This copy is for personal use only - distribution prohibited.

Transkrypt

1 Artykuł oryginalny/original Research Article Analiza kliniczno-epidemiologiczna wyników leczenia chorych z rakiem krtani w Oddziale Otolaryngologicznym Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego w Rzeszowie w latach Clinical and epidemiological analysis among patients with laryngeal cancer treated in the Department of Otolaryngology at the Voivodal Specialist Hospital in Rzeszów between 1996 and 2005 Wojciech Domka 1, *, Krzysztof Szuber 1, Magdalena Blaszke-Kasperska 2, Maciej Modrzejewski 3, Maciej Misiołek 2 1 Oddział Otolaryngologiczny Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego, Ordynator: dr n. med. Krzysztof Szuber, Rzeszów, Poland 2 Katedra i Oddział Kliniczny Laryngologii Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach, Kierownik Katedry: prof. dr hab. n. med. Grzegorz Namysłowski, Zabrze, Poland 3 Centrum Onkologii Instytut im. Marii Skłodowskiej-Curie, Dyrektor Oddziału: prof. dr hab. Marian Reinfuss, Kraków, Poland informacje o artykule Historia artykułu: Otrzymano: Zaakceptowano: Dostępne online: Słowa kluczowe: nowotwory krtani epidemiologia laryngektomia przeżycie Keywords: Laryngeal neoplasms Epidemiology Laryngectomy Survival rate Dostępne online journal homepage: abstract Cancer of the larynx is an important epidemiological and oncological problem. According to the National Cancer Registry, 2075 new cases of laryngeal cancer were recorded in 2008 in Poland, which accounts for approximately 50% of malignant head and neck tumours. The modality of treatment and prognosis depend on the primary location of the tumour and the advancement of the symptoms. The main objective of the study was to evaluate the treatment results among patients with laryngeal cancer who were treated surgically and in combination with radiotherapy in the Departments of Otolaryngology and Radiotherapy at the Voivodal Specialist Hospital in Rzeszów between 1996 and The detailed objectives are 1) impact assessment of selected epidemiological factors on clinical outcomes and prognosis; 2) the risk of locoregional recurrence, depending on the chosen clinical and histopathological features. The clinical material consists of 359 patients diagnosed with laryngeal cancer and treated at the Otolaryngology Department of Voivodal Specialist Hospital in Rzeszow, Poland between 1996 and Conclusions: The results of surgical treatment of patients with laryngeal cancer treated between 1996 and 2005 are comparable with the data which are published at present: 5-year survival of 58.5% and 10-year survival of 38.5% of in the examined group of patients. * Adres do korespondencji: Oddział Otolaryngologiczny Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego, ul. Chopina 2, Rzeszów, Polska. Tel.: ; ; fax: Adres wdomka@esculap.pl (W. Domka) /$ see front matter 2013 Polish Otorhinolaryngology - Head and Neck Surgery Society. Published by Elsevier Urban & Partner Sp. z o.o. All rights reserved.

2 Wstęp Rak krtani stanowi ok. 50% nowotworów złośliwych głowy i szyi. Jest on rozpoznawany zdecydowanie częściej u mężczyzn niż u kobiet, pomimo faktu, że w ciągu ostatnich 40 lat prawdopodobieństwo zachorowania u kobiet zwiększyło się trzykrotnie. W chwili obecnej rak krtani jest siódmą z kolei przyczyną umieralności nowotworowej u mężczyzn. Szczyt zachorowań przypada na 6. i 7. dekadę życia, ale analiza zachorowań w grupach wiekowych pokazuje tendencję wzrostową występowania raka krtani u ludzi młodszych, poniżej 45. roku życia [1 4]. U chorych na raka krtani stosuje się, tak jak w innych nowotworach głowy i szyi, klasyfikację TNM z 2002 roku, wspólną dla AJCC (American Joint Committee on Cancer) i UICC (Union for International Cancer Control) [5]. W zależności od lokalizacji pierwotnej raka