CZÊSTOŒÆ WSPÓ ISTNIENIA IGE ZALE NEJ NADWRA LIWOŒCI Z ODP YWEM O DKOWO-PRZE YKOWYM U DZIECI I M ODZIE Y WSTÊPNE WYNIKI BADAÑ

Transkrypt

1 PRACA ORYGINALNA 2003, VOL 33, NO 4, CZÊSTOŒÆ WSPÓ ISTNIENIA IGE ZALE NEJ NADWRA LIWOŒCI Z ODP YWEM O DKOWO-PRZE YKOWYM U DZIECI I M ODZIE Y WSTÊPNE WYNIKI BADAÑ COEXISTENCE OF IGE DEPENDENT HYPERSENSITIVITY AND GASTRO-OESOPHAGEAL REFLUX IN CHILDREN AND ADOLESCENTS PRELIMINARY DATA Mieczys³awa Czerwionka-Szaflarska, Tatiana Janiszewska, Izabella Zieliñska, Andrzej Nowak Katedra i Klinika Pediatrii, Alergologii i Gastroenterologii, AM w Bydgoszczy Streszczenie: Celem pracy by³o okreœlenie czêstoœci wspó³wystêpowania IgE zale nej nadwra liwoœci z odp³ywem o³¹dkowo-prze³ykowym oraz próba ustalenia najczêstszych czynników uczulaj¹cych. Badaniami objêto 82 pacjentów w wieku od 1 do 16 lat z odp³ywem o³¹dkowo-prze³ykowy; IgE-zale n¹ nadwra liwoœæ rozpoznano w oparciu o wywiad, badanie kliniczne, wynik stê enia cige w surowicy krwi oraz wyniki testów skórnych z wybranymi alergenami pokarmowymi i wziewnymi. IgE-zale n¹ nadwra - liwoœæ stwierdzono u 48 (59%) pacjentów z odp³ywem o³¹dkowo-prze³ykowym, w tym uczulenie na alergeny pokarmowe u 21 (43,7%) z nich, na alergeny wziewne u 20 (41,7%), natomiast nadwra liwoœæ pokarmowo wziewn¹ u 7 (14,6%). Najczêœciej dodatnie wyniki testów skórnych stwierdzano na bia³ka mleka krowiego, kurz domowy i pleœnie. Wyniki badañ w³asnych wskazuj¹ na celowoœæ: 1) rozwa ania mo liwoœci wspó³istnienia IgE-zale nej nadwra liwoœci i odp³ywu o³¹dkowo-prze³ykowego; 2) planowania badañ alergiczno-immunologicznych u pacjentów z odp³ywem o³¹dkowo-prze³ykowym. S³owa kluczowe: odp³yw o³¹dkowo-prze³ykowy, IgE-zale na nadwra liwoœæ, dzieci, m³odzie Abstract: The aims of the study were to estimate the incidence of coexistence of the IgE-dependent hypersensitivity and gastro-oesophageal reflux (GER) and to identify the allergic factors. We examined 82 children aged 1 16 years who had been previously diagnosed with GER. IgE-dependent hypersensitivity was diagnosed basing on each patient s medical history, clinical findings, serum IgE concentration and results of skin allergy testing with food and inhalatory allergens. We found IgE-dependent hipersensitivity in 48 (59%) patients with GER. Of these 48 patients, 21 (44%) demonstrated hypersensitivity to food, 20 (42%) to inhalatory and 7 (14%) to both food and inhalatory allergens. The most frequent allergenic factors in this group of patients were dairy food proteins, domestic dust and moulds. The results of our study indicate that physicians should be aware that, in their patients, allergies and GER may coexist, and they should consider performing allergy testing in children with GER. Key words: gastro-oesophageal reflux, IgE-dependent hypersensitivity, children, adolescents Wstêp W ostatnich latach choroba refluksowa prze³yku, u podstaw której le ¹ zaburzenia motoryki przewodu pokarmowego, budzi coraz wiêksze zainteresowanie, gdy jest to jed- na z najczêœciej wystêpuj¹cych chorób górnego odcinka przewodu pokarmowego (za 6, 15). Refluksem o³¹dkowo-prze³ykowym nazywamy bierne cofanie siê zawartoœci o³¹dka do prze³yku wbrew mechanizmom obronnym. Odp³yw mo e wyst¹piæ u ka dego cz³owieka zw³aszczau nie- PRZEGL D PEDIATRYCZNY 2003, VOL 33, NO 4 297

