Epic EHR Consent Form Page 1 of 2 (Rev. 07/13)

Transkrypt

1 NYU LANGONE MEDICAL CENTER NYU Hospitals Center i NYU School of Medicine Zgoda na udział w elektronicznym systemie informacji na temat zdrowia [Consent for Electronic Health Information System] Otrzymałem/-am arkusz informacyjny elektronicznego systemu informacji na temat zdrowia NYU Langone Medical Center. Opisuje on (1) cele elektronicznego systemu informacji na temat zdrowia NYU Langone Medical Center; (2) jego sposób działania; oraz (3) sposób, w jaki świadczeniodawcy uczestniczący w elektronicznym systemie informacji na temat zdrowia NYU Langone Medical Center będą gromadzić informacje na mój temat i uzyskiwać do nich dostęp. [I have received the NYU Langone Medical Center Electronic Health Information System Fact Sheet. It describes (1) the purpose of the NYU Langone Medical Center Electronic Health Information System; (2) how it works; and (3) how the providers participating in the NYU Langone Medical Center Electronic Health Information System will record and access my health information.] Potwierdzam odbiór arkusza informacyjnego elektronicznego systemu informacji na temat zdrowia. Przeczytałem/-am i zrozumiałem/-am treść tego arkusza informacyjnego. [I acknowledge receipt of the Electronic Health Information System Fact Sheet. I have read and understand the Fact Sheet.] Mam również świadomość, że podpisując ten formularz, wyrażam zgodę na zezwolenie wszystkim świadczeniodawcom NYULMC, bezpośrednio zaangażowanym w opiekę nade mną, na tworzenie moich informacji zdrowotnych (włącznie z moją dokumentacją elektroniczną o przepisywanych lekach), jak również dostęp do nich, wykorzystywanie lub udostępnianie ich przy czynnościach związanych z leczeniem, płatnościami i opieką zdrowotną, oraz na udostępnianie tych informacji zdrowotnych innym moim świadczeniodawcom opieki zdrowotnej, zgodnie z opisem w załączonym elektronicznym arkuszu informacyjnym. [I also understand that by signing this form, I am agreeing to permit all NYULMC providers directly involved in my care to create, access, use and/or share my health information (including my electronic prescription records) for treatment, payment and healthcare operations and, to permit my health information to be available to my other health care providers, all as described in the attached Electronic Health Information Fact Sheet.] Mam również świadomość, że chronione informacje zdrowotne można wykorzystywać i ujawniać również w innych celach, na jakie zezwala obowiązujące prawo i które przedstawiono w powiadomieniu o zasadach zachowania polityki prywatności. [I also understand that there are other uses and disclosures of Protected Health Information that are permitted under applicable law and are outlined in the Notice of Privacy Practices.] Rozumiem, że zgoda ta będzie obowiązywać aż do jej odwołania na piśmie. Mam świadomość, że po odwołaniu, z wyjątkiem nagłych wypadków, nie będę już mógł/mogła dłużej być leczony/-a w szpitalu NYU Langone Medical Center ani przez świadczeniodawców NYU, którzy wykorzystują elektroniczną dokumentację zdrowotną NYULMC w swoich praktykach. Epic EHR Consent Form Page 1 of 2 (Rev. 07/13)

2 NYU LANGONE MEDICAL CENTER NYU Hospitals Center i NYU School of Medicine Zgoda na udział w elektronicznym systemie informacji na temat zdrowia [Consent for Electronic Health Information System] [I understand that this consent will remain in effect unless revoked in writing. Upon revocation, I understand that, except in an emergency, I can no longer be treated at NYU Langone Medical Center or by NYU providers who use the NYULMC EHR in their office practice.] Podpis [Signature]: Data [Date]: * (Pacjent lub osoba upoważniona do złożenia podpisu) [(Patient or person authorized to sign)] Godzina [Time]: [AM/PM] Jeśli osobą wyrażającą zgodę nie jest pacjent, wpisać drukowanymi literami jej imię i nazwisko oraz stopień pokrewieństwa z pacjentem. [If the consenting party is other than the patient, print name and relation to patient:] Epic EHR Consent Form Page 2 of 2 (Rev. 07/13)

3 NYU Langone Medical Center ARKUSZ INFORMACYJNY ELEKTRONICZNEGO SYSTEMU INFORMACJI NA TEMAT ZDROWIA Czym jest elektroniczny system informacji na temat zdrowia NYU Langone Medical Center? Szpitale, praktyki lekarzy z Faculty Group oraz wielu innych poszczególnych lekarzy, praktyk lekarskich i innych świadczeniodawców składających się na społeczność NYU Langone Medical Center i zaangażowanych bezpośrednio w opiekę nad Panem/Panią ma możliwość tworzenia Pana/Pani dokumentacji zdrowotnej i farmaceutycznej, elektronicznego dostępu do tej dokumentacji oraz jej udostępniania innym. Jakie są zalety posiadania elektronicznej dokumentacji zdrowotnej? Dokumentacja zdrowotna w postaci papierowej może być przechowywana w oddzielnych miejscach i być dla nas niedostępna wtedy, gdy jest potrzebna. Trudniej jest również połączyć w postaci dokumentacji papierowej informacje na temat opieki świadczonej Panu/Pani przez różne szpitale, różnych lekarzy, laboratoria itd. Elektroniczna dokumentacja zdrowotna umożliwia nam szybszy dostęp do Pana/Pani danych i pozwala prowadzić bardziej kompletną dokumentację z historią Pana/Pani choroby. Obejmuje ona informacje na temat Pana/Pani alergii, przyjmowanych leków, wyników badań, czy innych danych z przeszłości, w tym informacje o zakresie ubezpieczenia zdrowotnego oraz o fakturach i płatnościach za otrzymane przez Pana/Panią świadczenia. Elektroniczna dokumentacja zdrowotna pomaga nam również lepiej koordynować opiekę zdrowotną, ponieważ szpital i pracownicy opieki zdrowotnej NYU Langone Medical Center mogą wymieniać się informacjami pozyskanymi z Pana/Pani dokumentacji między sobą i z innymi świadczeniodawcami (np. lekarzami nienależącymi do personelu szpitali NYU Langone Medical Center, innymi szpitalami, klinikami prywatnymi, instytucjami domowej opieki zdrowotnej i aptekami), jeśli: (i) świadczeniodawca, który otrzymuje takie informacje jest świadczeniodawcą, z którym utrzymuje Pan/Pani relacje z tytułu leczenia, lub (ii) informacje te zostaną wykorzystane do leczenia, regulowania płatności, dalszej opieki i koordynowania tej opieki, planowania wypisu ze szpitala, wystawiania faktur, poprawy jakości i skuteczności oraz obniżenia kosztów opieki, sprawdzania kwalifikacji lekarzy lub ich szkolenia albo rozwiązywania przypadków oszustw i nadużyć. Dlatego posiadanie bardziej kompletnej dokumentacji na temat Pana/Pani opieki i szybki dostęp do niej pomaga nam zapewnić lepszą opiekę. Zostanie Pan/Pani poproszony/-a o wyrażenie zgody na to, aby Pana/Pani świadczeniodawcy mogli utworzyć Pana/Pani dokumentację medyczną w systemie informacji na temat zdrowia NYU Langone Medical Center, mieli do niej dostęp, mogli z niej korzystać lub udostępniać te informacjami innym. Ma Pan/Pani prawo do otrzymania kopii podpisanego formularza zgody. Jeśli wyrazi Pan/Pani taką zgodę, a później zmieni Pan/Pani zdanie, będzie Pan/Pani mógł/mogła ją anulować (cofnąć), kontaktując się z kierownikiem ds. prywatności NYU Langone Medical Center lub z gabinetem Pana/Pani lekarza prowadzącego. Epic EHR Fact Sheet Page 1 of 3 (Rev. 07/13)

