Zgodnie z naszą misją i kluczowymi wartościami zapewniamy opiekę zdrowotną pacjentom bez względu na ich zdolność płatniczą.

Transkrypt

1 Drodzy Pacjenci oraz Członkowie Rodzin! Zgodnie z naszą misją i kluczowymi wartościami zapewniamy opiekę zdrowotną pacjentom bez względu na ich zdolność płatniczą. Nasza opieka charytatywna / pomoc finansowa: Rachunki medyczne mogą być trudne do opłacenia. Pacjenci, którzy nie mogą zapłacić za wszystkie lub część usług opieki zdrowotnej, mogą ubiegać się o pomoc finansową poprzez wypełnienie i zwrócenie tego formularza. Pacjenci oraz rodziny spełniające określone wymagania dotyczące dochodu mogą być uprawnieni do bezpłatnej opieki lub opieki po obniżonej cenie w oparciu o wielkość rodziny oraz dochód, nawet w przypadku posiadania ubezpieczenia zdrowotnego. Aby przejrzeć naszą politykę pomocy finansowej oraz wytyczne dotyczące przesuwanej skali, należy przejść na stronę internetową zamieszkiwanego stanu: Co obejmuje pomoc finansowa? Pomoc finansowa obejmuje usługi niezbędne ze względów medycznych świadczone przez nasze służby, na podstawie uprawnień pacjenta. Pomoc finansowa może nie obejmować wszystkich kosztów opieki zdrowotnej, włączając usługi świadczone przez inne organizacje. W przypadku pytań lub konieczności uzyskania pomocy w wypełnianiu tego wniosku: Nasze zasady dotyczące pomocy finansowej, informacje dotyczące programów oraz materiały na temat wniosku są dostępne na naszej stronie internetowej lub telefonicznie. Pomoc można uzyskać z dowolnego powodu, włączając pomoc dla osób niepełnosprawnych oraz usługi tłumaczeniowe. Kontakt z nami: Przedstawiciele działu obsługi klienta pod nr: lub od poniedziałku do piątku, od 8:00 do 20:00 Aby wniosek mógł zostać rozpatrzony, należy dostarczyć: Informacje na temat rodziny Podać liczbę członków rodziny w gospodarstwie domowym (rodzina obejmuje osoby spokrewnione poprzez urodzenie, małżeństwo lub adopcję, mieszkające wspólnie) Informacje na temat miesięcznego dochodu brutto rodziny (dochodu przed opodatkowaniem i potrąceniami) Deklarację środków materialnych (jak wymieniono na formularzu wniosku o pomoc finansową) W razie konieczności dołączyć dodatkowe informacje Podpisać i umieścić datę na formularzu pomocy finansowej **Wymagana weryfikacja źródła dochodu** Wraz z wnioskiem należy przesłać kopie następujących dokumentów: Odcinki wypłaty za 3 miesiące zatrudnienia Ostatnio złożone zeznanie podatkowe za wszystkich członków rodziny Należy przedstawić dowód innych źródeł dochodu, wymienionych na formularzu wniosku o pomoc finansową Uwaga! Podanie numeru ubezpieczenia społecznego w celu ubiegania się o pomoc finansową nie jest konieczne. Podanie numeru ubezpieczenia społecznego przyspieszy rozpatrzenie wniosku. Numery

2 ubezpieczenia społecznego są stosowane w celu weryfikacji podanych informacji. W przypadku braku numeru ubezpieczenia społecznego należy zaznaczyć nie dotyczy lub ND.. Należy przesłać wypełniony wniosek oraz całą dokumentację pocztą (zachować kopię dla własnych potrzeb): PH&S Regional Business Office, P.O. Box 3268, Portland, OR

3 Aby złożyć wypełniony wniosek osobiście: Należy złożyć go w biurze płatniczym najbliższego szpitala Powiadomimy o ostatecznym rozstrzygnięciu w sprawie uprawnienia oraz prawie do odwołania, jeśli ma zastosowanie, w ciągu 14 dni kalendarzowych od otrzymania wypełnionego wniosku o pomoc finansową, włączając dokumentację o dochodzie. Złożenie wniosku o pomoc finansową oznacza udzielenie zgody na dokonanie niezbędnych zapytań w celu potwierdzenia zobowiązań i informacji finansowych. Chcemy pomóc. Prosimy o niezwłoczne złożenie wniosku! Mogą Państwo otrzymywać rachunki do momentu otrzymania przez nas informacji.