2 Czerwionka-Szaflarska M. et al. mowl¹t jako zjawisko fizjologiczne, ale staje siê patologiczny, kiedy pojawiaj¹ siê dolegliwoœci lub powik³ania. Obecnoœæ patologicznego odp³ywu o³¹dkowo-prze³ykowego przy os³abieniu mechanizmów obronnych w prze³yku prowadzi do rozwoju choroby refluksowej prze³yku. Najwa - niejszym z mechanizmów antyrefluksowych jest dolny zwieracz prze³yku, jego struktura fizjologiczna a nie anatomiczna. Patologicznemu refluksowi zapobiega sprawne oczyszczanie prze³yku wspomagane przez górny zwieracz prze³yku, perystaltykê trzonu prze³yku, prawid³owe po³ykanie œliny, œluzowy mechanizm zastawkowy oraz ostry k¹t Hisa. Do mechanizmów antyrefluksowych zalicza siê równie prawid³owe opró nianie o³¹dka (6, 8). Przepuklina rozworu o- ³¹dkowo-prze³ykowego usposabia do wyst¹pienia refluksu o³¹dkowo-prze³ykowego. U noworodków i m³odych niemowl¹t czêsto stwierdzamy fizjologiczny odp³yw o³¹dkowo-prze³ykowy, u pod- ³o a którego le y niepe³ne wykszta³cenie i niedojrza³oœæ mechanizmów antyrefluksowych. Przyjmuje siê, e ok. 40% zdrowych dzieci w tym wieku ulewa, a objawy ustêpuj¹ najczêœciej po ukoñczeniu pierwszego roku ycia (za 7, 15). Do najczêœciej wystêpuj¹cych objawów odp³ywu o³¹dkowo-prze³ykowego u dzieci najm³odszych nale ¹ ulewania i wymioty, a u dzieci starszych zgaga, nudnoœci, ból za mostkiem, kwaœne lub gorzkie odbijanie, bóle brzucha. Do objawów nietypowych i rzadziej obserwowanych zalicza siê niepokój dziecka przy karmieniu, u dzieci starszych brak apetytu, niedostateczny przyrost masy cia³a, niedokrwistoœæ, hypoproteinemiê, bezdechy, napady nocnego kaszlu, nawracaj¹ce zapalenia dróg oddechowych, oporn¹ na leczenie astmê oskrzelow¹, zespó³ Sandifer (4, 6, 7, 15). Wa ne jest odró nienie pierwotnej choroby refluksowej od wtórnej. Wtórnie patologiczny odp³yw o³¹dkowo-prze- ³ykowy mo e pojawiæ siê na pod³o u innych schorzeñ, czêsto jako nastêpstwo alergii lub nietolerancji pokarmowej (18). Wg niektórych autorów czêstoœæ wystêpowania wstecznego odp³ywu o³¹dkowo-prze³ykowego wtórnie do alergii na bia³ka mleka krowiego u dzieci w pierwszym roku ycia siêga a 20 40% (2, 3, 18, 21). Przeprowadzona przez Karczewsk¹ i wsp. retrospektywna analiza wykaza³a, e niemowlêta z odp³ywem o³¹dkowo-prze³ykowym by³y w wiêkszoœci urodzone o czasie, bez obci¹ eñ ci¹ owych i oko³oporodowych, p³ci mêskiej, karmione mieszankami sztucznymi (14). Nale y zauwa yæ, e reakcje alergiczne na pokarmy u dzieci zachodz¹ wg ró nych mechanizmów immunologicznych: w 48% s¹ to reakcje IgE-zale ne, w 18% reakcje typu komórkowego, w 6% reakcje cytotoksyczne, w 10% reakcje z udzia³em kompleksów immunologicznych, a w 28% reakcja alergiczna zachodzi z zaanga owaniem wiêcej ni jednego typu reakcji immunologicznej (5). Przy wspó³istnieniu wstecznego odp³ywu o³¹dkowo-prze³ykowego i alergii pokarmowej szczególnie wa ne jest w³aœciwe rozpoznanie obu zjawisk patologicznych i zastosowanie przynajmniej przez 6 8 tygodni diety eliminacyjnej, któr¹ przy braku poprawy nale y uzupe³niæ leczeniem antyrefluksowym (13, 18). Kaczmarski podkreœla, e alergizuj¹ce pokarmy maj¹ szkodliwy wp³yw na b³onê œluzow¹ prze³yku i o³¹dka (przekrwienie, nad erki), poniewa powoduj¹ rozluÿnienie dolnego zwieracza prze³yku, a oddzia³uj¹c jako czynnik alergizuj¹cy na uk³ad oddechowy wywo³uj¹ spastyczne lub obturacyjne zapalenie oskrzeli (12, 13). Wasilewska i Semeniuk w grupie dzieci z wstecznym odp³ywem o³¹dkowo-prze³ykowym u ponad 30% stwierdzali objawy alergii wziewnej: ca³orocznej (na roztocza kurzu domowego 