Imię i nazwisko... PESEL... NIP... Data i miejsce urodzenia... Imiona rodziców... Adres zameldowania... Adres do korespondencji...

Transkrypt

1 Tu przyklej swoje aktualne zdjęcie WNIOSEK GIMNAZJALISTY/ LICEALISTY o przyznanie stypendium edukacyjnego Fundacji Dzieło Nowego Tysiąclecia na rok szkolny 2010/2011 Nr ID: Kwota: Od: Wypełnia Fundacja WNIOSKUJĘ PO RAZ PIERWSZY KONTYNUUJĘ Prosimy o czytelne wypełnienie poniższego formularza, a następnie o przesłanie wniosku wraz z załącznikami i jedną fotografią kandydata do stypendium do Księdza Koordynatora Diecezjalnego. Informacja o kandydacie do stypendium: Wypełnia kandydat do stypendium: Imię i nazwisko... PESEL... NIP... Data i miejsce urodzenia... Imiona rodziców... Adres zameldowania... Adres do korespondencji... tel. komórkowy: _ - _ - _ Tel. stacjonarny: kier : (0 ) _ powiat... diecezja... Dane prawnego opiekuna ucznia (np. jednego z rodziców): Imię i nazwisko/pokrewieństwo... Adres zameldowania... Adres do korespondencji... Tel. komórkowy: _ - _ - _ Tel. stacjonarny: kier.: (0 ) _ - - powiat... województwo... Seria i numer dowodu osobistego... PESEL... NIP... Sytuacja rodzinna ucznia: Liczba osób w rodzinie... w tym osób na utrzymaniu rodziców... Czy rodzice pracują: ojciec... matka... Czy rodzice prowadzą gospodarstwo rolne: ojciec... matka... Czy rodzice są bezrobotni: ojciec... matka... Czy rodzice otrzymują emeryturę/rentę: ojciec... matka... 1

2 Informacja o szkole stypendysty: Wypełnia wychowawca stypendysty: Nazwa i numer szkoły... Adres szkoły... powiat... województwo... Telefon, fax, ... Imię i nazwisko katechety... Imię i nazwisko wychowawcy... Informacje o wynikach w nauce kandydata do stypendium*: Średnia ocen osiągnięta w I semestrze 2009/ Średnia ocen osiągnięta na koniec roku szkolnego 2009/ Szczególne uzdolnienia i zainteresowania kandydata..... Osiągnięcia kandydata w ostatnim roku szkolnym (olimpiady, konkursy, aktywności)*: Opinia wychowawcy o uczniu*:... podpis wychowawcy pieczęć szkoły miejscowość,data podpis dyrektora Informacja o szkole w której stypendysta podejmuje dalszą naukę: (uzupełnić jeśli nastąpiła zmiana szkoły pomiędzy rokiem szkolnym 2009/2010 a 2010/2011) Nazwa i numer szkoły... Adres szkoły... 2

3 Opinia Katechety lub Proboszcza o kandydacie do stypendium*: Nazwa Parafii:... pieczęć parafi podpis Potwierdzenie realizacji zaangażowań wolontariackich w roku szkolnym 2009/2010**: pieczęć instytucji Wypełnia uczeń Deklaracja zaangażowań wolontariackich w roku szkolnym 2010/2011:... podpis... podpis ucznia 3