4 Którzy świadczeniodawcy opieki zdrowotnej mogą uczestniczyć w elektronicznym systemie informacji na temat zdrowia? Obecnie do społeczności NYU Langone Medical Center należą następujący świadczeniodawcy: NYU Hospitals Center, w tym: Lekarze z gabinetów NYU Faculty Group Practice Tisch Hospital Rusk Institute Lekarze z praktyk prywatnych z uprawnieniami NYU NYU Hospital for Joint Diseases Hospitals Center NYU Clinical Cancer Center Lekarze z innych centrów ambulatoryjnych NYUHC NYU Ambulatory Care Center Center for Musculoskeletal Care Inni świadczeniodawcy opieki zdrowotnej niewymienieni powyżej mogą dołączyć w przyszłości do społeczności NYU Langone Medical Center wraz z jej rozwojem. Specjalny komunikat dotyczący informacji szczególnie chronionych. Niektóre prawa stanowe i federalne mają surowsze zasady dotyczące zachowania poufności niektórych typów informacji na temat zdrowia. Obejmuje to: Informacje z ośrodków posiadających licencję Centrum Zdrowia Psychicznego stanu Nowy Jork (ang. NYS Office of Mental Health ). Informacje ze wspieranych stanowo programów ds. alkoholizmu i narkomanii. Informacje dotyczące niektórych świadczeń zdrowotnych dla osób niepełnoletnich, w tym planowania rodziny, przerywania ciąży, testów na obecność wirusa HIV i chorób przenoszonych drogą płciową (ang. STD s, Sexually Transmitted Diseases) oraz leczenia chorób psychicznych i nadużywania narkotyków. Wyniki testów genetycznych. Informacje dotyczące diagnozy, wyników badań laboratoryjnych lub przyjmowania leków na HIV lub AIDS. Elektroniczny system informacji na temat zdrowia NYU Langone Medical Center obejmuje wszystkie powyższe typy informacji szczególnie chronionych, stanowiących część Pana/Pani dokumentacji medycznej. Wyrażając zgodę, zgadza się Pan/Pani na tworzenie, jak również na dostęp i wykorzystywanie oraz udostępnianie Pana/Pani informacji medycznych innym, w tym informacji zdrowotnych dotyczących leczenia Pana/Pani w związku ze zdrowiem psychicznym, niepełnosprawności rozwojowych, badań na obecność wirusa HIV/AIDS i powiązanych usług, badań genetycznych i usług doradczych, nadużywania leków i alkoholu, aborcji, planowania rodziny lub chorób przenoszonych drogą płciową, nawet jeśli (a) te informacje zostały uzyskane przed datą wizyty, podczas której podpisuje Pan/Pani formularz zgody, lub (b) został/-a Pan/Pani poddany/-a badaniom, diagnozie lub leczeniu w związku ze schorzeniami, których Pana/Pani zastrzeżone informacje dotyczą po raz pierwszy podczas tej wizyty lub wizyty późniejszej, kiedy zgoda będzie już obowiązywać ( informacje zastrzeżone ). Taki dostęp, wykorzystywanie i udostępnianie informacji będzie się odbywać pomiędzy szpitalami NYU Langone Medical Center i pracownikami służby zdrowia i służyć będzie leczeniu, ciągłości i koordynacji opieki zdrowotnej oraz wystawianiu faktur za świadczone usługi. Szpital i pracownicy służby zdrowia NYU Langone Medical Center mogą wymieniać się Pana/Pani zastrzeżonymi informacjami pomiędzy sobą oraz z innymi świadczeniodawcami, jeśli: (i) świadczeniodawca, który otrzymuje te informacje jest świadczeniodawcą, z którym utrzymuje Pan/Pani relacje z tytułu leczenia, Epic EHR Fact Sheet Page 2 of 3 (Rev. 07/13)

5 oraz (ii) informacje zastrzeżone zostaną wykorzystane do leczenia, dalszej opieki i koordynowania tej opieki, wystawiania faktur za świadczone usługi lub do planowania wypisu ze szpitala. Pana/Pani zastrzeżone informacje mogą również zostać ujawnione na potrzeby działań w zakresie opieki zdrowotnej, opisanych w powiadomieniu o zasadach zachowania polityki prywatności szpitali NYU Langone Medical Center (takich jak weryfikacja i poprawa jakości, efektywności i kosztów opieki, sprawdzanie kwalifikacji i szkolenie pracowników opieki zdrowotnej oraz postępowanie w przypadku oszustw i nadużyć). Jeśli zdecyduje się Pan/Pani posiadać prywatne ubezpieczenie zdrowotne, Medicare, Medicaid lub inne ubezpieczenie albo inny plan opłacania kosztów Pana/Pani leczenia, każdy ze szpitali lub pracowników opieki zdrowotnej NYU Langone Medical Center będzie mógł wykorzystać i ujawnić Pana/Pani zastrzeżone informacje podmiotowi odpowiedzialnemu za płatności lub ich przedstawicielowi celem uzyskania płatności za Pana/Pani leczenie i świadczone mu/jej usługi przez szpital lub pracownika służby zdrowia NYU Langone Medical Center. Czy Pana/Pani informacje zdrowotne będą chronione i pozostaną poufne? Tak. Nikt nie może zagwarantować, że do informacji zawartych w dokumentacji medycznej nie będzie można mieć wglądu, wykorzystać i ujawnić je w sposób inny niż ten, na jaki Pan/Pani wyraził/-a zgodę w swoim formularzu zgody. Jednakże Medical Center i każdy pracownik służby zdrowia lub członek personelu, który wymienia się takimi informacjami lub wykorzystuje je poprzez system informacji zdrowotnych szpitala NYU Langone Medical Center musi przestrzegać surowych zasad bezpieczeństwa i prywatności, które pozwolą na wykorzystywanie i udostępnianie Pana/Pani informacji zdrowotnych tylko w sposób pełniej opisany w tym arkuszu informacyjnym. Kary za nieupoważniony dostęp lub niewłaściwe wykorzystywanie Pana/Pani informacji. Przewidziane są odpowiednie kary za dostęp do lub wykorzystanie w sposób nieodpowiedni Pana/Pani elektronicznych informacji na temat zdrowia. Jeżeli w jakimkolwiek momencie zacznie Pan/Pani podejrzewać, że osoba niepożądana uzyskała dostęp do Pana/Pani informacji, prosimy zadzwonić pod numer , skontaktować się z lekarzem prowadzącym lub z Wydziałem ds. zdrowia stanu Nowy Jork (ang. NYS Department of Health) pod numerem Gdzie mogę uzyskać więcej informacji? Aby uzyskać więcej informacji lub zadać pytania, prosimy o kontakt pod adresem: NYU Langone Medical Center Privacy Manager One Park Avenue New York, New York Kontakt z lekarzem prowadzącym: Epic EHR Fact Sheet Page 3 of 3 (Rev. 07/13)