32%) i sezonowej (py³ki traw, chwastów i krzewów 25%), u ponad po³owy dzieci z tej grupy stwierdzali atopowe zapalenie skóry i przewlek³e biegunki oraz u 1/3 alergiczny nie yt spojówek, nosa i uszu (20). Blecker i wsp. u ponad po³owy dzieci z nawracaj¹cymi zapaleniami oskrzeli i p³uc stwierdzali patologiczny odp³yw o³¹dkowoprze³ykowy (1). Z kolei Fyderek i wsp. obserwowali odp³yw o³¹dkowo-prze³ykowy u 60% dzieci z astm¹ i podkreœlali, e zastosowanie leków, rozszerzaj¹cych oskrzela, zwiêksza- ³o ten odsetek do 80% (9). Wielu autorów uwa a, e ataki kaszlu wywo³uj¹ wzrost ciœnienia jamy brzusznej na o³¹dek i przeponê przy równoczesnym spadku ciœnienia w klatce piersiowej, co doprowadza do poszerzenia rozworu prze- ³ykowego, os³abiaj¹c tym samym jeden z wa nych mechanizmów bariery antyrefluksowej. Leki rozszerzaj¹ce oskrzela maj¹ tak e rozluÿniaj¹cy wp³yw na dolny zwieracz prze³yku (9, 10, 22). W ostatnich latach bardziej zwraca siê uwagê na to, e odp³yw o³¹dkowo-prze³ykowy mo e wystêpowaæ jako czynnik wywo³uj¹cy lub zaostrzaj¹cy objawy oskrzelowo-p³ucne, które mog¹ byæ jedynymi objawami choroby refluksowej, zatem w przypadku braku skutecznoœci leczenia przeciwodp³ywowego u tych pacjentów rozwa aæ nale y wspó³istnienie odp³ywu o³¹dkowo-prze³ykowego z alergi¹. Cel pracy Celem pracy by³a ocena czêstoœci wspó³istnienia odp³ywu o³¹dkowo-prze³ykowego i IgE-zale nej nadwra liwoœci pokarmowej i/lub wziewnej u dzieci oraz próba ustalenia najczêstszych czynników uczulaj¹cych. Materia³ i metody Badaniami objêto 82 dzieci, w tym 39 dziewczynek (48%) i 43 ch³opców (52%) w wieku od 1 roku do 16 lat (œrednia wieku 8,1 roku), u których rozpoznano odp³yw o- ³¹dkowo-prze³ykowy. U wszystkich tych dzieci po zebraniu wnikliwego wywiadu w kierunku alergii i przeprowadzeniu badania klinicznego oznaczono odsetek granulocytów kwasoch³onnych w rozmazie krwi obwodowej, stê enie cige w surowicy krwi oraz wykonano testy skórne z wybranymi alergenami pokarmowymi i wziewnymi. Na przeprowadzenie badañ uzyskano zgodê Komisji Bioetycznej przy Akademii Medycznej im. L. Rydygiera w Bydgoszczy. Analizowanych pacjentów podzielono na trzy grupy wiekowe: I grupa dzieci w wieku do 3 lat (n = 15), II grupa dzieci w wieku od 3 do 10 lat (n = 28), III grupa dzieci w wieku powy ej 10 lat (n = 39). Ca³odobowe badanie ph-metryczne prze³yku wykonywano przy u yciu aparatu Microdigitrapper 4Mb firmy Synectics Medical. Stosowano jednokana³owe antymonowe sondy phmetryczne, które ³¹cznie z zewnêtrzn¹ elektrod¹ referencyjn¹, przed ka dym badaniem, by³y kalibrowane w standartowych zestawach buforowych o ph 7.0 i ph 1.0 w temperaturze pokojowej. Sondê zak³adano do prze³yku przez nos na g³êbokoœæ 5 cm powy ej dolnego zwieracza prze³yku z kontrol¹ po³o enia sondy metod¹ radiologiczn¹. Badanie wykonywano, po co najmniej 6-cio godzinnej przerwie od ostatniego posi³ku, minimum po jednodniowej przerwie w podawaniu leków zobojêtniaj¹cych, dwudniowej w podawaniu leków prokinetycznych, trzydniowej w podawaniu H2 blokerów, piêciodniowej w podawaniu inhibitorów pompy protonowej. Zarejestrowane dane by³y poddawane analizie komputerowej za pomoc¹ programu Esophogram W badaniu podmiotowym w kierunku alergii u dzieci z rozpoznanym odp³ywem o³¹dkowo-prze³ykowym rodziców lub opiekunów dziecka pytano o to czy wystêpowa³y u dzieci nastêpuj¹ce objawy: œwi¹d i pieczenie skóry, wysypka o charakterze wypryskowym na policzkach, zgiêciach ³okciowych, kolanowych oraz innych czêœciach cia³a, uczulenia na jad owadów, alergiczny nie yt nosa sezonowy lub 298 PRZEGL D PEDIATRYCZNY 2003, VOL 33, NO 4

