W N I O S E K O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

Transkrypt

1 ADNOTACJE URZĘDOWE* Nr sprawy W N I O S E K O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO w roku szkolnym 206/207 Wysokość dochodu na osobę w rodzinie Uwagi * Wypełnia pracownik urzędu. Dane wnioskodawcy: (wnioskodawcą jest pełnoletni uczeń albo rodzic niepełnoletniego ) Wnioskodawcą może być również opiekun prawny, gdy przedłoży dokument przyznający prawną opiekę nad uczniem albo dyrektor szkoły Imię wnioskodawcy Nazwisko wnioskodawcy (imię i nazwisko wnioskodawcy należy wypełnić w kratkach DRUKOWANYMI LITERAMI) Status wnioskodawcy (właściwe zaznaczyć X) Adres do korespondencji telefon rodzic pełnoletni uczeń opiekun prawny dyrektor szkoły 2. Dane : (słuchacza): Imię Nazwisko (imię i nazwisko należy wypełnić w kratkach DRUKOWANYMI LITERAMI) Nr PESEL Adres zameldowania Adres zamieszkania Imiona rodziców 3. Informacja o szkole, w której kształci się uczeń (słuchacz): Pełna nazwa szkoły Adres szkoły Klasa ulica/nr Typ szkoły* * Typ szkoły szkoła podstawowa, gimnazjum, zasadnicza szkoła zawodowa, technikum, liceum ogólnokształcące, szkoła policealna, kolegium;

2 4. Wskazanie formy stypendium: (stypendium może być udzielone w jednej lub kilku formach) Proszę o przyznanie stypendium szkolnego na: (właściwe zaznaczyć) zakup pomocy rzeczowej o charakterze edukacyjnym, w tym m.in.: podręczników szkolnych, lektur i innych książek pomocnych w nauce, pomocy dydaktycznych, komputera i sprzętu komputerowego, przyborów szkolnych i wyposażenia szkolnego, stroju sportowego i obuwia sportowego na zajęcia wychowania fizycznego i innej pomocy rzeczowej o charakterze edukacyjnym całkowite lub częściowe pokrycie kosztów udziału w zajęciach edukacyjnych, w tym wyrównawczych wykraczających poza zajęcia realizowane w szkole w ramach planu nauczania całkowite lub częściowe pokrycie kosztów udziału w zajęciach edukacyjnych realizowanych poza szkołą, w tym m.in.: kosztów kursów językowych i informatycznych całkowite lub częściowe pokrycie kosztów związanych z pobieraniem nauki poza miejscem zamieszkania, Dotyczy TYLKO uczniów w tym m.in.: kosztów dojazdów środkami komunikacji publicznej szkół ponadgimnazjalnych do szkoły i ze szkoły, w której uczeń pobiera naukę oraz innych oraz kolegiów kosztów nauki poza miejscem zamieszkania 5. Dane o członkach rodziny i osobach zamieszkałych wspólnie z uczniem w jednym gospodarstwie domowym oraz o uzyskiwanych przez rodzinę źródłach dochodu w miesiącu poprzedzającym złożenie wniosku ) Oświadczam, że w mojej rodzinie jest/są osób(-y) pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym Lp. Nazwisko i imię Stopień pokrewieństwa Miejsce pracy / nauki. wnioskodawca ) Oświadczam, że ja lub członkowie rodziny uzyskują dochody z następujących źródeł: Lp. Rodzaj dochodu (właściwe zaznaczyć). Wynagrodzenie za pracę 2. Emerytura 3. Renta 4. Świadczenie przedemerytalne 5. Zasiłek dla bezrobotnych 6. Alimenty 2