4 Informacja o wnioskowanej wysokości stypendium Wypełnia kandydat do stypendium: Pakiet naukowy (do 150 PLN miesięcznie): Wnioskowana wysokość stypendium... PLN (słownie:......) (Możliwy sposób wykorzystania przyznanych środków: pomoce naukowe, podręczniki, słowniki, prasa naukowa, kursy językowe, korepetycje, komputer i wszelkie części do komputera, np. monitor, drukarka, pamięć przenośna, oraz inne materiały eksploatacyjne i uzupełniające, Internet do 50 zł miesięcznie, przybory szkolne itp.) Pakiet socjalny (do 160 PLN miesięcznie): Wnioskowana wysokość stypendium... PLN (słownie:......) (Możliwy sposób wykorzystania przyznanych środków: opłaty za internat i dojazdy do szkoły, opłaty szkolne, wycieczki szkolne, opłaty za leki i leczenie, odzież, obuwie, sprzęty typu biurko, czy lampka, regał na książki, plecak, itp.) Wnioskujący oświadczają, że zapoznali się z Regulaminem przyznawania i realizacji stypendiów edukacyjnych Fundacji Dzieło Nowego Tysiąclecia i akceptują jego postanowienia. Wyrażamy jednocześnie zgodę na gromadzenie i przetwarzanie przez Fundację Dzieło Nowego Tysiąclecia zawartych we wniosku i załącznikach danych osobowych dla realizacji celów statutowych Fundacji uczeń prawny opiekun ucznia Podpisano w... dnia... Informacja o koncie bankowym (wypełnia uczeń wnioskujący o stypendium***) Kwoty przyznanego stypendium proszę przelewać na moje konto osobiste: Posiadacz konta: Imię i nazwisko... Adres... Bank... Numer rachunku : Podane we wniosku i załącznikach informacje i dane osobowe są gromadzone i przetwarzane przez Fundację Dzieło Nowego Tysiąclecia jedynie dla realizacji celów statutowych. 4

5 Decyzja Diecezjalnej Komisji Stypendialnej: Dnia. w.. odbyło się posiedzenie Diecezjalnej Komisji Stypendialnej, obradującej w składzie: 1... przewodniczący Komisji Działając zgodnie z Regulaminem przyznawania i realizacji stypendiów edukacyjnych Fundacji Dzieło Nowego Tysiąclecia rozpatrzyła wniosek ucznia... Komisja postanowiła przyznać stypendium w kwocie: 1. pakiet naukowy... PLN (słownie:...) 2. pakiet socjalny... PLN (słownie:...) Komisja nie przyznała stypendium z powodu: Potwierdzenie i opinia Koordynatora Diecezjalnego Fundacji: podpis Koordynatora 5

6 OŚWIADCZENIE o sytuacji rodzinnej i materialnej ucznia, wnioskującego o przyznanie stypendium Imię i nazwisko ucznia... Rodzina moja składa się z niżej wymienionych osób, pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym: **** Data Miejsce zatrudnienia Lp. Imię i nazwisko Pokrewieństwo urodzenia lub nauki kandydat do stypendium Średni dochód miesięczny (brutto) na jedną osobę w rodzinie wynosi... PLN Wysokość średniego dochodu miesięcznego (brutto!) na osobę oblicza się dodając dochody brutto z całego roku poprzedzającego złożenie oświadczenia wszystkich osób wymienionych w tabeli oraz dzieląc tę sumę przez dwanaście miesięcy i liczbę osób w rodzinie. Należy przy tym uwzględnić wszystkie źródła dochodów, jak wynagrodzenia za pracę, zasiłki rodzinne, emerytury, renty inwalidzkie i rodzinne, alimenty i świadczenia z funduszu alimentacyjnego, zasiłki dla bezrobotnych, dochody z gospodarstwa rolnego, dochody z prowadzenia działalności gospodarczej, stałe zasiłki z pomocy społecznej, dodatek mieszkaniowy. Świadomy odpowiedzialności karnej w przypadku podania nieprawdziwych danych oświadczam, że przedstawione informacje są zgodne ze stanem faktycznym...., dnia... (miejscowość)... (podpis opiekuna prawnego) 6