3 Czêstoœæ wspó³istnienia... ca³oroczny, nawracaj¹ce zapalenia uszu, nawracaj¹ce zapalenia gard³a, nawracaj¹ce zapalenia dróg oddechowych, niechêæ do przyjmowania posi³ków mlecznych, ulewania i wymioty, biegunki, uczulenia na leki, a tak e czy dziecko by³o diagnozowane w kierunku alergii i leczone z tego powodu. Analizowano tak e wywiad rodzinny w kierunku alergii. Stê enie cige oznaczano przy u yciu aparatu VIDAS firmy biomerieux metod¹ immunoenzymatyczn¹ (VIDAS TOTAL IgE) do oznaczania ca³kowitych ludzkich immunoglobulin E w surowicy z zastosowaniem techniki enzymoimmunofluorescyjnej ELFA, uwzglêdniaj¹c normy wg Rzepkowskiej (17). U wszystkich dzieci wykonano punktowe testy skórne z wybranymi alergenami pokarmowymi jak: mleko, m¹ka pszenna, bia³ko jaja kurzego, ó³tko jaja kurzego, kakao, pomarañcze i orzech, oraz alergenami wziewnymi jak: py³ki traw, py³ki drzew, py³ki chwastów, kurz domowy, pleœnie. Testy skórne punktowe wykonywano z zastosowaniem zestawu alergenów firmy Biomed. Poprzez kroplê alergenu, delikatnie nak³uwano skórê dziecka. Do ka dego nak³ucia u ywano jednorazowego no yka. Miejscem do wykonania testów by³a skóra przedramion obu r¹k: prawej do alergenów pokarmowych, lewej do alergenów wziewnych. Wyniki testów by³y porównywane z kontroln¹ prób¹ ujemn¹ i dodatni¹ (histamina). Wynik testu by³ traktowany jako dodatni, gdy œrednica b¹bla, powsta³ego pod wp³ywem alergenu dorównywa³a lub przewy sza³a œrednicê b¹bla w próbie kontrolnej z histamin¹. Brano pod uwagê wyniki badañ, przeprowadzonych przed rozpoczêciem leczenia lekami antyhistaminowymi lub po up³ywie co najmniej czterech tygodni po ich odstawieniu. Dla przeprowadzenia analizy statystycznej zastosowano test porównania dwóch frakcji (wskaÿników struktury). Obliczona wartoœæ U statystyki by³a porównywalna z wartoœci¹ krytyczn¹ 1,96 pobran¹ z tablicy rozk³adu normalnego przy poziomie istotnoœci 0,05. Wyniki W analizowanej grupie pacjentów wspó³istnienie odp³ywu o³¹dkowo prze³ykowego z IgE-zale n¹ nadwra liwoœci¹ rozpoznano u 48 (59%) pacjentów. Tabela 1. Wyniki badania podmiotowego w kierunku schorzeñ alergicznych u analizowanych chorych z odp³ywem o³¹dko wo-prze³ykowym. Objawy alergii w wywiadzie Pacjenci z dodatnimi wynikami testów Pacjenci z ujemnymi wynikami testów skórnych (n=48) skórnych (n=34) n % n % atopowe zapalenie skóry obrzêk Quinkego uczulenie na jad owadów alergiczny nie yt nosa sezonowy lub ca³oroczny nawracaj¹ce zapalenia uszu nawracaj¹ce zapalenia gard³a nawracaj¹ce zapalenia dróg oddechowych niechêæ do przyjmowania posi³ków mlecznych czêste ulewania i wymioty czêste biegunki uczulenia na leki (penicylina) wczeœniejsze rozpoznanie alergii leczenie antyalergiczne dodatni wywiad rodzinny Tabela 1a. Porównanie czêstoœci wystêpowania objawów u pacjentów z dodatnimi i ujemnymi wynikami testów skórnych. Objawy U statystyka p value atopowe zapalenie skóry 5,00 < 0,0001 nawracaj¹ce zapalenia dróg oddechowych 6,31 < 0,0001 czêste ulewania i wymioty 5,19 < 0,0001 U 21 z nich tj. u 43,7% analizowanych stwierdzono uczulenie na alergeny pokarmowe. Uczulenie na alergeny wziewne wykazano u 20 tj. u 41,7% pacjentów, natomiast u 7 tj. u 14,6% na alergeny zarówno wziewne jak i pokarmowe. Podczas zbierania