Zgoda Klienta na Udostępnienie Danych w Systemie Zarządzania Informacjami o Bezdomnych w Chicago

Transkrypt

1 Zgoda Klienta na Udostępnienie Danych w Systemie Zarządzania Informacjami o Bezdomnych w Chicago Nazwa Agencji: Ta Agencja jest częścią grupy udziałowców, którzy koordynują swoje wysiłki zmierzające do zakończenia zjawiska bezdomności w Chicago. Grupa ta jest określana w tym dokumencie jako Wspólnota ds. Systemu Zarządzania Informacjami o Bezdomnych w Chicago" [ang. Chicago Homeless Management Information System (HMIS) Collaborative]("Wspólnota", "my" lub "nas"). Wspólnota zbiera Twoje informacje i wprowadza je do Continuum Opieki Chicago [ang. Chicago Continuum of Care ("Chicago CoC")] HMIS *. Przedstawiciel tej agencji poprosi Cię o informacje na temat Ciebie i Twoich podopiecznych. (W tym dokumencie użyto słowa "podopieczny" w odniesieniu do każdej osoby poniżej 18 roku życia, za którą jesteś odpowiedzialny/a). Twoje informacje w HMIS Chicago będą udostępniane za Twoją zgodą lub w pewnych okolicznościach opisanych w tym dokumencie. Ten formularz składa się z trzech części. Celem tego formularza jest pomoc w podjęciu decyzji, ile informacji, które dostarczysz tej Agencji, możesz udostępnić Wspólnocie. Możesz odmówić Agencji udostępniania jakichkolwiek informacji. Jeśli odmówisz, możliwości Agencji i Chicago CoC w kwestii zapewnienia Tobie mieszkania mogą być ograniczone, niemniej Agencja będzie Ci w dalszym ciągu pomagać. CZĘŚĆ I KRÓTKIE ODPOWIEDZI NA PYTANIA, KTÓRE MOŻESZ MIEĆ Jakie są powody udostępniania swoich informacji? Pomoc usługodawcom w znalezieniu Ci odpowiednich opcji mieszkaniowych i opieki. Pomoc Chicago CoC w udokumentowaniu danej potrzeby i pozyskaniu funduszy na mieszkanie i usługi. Zezwolenie na analizę danych i badania naukowe Jak chronione są moje dane? Każda agencja jest zobowiązana do przestrzegania Standardowego Zapisu o Ochronie Prywatności dla Agencji (ang. Standard Agency Privacy Practices Notice). Użytkownicy Chicago HMIS muszą podpisać umowę, aby chronić swoją prywatność i przestrzegać państwowych i federalnych przepisów i zasad, zanim zobaczą jakiekolwiek informacje. Chicago HMIS spełnia standardy zabezpieczeń w branży i jest na bieżąco z wymogami bezpieczeństwa. Jakie mam prawa? Możesz uzyskać wersję elektroniczną lub papierową kopię swoich danych, które zostały wprowadzone do Chicago HMIS. Możesz poprosić o poprawienie lub zmianę swoich danych wprowadzonych do Chicago HMIS. Możesz podpisać nową kopię niniejszej Zgody Klienta na Udostępnianie Danych, w której ograniczysz zakres udostępniania informacji o Tobie, zmieniając odpowiedzi w części II tego formularza. Czy istnieją okoliczności, w których moje dane mogą zostać ujawnione bez mojej zgody? Tak. Prawo mówi, że musimy zgłaszać podejrzenie nadużycia lub zaniedbania dzieci i osób wymagających opieki. Możemy również ujawnić Twoje dane w celu ochrony zdrowia lub bezpieczeństwa Ciebie i Twoich podopiecznych, zgodnie z wymogami prawa lub urzędnika z ważnym wezwaniem do sądu, nakazem lub orzeczeniem sądowym. Aby uzyskać więcej szczegółowych informacji, poproś o kopię naszego Standardowego Zapisu o Ochronie Prywatności dla Agencji. CZĘŚĆ II TWOJE ZGODY W RAMACH WSPÓLNOTY Chcielibyśmy prosić o podzielenie się dwiema kategoriami informacji, które nazywamy "Danymi podstawowymi" i "Koordynacją informacji na temat opieki i zakwaterowania". * Ta Agencja może przekazać Ci aktualną listę członków Chicago CoC. Możesz również sprawdzić aktualną listę członków Chicago CoC na stronie internetowej "All Chicago" to agencja zarządzająca Chicago HMIS.