krtani oraz jego stopnia zaawansowania różne są objawy choroby, jej przebieg, schemat leczenia oraz rokowanie. Przy wyborze metody leczenia bierze się pod uwagę wiek, stan ogólny chorego, pierwotną lokalizację i stopień zaawansowania procesu nowotworowego, typ histologiczny guza, stan układu chłonnego szyi, obecność przerzutów odległych oraz zgodę chorego na proponowane leczenie. Ważne jest także doświadczenie i umiejętności chirurga oraz preferencje ośrodka leczącego. Nie mniej ważne od radykalności leczenia jest zagwarantowanie choremu akceptowalnej jakości życia. Decyzja o wyborze metody leczenia oraz sam przebieg leczenia jest zawsze trudnym kompromisem. Skutki tej decyzji odczuwa chory, który wprawdzie współuczestniczy w podjęciu decyzji, ale ciężar jej powzięcia i odpowiedzialność spada głównie na lekarza, starającego się pogodzić radykalność i skuteczność leczenia z jakością życia chorego. Istotną rolę nadal odgrywają dane epidemiologiczno- -kliniczne. Pozwalają one na porównywanie wyników leczenia, mogą dostarczyć informacji dotyczących wpływu pewnych czynników na zachorowalność oraz ich znaczenia jako ewentualnych karcynogenów [6]. Cele pracy Celem ogólnym pracy jest ocena wyników leczenia chorych z rakiem krtani leczonych operacyjnie i w sposób skojarzony w O. ORL Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego Gender and the habit of smoking were not factors affecting the survival rate after the surgery. 2. Lower degree of cancer differentiation reduces significantly the probability of survival and shortens the period of survival after the surgery. 3. Histological type of cancer does not affect the survival period, probability of survival and the proportion of surviving patients. 4. The percentage of those surviving and the probability of survival among patients treated surgically for laryngeal cancer in clinical stage I is significantly higher than compared with clinical stage II, III and IV Polish Otorhinolaryngology - Head and Neck Surgery Society. Published by Elsevier Urban & Partner Sp. z o.o. All rights reserved. w Rzeszowie i w O. Radioterapii WSS w Rzeszowie w latach Cele szczegółowe to: 1. Ocena wpływu wybranych czynników epidemiologicznych na wyniki leczenia i rokowanie. 2. Ocena ryzyka wznowy lokoregionalnej w zależności od wybranych cech klinicznych i histopatologicznych. Materiał i metoda Materiał kliniczny stanowi 359 chorych z rozpoznanym rakiem krtani 23 kobiety (6,4%) i 336 mężczyzn (93,6%), leczonych operacyjnie w Oddziale ORL Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego w Rzeszowie w latach (ordynator: prof. dr hab. med. Andrzej Bętkowski, od roku 1999 dr n. med. Krzysztof Szuber). Spośród wszystkich chorych u 152 zastosowano uzupełniającą radioterapię pooperacyjną, a u 23 chorych zabieg operacyjny był konieczny ze względu na niewyleczenie bądź wznowę po wcześniejszej radioterapii. Analizowano dokumentację medyczną operowanych chorych dostępną w archiwum Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego w Rzeszowie oraz Wojewódzkiej Poradni Onkologicznej w Rzeszowie. W poradni tej operowani chorzy są poddawani wspólnym kontrolom przez lekarza onkologa i otolaryngologa. Wszystkie badania histopatologiczne były przeprowadzane w Zakładzie Patomorfologii Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego w Rzeszowie (kierownik: lek. Ludmiła Fudali). Do analizy statystycznej uzyskanych wyników zastosowano pakiet Statistica 9.0 PL (StatSoft Inc.). Po analizie rozkładu testem Kołmogorowa-Smirnowa, celem porównania grup dla danych o rozkładzie normalnym, zastosowano test t-studenta, a dla danych o rozkładzie innym niż normalny test U Manna-Whitneya. Porównanie proporcji w badanych grupach przeprowadzono przy użyciu testu x 2 Pearsona. Do analizy przeżycia zastosowano funkcję przeżycia Kaplana-Meiera. Celem porównania skumulowanej proporcji przeżywających w badanych grupach zastosowano test F Coxa. Jako istotne przyjęto p < 0,05. Wyniki Średnia wieku ogółem wynosiła 59,2 roku i wahała się od 33 do 85 lat (SD 9,8). Największy odsetek chorych przypadał na