wywiadu w kierunku schorzeñ alergicznych od rodziców lub opiekunów pacjenta stwierdzono, e u 85% chorych z dodatnimi wynikami testów skórnych wystêpowa³y nawracaj¹ce zapalenia dróg oddechowych, u 54% czêste ulewania i wymioty, u 52% atopowe zapalenie skóry, u 39% dzieci sezonowy lub ca³oroczny nie yt nosa. U 48% pacjentów z odp³ywem o³¹dkowo-prze³ykowym skojarzonym z nadwra liwoœci¹ IgE-zale n¹ wczeœniej wykryto nadwra liwoœæ, a 27% pacjentów z tej grupy by³o leczonych antyalergicznie (tab. 1). Przeprowadzona analiza statystyczna wykaza³a, e istnieje statystycznie znamienna ró nica (p<0,0001) w czêstoœci wystêpowania wy ej wymienionych objawów pomiêdzy grup¹ chorych z odp³ywem o³¹dkowo-prze³ykowym skojarzonym z nadwra liwoœci¹ IgE zale n¹ a grup¹ z izolowanym odp³ywem o- ³¹dkowo-prze³ykowym ( tab. 1a). Stê enie IgE ca³k. u dzieci z odp³ywem o³¹dkowo prze³ykowym waha³o siê od 5,0 do 5298,6 KIU/l (œrednio 259,6 KIU / l). W tab. 2 przedstawiono wyniki testów skórnych w ró - nych grupach wiekowych. Przy porównaniu czêstoœci wystêpowania objawów uczulenia w analizowanych grupach wiekowych nie stwierdzono istotnej statystycznie ró nicy pomiêdzy poszczególnymi grupami wiekowymi (p>0,05) (tab. 2a). Przy porównaniu czêstoœci wystêpowania poszczególnych rodzajów uczulenia w ró nych grupach wiekowych wykazano, e w m³odszej (I) grupie pacjentów przewa a³y reakcje na alergeny pokarmowe (53%), w grupie II odsetek chorych z uczuleniem na alergeny wziewne i pokarmowe by³ jednakowy (29%), natomiast w grupie III stwierdzono przewagê reakcji na alergeny wziewne (31%). Jednoczesne uczulenie na alergeny pokarmowe i wziewne rozpoznano jedynie w grupie III (tab. 3). Przeprowadzona analiza statystyczna (tab. 3a) wykaza³a, e istnieje statystycznie istotna ró nica w czêstoœci wystêpowania uczulenia na alergeny pokarmowe przy porównaniu m³odszej i starszej grupy wiekowej (p<0,03). Przy porównaniu czêstoœci wystêpowania uczulenia na alergeny wziewne nie stwierdzono istotnej statystycznie ró nicy pomiêdzy II i III grup¹ (p>0,05). Spoœród alergenów pokarmowych u pacjentów z refluksem o³¹dkowo-prze³ykowym najczêœciej stwierdzano dodatnie testy na mleko krowie tj. u 15% analizowanych. Szczególnie czêsto uczulenie na bia³ka mleka krowiego obserwowano w m³odszej grupie wiekowej tj. u 46% chorych; jego czêstoœæ mala³a z wiekiem tj. do 5% w grupie dzieci starszych. Wykazano statystycznie istotn¹ ró nicê w czêstoœci wystêpowania alergii na bia³ka mleka krowiego pomiêdzy grup¹ I a II i III (p<0,05). Dodatnie testy skórne na bia³ko jaja kurzego stwierdzono u 6%, z tym, e czêœciej wywo³ywa³o ono reakcje alergiczne u dzieci z I i II grupy tj. u 7%, a u chorych z grupy III u 5%. Dodatnie testy skórne na pomarañcze stwierdzono u 7% dzieci z I grupy, 7% dzieci z II grupy i nie obserwowano u pacjentów z III grupy. Analiza statystyczna nie wykaza³a ró nic czêstoœci wystêpowania uczulenia na te alergeny w poszczególnych grupach wiekowych. Dok³adne dane dotycz¹ce tej analizy przedstawiono w tabelach 4 i 4a. PRZEGL D PEDIATRYCZNY 2003, VOL 33, NO 4 299

