Wniosek do Wójta Gminy Nowa Karczma o przyznanie pomocy materialnej o charakterze socjalnym (stypendium szkolne)

Transkrypt

1 Wniosek do Wójta Gminy Nowa Karczma o przyznanie pomocy materialnej o charakterze socjalnym (stypendium szkolne) Dane wnioskodawcy Nazwisko Imiona Adres zamieszkania Telefon kontaktowy Wnoszę o przyznanie stypendium szkolnego dla ucznia/ów Dane o uczniu/uczniach L.p. Nazwisko Imiona Data urodzenia Imię i nazwisko* ojca Imię i nazwisko* matki Adres zamieszkania** Kod pocztowy - Gmina Adres zameldowania Kod pocztowy - Gmina Informacja o szkole Nazwa i nr szkoły Kod pocztowy - Uzasadnienie przyznania pomocy materialnej: * Nazwisko wpisać w przypadku gdy jest inne niż nazwisko ucznia.

2 ** Miejscem zamieszkania osoby fizycznej jest miejscowość w której osoba przebywa z zamiarem stałego pobytu. Jeżeli adres zamieszkania jest różny od adresu stałego zameldowania podać też adres zameldowania. Wnioskowana forma świadczenia **** (podpis wnioskodawcy) (**** zajęcia edukacyjne lub pomoc rzeczowa) Wnioskodawca wnosi o przyznanie stypendium szkolnego o pomoc dla uczniów uczęszczających do: (wpisać ilość uczniów) Szkoły Podstawowej Gimnazjum Szkoły ponadgimnazjalnej Do wniosku należy dołączyć: 1) potwierdzone odpowiednimi dokumentami oświadczenie o sytuacji rodzinnej i materialnej wnioskodawcy. Zgodnie z art. 23 ust.1 pkt 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. Z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z poźn. zm.) wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych na potrzeby programu stypendialnego.... (data i czytelny podpis) KOMPLETNIE WYPEŁNIONE WNIOSKI WRAZ Z ZAŁĄCZNIKAMI NALEŻY SKŁADAĆ W URZĘDZIE GMINY W NOWEJ KARCZMIE LUB W SZKOŁACH W TERMINIE DO DNIA r. WNIOSKI NIEKOMPLETNE NIE BĘDĄ ROZPATRYWANE.

3 L. p OŚWIADCZENIE o sytuacji rodzinnej i materialnej wnioskodawcy I. Imię i nazwisko wnioskodawcy... Adres zamieszkania II. Rodzina moja składa się z niżej wymienionych osób x : W miesiącu poprzedzającym złożenie wniosku dochody wymienionych wyżej kolejno członków rodziny wyniosły (udokumentowane odpowiednimi oświadczeniami i zaświadczeniami) xx : III. Imię i nazwisko Data Stopień Miejsce pracy Wysokość dochód Inne dochody Łączny miesięczny dochód Miesięczny dochód na osobę urodzenia pokrewieństwa Świadomy odpowiedzialności karnej z art kodeksu karnego, w przypadku podania nieprawdziwych danych oświadczam, że przedstawione dane są zgodne ze stanem faktycznym....,dnia (miejscowość) (podpis wnioskodawcy) x Rodzina - osoby spokrewnione lub niespokrewnione pozostające w faktycznym związku wspólnie zamieszkujące i gospodarujące xx Za dochód uważa się dochód w rozumieniu art. 8 ust ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (Dz.U. z 2009 r. Nr 175, poz. 1362, z późn. zm). Wykaz dokumentów do ustalenia średniego dochodu miesięcznego na 1 osobę w rodzinie:

4 1- zaświadczenie pracodawcy o wysokości wynagrodzenia z tytułu zatrudnienia, zawierające informacje o wysokości potrąconej zaliczki na podatek dochodowy od osób fizycznych, składki na ubezpieczenia zdrowotne, składek na ubezpieczenie emerytalne i rentowe w części finansowanej przez ubezpieczonego oraz składki na ubezpieczenie chorobowe, 2- zaświadczenie o wysokości wynagrodzenia uzyskiwanego na podstawie umowy agencyjnej, umowy zlecenia, umowy o dzieło albo w okresie członkostwa w rolniczej spółdzielni produkcyjnej lub spółdzielni kółek rolniczych (usług rolniczych), zwierające informacje o wysokości potrącanej zaliczki na podatek dochodowy od osób fizycznych, składki na ubezpieczenie zdrowotne, składek na ubezpieczenie emerytalne i rentowe w części finansowanej przez ubezpieczonego oraz składki na ubezpieczenie chorobowe, 3- dowód otrzymania renty lub emerytury, 4- dowód otrzymania alimentów, 5- zaświadczenie z gminy o otrzymywaniu dodatku mieszkaniowego, 6- decyzja starosty o uznaniu za osobę bezrobotną, utracie statusu osoby bezrobotnej, o przyznaniu, odmowie przyznania, wstrzymaniu, wznowieniu wypłaty oraz utracie lub pozbawiania prawa do zasiłku dla bezrobotnych, dodatku szkoleniowego, stypendium, zasiłku przedemerytalnego lub zaświadczenia o pozbawianiu w ewidencji bezrobotnych i innych osób poszukujących pracy, 7- nakaz płatniczy lub zaświadczenie urzędu gminy o powierzchni gospodarstwa rolnego w ha. przeliczeniowych, przyjmując dochód miesięczny z 1 ha. przeliczeniowego zgodnie z przepisami ustawy o pomocy społecznej tj. w wysokości 207 zł, 8- zaświadczenie z Urzędu Skarbowego o wysokości dochodów uzyskanych przez członków rodziny z pozarolniczej działalności gospodarczej w przypadku prowadzenia działalności opodatkowanej na zasadach określonych w przepisach o podatku dochodowym od osób fizycznych, 9- zaświadczenie z Urzędu Skarbowego o formie opodatkowania zryczałtowanym podatkiem dochodowym, oraz dowody opłacenia składek w Zakładzie Ubezpieczeń Społecznych, 10- zaświadczenie o wysokości pobieranego stypendium szkolnego xxx Dochód na osobę w rodzinie oznacza łączny dochód rodziny podzielony przez liczbę osób w tej rodzinie. W przypadku ubiegania się o stypendium szkolne dla ucznia, słuchacza, wychowanka, którego rodzina korzysta ze świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej, zamiast zaświadczenia o wysokości dochodów przedkłada się zaświadczenie o korzystaniu ze świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej.. ( pieczęć zakładu pracy)

5 ZAŚWIADCZENIE O ZAROBKACH ( wypełnia zakład pracy) Wydawane dla Ośrodka Pomocy Społecznej w Nowej Karczmie Zaświadcza się, że Pan/i: Zamieszkały: Zatrudniony/a w wymiarze: Za miesiąc:.... (poprzedzający złożenie wniosku) Otrzymał/a następujące dochody: DOCHÓD BRUTTO: Potrącenia: Składki na ubezpieczenie: Emerytalne: Rentowe: Chorobowe: Zaliczka na podatek dochodowy: Składka zdrowotna: DOCHÓD NETTO: Inne dochody (bez jednorazowych, pieniężnych świadczeń socjalnych oraz świadczeń w naturze): Alimenty potrącone:.. ( miejscowość, data i podpis osoby uprawnionej do wystawienia zaświadczenia)