OŚWIADCZENIE. ... (miejscowość, data) ... (imię i nazwisko) (adres) ...

Transkrypt

1 Stowarzyszenie,, PROMENADA Wyszków, ul 3 Maja 16 3 tel. ( , fax (0-29) (miejscowość, data)... (imię i nazwisko) (adres) OŚWIADCZENIE Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Stowarzyszenie,,,,,,PROMENADA z siedzibą w Wyszkowie przy ul. 3 Maja 16, aktualnie i w przyszłości, moich danych osobowych zawartych w administrowanym przez Stowarzyszenie,, Promenada zbiorze danych osobowych dla celów prowadzonej przez niego działalności statutowej. Jednocześnie potwierdzam, że zostałam/em poinformowana/y o przysługujących mi prawach, a w szczególności o możliwości wglądu do moich danych osobowych i możliwości ich poprawiania, a także o adresie siedziby i pełnej nazwie Stowarzyszenia oraz o celu zbierania danych podpis kandydata na stypendystę podpis rodziców lub opiekunów prawnych

2 O Ś W I A D C Z E N I E o sytuacji rodzinnej i materialnej osoby składającej wniosek o przyznanie stypendium I. Imię i nazwisko miejsce zamieszkania (dokładny adres) imiona rodziców II. Rodzina moja składa się z niżej wymienionych osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym. Lp Imię i nazwisko data urodzenia pokrewieństwo miejsce zatrudnienia lub nauki III. Źródła dochodu (netto) w rodzinie w miesiącu poprzedzającym złożenie niniejszego oświadczenia stanowią: 1) wynagrodzenia za pracę i zasiłek rodzinny zł 2) emerytury, renty inwalidzkie i rodzinne zł 3) stałe zasiłki z pomocy społecznej zł 4) dodatek mieszkaniowy zł 5) alimenty i świadczenia z funduszu alimentacyjnego zł 6) zasiłek dla bezrobotnych i zasiłek rodzinny zł 7) dochody z gospodarstwa rolnego zł 8) dochody z prowadzenia działalności gospodarczej zł 9) inne dochody zł Razem dochód netto zł IV. Średni dochód miesięczny na 1 osobę w rodzinie wynosi zł Świadomy odpowiedzialności karnej, w przypadku podania nieprawdziwych danych oświadczam, że przedstawione dane są zgodne ze stanem faktycznym , dnia podpis kandydata na stypendystę podpis rodziców lub opiekunów prawnych

3 REGULAMIN PROGRAMU STYPENDIALNEGO,, TALENTY WYSZKOWA Niniejszy regulamin określa zasady funkcjonowania Programu Stypendialnego TALENTY WYSZKOWA. Stypendia są przyznawane uczniom szkół średnich, zamieszkałym na terenie miasta i gminy: Wyszków, osiągającym bardzo dobre wyniki w nauce, mającym inne szczególne osiągnięcia w szkole, aktywnie uczestniczącym w życiu społecznym oraz dla których pomoc finansowa jest niezbędna dla dalszego kształcenia. Integralnymi elementami niniejszego regulaminu jest: - Wzór wniosku o stypendium 1. Postanowienia ogólne 1.1. W strukturze organizacyjnej Stowarzyszenia,, PROMENADA tworzy się wydzielony, celowy fundusz o nazwie Program Stypendialny TALENTY WYSZKOWA Program Zarządzany jest przez Komisję Kwalifikacyjną Komisję Kwalifikacyjną powołuje na okres 2 lat Zarząd Stowarzyszenia,,Promenada spośród przedstawicieli: samorządów lokalnych, szkół średnich w gminie Wyszków, biznesu i organizacji pozarządowych W skład Komisji wchodzi 5 członków Członkowie Komisji pełnią swoje funkcje społecznie 1.5 Posiedzenie Komisji zwołuje Prezes Zarządu Stowarzyszenia,,Promenada 1.6 Do zadań Komisji należy: ocena wniosków o stypendium przyznawanie stypendiów 1.7 Komisja dokonuje oceny wniosków o stypendia zgodnie z niniejszym regulaminem 1.8 Komisja dokonuje oceny wniosków o stypendia, posiadając prawo ich akceptowania lub odrzucenia. 1.9 Komisja podejmuje decyzje o przyznaniu stypendium większością głosów, przy obecności co najmniej 2/3 członków. W przypadku równowagi głosów decyduje głos Prezesa Stowarzyszenia,, Promenada 1.10 Obsługę administracyjno finansową Programu sprawują członkowie Stowarzyszenia Stypendia przyznawane są na podstawie złożonych wniosków zgodnie z Regulaminem Programu Stypendialnego TALENTY WYSZKOWA Nadzór nad działalnością Programu sprawuje Zarząd Stowarzyszenia. 2.0 Osoby uprawnione do korzystania z pomocy Programu Stypendialnego TALENTY WYSZKOWA 2.1 Z pomocy Programu Stypendialnego TALENTY WYSZKOWA w formie stypendiów korzystać mogą uczniowie szkół średnich, ponadgimnazjalnych, kończących się egzaminem dojrzałości, zamieszkali na stałe na terenie gminy Wyszków, którzy spełniają poniższe warunki.: Osiągają średnią ocen nie mniejszą niż 4,0 na świadectwie na koniec roku szkolnego.

