors briefly discuss epidemiology, clinical manifestations, diagnostic procedures and treatment of tularemia. Key words: tularemia, ulecoroglandular type, lymphadenitis, lympadenopathy, children Otorynolaryngologia 2014, 13(4): Adres do korespondencji / Address for correspondence Prof. dr hab. med. Waldemar Narożny Katedra i Klinika Otolaryngologii Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego ul. Smoluchowskiego 17, Gdańsk tel ; fax ; naroznyw@wp.pl Wstęp Tularemia jest ostrą odzwierzęcą chorobą zakaźną (antropozoonozą) wywołaną przez Gram-ujemne bakterie tlenowe Francisella tularensis. Jest to bakteria ziarniniakowa, względnie wewnątrzkomórkowa, która może rozwijać się w różnych komórkach takich jak: makrofagi, hepatocyty i komórki endotelialne. Charakteryzuje się wrażliwością na wysoką temperaturę, ogrzewanie i powszechnie stosowane środki dezynfekcyjne a optymalna temperatura jej wzrostu to C. Nazwa Francisella tularensis upamiętnia nazwisko badacza Edwarda Francisa oraz miejsce wykrycia w 1911 r. epidemii wśród gryzoni Tulare County, USA [1-3]. Spotykane w piśmiennictwie inne nazwy tej choroby to: w USA gorączka królików (rabbit fever), choroba straganiarzy (market men s disease); w Japonii choroba zajęcy (yatobayo), choroba Ohary; w Rosji choroba łowców szczurów wodnych [1]. Naturalnym rezerwuarem bakterii są małe gryzonie (nornice, szczury, myszy, piżmaki, susły), wiewiórki, zające, króliki, które zarażają się poprzez ukłucie kleszczy, much, komarów oraz przez kontakt ze skażonym środowiskiem. Wektorami infekcji są kleszcze, komary i gzy. Zakażenie u ludzi może nastąpić przez ugryzienie przez stawonogi, spożycie

2 232 Otorynolaryngologia 2014, 13(4): zakażonej wody i pokarmu, bezpośredni kontakt z zakażonymi tkankami lub płynami zwierzęcymi (np. zając) lub drogą wziewną. Na chorobę wrażliwi są w jednakowym stopniu wszyscy, niezależnie od płci i wieku. Nie stwierdzono zakażenia człowieka od człowieka [2,4,5]. W zależności od drogi wniknięcia drobnoustroju do organizmu człowieka i liczby bakterii tularemia może przybierać różne postacie kliniczne: 1. wrzodziejąco-węzłową; 2. węzłową; 3. oczno-węzłową; 4. anginową; 5. durową (brzuszną); 6. płucną. Wszystkim postaciom tularemii towarzyszy limfadenopatia, ostry stan zapalny węzłów chłonnych, które zwykle ulegają zropieniu. Najczęściej choroba przebiega w ostrej postaci, rzadziej może występować w formie łagodnej bądź bezobjawowej. Charakterystyczny jest nagły początek choroby z wysoką temperaturą ciała, bólami mięśni i stawów oraz miejscowym powiększeniem węzłów chłonnych. Powikłaniem każdej postaci tularemii może być rozsiew krwiopochodny bakterii prowadzący do zapalenia płuc, opłucnej i/lub posocznicy [5-8]. W Europie tularemia przyjmuje najczęściej postać wrzodziejąco-węzłową (95% wszystkich zachorowań). W tej postaci po 3-5 dniach od chwili wniknięcia bakterii powstaje zmiana pierwotna pod postacią rumieniowej grudki, a następnie owrzodzenie. Drogą układu chłonnego dochodzi do rozsiewu bakterii do narządów wewnętrznych (płuc, wątroby, śledziony, nerek). W zajętych tkankach dochodzi do ogniskowej martwicy, poprzedzonej naciekiem zapalnym; mogą rozwinąć się ziarniniaki z serowaceniem i ropieniem. Odpowiedź humoralna rozwija się między 2 a 3 tygodniem zakażenia (przeciwciała aglutynujące i opsonizujące). Postać