ZMIANY STĘŻEŃ BIAŁKA C-REAKTYWNEGO PO ZABIEGACH CHIRURGICZNYCH W JAMIE USTNEJ

Transkrypt

1 Nowiny Lekarskie 29, 78, 2, MAREK KURAS, JERZY SOKALSKI, PATRYK SZUBERT ZMIANY STĘŻEŃ BIAŁKA C-REAKTYWNEGO PO ZABIEGACH CHIRURGICZNYCH W JAMIE USTNEJ CHANGES OF C-REACTIVE PROTEIN CONCENTRATIO FOLLOWING SURGICAL PROCEDURES IN ORAL CAVITY Katedra i Klinika Chirurgii Stomatologicznej Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu Kierownik: prof. UM dr hab. Jerzy Sokalski Streszczenie Wstęp. Zabieg chirurgiczny w jamie ustnej powoduje uszkodzenie struktury i czynności tkanek. Liczne miejscowe i ogólnoustrojowe mechanizmy współdziałają w celu naprawy uszkodzonych tkanek oraz przywrócenia ich prawidłowej funkcji. W następstwie urazu dochodzi do tzw. reakcji ostrej fazy (ROF). Reakcja ostrej fazy to odczyn organizmu na różnorodne szkodliwe czynniki. Odczyn ten obejmuje również zmiany szybkości syntezy niektórych białek osocza. Białka osocza, których stężenie w stanach patologicznych zmienia się o co najmniej 25%, nazwano białkami ostrej fazy (BOF). Do BOF zalicza się między innymi białko C-reaktywne CRP. Chirurgiczne zabiegi stomatologiczne z przerwaniem ciągłości i uszkodzeniem tkanek stanowią czynnik wywołujący reakcję ostrej fazy, jako odpowiedź organizmu na uraz. Cel pracy. Celem pracy było stwierdzenie czy uraz wywołany zabiegiem implantacji śródkostnych wszczepów stomatologicznych i usunięcia trzecich zębów trzonowych w żuchwie wywołuje zmiany ilościowe białka C-reaktywnego w osoczu oraz który z ocenianych zabiegów stomatologicznych wywołuje większe zmiany ilościowe. Materiał i metody. Badaniami objęto 54 pacjentów. Wydzielono dwie grupy badawcze: pierwszą, obejmującą pacjentów leczonych implantologicznie i drugą, zawierającą pacjentów, u których usuwano operacyjnie zatrzymane trzecie zęby trzonowe żuchwy. Pacjentów pierwszej grupy podzielono na dwie podgrupy: implantacji jednego wszczepu oraz implantacji dwóch i więcej wszczepów. Oznaczano stężenia białka C-reaktywnego we krwi metodą immunoelektroforezy rakietkowej wg Laurella. Wyniki i wnioski. Wyniki badań wskazują, że oceniane chirurgiczne zabiegi stomatologiczne wywołują słabo nasilone zmiany w stężeniach CRP. Rozległość zabiegu implantacji wszczepów stomatologicznych ma wpływ na wielkość zmian stężeń CRP. Zabieg operacyjnego usunięcia zęba mądrości wywołuje bardziej istotne różnice w zachowaniu się stężeń CRP niż implantacja pojedynczego wszczepu oraz porównywalne zmiany stężeń z implantacją większej liczby wszczepów. SŁOWA KLUCZOWE: białka ostrej fazy, zabiegi chirurgiczne, jama ustna. Summary Introduction. A surgical procedure in the oral cavity causes damage to the structure and functions of the tissues. Numerous local and systemic mechanisms cooperate in order to reconstruct damaged tissues and to restore their function. An injury results in the so-called acute phase reaction. Acute phase reaction is the reaction of the organism to various harmful factors. The reaction also comprises changes in the speed of synthesis of some plasma proteins. The plasma proteins whose concentration in pathological conditions changes by at least 25% are called acute phase proteins. Acute phase proteins include C-reactive protein, CRP. Oral surgeries which disrupt continuity and bring damage to the tissues are a factor inducing acute phase reaction as a response of the organism to an injury. Aim of the study. The aim of the paper is to find out if an injury caused by the procedure of implantation of intraosseous dental implants and extraction of third molars in the mandible induces quantitative changes in CRP concentrations