6 Grupowa praktyka kadry akademickiej KWESTIONARIUSZ DLA PACJENTÓW GŁUCHYCH I NIEDOSŁYSZĄCYCH Niniejszy dokument pomoże nam określić możliwie najlepszy sposób komunikowania się z Panem/Panią i zapewnić Panu/Pani świadczenia, których ewentualnie może Pan/Pani potrzebować. Imię i nazwisko pacjenta: NDM: Jestem: Głuchy/-a Niedosłyszący/-a Komunikuję się za pomocą języka migowego Tak Nie *Wymagam pomocy tłumacza języka migowego Tak Nie Jestem w stanie sam/a mówić Tak Nie Potrafię dobrze czytać z ruchu warg Tak Nie *Wymagam pomocy tłumacza ustnego Tak Nie Preferuję komunikować się na piśmie Tak Nie *Jeżeli chciałby/-aby Pan/Pani skorzystać z usług tłumacza, zapewnimy go dla Pana/Pani i lekarza bezpłatnie. Jeżeli będzie Pan/Pani potrzebował/a skontaktować się ze mną: Proszę wysłać do mnie wiadomość tekstową pod numer Proszę do mnie zadzwonić korzystając z telefonu tekstowego Proszę wysłać do mnie faks pod numer FGP Deaf-Hard of Hearing Questionnaire

7 Formularz demografii pacjentów grupowej praktyki kadry akademickiej [Faculty Group Practice Patient Demographic Form] Imię, drugie imię, nazwisko [Name (Last, First, MI)] Adres [ address] Ulica [Street Address] Miasto [City] Stan [State] Kod pocztowy [Zip] Informacje o pacjencie [Patient Information] Telefon domowy [Home Phone] ( ) Preferowany [Preferred] Nr ubezpieczenia społecznego [SSN] Rasa [Race] Data urodzenia [Date of Birth] Narodowość [Ethnicity] Telefon służbowy [Work Phone] ( ) Preferowany [Preferred] Płeć [Gender] Mężczyzna [Male] Kobieta [Female] Telefon komórkowy [Cell Phone] ( ) Preferowany [Preferred] Stan cywilny [Marital Status] Kawaler/Panna [Single] Żonaty/Mężatka [Married] Rozwiedziony/-a [Divorced] Wdowiec/Wdowa [Widowed] W separacji [Separated] W związku partnerskim [Partner] Inny [Other] Preferowany język [Preferred Language] Kraj pochodzenia [Country of Origin] Strona ponosząca odpowiedzialność finansową [Financially Responsible Party] Kontakt w nagłych przypadkach [Emergency Contact] Informacje o skierowaniu [Referral Info] Czy pacjent jest stroną odpowiedzialną/poręczycielem? Tak Nie (Jeżeli ma Pan/Pani więcej niż 18 lat i nie znajduje się Pan/Pani pod opieką instytucji, oznacza to, że jest Pan/Pani poręczycielem osobą ponoszącą odpowiedzialność finansową za wszelkie opłaty, jakie mogą wyniknąć podczas wizyty) [Is patient responsible party/guarantor? Yes No (If you are over the age of 18 and not in the care of an institution you are the guarantor as you are the person financially responsible for any charges you may incur during your visit)] Imię i nazwisko [Name] Zawód [Occupation] Pracodawca [Employer] Adres [Address] Telefon domowy [Home Phone] ( ) Preferowany [Preferred] Imię i nazwisko [Name] Telefon domowy [Home Phone] ( ) Preferowany [Preferred] Imię i nazwisko lekarza kierującego [Referring Physician s Name] Adres lekarza [Physician Address] Miasto/Stan/Kod pocztowy [City/State/Zip] Adres [ Address] Telefon służbowy [Work Phone] ( ) Preferowany [Preferred] Telefon służbowy [Work Phone] ( ) Preferowany [Preferred] Relacja w stosunku do pacjenta [Relationship to Patient] Data urodzenia [Date of Birth] Telefon komórkowy [Cell Phone] ( ) Preferowany [Preferred] Relacja w stosunku do pacjenta [Relationship to Patient] Telefon komórkowy [Cell Phone] ( ) Preferowany [Preferred] Nr telefonu/faksu lekarza (jeśli jest znany) [Physician Phone/Fax (if known)] ( ) FGP Demographic Form (Polish) Revised: 7/25/2012

8 Lekarz pierwszego kontaktu Informacje [PCP Info] Imię i nazwisko lekarza pierwszego kontaktu (zaznaczyć to pole, jeśli jest takie samo jak wymienionego powyżej lekarza kierującego) [Primary Care Physician s Name (Check if same as Referring Physician above )] Adres lekarza [Physician Address] Nr telefonu/faksu lekarza (jeśli jest znany) [Physician Phone/Fax (if known)] ( ) Główna firma ubezpieczeniowa [Primary Insurance Company] Nr polisy [Policy #] Nr grupy [Group #] Informacje dotyczące ubezpieczenia [Insurance Information] Relacja pacjenta w stosunku do ubezpieczonego [Patient s Relationship to Insured] Sam pacjent [Self] Mąż/Żona [Spouse] Dziecko [Child] Inny [Other] Nr ubezpieczenia społecznego sygnatariusza [Subscriber s Social Security #] Dodatkowa firma ubezpieczeniowa [Secondary Insurance Company] Płeć [Gender] Mężczyzna [Male] Kobieta [Female] Nr polisy [Policy #] Relacja pacjenta w stosunku do ubezpieczonego [Patient s Relationship to Insured] Sam pacjent [Self] Mąż/Żona [Spouse] Dziecko [Child] Inny [Other] Nr ubezpieczenia społecznego sygnatariusza [Subscriber s Social Security #] Płeć [Gender] Mężczyzna [Male] Kobieta [Female] Imię i nazwisko sygnatariusza (jeśli inne niż pacjenta) [Name of Subscriber (if other than patient)] Data urodzenia [Date of Birth] Pracodawca sygnatariusza [Employer of Subscriber] Nr grupy [Group #] Imię i nazwisko sygnatariusza (jeśli inne niż pacjenta) [Name of Subscriber (if other than patient)] Data urodzenia [Date of Birth] Pracodawca sygnatariusza [Employer of Subscriber] Telefon służbowy [Work Phone] ( ) Telefon służbowy [Work Phone] ( ) Składając poniższy podpis, oświadczam, że dołożyłem/-am wszelkich starań, aby wszystkie podane przeze mnie informacje były poprawne. [By signing below, I acknowledge that the information I provided is correct to the best of my ability.] Podpis pacjenta: Data: / / [Patient Signature] [Date] Podpis poręczyciela (w przypadku gdy nie jest nim pacjent): Data: / / [Guarantor Signature (if other than patient)] [Date]