4 Formularz wniosku o opiekę charytatywną / pomoc finansową poufny Prosimy o wypełnienie wszystkich informacji. Jeśli jakaś kwestia nie dotyczy, wpisać ND.. Dołączyć w razie konieczności dodatkowe strony. INFORMACJE SELEKCYJNE Czy potrzebuje Pan(i) tłumacza? Tak Nie Jeśli tak, podać preferowany język: Czy pacjent ubiegał się o Medicaid? Tak Nie Złożenie wniosku może być wymagane przed rozpatrzeniem pod kątem pomocy finansowej Czy pacjent korzysta ze stanowych usług publicznych, takich jak TANF, Basic Food lub WIC? Tak Nie Czy pacjent jest obecnie bezdomny? Tak Nie Czy potrzeba opieki medycznej pacjenta jest związana z wypadkiem samochodowym lub obrażeniem w pracy? Tak Nie UWAGA Nie możemy zagwarantować zakwalifikowania się do pomocy finansowej nawet w przypadku złożenia wniosku. Po przesłaniu wniosku możemy sprawdzić wszystkie informacje i poprosić o dodatkowe informacje lub dowód dochodu. W ciągu 14 dni kalendarzowych po otrzymaniu wypełnionego wniosku i dokumentacji powiadomimy o zakwalifikowaniu się do pomocy. INFORMACJE DOT. PACJENTA I WNIOSKODAWCY Pierwsze imię pacjenta Drugie imię pacjenta Nazwisko pacjenta Mężczyzna Kobieta Inne (można określić ) Data urodzenia Numer ubezpieczenia społecznego (opcjonalnie*) Osoba odpowiedzialna za opłacenie rachunku Pokrewieństwo / powiązanie z pacjentem Data urodzenia * opcjonalnie, jednak niezbędny w celu zapewnienia szerszego zakresu pomocy zgodnie z wymaganiami prawa stanowego Numer ubezpieczenia społecznego (opcjonalnie*) Adres pocztowy Miasto Stan Kod pocztowy * opcjonalnie, jednak niezbędny w celu zapewnienia szerszego zakresu pomocy zgodnie z wymaganiami prawa stanowego Główny/-e numer(y) kontaktowy/-e ( ) ( ) Adres Status zatrudnienia osoby odpowiedzialnej za opłacenie rachunku Zatrudniony/-a (data zatrudnienia: ) Bezrobotny/-a (jak długo niezatrudniony/-a: ) Własna działalność Student Osoba niepełnosprawna Emeryt Inne ( ) INFORMACJE DOT. RODZINY Wymienić członków rodziny w gospodarstwie, włączając wnioskodawcę. Rodzina obejmuje osoby spokrewnione przez urodzenie, małżeństwo lub adopcję, które mieszkają wspólnie. WIELKOŚĆ RODZINY Nazwisko Data urodzenia Relacja z pacjentem W przypadku osób powyżej 18 roku życia: nazwa pracodawcy/-ów lub źródło dochodu Dołączyć dodatkowe strony w razie konieczności W przypadku osób powyżej Czy ubiega się 18 roku życia: Pan(i) również łączny miesięczny dochód brutto o pomoc (przed opodatkowaniem): finansową? Tak / Nie Tak / Nie Tak / Nie

5 Tak / Nie Należy ujawnić dochód wszystkich dorosłych członków rodziny. Źródła dochodu obejmują na przykład: - Wynagrodzenie - Zasiłek z tytułu bezrobocia - Własną działalność - Odszkodowanie pracownicze - Zasiłek z tytułu niepełnosprawności - Ubezpieczenie społeczne - Alimenty - Programy praktyk studenckich (uczniowie) - Rentę - Składki na konta emerytalne - Inne (proszę wyjaśnić )