in plasma and which of the assessed oral surgeries causes high changes in concentrations of CRP. Materials and methods. Fifty four patients entered the study. They were divided into two groups: one which comprised patients treated with implants and the other which included patients who had their third mandibular molars surgically extracted. The patients in the first group were subdivided into (1) those with one implant and (2) those with two or more implants. Concentrations of C-reactive protein in blood were determined by rocket immunoelectrophoresis according to Laurell. Results and conclusions. The results of the research indicate that the evaluated surgeries induce law intensity changes in concentrations of CRP. The extent of implantation procedures affects changes in CRP concentrations. Surgical extraction of a wisdom tooth causes more significant differences in concentrations of CRP than an implantation of a single implant and comparable changes in concentrations with an implantation of a high number of implants. KEY WORDS: acute phase proteins, surgical procedures, oral cavity. Wstęp Zabieg chirurgiczny w jamie ustnej powoduje uszkodzenie struktury i czynności tkanek, w którego wyniku dochodzi do reakcji obronnej w organizmie. Liczne miejscowe i ogólnoustrojowe mechanizmy współdziałają w celu naprawy uszkodzeń tkanek oraz przywrócenia ich prawidłowej funkcji. Reakcję miejscową charakteryzuje

2 13 Marek Kuras i inni m.in. rozszerzenie naczyń włosowatych, zwiększona przenikalność ściany naczyń dla elementów morfotycznych krwi. Następuje uwolnienie mediatorów z komórek zapalnych histaminy i serotoniny oraz aktywacja tkankowych i osoczowych układów proteolitycznych [1]. Uwolnione czynniki posiadają właściwości chemotaktyczne i przyciągają komórki fagocytujące do miejsca uszkodzenia. Pobudzenie komórek żernych prowadzi do fagocytozy, produkcji wolnych rodników i uwalniania kolejnych mediatorów zapalenia. Skutkuje to klasycznie opisywanymi objawami: zaczerwienieniem i obrzękiem tkanek, bólem, podwyższoną temperaturą oraz upośledzeniem funkcji [2]. Stan zapalny, będący następstwem urazu operacyjnego, oprócz typowych objawów klinicznych wywołuje także ogólnoustrojowe zmiany w układzie odpornościowym i składzie biochemicznym krwi krążącej, odpowiadające tzw. reakcji ostrej fazy (ROF) [2, 3, 4, 5, 6]. Reakcją ostrej fazy nazywany jest wczesny odczyn organizmu na różnorodne szkodliwe czynniki. Odczyn ten obejmuje oprócz miejscowej reakcji również zaburzenia w systemie nerwowym i endokrynologicznym oraz w ogólnych przemianach metabolicznych, w tym również do zmiany szybkości syntezy niektórych białek osocza. Białka osocza, których stężenie w stanach patologicznych zmienia się o co najmniej 25%, nazwano białkami ostrej fazy (BOF) [7]. Białka ostrej fazy wykazują wielokierunkowe działania w efektywnej obronie organizmu. Przykładowa aktywność biologiczna BOF to hamowanie aktywności enzymów lizosomalnych, neutralizacja czynników wywołujących zapalenie, udział w krzepnięciu krwi, transporcie jonów metali i związków biologicznie czynnych, a także w modulowaniu odpowiedzi immunologicznej [8]. Jednym z białek ostrej fazy jest białko C-reaktywne CRP. CRP jest pentamerem zbudowanym z pięciu identycznych podjednostek. Jego nazwa pochodzi od zdolności wiązania się z polisacharydem C ściany komórkowej Pneumococcus pneumoniae. Białko to łączy się z wieloma składnikami elementów strukturalnych komórek obcych lub uszkodzonych własnych [8, 9]. Przyjmuje się, że prawidłowe stężenie CRP w surowicy krwi nie przekracza 5 mg/l, jednak zwykle białko to jest obecne w plazmie