9 Imię, drugie imię, nazwisko [Name (Last, First, MI)] Formularz dotyczący demografii pacjentów grupowej praktyki kadry akademickiej Pediatria [Faculty Group Practice Patient Demographic Form Pediatrics] Dzisiejsza data [Today s Date] Informacje o pacjencie [Patient Information] Ulica [Street Address] Nr ubezpieczenia społecznego [SSN] Data urodzenia [Date of Birth] Płeć [Gender] Mężczyzna [Male] Kobieta [Female] Miasto [City] Rasa [Race] Czy pacjent lub jego rodzeństwo byli przyjmowani w naszym biurze? (Należy wypełnić) [Has patient or siblings been seen in our office? (Please list)] Narodowość [Ethnicity] Stan [State] Kraj pochodzenia [Country of Origin] Kod pocztowy [Zip] Preferowany język [Preferred Language] Rodzic 1: [Parent 1] Czy rodzic jest stroną odpowiedzialną/poręczycielem? Tak Nie [Is this parent responsible party/guarantor? Yes No] Imię i nazwisko [Name] Adres [Address] Miasto/Stan/Kod pocztowy [City/State/Zip] Relacja w stosunku do pacjenta [Relationship to Patient] Strona ponosząca odpowiedzialność finansową [Financially Responsible Party] Zawód [Occupation] Pracodawca [Employer] Telefon domowy [Home Phone] ( ) Preferowany [Preferred] Rodzic 2: [Parent 2] Imię i nazwisko [Name] Zawód [Occupation] Pracodawca [Employer] Adres [Address] Adres [ Address] Telefon służbowy [Work Phone] ( ) Preferowany [Preferred] Data urodzenia [Date of Birth] Telefon komórkowy [Cell Phone] ( ) Preferowany [Preferred] Czy rodzic jest stroną odpowiedzialną/poręczycielem? Tak Nie [Is this parent responsible party/guarantor? Yes No] Miasto/Stan/Kod pocztowy [City/State/Zip] Adres [ Address] Relacja w stosunku do pacjenta [Relationship to Patient] Data urodzenia [Date of Birth] Kontakt w nagłych przypadkach [Emergency Contact] Telefon domowy [Home Phone] ( ) Preferowany [Preferred] Imię i nazwisko [Name] Telefon domowy [Home Phone] ( ) Preferowany [Preferred] Telefon służbowy [Work Phone] ( ) Preferowany [Preferred] Telefon służbowy [Work Phone] ( ) Preferowany [Preferred] Telefon komórkowy [Cell Phone] ( ) Preferowany [Preferred] Relacja w stosunku do pacjenta [Relationship to Patient] Telefon komórkowy [Cell Phone] ( ) Preferowany [Preferred] FGP Demographic Form Pediatrics (Polish) Revised: 1/9/2013

10 Informacje o skierowaniu [Referral Info] Imię i nazwisko lekarza kierującego [Referring Physician s Name] Adres lekarza [Physician Address] Nr telefonu/faksu lekarza (jeśli jest znany) [Physician Phone/Fax (if known)] ( ) Lekarz pierwszego kontaktu Informacje [PCP Info] Imię i nazwisko lekarza pierwszego kontaktu (zaznaczyć to pole, jeśli jest takie samo jak wymienionego powyżej lekarza kierującego) [Primary Care Physician s Name (Check if same as Referring Physician above )] Adres lekarza [Physician Address] Nr telefonu/faksu lekarza (jeśli jest znany) [Physician Phone/Fax (if known)] ( ) Główna firma ubezpieczeniowa [Primary Insurance Company] Nr polisy [Policy #] Nr grupy [Group #] Adres do roszczeń [Claims Address] Miasto [City] Stan [State] Kod pocztowy [Zip] Telefon [Phone] ( ) Informacje dotyczące ubezpieczenia [Insurance Information] Relacja pacjenta w stosunku do ubezpieczonego [Patient s Relationship to Insured] Sam pacjent [Self] Mąż/Żona [Spouse] Dziecko [Child] Inny [Other] Nr ubezpieczenia społecznego sygnatariusza [Subscriber s Social Security #] Dodatkowa firma ubezpieczeniowa [Secondary Insurance Company] Adres do roszczeń [Claims Address] Płeć [Gender] Mężczyzna [Male] Kobieta [Female] Miasto [City] Imię i nazwisko sygnatariusza (jeśli inne niż pacjenta) [Name of Subscriber (if other than patient)] Data urodzenia [Date of Birth] Nr polisy [Policy #] Stan [State] Pracodawca sygnatariusza [Employer of Subscriber] Nr grupy [Group #] Kod pocztowy [Zip] Telefon [Phone] ( ) Telefon służbowy [Work Phone] ( ) Relacja pacjenta w stosunku do ubezpieczonego [Patient s Relationship to Insured] Sam pacjent [Self] Mąż/Żona [Spouse] Dziecko [Child] Inny [Other] Nr ubezpieczenia społecznego sygnatariusza [Subscriber s Social Security #] Płeć [Gender] Mężczyzna [Male] Kobieta [Female] Imię i nazwisko sygnatariusza (jeśli inne niż pacjenta) [Name of Subscriber (if other than patient)] Data urodzenia [Date of Birth] Pracodawca sygnatariusza [Employer of Subscriber] Telefon służbowy [Work Phone] ( ) Składając poniższy podpis, oświadczam, że dołożyłem/am wszelkich starań, aby wszystkie podane przeze mnie informacje były poprawne. [By signing below, I acknowledge that the information I provided is correct to the best of my ability.] Podpis pacjenta: Data: / / [Patient Signature] [Date] Podpis poręczyciela (w przypadku gdy nie jest nim pacjent): Data: / / [Guarantor Signature (if other than patient)] [Date]