3 72 5. i 6. dekadę życia. W badanej grupie 144 chorych (40,11%) mieszkało w mieście, natomiast 215 chorych (59,89%) to mieszkańcy wsi. Wśród analizowanych chorych 315 (87,74%) przyznawało się do palenia papierosów (różna ilość papierosów wypalanych dziennie przez różny czas), a 30 chorych (8,36%) zanegowało nałóg palenia papierosów. Brak natomiast danych na temat palenia u 14 osób (3,9%). U 200 chorych (55,71%) rozpoznano raka płaskonabłonkowego rogowaciejącego, u 85 chorych (23,68%) raka płaskonabłonkowego nierogowaciejącego, u 53 chorych (14,76%) z rakiem płaskonabłonkowym nie oceniono podtypu, a u 21 chorych (5,85%) rozpoznano raka płaskonabłonkowego brodawkowatego. Średni stopień zróżnicowania raka (GII) stwierdzono u 196 chorych (54,6%), raka nisko zróżnicowanego (GIII) stwierdzono u 80 chorych (22,28%), zaś wysoko zróżnicowanego (GI) u 78 chorych (21,73%). U 5 chorych (1,39%) nie oceniano zróżnicowania ze względu na rozpoznanie raka in situ. Wśród badanych I stopień zaawansowania klinicznego choroby stwierdzono u 65 chorych (18,11%), II stopień u33 chorych (9,19%), III stopień u 192 chorych (53,48%), a IV stopień u 69 chorych (19,22%). Analizując protokoły operacyjne, u 1/3 badanych stwierdzono głośniową lokalizację guza 121 chorych (33,7%). Guz nadgłośni występował u 65 chorych (18,11%). U 82 chorych (22,84%) guz obejmował piętro górne i środkowe krtani. Guz przezgłośniowy stwierdzono u 74 chorych (20,61%), a guz podgłośni u 5 chorych (1,39%). U 286 chorych (79,67%) wykonano całkowite usunięcie krtani, a u pozostałych 73 chorych (20,33%) chordektomię. U 196 chorych (54,6%) wykonano obustronną operację węzłową: selektywną lub selektywną po jednej, a radykalną/ radykalną zmodyfikowaną po drugiej stronie szyi w zależności od stanu klinicznego węzłów chłonnych, u 42 chorych (11,7%) jednostronną operację węzłową. U pozostałych 121 chorych (33,7%) nie wykonywano operacji węzłowej szyi. U 184 chorych (51,25%) nie było wskazań do uzupełniającego leczenia napromienianiem. Uzupełniającą radioterapię zastosowano u 152 chorych (42,34%). U 23 chorych (6,41%) przed leczeniem operacyjnym zastosowano radioterapię jako pierwotne leczenie. Śledząc losy chorych, stwierdzono, że do chwili obecnej żyje 140 chorych (39,00%), zmarło 188 (52,37%). Nie udało się uzyskać danych dotyczących 31 chorych (8,63%). W analizowanej grupie chorych wystąpienie drugiego ogniska pierwotnego potwierdzonego badaniem histopatologicznym stwierdzono u 36 chorych (10,03%). Najczęściej występował rak płuca/oskrzela 21 chorych oraz rak języka 4 chorych. W pojedynczych przypadkach drugie ognisko pierwotne stwierdzono w mózgu, prostacie, migdałku podniebiennym, przełyku, dnie jamy ustnej, zatoce szczękowej, sutku, odbytnicy oraz pęcherzu moczowym. Analiza przeżycia Prawdopodobieństwo przeżycia dla całej badanej grupy ilustruje rycina 1. Prawdopodobieństwo przeżycia w całej badanej grupie malało wraz z obserwowanym odstępem [(Ryc._1)TD$FIG] Ryc. 1 Prawdopodobieństwo przeżycia w badanej populacji chorych Fig. 1 The probability of survival in the examined group of patients czasowym. Proporcja osób z przeżyciem 5-letnim osiągnęła ponad 58% w badanej grupie chorych, natomiast z przeżyciem 10-letnim ponad 38%. Po 15 latach od zabiegu wielokść ta wyniosła 20,2% dla całej badanej grupy chorych. Celem określenia wpływu wieku na czas przeżycia po zabiegu przeprowadzono badanie korelacji między tymi parametrami. Stwierdzono istotną, ujemną korelację pomiędzy wiekiem a czasem przeżycia. Przeżycie w zależności od płci Średnia wieku w grupie kobiet wynosiła 56,96(11,57) roku, a