WNIOSEK o przyznanie stypendium. PESEL Data urodzenia... Adres zameldowania Adres do korespondencji Tel. (kier.) Tel. kom...

Transkrypt

1 PROGRAM STYPENDIA ŚW. MIKOŁAJA, SEMESTR LETNI, ROK SZKOLNY 2012/2013 WNIOSEK o przyznanie stypendium Prosimy o czytelne i kompletne wypełnienie poniższego formularza, a następnie o przekazanie Wniosku z załącznikami Koordynatorowi Programu w Szkole. Wszystkie pola formularza powinny być uzupełnione - jeśli dany podpunkt nie dotyczy danego ucznia, należy wpisać nie dotyczy. Nazwa szkoły i miejscowość:..... CZĘŚĆ A: Dane ucznia ubiegającego się o stypendium Imię i nazwisko... PESEL Data urodzenia.... Adres zameldowania..... Adres do korespondencji Tel. (kier.)..tel. kom... Stypendium chciałbym/chciałabym otrzymywać na: kartę przepłaconą BZ WBK rachunek bankowy (jeśli zaznaczone, proszę wypełnić dane poniżej) Numer rachunku bankowego Nazwa banku: Właściciel konta. CZĘŚĆ B: Dane rodzica/opiekuna ucznia (część wypełniana w przypadku ucznia niepełnoletniego) Imię i nazwisko. Adres do korespondencji Tel. (kier.) Tel. kom... CZĘŚĆ C: Informacje o uczniu Uczeń jest w klasie Średnia ocen ucznia na koniec roku szkolnego 2011/

2 Osiągnięcia ucznia od 1 stycznia 2012 r.: olimpiady, konkursy, zawody sportowe itp Aktywność społeczno kulturalna ucznia od 1 stycznia 2012 r. (wolontariat, harcerstwo, działalność w lokalnych organizacjach, parafii, samorządzie szkolnym, szkolnych kołach Caritas i PCK, redagowanie gazetki szkolnej itp.). Proszę określić częstotliwość danego zaangażowania (np. 1 raz w tygodniu 1 godz.) Dodatkowe umiejętności i zainteresowania ucznia (np. gra na pianinie, ma uzdolnienia plastyczne itp.)... Dodatkowe informacje o uczniu (np. o stopniu niepełnosprawności, chorobach przewlekłych, inne informacje nieujęte we wniosku)

3 CZĘŚĆ D: Plan rozwoju ucznia na najbliższe 6 miesięcy w przypadku otrzymania stypendium CZĘŚĆ E: Oświadczenie Oświadczam, że zapoznałem/łam się z Regulaminem Programu Stypendia św. Mikołaja na semestr letni, rok szkolny 2012/2013, w tym z zasadami dokumentowania i obliczania dochodu oraz wydatkowania i rozliczania stypendium (pkt.xi.1. Regulaminu) i akceptuję jego postanowienia. Administratorem danych w rozumieniu ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 ze zm.) jest Fundacja Świętego Mikołaja z siedzibą przy ul. Przesmyckiego 40, Piaseczno. Dane osobowe zawarte we Wniosku i załącznikach przetwarzane będą wyłącznie w celu wzięcia udziału w procesie kwalifikacyjnym dotyczącym przyznania stypendium w ramach programu Stypendia św. Mikołaja. Informujemy, że każda osoba ma prawo wglądu do treści swoich danych osobowych oraz możliwość ich poprawiania. Podanie danych osobowych jest dobrowolne, jednak niezbędne do tego, by móc zakwalifikować się do programu stypendialnego prowadzonego przez administratora danych. Wyrażam zgodę na gromadzenie i przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w powyższym Wniosku i załącznikach w celu wzięcia udziału w programie Stypendia św. Mikołaja prowadzonym przez Fundację Świętego Mikołaja Czytelny podpis pełnoletniego ucznia lub rodzica/opiekuna.. Data, miejscowość Wniosek przyjąłem Data, miejscowość. Imię, nazwisko i podpis koordynatora.... 3

4 Oświadczenie o wysokości dochodów za okres trzech ostatnich miesięcy przed dniem złożenia wniosku Imię i nazwisko ucznia Nazwa szkoły i miasto.... Rodzina moja składa się z niżej wymienionych osób, pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym: l.p Imię i nazwisko ucznia/członka rodziny Stopień pokrewieństwa* Data urodzenia Miejsce/-a pracy i/lub nauki Średni miesięczny dochód netto z ostatnich 3 miesięcy 1 uczeń Wysokość dochodu utraconego: Miesięczny dochód ogółem: Miesięczny dochód po odjęciu dochodu utraconego, a następnie podzielony na liczbę członków rodziny: Świadomy odpowiedzialności karnej w przypadku podania nieprawdziwych danych oświadczam, że przedstawione informacje dotyczące rodzajów i wysokości dochodów mojej rodziny są zgodne ze stanem faktycznym.. Data, miejscowość Podpis pełnoletniego ucznia lub rodzica/opiekuna matka, ojciec, brat, siostra, macocha, ojczym, opiekun zastępczy 4