3 7. Zaliczka alimentacyjna 8. Zasiłek rodzinny 9. Dodatek z tytułu wychowywania dzieci w rodzinie wielodzietnej 0. Dodatek z tytułu kształcenia i rehabilitacji dziecka niepełnosprawnego. Dodatek z tytułu samotnego wychowywania dziecka 2. Dodatek z tytułu dojazdu dzieci poza miejsce zamieszkania 3. Dodatek z tytułu urlopu wychowawczego 4. Dodatek mieszkaniowy 5. Świadczenie pielęgnacyjne 6. Zasiłek pielęgnacyjny 7. Świadczenia pieniężne z pomocy społecznej (m.in. stałe lub okresowe zasiłki z pomocy społecznej) 8. Umowy zlecenia 9. Umowy o dzieło 20. Inne dochody 2. Posiadam lub dzierżawię gospodarstwo rolne o powierzchni. ha przeliczeniowych ) 22. Prowadzę działalność gospodarczą pozarolniczą 2) ) należy dołączyć kopię nakazu płatniczego z urzędu gminy, 2) należy dołączyć odpowiednie zaświadczenie z Urzędu Skarbowego, Do zaznaczonych przez wnioskodawcę źródeł dochodu należy złożyć odpowiednie dokumenty potwierdzające uzyskanie dochodu przez poszczególnych członków rodziny (tj. zaświadczenie z dochodem NETTO za miesiąc poprzedzający miesiąc, w którym został złożony wniosek o przyznanie stypendium - wyjątek pkt 2 i 22). Zamiast zaświadczenia o wysokości dochodów można dołączyć oświadczenie o wysokości dochodów. UWAGA! Gdy osoba uzyskuje świadczenia pieniężne z pomocy społecznej to przedstawia zaświadczenie z Ośrodka Pomocy Społecznej o korzystaniu z takich świadczeń i wysokości dochodu na osobę w rodzinie albo oświadczenie o korzystaniu ze świadczeń pomocy społecznej. 3) Oświadczam, że w mojej rodzinie występuje: (właściwe zaznaczyć) bezrobocie jeden z rodziców (prawnych opiekunów) jest bezrobotny obydwoje rodzice (prawni opiekunowie) są bezrobotni należy wypełnić punkt 4.A. należy wypełnić punkty 4.A. i 4.B. 2 niepełnosprawność 3 ciężka lub długotrwała choroba 4 wielodzietność (co najmniej troje dzieci) alkoholizm 6 narkomania 7 rodzina jest niepełna należy dołączyć orzeczenie o niepełnosprawności należy dołączyć zaświadczenie lekarskie potwierdzające, że w rodzinie występuje ciężka lub długotrwała choroba 4.A. Oświadczam, że jestem /nie jestem* zarejestrowana(-y) w Powiatowym Urzędzie Pracy jako osoba bezrobotna. 4.B. Oświadczam, że mój współmałżonek-partner (prawny opiekun dziecka) jest /nie jest* zarejestrowany(-a) w Powiatowym Urzędzie Pracy jako osoba bezrobotna. 3

4 * ) niepotrzebne skreślić 6. Inne stypendia socjalne ze środków publicznych Uczeń (słuchacz) otrzymuje inne stypendium o charakterze socjalnym ze środków publicznych TAK NIE 7. Załączniki do wniosku : W przypadku przyznania stypendium szkolnego mojemu dziecku/moim dzieciom proszę o przekazywanie środków finansowych na poniższy numer konta: Nr konta OŚWIADCZENIA. Do wniosku dołączyłam(-em) zaświadczenia o wszystkich dochodach rodziny* (niepotrzebne skreślić) 2. Do wniosku dołączyłam(-em) oświadczenie o wysokości dochodów, w którym wskazałem wszystkie swoje dochody oraz wszystkie dochody rodziny*. (niepotrzebne skreślić) 3. Oświadczam, że powyższy wniosek został wypełniony zgodnie z prawdą. Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. 4. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku, dla celów związanych z przyznaniem pomocy socjalnej, zgodnie z ustawą z dnia r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 0, poz. 926 ze zm.)......, data podpis wnioskodawcy rodzica niepełnoletniego albo podpis pełnoletniego (słuchacza) 4

5 Opinia dyrektora szkoły/kolegium/ośrodka opinia o uczniu/słuchaczu i jego sytuacji rodzinnej: , data pieczątka i podpis 5