6 Formularz wniosku o opiekę charytatywną / pomoc finansową poufny INFORMACJE DOT. DOCHODU WAŻNE: Należy dołączyć dowód dochodu do wniosku. Należy podać informacje dotyczące dochodu rodziny. W celu określenia pomocy finansowej niezbędna jest weryfikacja dochodu. Wszyscy członkowie rodziny powyżej 18 roku życia muszą ujawnić swój dochód. W przypadku braku możliwości dostarczenia dokumentacji można przesłać pisemne, podpisane oświadczenie opisujące dochód. Należy przedstawić dowód każdego wskazanego źródła dochodu. Przykłady dowodu dochodu obejmują: Oświadczenie o opodatkowaniu u źródła W-2 ; lub Bieżący odcinek wypłaty (3 miesiące); lub Zwrot podatku dochodowego z ubiegłego roku, włączając harmonogram, jeśli ma zastosowanie; lub Pisemne, podpisane oświadczenia od pracodawców lub innych osób; lub Zatwierdzenie/odmowa kwalifikacji do Medicaid i/lub finansowanej przez stan pomocy finansowej; lub Zatwierdzenie/odmowa kwalifikacji do odszkodowania z tytułu bezrobocia. W przypadku braku dowodu dochodu lub braku dochodu należy dołączyć dodatkową stronę z wyjaśnieniem. INFORMACJE DOT. WYDATKÓW Korzystamy z tych informacji w celu uzyskania bardziej pełnego obrazu sytuacji finansowej. Miesięczne wydatki gospodarstwa domowego: Wynajem/hipoteka $ Wydatki medyczne $ Premie ubezpieczenia $ Media $ Inne długi/wydatki $ (alimenty, pożyczki, lekarstwa, inne) INFORMACJE O ŚRODKACH FINANSOWYCH Informacje te mogą zostać użyte, jeśli dochód przekracza 200% federalnego progu ubóstwa. Bieżące saldo konta czekowego $ Bieżące saldo konta oszczędnościowego $ Czy rodzina posiada te inne zasoby? Zaznaczyć wszystkie odnośne opcje Akcje Obligacje 401K Konta oszczędnościowe na wydatki zdrowotne Majątek/-ki powierniczy/-e Nieruchomość (z wyłączeniem głównego miejsca zamieszkania) Własna firma INFORMACJE DODATKOWE Prosimy dołączyć dodatkową stronę w przypadku istnienia innych informacji o bieżącej sytuacji finansowej, które powinniśmy znać, takiej jak trudności finansowe, dochód sezonowy lub tymczasowy lub osobistą stratę. UMOWA Z PACJENTEM Rozumiem, że Providence Health & Services może weryfikować informacje poprzez przeglądanie informacji kredytowych i uzyskanie informacji z innych źródeł jako pomoc w określeniu uprawnienia do pomocy finansowej lub planów płatności. Potwierdzam, że powyższe informacje są prawdziwe i prawidłowe zgodnie z moim stanem wiedzy. Rozumiem, że w przypadku uznania podanych informacji za fałszywe wynikiem będzie odmowa pomocy finansowej i będę ponosić odpowiedzialność za opłacenie uzyskanych świadczeń.

7 Podpis wnioskodawcy Data

8 Notice of Nondiscrimination and Accessibility Rights Providence Health & Services and its Affiliates 1 (collectively Providence ) comply with applicable Federal civil rights laws and do not discriminate on the basis of race, color, national origin, age, disability, or sex. Providence does not exclude people or treat them differently because of race, color, national origin, age, disability, or sex. Providence: (1) Provides free aids and services to people with disabilities to communicate effectively with us, such as: (a) Qualified sign language interpreters; and (b) Written information in other formats (large print, audio, accessible electronic formats, other formats). (2) Provides free language services to people whose primary language is not English, such as: (a) Qualified interpreters; and (b) Information written in other languages. If you need any of the above services, please contact the appropriate Civil Rights Coordinator below. If you need Telecommunications Relay Services, please call or If you believe that Providence has failed to provide these services or discriminated in another way on the basis of race, color, national origin, age, disability, or sex, you can file a grievance with Providence by contacting the Civil Rights Coordinator for your state as listed below: State/Service Civil Rights Coordinator Alaska Civil Rights Coordinator, 3200 Providence Dr., Anchorage, AK 99508, Tel: ; Interpreter Line: ; Nondiscrimination.AK@providence.org California Civil Rights Coordinator, 501 S. Buena Vista Street, Burbank, CA 91505; Tel: ; Interpreter Line: ; Nondiscrimination.CA@providence.org Montana Civil Rights Coordinator, 1801 Lind Ave. SW, Renton, WA 98057; Tel: ; Interpreter Line: ; Nondiscrimination.MT@providence.org Washington Civil Rights Coordinator, 101 W. 8th Ave., Spokane, WA 99204; Tel: ; Interpreter Line: ; Nondiscrimination.WA@providence.org Oregon Civil Rights Coordinator, 5933 Win Sivers Dr, Suite 109, Portland, OR 97220; Tel: ; Interpreter Line: ; Nondiscrimination.OR@providence.org Senior Services Civil Rights Coordinator, 2811 S. 102nd Street, Suite 220, Tukwila, WA 98168, Tel: (all states) ; Interpreter Line: ; Nondiscrimination.pscs@providence.org You can file a grievance in person or by mail, fax, or . If you need help filing a grievance, one of the above-noted Civil Rights Coordinators is available to help you. 1 For purposes of this notice, Affiliates is defined as any entity that is wholly owned or controlled by Providence Health & Services or Western HealthConnect, including but not limited to all Providence Health & Services-Washington, Providence Health & Services Alaska, Providence Medical Group, and all subsidiaries, facilities, and locations operated by those entities.

9 You can also file a civil rights complaint with the U.S. Department of Health and Human Services, Office for Civil Rights electronically through the Office for Civil Rights Complaint Portal, available at or by mail or phone at: U.S. Department of Health and Human Services, 200 Independence Avenue SW., Room 509F, HHH Building, Washington, DC 20201, , (TDD). Complaint forms are available at

10 Wniosek o opiekę charytatywną / pomoc finansową