zdrowych osobników w ilościach śladowych [1]. Uraz i martwica tkanek prowadzą do tworzenia endogennych produktów rozpadu. Zjawisku temu towarzyszy często zakażenie bakteryjne, które skutkuje pojawieniem się obcych elementów patogennych. Białka ostrej fazy biorą udział w usuwaniu z krążenia zbędnych, endogennych i egzogennych elementów, jak np. fragmentów błon komórkowych, chromatyny itp. [5]. CRP odkłada się na martwych komórkach, w których zostały odsłonięte fosfolipidy uszkodzonych błon komórkowych. W toku uszkodzenia tkanki niektóre składniki komórkowe przedostają się do krążenia, gdzie mogą tworzyć kompleksy z CRP. Pepys uważa, iż główną rolą białka C-reaktywnego wydaje się być wiązanie i detoksykacja produktów rozpadu tkanek i ułatwienie ich eliminacji. Dobrze udokumentowana jest rola tego białka w zwalczaniu zakażenia bakteryjnego. Podobnie jak przeciwciała, białko C-reaktywne rozpoczyna procesy opsonizacji, fagocytozy i lizy obcych komórek [11]. Wzrost stężeń białek ostrej fazy będący składową reakcji ostrej fazy, jest oceniany jako korzystny proces, pomagający odzyskać zaburzoną homeostazę organizmu. Dzięki zahamowaniu krwawienia, oddzielenia i resorpcji martwiczych tkanek, wiązaniu i usuwaniu nadmiaru enzymów proteolitycznych zostają przygotowane warunki do naprawy i gojenia ran [7, 12]. Oznaczając nieswoiste wykładniki zapalenia, jakimi są białka ostrej fazy, można oceniać aktywność i dynamikę procesu zapalnego w organizmie człowieka, wywołanego chorobą lub urazem [13, 14, 15, 16]. Chirurgiczne zabiegi stomatologiczne z przerwaniem ciągłości i uszkodzeniem tkanek stanowią czynnik wywołujący reakcję ostrej fazy, jako odpowiedź organizmu na uraz [17]. Ilzuka i Lindquist badali zmiany stężeń białka C-reaktywnego po zabiegach w okolicy szczękowo-twarzowej. Wykazali większy wzrost poziomu tego białka w następstwie operacyjnego leczenia złamań żuchwy w porównaniu do metod ortopedycznych [18]. Poziomy białka C-reaktywnego wykorzystano także jako indeks ciężkości urazu twarzoczaszki [19]. W zakresie chirurgii jamy ustnej Bulut i wsp. [17] prowadzili badania białek ostrej fazy po zabiegach operacyjnego usuwania zatrzymanych trzecich zębów trzonowych w żuchwie. Oznaczali stężenia białka C-reaktywnego i alfa-1-antytrypsyny AT, jako indykatorów wczesnych i późnych pooperacyjnych infekcji. Celem tych badań była ocena wartości rutynowej antybiotykoterapii w chirurgii zatrzymanych trzecich trzonowców oraz określenie, czy seryjne badania ilościowe wybranych białek mogą być przydatne w monitorowaniu pooperacyjnym, szczególnie w wykrywaniu pooperacyjnych infekcji. Badania te nie ujawniły istotnych statystycznie różnic pomiędzy grupami otrzymującymi antybiotyk i placebo w odniesieniu do zmian CRP i AT w surowicy w czasie pobierania próbek. Wymienieni wyżej autorzy uważają białko C- reaktywne za użyteczne we wczesnym wykrywaniu infekcji bakteryjnej i monitorowaniu przebiegu pooperacyjnego u pacjentów po dłutowaniu zatrzymanych zębów mądrości. Uważają natomiast, że AT nie dostarcza informacji o wczesnej infekcji pooperacyjnej, ale może być pomocna w ocenie późnych powikłań zapalnych i stanów przewlekłych po chirurgicznym leczeniu zatrzymanych trzecich trzonowców. Cel pracy Celem pracy było określenie czy uraz wywołany zabiegiem implantacji śródkostnych wszczepów stomatologicznych i usuwaniem trzecich zębów trzonowych w żuchwie wywołuje zmiany ilościowe białka C-reaktywnego w osoczu oraz który z ocenianych zabiegów stomatologicznych wywołuje większe zmiany w stężeniach. Materiał i metody Badaniami objęto 54 pacjentów w wieku od 18 do 69 lat, w tym 35 kobiet i 19 mężczyzn. Średnia wieku wynosiła 34 lata. Pacjentów podzielono na dwie grupy