5 WAŻNE INFORMACJE 1. Wszystkie kserokopie dołączane do wniosku jako dokumenty i załączniki muszą zostać potwierdzone przez organ wydający lub Koordynatora jako zgodne z oryginałem!! 2. Wniosek powinien zostać wypełniony kompletnie, a następnie przekazany Koordynatorowi Programu w szkole. 3. Wnioski niekompletne nie będą rozpatrywane. ZAŁĄCZNIKI DO WNIOSKU Obowiązkowe (jeśli są dołączone, proszę zaznaczyć) : 1. dokumenty szkolne zaświadczenie o średniej ocen na koniec roku 2011/2012 opinia wychowawcy lub nauczyciela kierunkowego (np. trenera) 2. dokumenty obrazujące sytuację rodzinną (wg. Załącznika nr 1 do Regulaminu Zasady dokumentowania i obliczania dochodu): w przypadku niepełnoletniego rodzeństwa pobierającego naukę wymagane jest zaświadczenie ze szkoły/uczelni, w przypadku rodzeństwa, które nie podjęło jeszcze nauki, wymagany jest skrócony odpis aktu urodzenia; w przypadku pełnoletniego rodzeństwa uczącego się/studiującego zaświadczenie ze szkoły/uczelni; orzeczenie o stopniu niepełnosprawności w przypadku, gdy członkiem rodziny jest osoba niepełnosprawna; odpis prawomocnego wyroku sądu orzekającego rozwód lub separację lub aktu zgonu rodzica w przypadku osoby samotnie wychowującej dziecko, która nie jest panną lub kawalerem; prawomocny wyrok z sądu rodzinnego stwierdzający przysposobienie lub informację sądu o toczącym się postępowaniu w sprawie o przysposobienie dziecka, w przypadku osoby faktycznie opiekującej się dzieckiem, która wystąpiła o przysposobienie tego dziecka; dokumenty dotyczące szczególnych warunków zdrowotnych kandydata wystawione przez lekarza. 3. zaświadczenia lub oświadczenia stwierdzające wysokość dochodu rodziny, w tym odpowiednio: w przypadku członków rodziny, którzy pracują na stałe/na zlecenie/sezonowo/dorywczo: zaświadczenie od pracodawcy o dochodach w 3 ostatnich miesiącach; w przypadku osób zarejestrowanych w urzędzie pracy jako bezrobotne wymagane jest zaświadczenie o pozostawaniu bez pracy w 3 ostatnich miesiącach (z prawem lub bez prawa do zasiłku i określeniem wysokości zasiłku); w przypadku osób niezarejestrowanych w urzędzie pracy jako osoby bezrobotne, a mimo to pozostających bez pracy, wymagane jest oświadczenie o niewykonywaniu pracy zarobkowej w ubiegłym roku kalendarzowym oraz dokumenty obrazujące sytuację bieżącą; 5

6 zaświadczenie właściwego organu gminy lub nakaz płatniczy o wielkości gospodarstwa rolnego wyrażonej w hektarach przeliczeniowych ogólnej powierzchni użytków rolnych; kopie wyroków zasądzających alimenty na rzecz osób spoza rodziny oraz przekazy lub przelewy pieniężne dokumentujące wysokość alimentów, jeżeli członkowie rodziny są zobowiązani wyrokiem sądu lub ugodą sądową do ich płacenia na rzecz osoby spoza rodziny; odcinki renty/emerytury w 3 ostatnich miesiącach lub decyzja z ZUS/ KRUS ustalająca prawo do emerytury, renty lub innego świadczenia z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych; Oświadczenia rodziców o wysokości dochodów uzyskiwanych z prac dorywczych, oświadczenie o uzyskiwaniu innych dochodów (stała pomoc rodziny, darowizna, umowy o dzieło, umowy zlecenia i inne wymienione wyżej), jeśli niemożliwe jest uzyskanie zaświadczeń od pracodawcy; W przypadku, gdy dochód rodziny jest niższy niż 350 zł należy dołączyć stosowne oświadczenie wyjaśniające sytuację materialną rodziny. Prawomocne orzeczenie sądu zobowiązujące jednego z rodziców do ponoszenia całkowitych kosztów utrzymania dziecka; Informację sądu o toczącym się postępowaniu w sprawie przysposobienia dziecka, w przypadku osoby faktycznie opiekującej się dzieckiem, która wystąpiła o przysposobienie tego dziecka; W przypadku uzyskiwania dochodów i świadczeń za granicą przedłożyć należy właściwe dokumenty wydane przez zagraniczne odpowiedniki polskich urzędów i instytucji, zawierające dane analogiczne do wymaganych w przypadku dochodów uzyskiwanych w kraju. Dodatkowe: Rekomendacje (np. z organizacji, gdzie uczeń jest wolontariuszem, z harcerstwa, z samorządu szkolnego, ze szkolnego koła Caritas i PCK, z redakcji gazetki szkolnej, z lokalnej parafii itp.). Wszelkie dodatkowe informacje, kopie dyplomów z konkursów, olimpiad, zawodów itp. 6