w grupie mężczyzn 59,39 (9,67) roku. Nie stwierdzono różnic wieku w badanej grupie kobiet i mężczyzn (p = 0,250). Nie stwierdzono istotnych różnic w liczbie zgonów między grupą kobiet i mężczyzn (p = 0,167). W grupie kobiet średni czas przeżycia od zabiegu do zgonu wynosił 4,18 (2,20) roku, natomiast w grupie mężczyzn wynosił on 3,96 (3,14) roku. Czasy te nie różniły się istotnie między sobą (p = 0,997). W prawdopodobieństwie przeżycia wśród operowanych kobiet i mężczyzn nie wykazano różnic istotnych statystycznie. Przeżycie w zależności od palenia papierosów Czas, jaki upłynął od operacji do zgonu chorego, w grupie osób palących wynosił 3,91 (2,99) roku, a w grupie chorych niepalących 3,28 (2,39) roku. Czasy te nie różniły się istotnie statystycznie. Nie stwierdzono też istotnej różnicy w proporcji zgonów oraz w prawdopodobieństwie przeżycia w grupie osób i niepalących. Przeżycie w zależności od lokalizacji guza Nie stwierdzono istotnych statystycznie różnic w przeżyciach w zależności od lokalizacji nowotworu. Nie stwierdzono istotnych statystycznie różnic w nawrocie choroby lub przerzutach w zależności od lokalizacji nowotworu. Stwierdzono

4 istotnie wyższe prawdopodobieństwo przeżycia u chorych, u których nowotwór zlokalizowany był w okolicy głośni. Przeżycie w zależności od rozpoznania histopatologicznego nowotworu Nie stwierdzono istotnych statystycznie różnic w czasie przeżycia chorego w zależności od rozpoznania histopatologicznego. Nie stwierdzono różnicy w odsetku zgonów związanych z rozpoznaniem histopatologicznym. Nie stwierdzono istotnych różnic statystycznych w proporcji przeżywających w zależności od rozpoznania histopatologicznego nowotworu. Przeżycie w zależności od stopnia zróżnicowania nowotworu W grupie chorych z wysoko zróżnicowanym rakiem (GI) średni czas przeżycia wynosił 4,63 (2,99) roku, natomiast w grupie chorych z (GII) wynosił on 4,16 (3,28) roku. Średni czas przeżycia osób z rakiem niskozróżnicowanym (GIII) był najkrótszy i wynosił 2,82 (2,14) roku. Różnił się istotnie od czasu przeżycia chorych zarówno z pierwszym jak i drugim stopniem zróżnicowania. Czas przeżycia chorych z rakiem in situ był najdłuższy i wynosił 9,53 (2,12) roku, co odróżnia go istotnie od wszystkich stopni zróżnicowania. Odsetek zgonów w stopniu zróżnicowania GI w badanej grupie chorych był istotnie niższy w stosunku do chorych ze stopniem zróżnicowania GII oraz GIII. Stwierdzono istotną różnicę statystyczną w prawdopodobieństwie przeżycia pomiędzy chorymi z różnym stopniem zróżnicowania nowotworu. Przeżycie w zależności od stopnia klinicznego zaawansowania nowotworu W grupie chorych, u których stwierdzono I stopień zaawansowania klinicznego nowotworu, średni czas przeżycia od zabiegu wynosił 7,77 (3,64) roku, natomiast w grupie chorych z II stopniem 6,02 (4,06) roku. Nie stwierdzono istotnej różnicy statystycznej pomiędzy I i II stopniem zaawansowania. Średni czas przeżycia osób, u których rozpoznano III stopień, wynosił 4,90 (3,11) roku i różnił się istotnie od czasu przeżycia chorych z pierwszym stopniem zaawansowania, podobnie jak czas przeżycia z rakiem w IV stopniu zaawansowania klinicznego, który wynosił 4,75 (3,76) roku. Analiza odsetka zgonów potwierdziła istotnie niższe wartości (39,66%) w I stopniu zaawansowania klinicznego nowotworu oraz brak zróżnicowania odsetka zgonów w pozostałych stopniach zaawansowania. Analiza Kaplana-Meiera wykazała istotną różnicę w prawdopodobieństwie przeżycia pomiędzy chorymi w I stopniu zaawansowania nowotworu, a pozostałymi stopniami zaawansowania (Ryc. 2). Przeżycie w zależności od wykonanej operacji węzłowej Rozległość operacji węzłowej zależała odstanuwęzłów chłonnych opisanych cechą N. W grupie chorych, u których wykonano operacją węzłową obustronną, średni czas przeżycia od zabiegu do zgonu wynosił 4,90 (3,37) roku, natomiast 73 [(Ryc._2)TD$FIG] Ryc. 2 Prawdopodobieństwo przeżycia w zależności od stopnia klinicznego zaawansowania nowotworu Fig. 2 The probability of survival among patients depending on clinical stage of cancer w grupie chorych po operacji jednostronnej wynosił on 4,43 (3,14) roku. Średni czas przeżycia osób, u których nie wykonano operacji węzłowej, był najdłuższy 6,83 (3,75) roku i różnił się istotnie od czasu przeżycia chorych zarówno z jednostronną jak i obustronną operacją węzłową. Nie stwierdzono natomiast różnicy w czasie przeżycia chorych, u których wykonano operację węzłową, bez względu na rodzaj tej operacji. Nie stwierdzono istotnej różnicy w odsetku zgonów w zależności od wykonanej operacji węzłowej. Prawdopodobieństwo przeżycia było wyższe w grupie chorych, którzy nie zostali poddani operacji węzłowej. Przeżycie w zależności od zastosowanej radioterapii W grupie chorych, u których nie było wskazań do zastosowania radioterapii, średni czas przeżycia wynosił 4,37 (3,20) roku, natomiast w grupie chorych, u których zastosowano radioterapię uzupełniającą, wynosił on 3,84 (3,04) roku. Średni czas przeżycia osób, u których zastosowano radioterapię jako leczenie pierwotne radykalne, a byli operowani z powodu niewyleczenia lub nawrotu choroby, wynosił 1,88 (1,41) roku i różnił się istotnie jedynie od przeżycia chorych, u których nie było wskazań do uzupełniającego leczenia napromienianiem (p = 0,016). Analiza odsetka zgonów potwierdziła brakzróżnicowania związanego z radioterapią. Analiza przeżycia wykazała istotnieniższe prawdopodobieństwo przeżycia w grupie osób, u których zabieg operacyjny był wykonany z powodu niepowodzenia po wcześniejszej, wzałożeniu radykalnej, radioterapii. Przeżycie w zależności od wystąpienia wznowy U 42 chorych (11,7%) wystąpiła wznowa miejscowa i/lub przerzut. Czas przeżycia u osób, u których stwierdzono wznowę lub przerzut, wynosił 3,05 (2,49) roku, a w grupie chorych, u których nie stwierdzono powyższego powikłania 4,17 (3,17) roku. Czasy te nie różniły się istotnie (p = 0,107). Stwierdzono istotnie większy odsetek zgonów

5 74 w grupie osób, u których wystąpiła wznowa lokoregionalna lub przerzuty, w stosunku do grupy chorych bez wznowy i/lub przerzutów (78,57% vs 54,20%). W analizie przeżycia stwierdzono istotnie niższe prawdopodobieństwo przeżycia u chorych ze stwierdzoną wznową lub przerzutem. Omówienie Rak krtani jest najczęściej rozpoznawanym nowotworem wrejoniegłowy i szyi. Zachorowalność umężczyzn wynosi 3 6%, a u kobiet 0,6 1% populacji. W doniesieniach daje się zauważyć niepokojące zjawisko wzrostu zachorowań na raka krtani u kobiet [7, 8]. Wydaje się, że również wwojewództwie podkarpackim można obserwować tę tendencję, chociaż nie ma na Podkarpaciu dużego, zanieczyszczającego środowisko przemysłu, a także kultywowany jest, nie tylko na przeważających obszarach wiejskich, ale również w miastach, tradycyjny model rodziny z kobietą zajmującą się domem, zdecydowanie rzadziej sięgającą po używki. U mężczyzn rak krtani stanowi 3,2% wszystkich nowotworów i zajmuje 8. miejsce wśród zachorowań na nowotwory. Współczynnik ten dla poszczególnych województw waha się od 2,2% (województwo pomorskie) do 4,3% (województwo podlaskie), a dla Podkarpacia wynosi 3,1%. [1]. W analizowanej grupie mężczyźni stanowili 93,6% (336 chorych), natomiast kobiety 6,4% (23 chore). Stosunek mężczyzn do kobiet wynosił 14,6:1. W porównywalnym opracowaniu materiału z lat z Podkarpacia stwierdzono znaczny wzrost odsetka chorujących kobiet z 1,53% do 6,4% [9]. Rak krtani jest nowotworem, w rozwoju którego niewątpliwy, bardzo duży wpływ ma palenie tytoniu oraz nadużywanie wysokoprocentowego alkoholu. Tytoń oraz alkohol są samodzielnymi czynnikami karcynogennymi, jednak badania wykazują, że choć palenie papierosów zwiększa ryzyko wystąpienia raka