wrzodziejąco-węzłowa tularemii rzadko kończy się śmiercią, nawet przy braku leczenia [3,5,7]. Diagnostyka bakteriologiczna tularemii jest trudna i niebezpieczna, może być wykonywana tylko w warunkach 2 klasy bezpieczeństwa biologicznego. Materiałem do tych badań są: aspiraty, bioptaty z węzłów chłonnych, krew, wydzieliny i wydaliny, woda, żywność. Metody diagnostyki mikrobiologicznej to: preparaty mikroskopowe, próby biologiczne (myszy, świnki), badania serologiczne (testy mikroaglutynacji, aglutynacji probówkowej, ELISA), badania molekularne (wykrycie bakteryjnego DNA technikami PCR), hodowla bakterii. Wykazanie w badaniach serologicznych co najmniej 4-krotnego wzrostu miana przeciwciał jest znamienne dla obecności zakażenia pałeczkami Francisella tularensis [9]. Tularemię, zależnie od postaci klinicznej, należy różnicować z chorobą kociego pazura, gruźlicą węzłową, mononukleozą zakaźną, anginą, błonicą, ziarnicą złośliwą, białaczką, durem brzusznym, zapaleniem płuc o innej etiologii [1,5,7]. Leczeniem z wyboru jest parenteralne stosowanie streptomycyny (7,5-10 mg/kg mc. przez 10 dni) lub gentamycyny (5 mg/kg mc.). Alternatywnie mogą być stosowane: doksycyklina (0,1g i.v., 2 x dobę), chloramfenikol (1 g i.v., 4x dobę), ciprofloksacyna (0,4 g i.v., 2 x dobę, dni). U dzieci zalecana jest streptomycyna lub gentamycyna, a alternatywnie ciprofloksacyna w dawce nie przekraczającej 1 g. na dobę. U kobiet w ciąży stosuje się gentamycynę (5 mg/kg m.c. na dobę) lub doksycyklinę bądź ciprofloksacynę. Utrudnieniem w terapii zakażenia Francisella tularensis jest brak wzrostu tej bakterii na podłożach sztucznych, co uniemożliwia wykonanie antybiogramu [5,8,10]. Rokowanie w postaciach płucnej i trzewnej jest zawsze poważne, w innych dobre [1]. Obecnie na rynku brak jest licencjonowanych szczepionek przeciwko tularemii. Jedyną dostępną szczepionką jest żywa, atenuowana szczepionka LVS, która nie jest powszechnie dostępna, a jej stosowanie ogranicza się do osób z grupy wysokiego ryzyka zachorowania [2,9]. Pałeczka tularemii ze względu na wysoką zakaźność, łatwość rozprzestrzeniania się i dużą patogenność może być stosowana jako broń biologiczna lub bioterrorystyczna. Według klasyfikacji CDC (Centers for Disease Control and Prevention) jest ona jednym z pięciu patogenów (obok bakterii wąglika, brucelozy, gorączki Q i dżumy) zaliczanych do grupy A, charakteryzujących się wysoką zakaźnością, powodujących wysoką śmiertelność i ogromne zagrożenie dla zdrowia publicznego [6,11]. Zachorowania na tularemię występują pojedynczo lub jako epidemie, dotyczą głównie półkuli północnej i występują prawie wyłącznie w środowisku wiejskim. Największą zapadalność obserwowano w latach czterdziestych XX wieku co wiązano ze złymi warunkami socjoekonomicznymi. W Europie, według raportu ECDC (European Centre for Disease Prevention and Control) z 2013 r., w latach wystąpiło około 900 przypadków zachorowań na tą chorobę rocznie, głównie w Szwecji, Finlandii i na Węgrzech [12]. W Polsce pierwszy przypadek tularemii rozpoznano w 1949 r. w Łodzi; od tego czasu zanotowano ponad 600 zachorowań, głównie w regionach północno-zachodnich i północno-wschodnich [2]. W 1983 r. wystąpił jeden zgon. W latach zgłoszono rocznie do PZH odpowiednio: 6, 3, 1, 4, 1, 4, 6, 6, 8 przypadków zachorowań na tularemię [13].