3 Zmiany stężeń białka C-reaktywnego po zabiegach chirurgicznych w jamie ustnej 131 badawcze: pierwszą, obejmującą pacjentów leczonych implantologicznie i drugą, zawierającą pacjentów, u których usuwano operacyjnie zatrzymane trzecie zęby trzonowe żuchwy. Ze względu na rozległość zabiegu pacjentów pierwszej grupy podzielono na dwie podgrupy. Do pierwszej J1 kwalifikowano przypadki implantacji jednego wszczepu, a do drugiej J2 implantacji dwóch i więcej wszczepów (tab. 1.). Wszystkie zabiegi zarówno wszczepiania implantów, jak i usuwania zatrzymanych trzecich zębów trzonowych żuchwy, wykonane zostały w Katedrze i Klinice Chirurgii Stomatologicznej Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu. Tabela 1. Liczebność grup badawczych Table 1. The number of subjects in the study groups Rodzaje zabiegów 1 wszczepu Implantacje 2 6 wszczepów Usunięcie trzecich trzonowców żuchwy Kobiety Mężczyźni Łącznie zabiegów W pierwszej podgrupie badawczej wykonano implantację jednego wszczepu u 17 pacjentów. W drugiej, liczącej 18 osób wszczepiano dwa i więcej implantów. Obie podgrupy obejmowały osoby w przedziale wiekowym od 18 do 69 lat, 21 kobiet i 14 mężczyzn. Zabiegi implantacji wszczepów stomatologicznych przeprowadzano w przypadkach różnych rodzajów braków zębowych, od braku pojedynczego zęba, poprzez braki wolnoskrzydłowe i rozległe braki łącznikowe po bezzębie. Wprowadzano od 1 do 6 wszczepów. Zastosowano 54 tytanowe dwuetapowe implanty stomatologiczne. Drugą grupę E8 stanowili pacjenci poddani zabiegowi operacyjnego usunięcia zatrzymanego dolnego trzeciego trzonowca żuchwy. Zakwalifikowano do niej 19 ogólnie zdrowych osób, 14 kobiet i 5 mężczyzn w wieku od 18 do 41 lat. Wskazaniami do zabiegu były: utrudnione wyrzynanie zęba mądrości oraz wskazania ortodontyczne. W chwili zabiegu nie notowano klinicznych cech stanu zapalnego. W celu oznaczania wybranych białek ostrej fazy od każdego pacjenta pobierano trzykrotnie próbkę krwi żylnej w ilości 2,5 ml. Krew była pobierana za pomocą igły z żyły odłokciowej bezpośrednio przed zabiegiem, w dniu następnym oraz w 7. lub 8. dobie po zabiegu. Przed rozpoczęciem badań uzyskano zgodę Komisji Etycznej przy Uniwersytecie Medycznym im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu. Dla oznaczania stężenia białka C-reaktywnego w surowicy krwi pacjentów zastosowano metodę immunoelektroforezy rakietkowej wg Laurella [2]. Analiza statystyczna Dla oceny uzyskanych z badań wyników stężeń wybranych białek ostrej fazy w poszczególnych grupach (J1, J2, E8) w trzech pomiarach czasowych opisano średnią z odchyleniem standardowym oraz medianę z dolnym i górnym kwartylem. Sprawdzono zgodność badanych parametrów z rozkładem normalnym testem W Shapiro Wilka. Ponieważ w większości parametrów nie potwierdzono zgodności z rozkładem normalnym, zastosowano testy nieparametryczne. W tych przypadkach dla porównania parametrów w czasie zastosowano test ANOVA Friedmana z analizą kontrastów Dunna, natomiast do porównania między niezależnymi grupami zastosowano test Kruskala Wallisa również z analizą kontrastów Dunna. Omówienie wyników i dyskusja Zabiegi implantacji wszczepów stomatologicznych oraz usunięcia trzecich trzonowców żuchwy wymagają od operatora precyzji i dobrego opanowania umiejętności preparowania tkanek miękkich i kości. Uraz mechaniczny, a zwłaszcza termiczny, przekraczający zdolności adaptacyjne tkanek, może być czynnikiem wywołującym szereg miejscowych i ogólnych reakcji biochemicznych, prowadzących do powstania i rozwoju procesu zapalnego, w którego wyniku