krtani 30-krotnie, to dodatkowa, równoczesna ekspozycja na alkohol powoduje wzrost ryzyka do 330 razy. Związek ten został potwierdzony w wielu badaniach i nazwany multiplikacją narażenia [10, 11]. W badanej grupie chorych 315 (87,74%) przyznało się do palenia papierosów. W opracowaniach z innych ośrodków w Polsce odsetek palących papierosy waha się od 87% do nawet 98% [6, 12 20]. Choć rola alkoholu w powstawianiu raka krtani jest niekwestionowana, w niniejszej pracy zdecydowano się pominąć dane dotyczące spożycia alkoholu, uznając je za mało wiarygodne. Lokalizacja raka krtani została określona na podstawie analizy protokołów operacyjnych. Przyjęto zasadę, że w wątpliwych wypadkach o lokalizacji decyduje umiejscowienie głównej masy guza. U znacznego odsetka chorych nie udało się jednoznacznie ocenić lokalizacji i z tego względu wyodrębniono lokalizację głośniowo-nadgłośniową oraz lokalizację przezgłośniową (proces nowotworowy obejmował trzy piętra krtani). Najczęstszą lokalizacją była lokalizacja głośniowa, którą stwierdzono u 121 (33,7%) chorych. W ostatnich dekadach obserwuje się, zarówno w Polsce jak i w innych krajach, zwiększenie odsetka chorych z lokalizacją nagłośniową [9, 12, 15, 16, 21 28]. Stankiewicz podał występowanie lokalizacji nadgłośniowej w 75,3% przypadków, [19]. W analizowanym materiale zdecydowanie przeważają guzy głośni, jednak biorąc pod uwagę dużą liczbę chorych o lokalizacji głośniowo-nadgłośniowej, dane te należy interpretować ostrożnie. Poważnym problemem dotyczącym chorych z nowotworami złośliwymi jest wysoki stopień zaawansowania miejscowego stwierdzany podczas rozpoznania nowotworu. U większości chorych z rakiem krtani w Polsce przeważa stopień zaawansowania T3 i T4 [26, 29 33]. Ważnym czynnikiem rokowniczym jest stan węzłów chłonnych szyi. Według wielu autorów, prawie połowa chorych ma przerzuty w regionalnych węzłach chłonnych w chwili rozpoznania raka krtani, a brak potwierdzenia tego faktu wynika niejednokrotnie z braku odpowiedniej diagnostyki [19, 21, 26, 30, 32 34]. Analizując wyniki badania histopatologicznego materiału pooperacyjnego, występowanie przerzutów do regionalnych węzłów chłonnych stwierdzono u 26% chorych. Przerzutowe węzły chłonne stwierdzono u 16,67% pacjentów z III stopniem oraz u 89,86% pacjentów z IV stopniem zaawansowania klinicznego. Stopień zaawansowania klinicznego łączy cechy TNM i z pewnością ma bardzo duże znaczenie rokownicze. Niestety, w piśmiennictwie polskim większość autorów stwierdza bardzo duży odsetek chorych zgłaszających się do leczenia w III i IV stopniu zaawansowania klinicznego raka krtani. Chorzy ci stanowią zazwyczaj 55 85% w analizowanych grupach [14, 17, 35 40]. Jeszcze większy odsetek (ponad 90%) przedstawili autorzy analizujący materiał z Oddziału Otolaryngologicznego w Rzeszowie z lat [9]. W przedstawionym materiale było 53,48% chorych w III stopniu oraz 19,22% w IV stopniu zaawansowania klinicznego. Łącznie chorzy z wysokim stopniem zaawansowania klinicznego stanowili aż 72,7% wszystkich chorych. Podobny odsetek chorych w wysokich stopniach zaawansowania podają Bień i wsp. ze Świętokrzyskiego Centrum Onkologii [41]. Zmniejszenie się odsetka chorych w III i IV stopniu zaawansowania w województwie podkarpackim na przestrzeni 20 lat z ponad 90% [9] do nieco ponad 72% jest z pewnością dowodem wzrostu świadomości zdrowotnej mieszkańców oraz poprawy dostępności do ambulatoryjnej opieki specjalistycznej w dziedzinie laryngologii. Niemniej jednak, odsetek ten z punktu widzenia lekarza laryngologa jest wciąż niesatysfakcjonujący. Na omówienie zasługuje rak brodawkowaty (carcinoma verrucosum). Rzadkość występowania przyczynia się do trudności diagnostycznych. Rak brodawkowaty, w przeciwieństwie do raka brodawczakowatego ( papillary squamous cell carcinoma), zwykle nie daje przerzutów odległych. Prawidłowe rozpoznanie jest kluczem do właściwego leczenia, które w tym wypadku powinno być wyłącznie leczeniem operacyjnym [42]. Wg piśmiennictwa, rak brodawkowaty stwierdza się uokoło 1 3% chorych z rakiem krtani [43 45]. Jest to typ raka płaskonabłonkowego dobrze zróżnicowanego, cechujący się niewielką tendencją do przerzutów [46, 47]. W analizowanej grupie w histopatologicznym badaniu pooperacyjnym stwierdzono rak brodawkowaty u 21 chorych (5,85%). Biorąc pod uwagę kliniczne kryteria rozpoznania tego typu raka, wydaje