4 2.1.2 Mają udokumentowane inne osiągnięcia, angażują się w pracę na rzecz Stowarzyszenia,, Promenada i społeczności lokalnej Uzyskają przynajmniej ocenę bardzo dobrą lub dobrą ze sprawowania i otrzymają pozytywną opinię nt. zachowania od wychowawcy w szkole Znajdują się w trudnej sytuacji materialnej O Stypendium mogą ubiegać się również uczniowie, którzy osiągnęli znaczące sukcesy naukowe, artystyczne, sportowe na szczeblu krajowym i swoją postawą rozsławiają gminę Wyszków. Stypendium jest przyznawane bez względu na wyniki w nauce Złożą osobiście w terminie do : - 31 lipca każdego roku wniosek o przyznanie stypendium w siedzibie Stowarzyszenia,, PROMENADA w Wyszkowie przy ul. 3 Maja W programie nie mogą uczestniczyć: - dzieci członków Stowarzyszenia,, PROMENADA - dzieci członków Komisji Kwalifikacyjnej, - dzieci członków Zarządu Stowarzyszenia,, PROMENADA 3. Warunki przyznawania stypendiów 3.1. Wysokość stypendium ustala raz w roku Komisja Kwalifikacyjna uwzględniając możliwości finansowe Programu Rozstrzygnięcie konkursu następuje do 10 września każdego roku Stypendia przyznawane są w oparciu o następujące kryteria z załącznika : wyniki w nauce max 50 pkt sytuacja rodzinna max 30 ptk inne osiągnięcia max 20 ptk 3.4. Stypendium przyznawane jest na okres jednego roku szkolnego Szczegółowe warunki dotyczące wypłaty stypendium oraz jego wykorzystania określa umowa pomiędzy Stowarzyszeniem,, Promenada a stypendystą. 4. Budżet Programu Stypendialnego TALENTY WYSZKOWA 4.1. Kapitał Programu tworzony jest z wpłat i darowizn wnoszonych przez osoby fizyczne i prawne, krajowe i zagraniczne, organy administracji państwowej i samorządowej z oprocentowania depozytów bankowych, ze sprzedaży otrzymanych darów rzeczowych, z dochodów uzyskanych z imprez charytatywnych Plan wydatków Programu z podziałem na stypendia i obsługę zatwierdza Zarząd Stowarzyszenia,,Promenada 4.3. Program dofinansowany jest przez Fundację im. Stefana Batorego. Regulamin zatwierdzony przez Zarząd Stowarzyszenia,, Promenada

5 V. ZAŁĄCZNIK Nauka Sytuacja rodzinna Inne osiągnięcia 50 pkt 30 pkt 20 pkt NAUKA - max 50 pkt Średnia ocen Poniżej 4,0 4,0 4,20 4,21 4,40 4,41 4,60 4,61 4,80 powyżej 4,81 Liczba punktów S Y T U A C J A R O D Z I N N A - m a x 3 0 p k t Dochód netto na członka rodziny do ponad 700 Choroba przewlekła w rodzinie, niepełnosprawność w stopniu umiarkowanym lub znacznym, wielodzietność, studiujący w rodzinie Liczba punktów INNE OSIĄGNIĘCIA - max 20 pkt zaangażowanie się w pracę społeczną na rzecz Stowarzyszenia,,Promenada, udział w olimpiadach przedmiotowych i zawodach sportowych na szczeblu co najmniej powiatu udział w życiu szkoły i inne 20 pkt 10 pkt

6 ... data przyjęcia wniosku... podpis przyjmującego WNIOSEK O STYPENDIUM 1. Wszystkie informacje będą traktowane jako poufne. 2. Prosimy o wyczerpujące informacje na każde pytanie. 3. Wszystkie wnioski rozpatrywane będą przez Komisję Kwalifikacyjną 4. Wnioski należy składać osobiście do 31 lipca 2013r. A. Imię i nazwisko ucznia, PESEL, NIP adres zamieszkania telefon i B. Szkoła (pełna nazwa) adres szkoły klasa... średnia ocen na ostatnim świadectwie... C. Osiągnięcia szkolne, opinia wychowawcy klasy... /podpis wychowawcy/...

7 D. Źródła dochodu (netto) w rodzinie w miesiącu poprzedzającym złożenie niniejszego wniosku (udokumentowane odpowiednimi orzeczeniami lub zaświadczeniami)* 1) wynagrodzenie za pracę... 2) zasiłek rodzinny z dodatkami 2) emerytury, renty inwalidzkie i rodzinne... 3) stałe zasiłki z pomocy społecznej... 4) dodatek mieszkaniowy... 5) alimenty i świadczenia z funduszu alimentacyjnego... 6) zasiłek dla bezrobotnych ) dochody z gospodarstwa rolnego... 8) dochody z prowadzenia działalności gospodarczej... 9) inne dochody... średni dochód miesięczny (netto) na 1 osobę w rodzinie wynosi...zł E. Jakie wydatki będą pokrywane w przypadku przyznania stypendium? - tak/nie opłata za wyżywienie... opłata za zakwaterowanie (internat, bursę, kwaterę prywatną)... opłata za dojazdy do szkoły... zakup podręczników i pomocy szkolnych... zakup niezbędnej odzieży i obuwia... inne opłaty wymagane przez szkołę... F. Do wniosku dołączam: 1)...

8 2)... 3)... 4)... 5)... 6)... G. Inne ważne okoliczności, które powinna uwzględnić Komisja Kwalifikacyjna dotyczące sytuacji rodzinnej np: dane dotyczące stanu zdrowia -orzeczenia o stopniu niepełnosprawności oraz sytuacji rodzinnej- wyroki sądu, itp proszę dołączyć zaświadczenia. /podpis kandydata na stypendystę /