11 POLITYKA FINANSOWA GRUPOWEJ PRAKTYKI KADRY AKADEMICKIEJ I ODPOWIEDZIALNOŚĆ PACJENTA [FACULTY GROUP PRACTICE FINANCIAL POLICIES AND PATIENT RESPONSIBILITY] Rozumiem, że NYU School of Medicine, moi lekarze prowadzący oraz osoby przez nich wyznaczone będą wykorzystywać i udostępniać moje informacje zdrowotne do wszelkich koniecznych celów związanych z leczeniem, opłatami i opieką zdrowotną, a w szczególności będą udostępniać informacje, których zażąda moja firma ubezpieczeniowa (lub ubezpieczyciel), oraz wszelkie informacje konieczne do celów związanych z wypisaniem ze szpitala. [I understand that NYU School of Medicine, my treating physicians and their respective designees, will use and disclose my health information for all purposes necessary for treatment, payment and health care operations, including but not limited to release of information requested by my insurance company (or carrier) and any information necessary for discharge planning purposes.] CESJA UBEZPIECZENIA: Niniejszym wyrażam zgodę na przekazanie moich korzyści z tytułu ubezpieczenia bezpośrednio do NYU School of Medicine. Rozumiem, że ponoszę odpowiedzialność finansową za usługi niepokryte ubezpieczeniem. Wyrażam zgodę na udostępnienie wszelkich informacji medycznych i innych koniecznych do przetwarzania w moim imieniu roszczeń z tytułu ubezpieczenia. [ASSIGNMENT OF INSURANCE: I hereby authorize my insurance benefits to be paid directly to NYU School of Medicine. I understand I am financially responsible for non-covered services. I authorize the release of any medical or other information necessary to process insurance claims on my behalf.] ODPOWIEDZIALNOŚĆ FINANSOWA: Oświadczam, że otrzymałem/am kopię polityki finansowej NYU School of Medicine i zgadzam się na określone w niej warunki. Niniejszym wyrażam zgodę na uregulowanie wszelkich należnych opłat za opiekę i leczenie w NYU School of Medicine, w tym współpłatności, udziałów własnych i współubezpieczeń, zgodnie z moim programem. Ewentualne świadczenia opłacane przez osoby trzecie będą uznane na poczet rachunku. Rozumiem, że będę obciążony/a wszelkimi ewentualnymi dodatkowymi opłatami w następujących przypadkach: [FINANCIAL LIABILITY: I have been provided a copy of the NYU School of Medicine financial policies and agree to the specified terms. I hereby agree to pay all charges due (or to become due) to NYU School of Medicine for care and treatment, including co-payments and deductibles as provided under my plan. Benefits, if any, paid by a third party, will be credited on account. I understand that I will be responsible for any charges if any of the following apply:] Mój plan ubezpieczenia zdrowotnego wymaga uprzedniego skierowania od lekarza pierwszego kontaktu przed otrzymaniem świadczeń ze strony NYU School of Medicine i nie otrzymałem/am takiego skierowania lub otrzymywane usługi przekraczają takie skierowanie i/lub [My health plan requires prior referral by a Primary Care Physician (PCP) before receiving services at NYU School of Medicine and I have not obtained such a referral or I receive services in excess of such the referral, and/or] Mój plan ubezpieczenia zdrowotnego uznaje świadczenia otrzymywane z ramienia NYU School of Medicine za niekonieczne z punktu widzenia medycznego i/lub ich nie obejmuje, i/lub [My health plan determines that the services I receive at NYU School of Medicine are not medically necessary and/or not covered by my Insurance plan, and/or] Mój plan ubezpieczenia zdrowotnego uległ przedawnieniu lub wygasł w czasie, kiedy otrzymałem świadczenia z ramienia NYU School of Medicine i/lub [My health plan coverage has lapsed or expired at the time I receive services at NYU School of Medicine, and/or] Postanowiłem/-am nie korzystać z mojego ubezpieczenia zdrowotnego, i/lub [I have chosen not to use my health plan coverage.] Opiekujący się mną lekarz nie świadczy usług w ramach mojego planu ubezpieczenia zdrowotnego. [The physician I see does not participate with my health care plan.] FGP Financial Acknowledgement Form Page 1 of 2 Form Revised: 6/1/2013

12 POLITYKA FINANSOWA GRUPOWEJ PRAKTYKI KADRY AKADEMICKIEJ I ODPOWIEDZIALNOŚĆ PACJENTA [FACULTY GROUP PRACTICE FINANCIAL POLICIES AND PATIENT RESPONSIBILITY] PODPIS MEDICARE DO KARTOTEKI (dotyczy wyłącznie pacjentów Medicare): Żądam, aby opłaty za autoryzowane korzyści z tytułu ubezpieczenia Medicare były przekazywane do mnie lub w moim imieniu na poczet wszystkich dostawców, zajmujących się mną podczas mojego pobytu w szpitalu za wszystkie świadczenia otrzymane przeze mnie od ww. dostawców. Upoważniam osoby będące w posiadaniu dotyczących mnie informacji medycznych i innych do udostępniania Medicare oraz jego przedstawicielom danych potrzebnych do określenia ww. korzyści lub korzyści za świadczenia pokrewne. [MEDICARE SIGNATURE ON FILE (Medicare Patients Only): I request that payment of authorized Medicare benefits be made either to me or on my behalf to all providers who treat me during my hospital stay or any services furnished to me by those providers. I authorize the holder of medical and other information about me to release to Medicare and its agents any information needed to determine these benefits or benefits for related services.] Numer Medicare pacjenta Podpis pacjenta [Patient s Medicare Number] [Patient Signature] USŁUGI POMOCNICZE: Rozumiem, że podczas pobytu w NYU School of Medicine mogę otrzymać pewne pomocnicze świadczenia medyczne, takie jak znieczulenie, interpretacja wyników badań kardiologicznych, usługi obrazowania (np. radiografia, rezonans magnetyczny) oraz badanie próbek patologicznych. Rozumiem, że niektórzy lekarze mogą nie wykonywać świadczeń w mojej obecności, jednocześnie aktywnie uczestnicząc w przebiegu diagnostyki i leczenia. Niniejszym wyrażam zgodę na uregulowanie bezpośredniej opłaty za ww. świadczenia w ramach polityk/i lub programu/ów przekazanych mi bezpośrednio przez mojego ubezpieczyciela. Rozumiem, że w wyniku ww. świadczeń pomocniczych mogą pojawić się dodatkowe opłaty. Wyrażam zgodę na uregulowanie wszystkich opłat wynikających z ww. świadczeń, z zastrzeżeniem, że opłata jest należna po przyznaniu kredytu na korzyści opłacone w moim imieniu przez osobę trzecią. [ANCILLARY SERVICES: I understand I may receive certain ancillary medical services while I am at NYU School of Medicine; such as, anesthesia, interpretation of cardiac tests, imaging services (e.g., x-rays, MRIs) and pathology specimen examination. I understand that some physicians may not provide services in my presence, but are actively involved in the course of diagnosis and treatment. I hereby authorize payment directly for these services under the policy(s) or plan(s) issued to me by my insurance carrier. I understand that I may incur additional charges as a result of these ancillary services; I agree to pay all charges due with respect to such services to the extent the charge is due after credit is given for benefits paid on my behalf by any third party payor.] WIZYTY ANULOWANE LUB OPUSZCZONE: Rozumiem, że na podstawie regulaminu świadczenia usług przez danego lekarza, mogę ponieść opłatę za anulowanie wizyty, jeżeli nie anuluję jej z wymaganym wyprzedzeniem lub jeśli nie stawię się na wizycie bez uprzedniego jej anulowania. [CANCELED OR NO-SHOW APPOINTMENTS: I understand that, based on the policy of individual physician offices, I may incur a cancelation fee if I do not provide the required notice of cancelation, or if I do not keep my appointment and have not canceled.] Otrzymałem/-am przepisy grupowej praktyki kadry akademickiej dotyczące opłat za świadczone usługi. Rozumiem przedstawione powyżej informacje, które zostały mi w pełni wyjaśnione. [I have been provided the Faculty Group Practice Patient Financial Polices. I understand the information listed above which has been fully explained to me.] Podpis pacjenta [Patient Signature] Podpis poręczyciela [Guarantor Signature] Data [Date] Data [Date] FGP Financial Acknowledgement Form Page 2 of 2 Form Revised: 6/1/2013