6 się, że rak brodawkowaty (carcinoma verrucosum) winienbyć rozpoznany u 18 chorych (5,01%), gdyż u 2 chorych wystąpiły przerzuty do węzłów chłonnych szyi, a u jednego stwierdzono naciekanie chrząstki tarczowatej. U pozostałych 18 chorych nie stwierdzono przerzutów ani nawrotu choroby. Odsetek chorych z rakiem brodawkowatym w opisywanej grupie był znacząco większy niż spotykany w piśmiennictwie i nie znaleziono wyjaśnienia dla tego faktu. Powszechnie przyjmuje się, że wyleczenie to 5-letni okres przeżycia bez objawów wznowy miejscowej nowotworu i/lub wystąpienia przerzutów, licząc od dnia zakończenia leczenia. Z analizowanej grupy 359 chorych uzyskano informacje dotyczące losów 328 chorych (91,36%) i ich zakwalifikowano do pełnej analizy. Powyższą grupę analizowano, biorąc pod uwagę następujące czynniki prognostyczno-epidemiologiczne: płeć, wiek, palenie papierosów, lokalizacja nowotworu, stopień zaawansowania klinicznego oraz zróżnicowania histopatologicznego, występowanie przerzutów do węzłów chłonnych szyi, wykonana przed leczeniem tracheotomia. Oceniano również wpływ stanu cywilnego chorego na stopień zaawansowania klinicznego choroby. Przeżycie 5-letnie wg wcześniej podanego kryterium uzyskano u 58,5% leczonych chorych, a przeżycie 10-letnie u 38,5% chorych. Porównywalne odsetki przeżyć 5-letnich przedstawili autorzy z ośrodków pozaklinicznych [12, 17, 48]. Na komentarz zasługuje wynik 5-letnich przeżyć przedstawiony przez Bętkowskiego i wsp. z oddziału, z którego pochodzi analizowany materiał, ale z lat [9]. Wówczas wynosił on 56%, a dodatkowo z analizowanego materiału wyłączono dość znaczną liczbę chorych, u których leczenie operacyjne było wykonane z powodu wznowy po radioterapii. Może to sugerować wprawdzie niewielki, ale jednak wzrost przeżyć. Badania prowadzone przez Semczuka i wsp. na materiale z klinik w Krakowie, Lublinie, Warszawie i Poznaniu wykazały, że 5-letnie przeżycia wahały się od 50 do 59% [14, 18, 36, 37, 49 56]. Świadczyć to niestety może o braku tendencji wzrostowej w przeżyciach. Znacząco lepszymi wynikami przeżyć mogą pochwalić się Kliniki ORL w Gdańsku i Lublinie oraz Oddziału Otolaryngologicznego Świętokrzyskiego Centrum Onkologicznego w Kielcach. Odsetek przeżyć w tych ośrodkach wynosi 60 67% [16, 21, 41, 57]. W piśmiennictwie zagranicznym przeżycia 5-letnie są znacząco wyższe i wynoszą 77 89% [58 63]. Podobne wyniki uzyskano w O. ORL Szpitala Wojewódzkiego w Olsztynie (78,5%) [6]. Wprawdzie w pewnych pracach przedstawione dane mogą budzić wątpliwości i sugerować pewną selektywność w doborze analizowanego materiału, niemniej jednak większe odsetki przeżyć są z pewnością związane z większą świadomością zdrowotną chorych i ich większą odpowiedzialnością za stan swojego zdrowia. Mniejszą rolę odgrywa niestety postęp w dziedzinie leczenia raka krtani. Uzyskane dane w analizowanym materiale są porównywalne z większością cytowanych danych zarówno z oddziałów pozaklinicznych, jak i klinicznych w Polsce. Niestety są one znacząco niższe od niektórych danych z literatury światowej. Analizując płeć chorych, stwierdzono nieco większy odsetek wyleczeń u kobiet niż u mężczyzn, jednak nie 75 stwierdzono różnic istotnych statystycznie. Niektórzy autorzy podają wyższy odsetek wyleczeń u kobiet niż u mężczyzn. Osmólski i