3 Narożny W i wsp. Postać wrzodziejąco-węzłowa tularemii głowy i szyi u 12-letniego dziecka 233 W polskim piśmiennictwie otolaryngologicznym znaleziono jedynie jeden opis zachorowania na tularemię. Dotyczył on 75-letniej chorej z anginową postacią tej choroby [14]. Opis przypadku Dziewczynka D.B., l. 12, mieszkająca na wsi (woj. pomorskie), przyjęta do szpitala Dziecięcego Polanki w Gdańsku z powodu owrzodzenia skóry okolicy przedusznej prawej oraz powiększenia węzłów chłonnych szyi po tej stronie. Pierwsze objawy pod postacią zaczerwienienia oraz obrzmienia skóry w/w okolic głowy i szyi pojawiły się przed trzema miesiącami, prawdopodobnie po ukłuciu owada. Dziecko miało stały kontakt ze zwierzętami domowymi (króliki, pies, kot). Uprzednie leczenie ambulatoryjne (Ampicillin, Augmentin) nieskuteczne. Na kilka dni przed przyjęciem do szpitala u dziecka nastąpiła progresja opisywanych powyżej zmian chorobowych. Przy przyjęciu stwierdzono po stronie prawej: 1. kraterowate, sączące owrzodzenie w okolicy przedusznej, wielkości 3 x 3 cm; 2. sączące owrzodzenie skóry w okolicy zausznej, wielkości 1,5 cm x 1 cm; 3. kilka powiększonych, ruchomych, niebolesnych przy dotyku węzłów chłonnych okolicy tylnej szyi wielkości wiśni, skóra nad tymi węzłami chłonnymi niezmieniona (ryc. 1). Badanie pediatryczne oraz otolaryngologiczne nie wykazało innych odchyleń od stanu prawidłowego. Badania analityczne krwi wykazały nieco podwyższone OB (37) przy prawidłowej wartości CRP (3). Poziomy AlAT, AspAT, mocznika, kreatyniny w normie. Ryc. 1. Obraz zmian chorobowych okolicy przedusznej i szyi po stronie prawej Badania bakteriologiczne treści chorobowej z owrzodzenia okolicy przedusznej pobrane metodą bezpośrednią oraz na podłoża bakteriologiczne nie wykazały wzrostu drobnoustrojów. Badania bakteriologiczne plwociny metodą bezpośrednią oraz na podłoża bakteriologiczne w kierunku prątków kwasoodpornych negatywne. Badanie radiologiczne klatki piersiowej nie wykazało zmian chorobowych. Badanie ultrasonograficzne szyi wykazało obecność: 1. nacieku płata powierzchownego oraz częściowo głębokiego ślinianki przyusznej prawej (wielkość 4 x 4 cm) z przestrzenią płynową (2 x 1,5 cm); 2. przestrzeni płynowej o wielkości 2 x 2 cm do tyłu od kąta żuchwy, znajdującej się w przestrzeniach między powięziowych szyi; 3. po stronie prawej na szyi licznych węzłów chłonnych, wielkości 1-2 cm. Badanie MRI z kontrastem głowy i szyi (dr n med. A. Muraszko-Klaudel Pracownia MR Euromedic, Gdańsk-Oliwa i Szpital Copernicus Gdańsk-Zaspa): potwierdziło umiejscowienie oraz wielkość zmian chorobowych w obrębie głowy i szyi (ryc. 2A i 2B). Pobrano węzeł chłonny szyi do badania histopatologicznego. Wynik badania histopatologicznego (lek. P. Łopatiuk Zakład Patomorfologii Balticmedical w Gdyni): przewlekłe zapalenie ziarniniakowe z martwicą typu serowatego (ryc. 3). Wykonane badania serologiczne w kierunku boreliozy, choroby kociego pazura, toksoplazmowy, mononukleozy oraz gruźlicy (Quaniferon TB), nie wykazały obecności przeciwciał przeciw w/w drobnoustrojom. Odczyn aglutynacji probówkowej w kierunku Francisella tularensis wykazał miano przeciwciał wysoce podwyższone 1:200 (>1:25 miano znamienne). Pozwoliło to ustalić, po trwającym 4 tygodnie procesie diagnostycznym, rozpoznanie tularemii. Zachorowanie zgłoszono do Państwowego Zakładu Higieny w Warszawie. Leczenie do chwili ustalenia ostatecznego rozpoznania polegało na: antybiotykoterapii (Doksycyklina p.o.), leczeniu p-grzybiczym (Fluconazol p.o.), chirurgicznym oczyszczaniu owrzodzeń oraz ich dezynfekcji. W momencie rozpoznania tularemii wdrożono parenteralne podawanie Streptomycyny (2 x dz. 0,4 i.m. przez 14 dni). Uzyskano znaczne ograniczenie zmian chorobowych. Dziecko wypisano do domu z zaleceniem kontynuacji antybiotykoterapii (Doksycyklina 0,1/ 1 x na dobę p.o., przez 14 dni). Badanie kontrolne w 3 miesiące od zakończenia leczenia szpitalnego nie wykazało obecności zmian chorobowych będących powodem terapii.