13 Podsumowanie polityki finansowej grupowej praktyki kadry akademickiej Dziękujemy za wybranie NYU Langone Medical Center jako Pana/Pani centrum opieki medycznej. Doceniamy, że postanowił/a Pan/Pani powierzyć nam swoje zdrowie. Zobowiązujemy się zapewnić Panu/Pani najlepszą możliwą opiekę medyczną. Ze względu na fakt, że opcje świadczeń i zakres opieki zdrowotnej stają się coraz bardziej kompleksowe, opracowaliśmy niniejszą politykę finansową, aby pomóc Panu/Pani lepiej zrozumieć Pana/Pani obowiązki jako pacjenta. Dołożymy wszelkich starań, aby zająć się Panem/Panią ze zrozumieniem i odpowiedzieć na wszelkie pytania związane z wnioskami refundacyjnymi. Pana/Pani polisę ubezpieczeniową stanowi umowa pomiędzy Panem/Panią i Pana/Pani firmą ubezpieczeniową lub pracodawcą. Prosimy pamiętać, że Pana/Pani obowiązkiem jest wiedzieć, czy Pana/Pani ubezpieczenie ma specjalne warunki lub zapisy, na przykład konieczność skierowań, wstępnych certyfikacji, autoryzacji, ograniczeń opłat ambulatoryjnych lub jakiekolwiek wymagania dotyczące konkretnych lekarzy, laboratoriów i/lub szpitali, z których się korzysta. Powinien/powinna Pan/Pani wiedzieć o wszelkich współpłatnościach, udziałach własnych i współubezpieczeniu. Powyższy zapis ma zastosowanie do wszystkich płatników, niezależnie od udziału (lub jego braku) naszych lekarzy. Jeżeli ma Pan/Pani wątpliwości dotyczące świadczeń objętych Pana/Pani aktualnym ubezpieczeniem zdrowotnym, należy zapoznać się z jego programem, aby poznać szczegóły dotyczące nie tylko świadczeń, lecz także cen nierefundowanych świadczeń medycznych oraz ograniczeń ubezpieczenia. PROSIMY ZACHOWAĆ NINIEJSZĄ POLITYKĘ DO PRZYSZŁYCH KONSULTACJI Zakres ubezpieczenia Prosimy o przekazywanie nam informacji dotyczących obecnego programu ubezpieczenia podczas każdej wizyty i informowanie nas o wszelkich zmianach. Poprosimy Pana/Panią o kopię karty ubezpieczenia, aby umieścić jej odbitkę lub skan w naszej dokumentacji. Prosimy o przedstawianie wszelkich wymaganych skierowań lub dokumentów autoryzacyjnych z wyprzedzeniem w stosunku do wizyty czy świadczenia. W przypadku nieprzedstawienia ww. dokumentów przed otrzymaniem opieki medycznej, zostanie Pan/Pani obciążony/a kosztami tej opieki. W przypadku wątpliwości należy skonsultować program ubezpieczenia. Nasi lekarze przynależą do różnych programów ubezpieczenia, uczestnictwo w nich jest kwestią indywidualną. Przed wizytą należy upewnić się, że Pana/Pani lekarz należy do sieci, i że Pana/Pani program ubezpieczenia pokrywa usługi. Jeżeli Pana/Pani lekarz nie należy do sieci, zostanie Pan/Pani obciążony kosztami opieki. Pomożemy Panu/Pani dowiedzieć się, czy przysługują Panu/Pani świadczenia spoza sieci i wysłać w Pana/Pani imieniu wniosek dotyczący Pana/Pani programu. Więcej informacji przedstawiono poniżej, w polityce poza siecią. Prosimy o informację w dowolnej chwili, jeżeli nie chce Pan/Pani, abyśmy wysłali wniosek dotyczący Pana/Pani programu. Zmiana adresu Posiadanie przez nas Pana/Pani prawidłowego adresu jest bardzo ważne. W przypadku jakichkolwiek zmian adresu, numeru telefonu czy innych danych kontaktowych prosimy o niezwłoczną informację. Współpłatności/udziały własne/współubezpieczenie W czasie trwania świadczeń będzie Pan/Pani zobowiązany/a do uregulowania współpłatności i/lub ewentualnych kwot współubezpieczenia. Summary of FGP Financial Policies Page 1 of 3 Rev 11/10/2013

14 Inne opłaty Podczas pobytu w NYU Langone Medical Center może Pan/Pani otrzymać świadczenia, takie jak znieczulenie, badania radiologiczne, patologiczne czy inne. Lekarze je świadczący spełniają bardzo ważne zadania i są zaangażowani w opiekę nad Panem/Panią, nawet jeśli mogą w danym momencie nie być obecni i może Pan/Pani nie spotkać ich osobiście. Świadczenia te mogą być objęte dodatkowymi opłatami. Ponadto w NYU Langone Medical Center może Pan/Pani otrzymać opiekę ambulatoryjną i szpitalną. W takim wypadku otrzyma Pan/Pani za te usługi rachunek szpitalny. Rachunki szpitalne wydawane są niezależnie od świadczeń naszych lekarzy. W przypadku pytań należy kontaktować się z działem rachunkowym szpitala pod numerem telefonu (800) Płatności Płatność należy uregulować w chwili otrzymania świadczenia na podstawie wykazu z naszego działu rachunkowości. Akceptujemy następujące formy płatności: gotówka, czek, polecenie zapłaty lub karta kredytowa (American Express, MasterCard, Visa oraz Discover). Czeki zwrotne podlegają opłacie w wysokości 20,00 USD. Nie akceptujemy czeków podróżnych. W ramach usług dla naszych klientów, oferujemy połączenia telefoniczne [przypomnienie o płatności rachunku] i ewentualnie inne ważne połączenia, które mogą być realizowane za pomocą nagranej wiadomości. Podając numer swojego telefonu komórkowego, wyraża Pan/Pani zgodę na to, aby takie połączenia były realizowane na dany numer. Opłaty pozamedyczne Poniższe usługi mogą być objęte dodatkowymi opłatami: Czeki zwrotne Kopia dokumentacji medycznej Wypełnienie zaświadczenia o niepełnosprawności lub innego Opuszczone wizyty Na ogół NYU FGP wymaga powiadomienia o anulowaniu wizyty na 24 godziny (1 dzień roboczy) przed ustalonym terminem w przypadku większości wizyt w gabinecie. Zabiegi i operacje chirurgiczne mogą wymagać 48-godzinnego (2 dni robocze) lub dłuższego okresu uprzedzenia. Prosimy pamiętać, że weekendy i święta nie liczą się jako dni robocze. Jeżeli opuści Pan/Pani wizytę lub nie anuluje jej odpowiednio wcześniej, mogą mieć zastosowanie dodatkowe opłaty: Wizyta w gabinecie: 50 USD Druga wizyta w gabinecie 75 USD Wizyta nowego pacjenta: 75 USD Zabieg/Operacja Ustala oddział Dostawcy spoza sieci Gdy Pana/Pani program ubezpieczenia nie obejmuje lekarza, zastosowanie mają następujące opłaty: Podczas wizyt kontrolnych uiszcza się pełną opłatę. Opłata przewidywana w terminie świadczenia może być kwotą szacunkową łącznej sumy opłat. Przed wykonaniem świadczeń/zabiegów zostanie Pan/Pani poinformowany/a o szacowanej opłacie. Przed datą wykonania świadczenia konieczne jest wpłacenie zaliczki za planowane operacje i zabiegi. Po wizycie sporządzimy wniosek o refundację za wykonane świadczenia. Nawet jeśli przysługują Panu/Pani świadczenia poza siecią, ponosi Pan/Pani odpowiedzialność za pełną pobraną opłatę. W zależności od programu, płatność może być wysłana do Pana/Pani. W przypadku otrzymania ww. płatności, należy natychmiast przekazać ją grupowej praktyce kadry akademickiej. Usługi nieobjęte ubezpieczeniem Pacjenci Medicare. Medicare może nie pokrywać niektórych świadczeń zaleconych przez lekarza. Zostanie Pan/Pani poinformowany/-a z wyprzedzeniem, otrzyma Pan/Pani także zawiadomienie beneficjenta (ang. ABN, Advanced Beneficiary Notice ), które należy przeczytać i podpisać. ABN pozwoli Panu/Pani zdecydować, czy chce Pan/Pani otrzymać świadczenia, wiedząc o konieczności uregulowanie za nie opłat. Należy dokładnie zapoznać się z treścią ABN. Summary of FGP Financial Policies Page 2 of 3 Rev 11/10/2013