2 (1) Dane podstawowe składają się z następujących informacji: Osobiste dane identyfikacyjne (nazwisko, numer ubezpieczenia społecznego, data urodzenia, płeć, status weterana, zdjęcie) Dane osobowe umożliwiające identyfikację podopiecznych (jeśli dotyczy) (Uwaga: Każdy, kto ukończył 18 lat, musi podpisać osobny formularz zgody.) Informacje dotyczące rejestracji (mogą zawierać informacje o przeszłych zapisach) Numer identyfikacyjny odbiorcy (jeśli nie znasz numeru, znajdziemy go) Informacje kontaktowe (2) Koordynacja informacji na temat opieki i zakwaterowania składa się z następujących informacji: Informacje o Twojej służbie wojskowej (jeśli dotyczy) Doświadczenie z bezdomnością i opis sytuacji życiowej (stanu mieszkaniowego) Dochody gospodarstwa domowego i źródło (źródła) Obecność aktualnego inwalidztwa o Prawo stanu Illinois wymaga od nas uzyskania wyraźnej zgody na udostępnianie informacji dotyczących zdrowia psychicznego, używania substancji i/lub kwestii związanych z HIV/AIDS. Zanim zostaniesz poproszony o udostępnienie tych informacji, otrzymasz oddzielny formularz zgody. Usługi, z których korzystasz, w tym pomoc finansowa Informacje o ubezpieczeniu medycznym/podstawowej opiece zdrowotnej Tylko weterani: Korzystanie z projektu ds. szybkiej zmiany miejsca zamieszkania i zapobiegania bezdomności oraz usług wsparcia dla rodzin weteranów (ang. Supportive Services for Veteran Families - SSVF) wymaga udostępnienie informacji rejestracyjnych oraz otrzymywania pomocy finansowej z projektów SSVF. Weterani związani z projektem SSVF będą musieli wyrazić zgodę na dzielenie się zarówno danymi informacjami, jak i koordynacją informacji na temat opieki i zakwaterowania wśród agencji nadzorujących dopasowywanie i zapewnianie zakwaterowania wraz ze wszystkimi projektami SSVF. Proszę zaznaczyć ( ) odpowiednie pole poniżej: Ja, (Imię i nazwisko) wyrażam zgodę na udostępnianie Collaborative (Wspólnocie) informacji, jak wyszczególniono poniżej. Udostępniam moje informacje podstawowe (1) Collaborative (Wspólnocie) wraz z moimi danymi podstawowymi (1) oraz koordynacją informacji dotyczących opieki i zakwaterowania (2) agencjom wybranym do mojej obsługi i osób pozostających na moim utrzymaniu oraz agencjom nadzorującym dopasowywanie mieszkań i usług. Udostępnij moje dane podstawowe (1) i koordynację informacji dotyczących opieki i zakwaterowania (2) jako plik zamknięty. Informacje te będą udostępniane wyłącznie agencjom nadzorującym dopasowanie mieszkań i agencjom wyznaczonym do zapewnienia mi zakwaterowania i opieki. Żadna inna agencja nie będzie mieć dostępu do żadnych moich informacji. Należy pamiętać, że informacje pochodzące od ofiar przemocy w rodzinie i/lub handlu ludźmi będą automatycznie traktowane wyłącznie jako plik zamknięty. Opcje poniżej BRAK zezwolenia dla Collaborative na kontakt osoby fizycznej i/lub podopiecznego z dostawcą mieszkania za pośrednictwem HMIS. Udostępnij tylko moje podstawowe informacje (1): Jeśli wybierzesz tę opcję, nie stracisz dostępu do służb ratowniczych. Nie zgadzam się na udostępnianie jakichkolwiek informacji: Nie chcę, aby jakiekolwiek informacje o mnie w HMIS Chicago były udostępniane innym dostawcom usług w ramach Collaborative. (Jeśli wybierzesz tę opcję, nie utracisz dostępu do służb ratunkowych.)