dochodzi do utraty wszczepu. Sprzyja temu również zakażenie rany pooperacyjnej florą bakteryjną, występującą w jamie ustnej. Objawy braku osseointegracji wszczepów obserwowane są najczęściej w pierwszym okresie po zabiegu tj. w 2 6 tygodni po implantacji. Przyczyną wczesnych niepowodzeń są najczęściej zbyt duży uraz lub zapalenie bakteryjne [21, 22, 23]. Z przeprowadzonych 66 implantacji wszczepów stomatologicznych tylko w trzech przypadkach obserwowano niepowodzenia leczenia zakończone utratą 5 wszczepów. Odsetek powodzeń implantacji w okresie obserwacji od 1 do 2 lat wynosi 92%, co pokrywa się z wynikami innych autorów [24, 25, 26, 27]. Uraz tkanek wywołany zabiegiem chirurgicznym wyzwala w organizmie szereg reakcji zarówno miejscowych, jak i ogólnych, których konsekwencją jest dążenie do zachowania homeostazy ustroju. Zachodzące w wyniku zadziałania czynnika uszkadzającego procesy manifestują się między innymi występowaniem zmian ilościowych białek ostrej fazy [2, 7, 28]. Opisano szereg białek, których stężenie zmienia się w czasie w następstwie urazu. Wartość tych zmian może mieć charakter narastający lub opadający. Białkiem najintensywniej reagującym dodatnio na bodźce i najszerzej opisywanym w literaturze jest CRP [29, 3, 31, 32, 33]. W przypadku zabiegów stomatologicznych istnieją tylko nieliczne doniesienia na temat zachowania się białek ostrej fazy [17]. Wskazują one na to, że zabiegi wykonywane w jamie ustnej manifestują się również zmianami ilościowymi niektórych BOF, ale jest to reakcja słabo nasilona. Niemniej mają one wartość w prognozowaniu przebiegu leczenia. Z badań wynika, że odchylenia od prawidłowych wartości stężeń wybranych BOF są nieznaczne. Ze względu na stopień

4 132 Marek Kuras i inni urazu i charakterystykę zabiegów zmiany stężeń badanych białek omówiono w poszczególnych grupach badawczych. W grupie pacjentów z implantacją jednego wszczepu (J1) obserwowano niewielkie zmiany w stężeniach białek ostrej fazy. W przeprowadzonym badaniu wyniki wartości stężeń białka C-reaktywnego świadczą o jego nietypowych zmianach. U zdrowych ludzi jego stężenie jest bardzo niskie lub nieoznaczalne, natomiast już w kilka godzin po zadziałaniu bodźca (urazu) stężenie CRP w surowicy wzrasta, nawet kilkusetkrotnie [7, 1]. Najwyższy poziom CRP zwykle obserwuje się w pierwszym i drugim dniu od zadziałania bodźca. Równie szybko po ustąpieniu działania czynnika urazowego stężenie białka C-reaktywnego opada [29, 33]. W przypadkach prawidłowego przebiegu gojenia rany pooperacyjnej, kiedy przeważają procesy naprawcze, stężenie tego białka ulega obniżeniu po 4 5 dniach. W omawianej grupie badanej obserwowano spadek średniego stężenia CRP w pierwszym dniu po zabiegu i kolejne obniżenie w 7. dobie, przy wartości średniej stężenia przed zabiegiem 1,71 mg/l. Taki profil stężeń CRP w poszczególnych pomiarach mógł być spowodowany wysokimi stężeniami tego białka mierzonymi w pojedynczych przypadkach przed zabiegiem. Wartości średnie stężeń w trzech pomiarach nie przekraczały wartości prawidłowych, wynoszących od do 5 mg/l, a ich zmiany nie były statystycznie znamienne (tab. 2. i ryc. 1.). Należy sądzić, że zabieg wszczepienia jednego implantu nie indukował więc wzrostu stężenia tego białka. Można więc wysnuć wniosek, że oszczędna technika operacyjna i niewielki obszar preparacji tkanek oraz obfite chłodzenie kości nie wywołują ostrego procesu zapalnego, manifestującego się wzrostem poziomu CRP. Obserwacje kliniczne innych autorów wskazują, że białko to zwiększa swoje stężenie w surowicy w wielu różnych procesach infekcyjnych. Najwyższe poziomy stężeń odnotowano w