4 234 Otorynolaryngologia 2014, 13(4): Ryc. 2. Obrazy MRI twarzoczaszki i szyi A. Projekcja poprzeczna w obrazie T1 zależnym po podaniu kontrastu. Widoczne powiększenie oraz naciek zapalny z licznymi drobnymi przestrzeniami płynowymi płata powierzchownego prawej ślinianki przyusznej (strzałka cieńsza) oraz naciek i obrzęk tkanki podskórnej i międzypowięziowej górnego piętra szyi z powiększonymi, z cechami rozmiękania, węzłami chłonnymi powierzchownymi i głębokimi (strzałka grubsza). B. Projekcja czołowa w obrazie T1 zależnym po podaniu kontrastu. Rozlany obrzęk tkanki podskórnej i międzypowięziowej górnego piętra szyi po stronie prawej z powiększonymi, z cechami rozmiękania, powierzchownymi węzłami chłonnymi (strzałka). Ryc. 3. Obraz mikroskopowy węzła chłonnego. Widoczne cechy przewlekłego zapalenia ziarniniakowego z martwicą typu serowatego. Pow. 200 x. Barwienie H.E. Dyskusja Tularemia jest w Polsce chorobą spotykaną rzadko, stąd niska świadomość jej obecności w trakcie prowadzonych przez lekarzy różnych specjalności, w tym otolaryngologów, postępowań diagnostycznych związanych z limfadenopatią. Dodatkowym utrudnieniem jest fakt, że zakażenie pałeczką Francisella tularensis nie daje charakterystycznych objawów klinicznych i ustalenie prawidłowego rozpoznania klinicznego bez wykonania badań laboratoryjnych (zwłaszcza serologicznych) jest niemożliwe. Ważnym elementem, który winien w takich przypadkach zwiększać naszą czujność kliniczną, jest brak efektów prowadzonego leczenia przeciw zapalnego. Konsekwencją tego stanu rzeczy jest przedłużanie się czasu od chwili pojawienia się objawów do chwili ustalenia rozpoznania [4]. W omawianym przez nas przypadku czas ten wynosił 4 tygodnie. Oświadczamy, że w czasie badań były przestrzegane zasady pacjentów zgodnie z Konwencją Helsińską.

5 Narożny W i wsp. Postać wrzodziejąco-węzłowa tularemii głowy i szyi u 12-letniego dziecka 235 Piśmiennictwo 1. Grzeszczuk A. Tularemia. (w) Choroby zakaźne i pasożytnicze. Cianciara J, Juszczyk J (red.). Czelej, Lublin 2007: Kłapeć T, Cholewa A. Tularemia wciąż groźna zoonoza. Medycyna Ogólna i Nauki o Zdrowiu 2011; 17(3): Sjörsted A. Tularemia: history, epidemiology, pathogen physiology and clinical manifestations. Ann N Y Acad Sci 2007; 1105: Kaya A, Deveci K, Uysal IO, Güven AS, Demir M, Uysal EB i wsp. Tularemia in children: evaluation of clinical, laboratory and therapeutic features of 27 tularemia cases. Turk J Pediatr 2012; 54: Yanushevych M, Komorowska-Piotrowska A, Feleszko W. Tularemia choroba zapomniana? Doświadczenia własne. Dev Period Med. 2013; 17(4): Mierzyńska D, Hermanowska-Szpakowicz T. Tularemia jako potencjalna broń bioterrorystów. Med Pr 2002; 53(3): Rastawicki W, Jagielski M. Tularemia. Post Mikrobiol 2005; 44(3): Red Book: 2012 Report of the Committee on Infectious Diseases, 29 th ed., 2012: Osiak B, Bartoszcze M, Gaweł J. Francisella tularensis cechy zarazka. Patogeneza, diagnostyka. Przeg Epidemiol 2006; 60: Boisset S, Caspar Y, Sutera V, Maurin M. New therapeutic approaches for treatment of tularaemia: a review. Front Cell Infect Microbiol 2014; 4: Daniszewski P. Charakterystyka patogenów mogących mieć zastosowanie w ataku bioterrorystycznym. International Letters of Social and Humanistic Sciences 2013; 3: Annual Epidemiological Report Reporting on 2010 surveillance data and 2011 epidemic intelligence data. ECDC, Stockholm 2013: Stan sanitarny kraju w roku GIS, Warszawa 2013: Wiśliński P, Marcinkowska E, Rastawicki W. Tularemia węzłowa opis przypadku. Otolaryngol Pol 2006; 60(6):