15 Inni pacjenci. Ponosi Pan/Pani odpowiedzialność finansową za wszelkie świadczenia nieobjęte programem, a pełna opłata za nie powinna być uregulowana w chwili usługi lub po otrzymaniu rachunku. Zwroty Zwrot przysługuje w sytuacji, gdy dokonano nadpłaty. Jeżeli uważa Pan/Pani, że należy się Panu/Pani zwrot pieniędzy, prosimy o kontakt z biurem rachunkowym pod numerem telefonu (877) Zaległe płatności W przypadku nieuregulowania przez Pana/Panią rachunku, Pana/Pani numer konta może zostać wysłany do zewnętrznej firmy windykacyjnej. W takiej sytuacji należy natychmiast skontaktować się z daną firmą, aby uregulować zadłużenie. Zmiany w polityce i opłatach Niniejsza polityka i opłaty mogą ulec zmianie. Dołożymy wszelkich starań, aby informować Pana/Panią na bieżąco o wszelkich modyfikacjach. Wiemy, że opieka medyczna może okazać się kosztowna. Jeżeli nie jest Pan/Pani pewny/-a, czy będzie Pan/Pani w stanie uregulować wszystkie opłaty, może Pan/Pani skontaktować się z nami, aby uzyskać pomoc w prowadzeniu rachunków. W przypadku pytań dotyczących niniejszej polityki prosimy skontaktować się z naszymi menedżerami, aby uzyskać więcej informacji lub zadzwonić do działu rachunkowości pod numer podany na rachunku. Summary of FGP Financial Policies Page 3 of 3 Rev 11/10/2013

16 Faculty Group Practice FORMULARZ ZGODY PACJENTA NA SKORZYSTANIE Z USŁUG TŁUMACZA Faculty Group Practice PATIENT CONSENT FORM FOR INTERPRETER SERVICES Rozumiem politykę NYU Faculty Group Practice, która ma na celu zapewnienie wszystkim pacjentom równości w zakresie dostępu do usług. Spełnienie powyższego założenia może wymagać skorzystania z usług profesjonalnych tłumaczy, tak aby pacjenci i ich rodziny, które wolą omawiać opiekę zdrowotną w języku innym niż angielski, mogli skutecznie porozumieć się z lekarzem. Rozumiem, że nie muszę płacić za te usługi. I understand the NYU Faculty Group Practice s policies to ensure equal access to all patients. This may include the use of professional interpreters so patients and families who prefer to communicate their healthcare in a language other than English and their doctor can communicate effectively. I understand that I do not have to pay for these services. Wyrażam zgodę na obecność profesjonalnego tłumacza podczas spotkań z moim lekarzem w celach omawiania kwestii medycznych. Rozumiem, że tłumacza obowiązuje zawodowy kodeks etyczny, co oznacza, że wszelkie informacje omawiane z lekarzem lub jego personelem pozostają poufne. I agree to having a professional interpreter present when I meet with my doctor to discuss medical information. I understand that the interpreter follows a professional code of ethics which means that all information discussed with my doctor or his staff is confidential Poprawiony:

17 Faculty Group Practice FORMULARZ ZGODY PACJENTA NA SKORZYSTANIE Z USŁUG TŁUMACZA Faculty Group Practice PATIENT CONSENT FORM FOR INTERPRETER SERVICES Mój preferowany język: My preferred language is: Nazwisko, imię tłumacza: (drukowanymi literami) Interpreter Name: Print Name Sposób tłumaczenia Telefoniczne Osobiście Interpreter Provided: Telephonic Face to Face Osoba wydająca zgodę: Nazwisko, imiępacjenta lub rodzica/opiekuna (drukowanymi literami) Permission Given by Print Name of Patient of Parent/Guardian Podpis pacjenta lub opiekuna Signature of Parent or Guardian Data: Date: Osoba poświadczająca: Przedstawiciel FGP Nazwisko, imię oraz stanowisko Witnessed by: Practice Representative Name & Title Poprawiony:

18 POWIADOMIENIE O ZASADACH PRZESTRZEGANIA PRYWATNOŚCI NOTICE OF PRIVACY PRACTICES NINIEJSZE POWIADOMIENIE OPISUJE, W JAKI SPOSÓB INFORMACJE MEDYCZNE PACJENTA MOGĄ ZOSTAĆ WYKORZYSTANE I UJAWNIONE, A TAKŻE JAK MOŻNA UZYSKAĆ DO NICH DOSTĘP. THIS NOTICE DESCRIBES HOW MEDICAL INFORMATION ABOUT YOU MAY BE USED AND DISCLOSED AND HOW YOU CAN GET ACCESS TO THIS INFORMATION. NALEŻY DOKŁADNIE ZAPOZNAĆ SIĘ Z NINIEJSZYM DOKUMENTEM. PLEASE REVIEW IT CAREFULLY. DLACZEGO PACJENT OTRZYMUJE NINIEJSZE POWIADOMIENIE? WHY ARE YOU GETTING THIS NOTICE? NYU Langone Medical Center (NYU School of Medicine i NYU Hospital Center) ma obowiązek, zgodnie z prawem stanowym i federalnym, do zachowania prywatności informacji na temat Pana/Pani zdrowia. Ich wykorzystanie i ujawnienie jest regulowane przez Ustawę o przenośności i odpowiedzialności w ubezpieczeniach zdrowotnych (ang. HIPAA, Health Insurance Portability and Accountability Act 1996 ) oraz stosowne zapisy ustawodawstwa stanu Nowy Jork. W przypadku informacji na temat Pana/Pani zdrowia objętych HIPAA, NYU Langone Medical Center ma obowiązek przekazać Panu/Pani niniejsze powiadomienie i tym samym stosować się do zawartych w nim postanowień. W przypadku pytań dotyczących niniejszego powiadomienia, prosimy o kontakt z urzędnikiem ds. prywatności pod numerem telefonu NYU Langone Medical Center (NYU School of Medicine & NYU Hospital Center) is required by federal and state law to maintain the privacy of your health information. The use and disclosure is governed by regulations under the Health Insurance Portability and Accountability Act of 1996 (HIPAA) and the requirements of applicable New York State law. For health information covered by HIPAA, the NYU Langone Medical Center is required to provide you with this Notice and will abide by this Notice with respect to such health information. If you have questions about this Notice, please contact our Privacy Officer at Zostanie Pan/Pani poproszony/a o podpisanie oświadczenia o otrzymaniu niniejszego powiadomienia. We will ask you to sign an acknowledgment indicating that you have been provided with this notice. Powiadomienie o zasadach przestrzegania prywatności SOM SOM Notice Practices