4 Czerwionka-Szaflarska M. et al. Tabela 2. Wyniki oceny czêstoœci wystêpowania uczulenia w analizowanych grupach wiekowych. liczba uczulonych dzieci liczba nie uczulonych dzieci razem Tabela 2a. Porównanie czêstoœci wystêpowania uczulenia w analizowanych grupach wiekowych. Porównywane grupy I II II III I III U statystyka 0,24 0,36 0,55 p value ns ns ns Uczulenia na orzech i kakao nie obserwowano w m³odszej grupie wiekowej, zaœ stwierdzono dodatnie testy skórne na te alergeny z jednakow¹ czêstoœci¹ w grupie dzieci starszych (5%). Czêstoœæ wystêpowania reakcji alergicznych na ó³tko jaja kurzego i m¹kê pszenn¹ by³a zbli ona 6% i 5% (tab. 4). Z przeprowadzonej analizy wyników testów skórnych Tabela 3. Czêstoœæ wystêpowania ró nych rodzajów uczulenia w analizowanych grupach wiekowych. uczulenie na alergeny pokarmowe uczulenie na alergeny wziewne uczulenie na alergeny pokarmowe i wziewne Tabela 3a. Porównanie czêstoœci wystêpowania rodzaju uczulenia w analizowanych grupach wiekowych. I II II III I III Uczulenie na alergeny U statystyka 1,17 1,29 2,29 pokarmowe p value ns ns < 0,03 Uczulenie na alergeny U statystyka - 0,19 - wziewne p value - ns - Tabela 4. Wyniki testów punktowych skórnych z alergenami pokarmowymi w analizowanych grupach pacjentów. Alergeny pokarmowe mleko m¹ka pszenna bia³ko jaja kurzego ó³tko jaja kurzego kakao pomarañcza orzech Tabela 4a. Porównanie czêstoœci wystêpowania uczulenia na wybrane alergeny pokarmowe. Alergeny I II II III I III mleko U statystyka 2,19 0,84 3,00 p value < 0,03 ns < 0,003 bia³ko jaja U statystyka 0,06 0,34 0,21 kurzego p value ns ns ns pomarañcze U statystyka 0, p value ns - - z alergenami wziewnymi wynika, e u pacjentów z refluksem o³¹dkowo prze³ykowym najczêœciej stwierdzano reakcje uczuleniowe na alergeny ca³oroczne, tj. na kurz domowy i na pleœnie (17%). Nieco rzadziej obserwowano dodatnie testy skórne na alergeny sezonowe tj. na py³ki traw (14%), na py³ki drzew (10%) i na py³ki chwastów (4%). Czêstoœæ wystêpowania uczulenia na kurz domowy i py³ki traw wzrasta³a od 7% w II grupie do 31% i 26% w III grupie wiekowej. Na podstawie analizy statystycznej wykazano istotn¹ statystycznie ró nicê czêstoœci wystêpowania uczulenia na te alergeny porównuj¹c wyniki pacjentów grupy II i III (p<0,05). Dodatnie testy skórne na pleœnie obserwowano u 14% dzieci z II grupy, a w III grupie u 26%. Natomiast analiza statystyczna nie wykaza³a istotnej ró nicy przy porównaniu tych grup (p>0,05). Nie obserwowano wzrostu czêstoœci wystêpowania uczulenia na py³ki drzew (14% w II grupie i 10% w III grupie). Dodatnie testy skórne na py³ki chwastów stwierdzono tylko w III grupie wiekowej (8% dzieci) (tab. 5 i 5a). Tabela 5. Wyniki testów skórnych punktowych z alergenami wziewnymi w analizowanych grupach pacjentów. Alergeny wziewne kurz domowy py³ki traw py³ki drzew py³ki chwastów pleœnie PRZEGL D PEDIATRYCZNY 2003, VOL 33, NO 4

5 Czêstoœæ wspó³istnienia... Tabela 5a. Porównanie czêstoœci wystêpowania uczulenia na alergeny wziewne w II i III grupie wiekowej. Alergeny U statystyka p value kurz domowy 2,26 < 0,03 py³ki traw 2,10 < 0,04 py³ki drzew 0,50 ns pleœnie 1,15 ns Omówienie W piœmiennictwie z ostatnich lat spotyka siê doniesienia o obserwacjach klinicznych, dowodz¹cych, e wsteczny odp³yw o³¹dkowo-prze³ykowy mo e byæ stanem wtórnym do alergii pokarmowej, przede wszystkim dotyczy to niemowl¹t (16, 20, 23, 25). Wasilewska i Semeniuk stwierdzili wspó³istnienie odp³ywu o³¹dkowo-prze³ykowego z alergi¹ pokarmow¹ u 24,3% analizowanych dzieci (21). W naszych badaniach odsetek chorych z odp³ywem o³¹dkowo-prze³ykowym wspó³istniej¹cym z IgE-zale n¹ nadwra liwoœci¹ pokarmow¹ i/lub wziewn¹ wynosi³ 59%. Wœród reakcji alergicznych na substancje pokarmowe szczególne