3 Osoby z podopiecznymi powinny w tym miejscu zaznaczyć, czy powyższa opcja udostępniania Uwaga: Możesz unieważnić Twoją zgodę o udostępnianiu informacji o Tobie w dalszym ciągu innym usługodawcom w ramach Collaborative, podpisując nową kopię tej zgody i wybierając inną opcję. Podpisując niniejszy formularz, deklarujesz, że: Przeczytałeś/aś tę Zgodę Klienta lub wysłuchałeś/aś wyjaśnień jej treści. Uzyskałeś/aś dostęp do listy uczestniczących agencji i wiesz, że będzie okresowo aktualizowana. Zdajesz sobie sprawę, że inne agencje w ramach Collaborative, które świadczą Tobie usługi, mogą aktualizować Twoje informacje. Rozumiesz, że niniejsza zgoda nie wygasa, chyba że w dowolnym momencie wycofasz swoją zgodę na udostępnienie, podpisując nową kopię tej zgody; wszelkie informacje już udostępnione innej agencji nie mogą zostać odebrane ani odwołane. Rozumiesz, że dostawcy nieruchomości mogą rejestrować istotne wydarzenia, w których uczestniczysz w ramach ich programów, oraz że te incydenty będą udostępniane podmiotom, które świadczą usługi w nagłych wypadkach, koordynują zakwaterowanie i docierają do organizacji dopasowujących osoby do odpowiednich programów. Rozumiesz, że jeśli jesteś weteranem i kwalifikujesz się do świadczeń i usług typu VA, Twoje dane zostaną udostępnione wszystkim programom SSVF. Imiona i nazwiska podopiecznych: (Proszę podać wszystkich podopiecznych) Imię i nazwisko 1: Imię i nazwisko 3: Imię i nazwisko 5: Imię i nazwisko 2: Imię i nazwisko 4: Imię i nazwisko 6: Podpis Klienta lub Przedstawiciela: Podpis Świadka Agencji: CZĘŚĆ III ZGODA NA DZIELENIE SIĘ SWOIMI INFORMACJAMI Z INNYMI ILLINOIS CONTINUUM OF CARE GROUPS (Do wypełnienia jedynie jeśli doświadczyłeś/aś bezdomności i przeprowadzałeś/aś się między Chicago a innymi miejscami w Illinois) Jeśli doświadczyłeś/aś bezdomności i mieszkałe/aś w Chicago i innych miejscach w Illinois, być może będziemy zmuszeni przekazać Twoje dane personalne, aby móc lepiej zrozumieć Twoje zapotrzebowanie na zasoby mieszkaniowe. Informacje te obejmują: Imię i nazwisko, datę urodzenia, płeć, numer ubezpieczenia społecznego, dane kontaktowe, informacje o menedżerach spraw. Sprawdź, czy zgadzasz się na udostępnienie powyższych informacji Podpis Klienta lub Przedstawiciela: Podpis Świadka Agencji: Tylko dla użytku organizacji: (parafka przy tych, które dotyczą) Powyższy Klient otrzymał w razie potrzeby telefoniczne wyjaśnienie tego formularza. W imieniu Klienta personel tej agencji pełnił funkcję przedstawiciela. Zgoda została odczytana w całości. Upoważniony przedstawiciel wypełnił tę zgodę dla klienta. Opis prawa przedstawiciela do tego jest załączony.

4

5 Homeless Management Information System (HMIS) Uzupełniająca Zgoda Klienta na udostępnianie niektórych danych o niepełnosprawności i informacji o zdrowiu Nazwa Agencji: Ta Dodatkowa Zgoda Klienta na udostępnianie niektórych danych dotyczących niepełnosprawności i informacji dotyczących zdrowia powinna zostać uzupełniona w momencie wstępnej oceny, oprócz zgody klienta na udostępnianie danych. Ta uzupełniająca zgoda jest zgodna z zasadami określonymi w Wytycznych w zakresie standardowej praktyki ochrony prywatności HMIS dla agencji. Aktualna wersja Wytycznych odnośnie praktyki i lista partnerów Collaborative znajduje się pod adresem Dodatkowo agencja, z którą współpracujesz, powinna również dostarczyć Ci te dokumenty na żądanie. Zgodnie z prawem jesteśmy zobowiązani do uzyskania Twojej wyraźnej zgody na udostępnianie informacji dotyczących Twoich doświadczeń z problemami zdrowia psychicznego, HIV/AIDS i nadużywaniem substancji. Niektóre agencje w ramach współpracy mają określone wymagania kwalifikacyjne. Udostępnianie tych informacji pozwala nam połączyć Cię z jak największą liczbą opcji mieszkaniowych i opieki, do których możesz się kwalifikować. Informacje te zostaną zebrane w ramach Twojej oceny i zostaną ujawnione zespołowi Chicago HMIS Collaborative w celu poprawy zdolności Współpracowników do stworzenia odpowiedniego dopasowania mieszkaniowego i koordynacji opieki w Twoim imieniu. Możesz odmówić udostępnienia tych informacji, ale może to utrudnić uczestniczącym agencjom w ramach współpracy, aby zakwalifikować Cię do pomocy dostosowanej do Twoich potrzeb. Wyrażam zgodę na dzielenie się informacjami związanymi z moją współpracą z Chicago HMIS Collaborative na następujących warunkach: (parafka wystarczy) Stan zdrowia psychicznego HIV/AIDS Nadużywanie alkoholu i/lub narkotyków Odmawiam udzielenia powyższych informacji. Obecnie nie doświadczam powyższych warunków. Rozumiem, że Chicago HMIS Collaborative nie ujawni informacji o moich doświadczeniach związanych z tymi kwestiami bez mojego specjalnego pisemnego upoważnienia, chyba że ujawnienie jest dozwolone na mocy obowiązującego prawa, w tym Poufnej Dokumentacji Pacjentów Nadużywających Alkoholu i Narkotyków (42 CFR, część 2). Rozumiem również, że mogę odwołać moje upoważnienie do ujawnienia tych informacji, podpisując nową kopię tej Uzupełniającej Zgody Klienta, w której odmawiam dalszego udostępniania informacji w przyszłości. Rozumiem również, że Chicago HMIS Collaborative nie wykorzysta ani nie ujawni osobistych informacji zdrowotnych wykraczających poza zakres tego upoważnienia bez mojego pisemnego upoważnienia. Imię i nazwisko Klienta: Podpis klienta: Świadek Agencji