posocznicy bakteryjnej, umiarkowanie podwyższone w przewlekłych procesach zapalnych [34, 35]. Spadek średniego stężenia tego białka sugerowałby prawidłowe gojenie po zabiegu i brak komplikacji zapalnych. W grupie pacjentów z implantacją od 2 do 6 wszczepów (J2) obserwowano nieco większe zmiany w stężeniach badanego białka. W analizowanej grupie stwierdzono statystycznie istotny wzrost stężenia CRP po zabiegu w porównaniu z wartością sprzed operacji. Pośrednio można zinterpretować to jako wystąpienie ostrego stanu zapalnego. Tydzień po zabiegu wystąpił spadek stężenia CRP (tab. 2. i ryc. 1.). Analizując charakterystykę reakcji białka C-reaktywnego na zabieg operacyjny, to jest wzrost stężenia w odpowiedzi na uraz i stopniowy spadek do wartości prawidłowych, można powiedzieć, że powyższy profil odpowiedzi był widoczny w grupie J2. Sprawdzając odchylenia od normy ( 5 mg/l) poziomu CRP po operacji wszczepienia dwóch i więcej implantów stomatologicznych stwierdzono, że średnie stężenia mierzone jeden dzień po zabiegu jej nie przekraczają i wynoszą 4,33 mg/l. Należy jednak zaznaczyć, że są duże rozbieżności pomiędzy wartością średnią a spostrzeganą w pojedynczych pomiarach. Inni autorzy w badaniach stężeń tego białka po zabiegach chirurgicznych uzyskiwali wyniki kilku- i kilkudziesięciokrotnie przewyższające prawidłową wartość. W chirurgii ortopedycznej zabiegi operacyjne powodowały maksymalne podniesienie poziomu CRP średnio od 28,5 do 15, mg/l [3, 31, 32]. W chirurgii szczękowotwarzowej Ilzuka i wsp. opisali wzrost średnich stężeń CRP po 48 godzinach do blisko 1 mg/l w następstwie zabiegów operacyjnego zaopatrywania złamanej żuchwy [18]. Badania własne wykazały, że wszczepienie więcej niż jednego implantu wyzwalało większy wzrost średnich stężeń CRP niż w pojedynczej implantacji. Był to jednak uraz zbyt mały, aby wywołał kilkunasto- czy kilkudziesięciokrotny wzrost stężenia, jak w przypadku wyżej wymienionych zabiegów. W grupie pacjentów z operacyjnym usunięciem zatrzymanych zębów mądrości (E8) nastąpił statystycznie istotny wzrost stężenia białka C-reaktywnego po zabiegu w porównaniu z wartością sprzed operacji. W tydzień po zabiegu stężenie CRP spadło, pozostając nieco podwyższone w porównaniu z wartością przed zabiegiem (tab. 2. i ryc. 1.). Wystąpił tutaj podobny profil odpowiedzi białka C-reaktywnego na zabieg operacyjny jak w grupie z implantacją dwóch i więcej wszczepów, to jest wzrost stężenia po urazie i stopniowy spadek do wartości prawidłowych. Porównując poziom CRP po operacji usunięcia zęba mądrości z normą, stwierdzono, że średnie stężenia mierzone w drugiej dobie po zabiegu jej nie przekraczają. Bulut i wsp. [17], wykonując zabiegi operacyjnego usuwania zatrzymanych trzecich trzonowców żuchwy, uzyskiwali wzrost poziomu białka C-reaktywnego po godzinach średnio do 13,1 mg/l. Były to wyższe wartości aniżeli wartości uzyskane w tej pracy średnie stężenie CRP w grupie E8 w 24 godziny po zabiegu wynosiło 4,2 mg/l. Odpowiedź CRP na uraz operacyjny jest wskaźnikiem rozległości uszkodzenia tkanek spowodowanego zabiegiem [33, 36]. Potwierdzają to wyniki badań Machyńskiej-Bućko nad chorymi oparzonymi, z których wynika, że najwyższe wartości CRP mierzono u chorych z ciężkim oparzeniem, niższe u chorych ze średniociężkim i najniższe w przypadku oparzeń lekkich [37]. Wyniki własnych badań stężeń CRP wskazują, że zabiegi operacyjnego usuwania zatrzymanych trzecich trzonowców żuchwy były wykonywane w sposób mało traumatyzujący dla tkanek. Być może oznaczanie poziomów tego białka może mieć kliniczne zastosowanie w wyszukiwaniu mniej inwazyjnych metod operacyjnych [3].