znaczenie maj¹ bia³ka mleka krowiego, które Cavataio i wsp. stwierdzali a u 41,7%, a Wasilewska i Semeniuk u 20,6% niemowl¹t z wstecznym odp³ywem o³¹dkowo-prze³ykowym (2, 21). W badaniach w³asnych wspó³istnienie odp³ywu o³¹dkowo-prze³ykowego z objawami nadwra liwoœci na bia³ka mleka krowiego obserwowano w 15% przypadków, z tym, e w m³odszej grupie wiekowej uczulenie na ten pokarm wystêpowa³o istotnie statystycznie czêœciej ni w grupie II i III. Uczulenie na bia³ko jaja kurzego wystêpowa³o 6% pacjentów z odp³ywem o³¹dkowo-prze³ykowym, z tym, e nie stwierdzono istotnej statystycznie ró nicy przy porównaniu w poszczególnych grupach wiekowych. W badaniach Wasilewskiej i Semeniuka czêstoœæ wystêpowania alergii na gluten u dzieci z odp³ywem o³¹dkowo - prze³ykowym wynosi³a 1,9%, a na ó³tko jaja kurzego i pomarañcze 0,9% (21). W przeprowadzonych przez nas badaniach dodatnie testy skórne na ó³tko jaja obserwowaliœmy u 6% analizowanych, na m¹kê pszenn¹ u 5%, a na pomarañcze u 4%. Za znany uznaje siê fakt wspó³istnienia odp³ywu o³¹dkowo prze³ykowego z astm¹ oskrzelow¹ (1, 6, 8, 9). Fyderek i wsp. stwierdzali odp³yw o³¹dkowo-prze³ykowy u 60% dzieci z astm¹. Wasilewska i Semeniuk stwierdzili alergiê wziewn¹ (z wyj¹tkiem astmy oskrzelowej) u 34% dzieci w wieku od 2 do 13 lat, z odp³ywem o³¹dkowo-prze³ykowym (20). W badaniach w³asnych uczulenie na alergeny wziewne wykazaliœmy u 41,7% pacjentów, z tym, e w m³odszej grupie wiekowej nie stwierdzono uczulenia na alergeny wziewne. Najczêœciej stwierdzaliœmy dodatnie testy skórne na alergeny ca³oroczne tj. kurz domowy i pleœnie, a z sezonowych na py³ki traw. Z przeprowadzonych przez nas badañ wynika, e w miarê dorastania dziecka z odp³ywem o³¹dkowo-prze³ykowym wzrasta³a czêstoœæ wystêpowania dodatnich wyników testów na alergeny wziewne, a mala³a na alergeny pokarmowe, przy jednoczesnym pojawianiu siê reakcji mieszanych pokarmowo-wziewnych. Wyniki naszych badañ s¹ zbli one do wyników uzyskanych przez Wasilewsk¹ i Semeniuka (20). Reasumuj¹c na podstawie przeprowadzonej analizy stwierdziliœmy u ponad po³owy dzieci z refluksem o³¹dkowo-prze³ykowym nadwra liwoœæ IgE-zale n¹, a najczêstszymi czynnikami uczulaj¹cymi u analizowanych dzieci by³y bia³ka mleka krowiego, kurz domowy i pleœnie. Sugerujemy, by w przypadku braku skutecznoœci leczenia przeciwodp³ywowego braæ pod uwagê wp³yw nadwra liwoœci na ujemny efekt terapeutyczny. Nale y zwróciæ uwagê na wa n¹ rolê wnikliwego zebrania wywiadu w kierunku uczulenia u dzieci z rozpoznanym refluksem o³¹dkowo-przep³ywowym. Nawracaj¹ce zapalenia dróg oddechowych, atopowe zapalenie skóry, czêste ulewania i wymioty, sezonowy lub ca³oroczny nie yt nosa mog¹ ukierunkowaæ postêpowanie ró nicowo-rozpoznawcze w kierunku ewentualnych schorzeñ alergicznych, a przy potwierdzeniu podejrzenia wp³yn¹æ na postêpowanie lecznicze. Wniosek Wyniki badañ w³asnych wskazuj¹ na celowoœæ rozwa ania mo liwoœci wspó³istnienia odp³ywu o³¹dkowo prze³ykowego z IgE-zale n¹ nadwra liwoœci¹, a tak e na celowoœæ planowania badañ alergiczno-immunologicznych u dzieci z odp³ywem o³¹dkowo-prze³ykowym, ale wniosek ten wymaga potwierdzenia na wiêkszym materiale. PIŒMIENNICTWO: 1. Blecker U. i wsp. The role of ocult gastroesophageal reflux in chronic pulmonary disease in children. Acta Gastroenterol. Belg. 1995, 58 (5 6), Cavataio F. i wsp. Clinicaland ph metric characteristics of gastroesophageal reflux secondary to cow s milk protein allergy. Arch. Dis. Child. 