19 KTO STOSUJE SIĘ DO ZASAD PRZESTRZEGANIA PRYWATNOŚCI ZAWARTYCH W NINIEJSZYM POWIADOMIENIU? WHO FOLLOWS THE POLICIES IN THIS NOTICE? Zasady przestrzegania prywatności opisane w niniejszym powiadomieniu obowiązują: The privacy practices described in this notice are followed by: Wszystkich pracowników opieki medycznej, którzy zajmują się Panem/Panią w ośrodkach NYU Langone Medical Center, włączając w to personel Faculty Group Practices. Any health care professional who treats you at any of our NYU Langone Medical Center locations, including our Faculty Group Practices. Wszystkich pracowników, praktykantów, studentów i wolontariuszy świadczących usługi w dowolnym ośrodku NYU Langone Medical Center, włączając w to personel Faculty Group Practices. All employees, trainees, students, or volunteers providing services at any of our NYU Langone Medical Center locations, including our Faculty Group Practices. Wszystkich partnerów biznesowych NYU Langone Medical, włączając w to Faculty Group Practices (pełny opis partnerów biznesowych znajduje się w punkcie 1f na stronie 4). Any business associates of the NYU Langone Medical, including our Faculty Group Practices (See Paragraph 1f on page 4 for a description of business associates.) JAKIE INFORMACJE NA TEMAT ZDROWIA SĄ CHRONIONE? WHAT HEALTH INFORMATION IS PROTECTED? Jesteśmy zaangażowani w ochronę prywatności informacji zbieranych podczas dostarczania Panu/Pani świadczeń zdrowotnych. Oto niektóre przykłady chronionych informacji dotyczących zdrowia: We are committed to protecting the privacy of information we gather about you while providing health-related services. Some examples of protected health information are: Informacje wskazujące, że jest Pan/Pani pacjentem poddawanym leczeniu lub innym świadczeniom zdrowotnym pod opieką naszych lekarzy lub personelu (Faculty Group Practices); Information indicating that you are a patient receiving treatment or other health-related services from our physicians or staff (including at our Faculty Group Practices); Informacje dotyczące Pana/Pani stanu zdrowia (na przykład chorób, na jakie Pan/Pani cierpi); Information about your health condition (such as a disease you may have); Informacje dotyczące świadczeń lub produktów medycznych (np. operacji) przyjmowanych obecnie lub w przyszłości lub Information about health care products or services you have received or may receive in the future (such as an operation); or Informacje dotyczące świadczeń związanych z opieką zdrowotną objętych planem Powiadomienie o zasadach przestrzegania prywatności SOM SOM Notice Practices

20 ubezpieczenia (np. informacja, czy ubezpieczenie obejmuje wypisywanie recept); Information about your health care benefits under an insurance plan (such as whether a prescription is covered); w połączeniu z: when combined with: Danymi demograficznymi (np. imię, nazwisko, adres czy status ubezpieczenia); Demographic information (such as your name, address, or insurance status); Niepowtarzalnymi numerami, na podstawie których można zidentyfikować Pana/Pani tożsamość (np. numer ubezpieczenia społecznego, numer telefonu, numer prawa jazdy); oraz Unique numbers that may identify you (such as your social security number, your phone number, or your driver s license number); and Innym rodzajem informacji, które mogą ujawnić Pana/Pani tożsamość. Other types of information that may identify who you are. Jeżeli ma Pan/Pani pytania dotyczące niniejszego powiadomienia lub chce uzyskać więcej informacji, prosimy o kontakt z gabinetem Pana/Pani lekarza. If you have any questions about this notice or would like further information, please contact your doctor s office. Powiadomienie o zasadach przestrzegania prywatności SOM SOM Notice Practices

21 STRESZCZENIE NINIEJSZEGO POWIADOMIENIA SUMMARY OF THIS NOTICE Niniejsze streszczenie zawiera odniesienia do konkretnych punktów dokumentu zawierających dodatkowe informacje. This summary includes references to paragraphs throughout this notice that you may read for additional information. 1. Wymóg pisemnego upoważnienia Written Authorization Requirement. Możemy wykorzystać informacje na temat Pana/Pani zdrowia lub udzielić je osobom trzecim, aby zastosować odpowiednie leczenie, uzyskać opłatę za ww. leczenie oraz prowadzić naszą działalność. (Patrz punkt 1 na stronie 4, Leczenie, opłaty i prowadzona działalność.) W przypadku innych zastosowań i przypadków ujawnienia informacji na temat Pana/Pani zdrowia zwykle wymagamy pisemnego upoważnienia, o ile nie ma zastosowania wyjątek opisany w niniejszym powiadomieniu. We may use your health information or share it with others in order to treat your condition, obtain payment for that treatment, and run our business operations. (See paragraph 1 on page 4, Treatment, Payment and Business Operations.) We generally need your written authorization for other uses and disclosures of your health information, unless an exception described in this Notice applies. 2. Upoważnienie dotyczące przekazywania dokumentacji Authorizing Transfer of Your Records. Możemy Pana/Panią poprosić o upoważnienie na przekazanie przez nas Pana/Pani dokumentacji innej osobie lub organizacji, na podstawie formularza pisemnego upoważnienia. W formularzu tym zostanie określone, jakie informacje są przekazywane, komu i w jakim celu. Upoważnienie będzie mieć określoną datę ważności. You may request that we transfer your records to another person or organization by completing a written authorization form. This form will specify what information is being released, to whom, and for what purpose. The authorization will have an expiration date. 3. Anulowanie pisemnego upoważnienia Canceling Your Written Authorization. Po dostarczeniu nam pisemnego upoważnienia może je Pan/Pani w dowolnej chwili wycofać lub anulować, z wyjątkiem sytuacji, w których na jego podstawie podjęto już stosowne działania. Aby wycofać pisemne upoważnienie, prosimy napisać do gabinetu lekarza, w którym udzielił/a Pan/Pani upoważnienia. If you provide us with written authorization, you may revoke, or cancel, it at any time, except to the extent that we have already relied upon it. To revoke a written authorization, please write to the doctor s office where you initially gave your authorization. Powiadomienie o zasadach przestrzegania prywatności SOM SOM Notice Practices