5 Zmiany stężeń białka C-reaktywnego po zabiegach chirurgicznych w jamie ustnej 133 [ mg/l ] Mediana, dolny i górny kwartyl 2. Zmiany stężeń białek ostrej fazy, mimo braku klinicznych wykładników, mogą wskazywać na obecność procesu zapalnego. 3. Rozległość zabiegu implantacji wszczepów stomatologicznych ma wpływ na wielkość zmian stężeń białka C-reaktywnego. 4. Zabieg operacyjnego usunięcia zęba mądrości wywołuje bardziej istotne różnice w zachowaniu się stężeń CRP niż implantacja pojedynczego wszczepu oraz porównywalne zmiany stężeń z implantacją większej liczby wszczepów. Rycina 1. Stężenia CRP w badanych grupach w trzech kolejnych pomiarach. Figure 1. CRP concentrations in the studied groups in 3 subsequent measurements. Tabela 2. Wartości stężeń CRP (mg/l) w badanych grupach w trzech kolejnych pomiarach (Wartości prawidłowe CRP 5 mg/l) Table 2. CRP concentrations (mg/l) in the studied groups in 3 subsequent measurements. (Proper CRP values: 5 mg/l) Grupa J1 J2 E8 Istotność między grupami CRP I CRP II CRP III.8 ± ± 3.9 J1 J2 E8 Me 4.3 ± ± 4.1 Me ± ± 3.1 Me Średnia ± SD 1.7 ± 2.8 Średnia ± SD 1.4 ± 2.3 Średnia ± SD.4 ± 1.3 Istotność w czasie CRP I CRP II CRP III I-II p <,5 I-III II-III I-II p <,5 I-III II-III Wnioski 1. Oceniane chirurgiczne zabiegi stomatologiczne wywołują słabo nasilone zmiany w stężeniach białka C- reaktywnego. Stwierdzone istotne zmiany stężeń CRP mogą służyć do oceny przebiegu procesu zapalnego. Piśmiennictwo 1. Bauman H., Gauldie J.: The acute phase response. Immunol. Today, 1994, 15, 2, Guzek J.W.: Czynnościowe aspekty odczynu zapalnego; mechanizmy obrony przed zakażeniem. W: Patofizjologia człowieka w zarysie. J.W. Guzek PZWL, Warszawa, 22, Ciesielski L.: Zespół ogólnej reakcji zapalnej. Pol. Prz. Chir., 1998, 7, 9, Davies M.G., Hagen P.-O.: Systemic inflammatory response syndrome. Br. J. Surg., 1997, 84, Gołąb P., Jakóbisiak M., Zagożdżon R.i wsp.: Cytokiny. W: Immunologia. Red. J. Gołąb, M. Jakubisiak, W. Lasek. Wydawnictwo Naukowe PWN, Warszawa, 22, Grabowska S.Z., Żółkowski K.J.: Zapalenia tkanek miękkich i kości części twarzowej czaszki. W: Chirurgia szczękowo-twarzowa. Red. L. Kryst. PZWL, Warszawa, 1999, Koj A.: Reakcja ostrej fazy i klasyfikacja białek ostrej fazy. Diagn. Lab., 1985, 21, 6, Koj A.: Biologiczne funkcje białek ostrej fazy. Diagn. Lab., 1987, 23, Szutowicz A.: Białka osocza. W: Angielski G., Dominiczak M.H., Jakubowski Z. Biochemia kliniczna. Perseusz, Sopot, 2, Kindmark C-O.: The concentration of C-reactive protein in sera from healthy individuals. Scand. J. Clin. Lab. Invest, 1972, 29, Pepys M.B.: C-reactive protein fity years on. Lancet, 1981, 1, Zborowska H., Bobilewicz D.: Prognostyczna rola parametrów ostrej fazy. Diagn. Lab., 1994, 3, supl, De Beer F.C., Hind C.R.K., Fox K.M. i wsp.: Measurment of serum C-reactive protein concentration in myocardial ischaemia and infarction. Br. Heart J., 1982, 47, Majewski W., Pawłowski T., Staniszewski R. i wsp.: Białko C-reaktywne i alfa-1-kwaśna glikoproteina w surowicach chorych na ostre niedokrwienie kończyn. Pol. Prz. Chir., 1989, 61, 8, Sobieska M., Mikstacki A., Wiktorowicz K.: Zmiany stężeń cytokin i wybranych białek ostrej fazy pod wpływem urazów wielonarządowych. Now. Lek., 1998, 67, 4, Sobieska M., Steiner I., Olejnik J. i wsp.: Podwyższone stężenie alfa-1-antychymotrypsyny jako wykładnik procesów martwiczych podczas przewlekłego zapalenia migdałków podniebiennych. Now. Pediat., 1999, 3, 17,