7 Lista załączników do wniosku: Załącznik 1- wyniki naukowe: kopia świadectwa szkolnego z ostatniego roku szkolnego potwierdzona obustronnie za zgodność z oryginałem! Załącznik 2 Zaświadczenie o dochodach rodziny: zaświadczenie o przychodzie uzyskanym w roku poprzedzającym składanie wniosku, wszystkich dorosłych członków rodziny (wydaje Urząd Skarbowy), lub kopia PITu za rok poprzedzający składanie wniosku; zaświadczenie o zarejestrowaniu jako bezrobotnych osób tak wykazywanych (wydaje Urząd Pracy); Zaświadczenie o pobieraniu rent i emerytur przez osoby tak wykazane (wydaje Zakład Ubezpieczeń Społecznych Załącznik 3 Informacje o gospodarstwie rolnym (jeżeli jest prowadzone): informacja o ilości posiadanych hektarów przeliczeniowych gospodarstwa rolnego (wydaje Urząd Miasta i Gminy); kopia decyzji o dopłatach unijnych lub ich braku (wydaje Agencja Restrukturyzacji i Modernizacji Rolnictwa); Załącznik 4 Zaświadczenia o ilości członków rodziny: zaświadczenia o ilości osób zameldowanych we wspólnym gospodarstwie domowym (wydaje Urząd Miasta i Gminy); lub dokumenty potwierdzające posiadanie rodzeństwa w wieku przed szkolnym kopia aktu urodzenia; dokumenty o pobieraniu nauki przez rodzeństwo w wieku szkolnym i akademickim; Załącznik 5 Informacje dodatkowe: kopie dyplomów z konkursów, olimpiad, zawodów zaświadczenia o niepełnosprawności bądź problemach zdrowotnych kandydata inne informacje Załącznik 6 PIT 2C 7

8 Jak wypełnić wniosek? 1. Objaśnienie do Opinii o kandydacie * Pola dotyczące opinia/rekomendacja Księdza Proboszcza, wychowawcy, katechety mają swoje przypisane miejsce we wniosku, ale mogą być dołączone w formie załączników do wniosku. 2. Objaśnienia do: Potwierdzenia realizacji zaangażowań wolontariackich w roku szkolnym 2009/2010 ** Pole wypełniane jest przez osobę, która może potwierdzić zaangażowanie wolontariacie ucznia (np. przez instytucję, w której uczeń świadczył pomoc wolontariacką, szkołę, Ks. Proboszcza lub inną kompetentną osobę). Informacja ta nie dotyczy uczniów starających się o stypendium po raz pierwszy 3. Objaśnienie do Informacja o koncie bankowym *** Każdy stypendysta musi mieć założone indywidualne konto bankowe. 3. Objaśnienie do Oświadczenia o sytuacji rodzinnej i materialnej... **** W tabeli należy wymienić wszystkie osoby wspólnie zamieszkujące i gospodarujące. W pozycji nr 1 należy wpisać ucznia, ubiegającego się o stypendium, a następnie pozostałych członków rodziny, określając pokrewieństwo, np. ojciec, matka, dziadek, brat, ojczym itp. Wysokość średniego dochodu miesięcznego (brutto) na osobę oblicza się dodając dochody brutto z całego roku poprzedzającego złożenie oświadczenia wszystkich osób wymienionych w tabeli oraz dzieląc tę sumę przez dwanaście miesięcy i liczbę osób w rodzinie. Należy przy tym uwzględnić wszystkie źródła dochodów, jak wynagrodzenia za pracę, zasiłki rodzinne, emerytury, renty inwalidzkie i rodzinne, alimenty i świadczenia z funduszu alimentacyjnego, zasiłki dla bezrobotnych, dochody z gospodarstwa rolnego, dochody z prowadzenia działalności gospodarczej, stałe zasiłki z pomocy społecznej, dodatek mieszkaniowy. Wysokość dochodów z poszczególnych źródeł powinna być udokumentowana odpowiednimi zaświadczeniami lub orzeczeniami i Komisja Stypendialna ma prawo żądać ich okazania. Uwaga: Wszystkie kserokopie, dołączane do wniosku jako dokumenty i załączniki muszą zostać potwierdzone jako zgodne z oryginałem przez wiarygodny organ (Szkoła, Urząd Gminy). Wniosek powinien zostać wypełniony kompletnie, zatwierdzony przez Diecezjalną Komisję Stypendialną, a następnie przekazany Koordynatorowi Diecezjalnemu. Wnioski niekompletne nie będą rozpatrywane!!!!! 8