1996, 75, Cavataio F. i wsp. Gastroesophageal reflux associated with cow`s milk allergy in infants: Which diagnostic examinations are useful? Am. J. Gastroenterol. 1996, 6 (91), Celiñska Cedro D. Odp³yw o³¹dkowo prze³ykowy u dzieci. Med. Pediatr. 1997, 3, Chandra R. i wsp. Food allergy and atopic diseases. Ann. Allergy 1993, 71, Czerwionka Szaflarska M., Zieliñska I. Wspó³istnienie odp³ywu o³¹dkowo prze³ykowego u dzieci ze schorzeniami alergicznymi. Acta Pneumonol. Allergol. Ped. 1998, 2, Fyderek K. Choroba refluksowa u dzieci. Klin. Pediatr. 1998, 6, Fyderek K. Refluks o³¹dkowo prze³ykowy, algorytm postêpowania diagnostyczno terapeutycznego. Terapia 1998, 6 (nr spec.), Fyderek K., S³adek M., Lis G. Zaburzenia motoryki prze³yku u dzieci z astm¹ oskrzelow¹. Gastroenterol. Pol. 1995, 2, Fyderek K. i wsp. Wp³yw teofiliny na refluks o³¹dkowo prze³ykowy u dzieci z astm¹ oskrzelow¹. Prz. Pediatr. 1993, 23, Johnsson F. I wsp. Ambulatory 24 hour intraesophageal ph monitoring in the diagnosis of gastroesofageal reflux disease. Gut 1987, 28, Kaczmarski M. Alergia i nietolerancje pokarmowe. Mleko, cukry, soja. Warszawa, Sanmedia, Kaczmarski M. Wybrane problemy kliniczne zwi¹zane z zaburzeniami motoryki górnego odcinka przewodu pokarmowego. Postêpy Pediatrii. Bia³ystok, Agora s. c., 1995, Karczewska K., Jachimowicz M., Lacheta M., Machura A. Uwarunkowania rodzinne i œrodowiskowe odp³ywów o³¹dkowo prze³ykowych u niemowl¹t. Prz. Pediatr. 1993, 23, (supl. 3) PRZEGL D PEDIATRYCZNY 2003, VOL 33, NO 4 301

6 Czerwionka-Szaflarska M. et al. 15. Oralewska B. Refluks o³¹dkowo prze³ykowy u dzieci. Prz. Lek. 1999, 5 (9), Polska Grupa Ekspertów ds. Alergii i nietolerancji pokarmowej PTA Med. Czasop. Zjazd. Unimed, 1997, 1, 21 31, Rzepkowska M. Epidemiologia immunoglobuliny IgE w wybranych zespo³ach chorobowych. Nowa Med. 1996, Semeniuk J., Tryniszewska E., Wasilewska J., Kaczmarski M. Alergia pokarmowa czynnik przyczynowy wstecznego odp³ywu o³¹dkowo prze³ykowego u dzieci. Terapia 1998, 5, Szajewska H. Niepo ¹dane reakcje na mleko krowie i gluten u niemowl¹t Nowa Klin. 2000, 7 (4), Wasilewska J., Semeniuk J. Coexistence of inhalatory allergy with gastro oesophageal reflux in children over 2 years of age. Gastroenterol. Pol. 1998, (suppl. 1) 139A. 21. Wasilewska J., Semeniuk J. Gastroesophageal reflux secondary to food allergy in children. Gastroenterol. Pol. 1998, (suppl. 1) 140A. 22. Zieliñska I., Czerwionka Szaflarska M. Wartoœæ badañ ph metrycznych w diagnostyce nawracaj¹cych zapaleñ oskrzeli i p³uc. Prz. Pediatr. 1999, (supl.), Znaczko M., Kaczmarski M. Alergie krzy owe. Klin. Pediatr. 2000, 8 (2), Semeniuk J., Kaczmarski M., Nowowiejska B., Bia³okoz J., Labensztejn D. Alergia pokarmowa przyczyn¹ refluksu o³¹dkowo prze³ykowego u dzieci najm³odszych. Ped. Pol. 2002, 75 (10), Zawadzki S., Czerwionka Szaflarska M., Zieliñska J., Mierzwa G., Ba³a G. Wartoœæ badania ph metrycznego w rozpoznaniu refluksu o³¹dkowo prze³ykowego u dzieci i m³odzie y z typowymi i nieswoistymi objawami klinicznymi choroby refluksowej prze³yku. Pol. Merk. Lek. 2002, 13 (74), Adres do korespondencji: prof. dr hab. n. med. Meczys³awa Czerwionka-Szaflarska Katedra i Klinika Pediatrii, Alergologii i Gastroenterologii, AM im. L. Rydygiera ul. M. Sk³odowskiej-Curie Bydgoszcz tel. (52) fax klped@logonet.com.pl 302 PRZEGL D PEDIATRYCZNY 2003, VOL 33, NO 4