6 134 Marek Kuras i inni 17. Bulut E., Bulut S., Etikan I. et al.: The value of routine antibiotic prophylaxis in mandibular third molar surgery. Acute phase protein levels as indicator of infection. J. Oral Sci., 21, 43, Ilzuka T, Lindquist C.: Changes in C-reactive protein associated with surgical treatment of mandibular fractures. J. Oral Maxillofac. Surg., 1991, 49, El-Hassan B.S., Peak J.D., Whicher J.T. et al.: Acute phase protein levels as an index of severity of physical injury. Int. J. Maxillofac. Surg., 199, 19, Laurell C.B.: Quantitative estimation of proteins by electrophoresis in agarose gel containing antibodies. Scand. J. Clin. Incest., 1973, 5, Brandt H.H.: Wprowadzenie do implantologii. Urban & Partner, Wrocław, 1998, Flemming I.: Loss of osseointegration caused by occlusal load of oral implants. Clin. Oral Implants Res., 1996, 7, Sokalski J., Zagalak R.: Kryteria sukcesu terapeutycznego a powikłania zabiegów implantologicznych. Mag. Med., 22, 2, Adell R., Eriksson B., Lekholm U. et al.: A longterm follow-up study of osseointegrated implants in the treatment of totally edentulous jaws. Int. J. Oral Maxillofac. Implants, 199, 5, Albrektsson T., Bergman B., Folmer T. et al.: A multicenter report on osseointegrated oral implants. J. Prosthet. Dent., 1988, 6, Lekholm U., van Steenberghe D., Herman I. et al.: Osseointegrated implants in the treatment of partially edentulous jaws: A retrospective 5-year multicenter study. Int. J. Oral Maxillofac. Implants, 1994, 9, Nevins M., Langer B.: The successful application of osseointegrated implants to the posterior jaw: A long-term retrospective study. Int. J. Oral Maxillofac. Implants, 1993, 8, Mackiewicz S., Hrycaj P.: Nowe aspekty odpowiedzi ostrej fazy. Post. Nauk Med., 1993, 6, Stahl W.M.: Acute phase protein response to tissue injury. Crit. Care Med., 1987, 15, Kallio P., Michelsson J.-R., Lalla M. et al.: C-reactive protein in tibial fractures. J. Bone Joint Surg. [Br], 199, 72-B, Larsson S., Thelander U., Friberg S.: C-reactive protein (CRP) levels after elective orthopedic surgery. Clin. Orthop., 1992, 275, Okafor B., MacLellan G.: Postoperative changes of erythrocyte sedimentation rate, plasma viscosity and C- reactive protein levels after hip surgery. Acta Orthop. Belg., 1998, 64-1, Strzelczyk J., Wasiak J., Modzelewski B.: Monitorowanie białka C-reaktywnego w celu wczesnego wykrywania powikłań po zabiegach operacyjnych. Pol. Prz. Chir., 1994, 66, 4, Gaszyński W., Żelechowski W., Przygoda M. i wsp.: Badanie stężeń wybranych białek ostrej fazy u chorych we wstrząsie septycznym. Anest. Inten. Ter., 1991, 23, Pawłowski T.: Badania mikroheterogenności alfa-1- kwaśnej glikoproteiny w reumatoidalnym zapaleniu stawów. Immunol. Pol., 1989, 14, 2, Kragsbjerg P., Holmerg H., Vikerfors T.: Serum concentrations of interleukine-6, tumor necrosis factoralpha and C-reactive protein in patients undergoing major operations. Eur. J. Surg., 1995, 161, 1, Machyńska-Bućko Z., Sobieska M.: Ilościowe zmiany wybranych białek ostrej fazy u chorych ciężkim oparzeniem. Now. Lek., 1998, 67, 12, Adres do korespondencji: Marek Kuras Katedra i Klinika Chirurgii Stomatologicznej Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu ul. Bukowska Poznań tel. 61/ kuras.marek@ wp.pl