wsp. uzyskali 5-letnie przeżycie u 60% mężczyzn i 69,8% kobiet. Wiążą to z wcześniejszym zgłaszaniem się kobiet do leczenia oraz sugerują ochronne działanie hormonalno immunologiczne u kobiet [24]. Nieco inne wyniki przedstawili Szmeja i wsp. Uzyskali oni podobny odsetek wyleczeń ukobietimężczyzn, w oparciu o materiał kliniczny obejmujący prawie 2,5 tysiąca chorych [8]. Na długość przeżycia wpływa lokalizacja guza. Zdecydowana większość autorów stwierdza znacznie lepsze rokowanie w nowotworach głośni niż w pozostałych umiejscowieniach [9, 16, 62, 64, 65]. W analizowanym materiale najlepsze wyniki 5-letnich przeżyć uzyskano również dla lokalizacji głośniowej, jednak nie stwierdzono różnicy istotnej statystycznie w porównaniu z innymi lokalizacjami. Podobne wyniki bez istotnych różnic statystycznych uzyskali inni autorzy [6, 57, 63]. W ocenie przedoperacyjnej celem oceny stopnia zaawansowania stosuje się powszechnie cechę ctnm uwzględniającą zaawansowanie i wielkość guza, stan regionalnych węzłów chłonnych oraz obecność przerzutów odległych. Analizując przeżycia 5-letnie, stwierdzono ich spadek wraz ze wzrostem stopnia zaawansowania klinicznego. Powyższe dane znajdują potwierdzenie w piśmiennictwie polskim i zagranicznym [9, 14, 17 19, 21, 28, 54, 57, 63, 66]. Jednak analiza Kaplana-Meiera prezentowanego materiału wykazała istotną różnicę w prawdopodobieństwie przeżycia jedynie pomiędzy chorymi w I stopniu zaawansowania nowotworu a pozostałymi stopniami zaawansowania oraz brak istotnie statystycznych różnic pomiędzy II, III i IV stopniem zaawansowania klinicznego. W analizowanym materiale odsetek zgonów chorych w stopniu zróżnicowania GI był istotnie niższy w stosunku do chorych ze stopniem zróżnicowania GII oraz GIII. Stwierdzono istotną różnicę w prawdopodobieństwie przeżycia pomiędzy chorymi z różnym stopniem zróżnicowania nowotworu, co potwierdzają dane z piśmiennictwa [10, 11, 25, 38, 67, 68]. Istnieje wiele czynników mających wpływ na wynik leczenia operacyjnego oraz na niepowodzenia tego leczenia. Najistotniejszymi czynnikami podnoszonymi przez autorów jest zaawansowany wiek chorych, związane z nim współistnienie najczęściej innych schorzeń (choroby układu krążenia, płuc) oraz zbyt późne zgłaszanie się do lekarza i tym samym opóźnienie momentu rozpoczęcia leczenia [69]. Choć zauważalna jest poprawa w zakresie dostępności, zarówno lekarza pierwszego kontaktu jak i specjalisty laryngologa, niejednokrotnie z przyczyn niezawinionych przez lekarza następuje znaczne wydłużenie diagnostyki spowodowane ograniczeniami administracyjnymi. Bardzo duże znaczenie ma właściwa kwalifikacja chorego do leczenia oraz doświadczenie lekarza operującego. Istotnym czynnikiem jest również prawidłowa współpraca zespołu laryngologicznego i onkologicznego w diagnostyce, planowaniu leczenia oraz ewentualnym leczeniu uzupełniającym, a także prawidłowej obserwacji oraz kontroli pooperacyjnej. Choć z pewnością w każdym ośrodku zajmującym się chirurgią onkologiczną wypracowano pewne schematy postępowania i są one podobne, ideałem byłoby ich ujednolicenie i sugestia zastosowania w całym kraju.

7 76 Dostępność do wiedzy medycznej wzrasta wraz ze wzrostem świadomości pacjentów oraz ilością informacji umieszczanej w środkach masowego przekazu (internet, prasa, telewizja). Niewątpliwie z jednej strony jest to sytuacja dla lekarza korzystna, gdyż coraz częściej leczymy,,świadomego pacjenta. Z drugiej jednak strony, odnajdywane przez chorego czy jego rodzinę informacje na temat choroby (np. w internecie) są dość powierzchowne i ze względu na brak dokładniejszego rozumienia procesów biologicznych mogą być nieprawidłowo interpretowane zwykle z tendencją do myślenia życzeniowego. Czasem skutkuje to nieporozumieniami pomiędzy lekarzem i pacjentem i może prowadzić do opóźnienia procesu leczenia, a nawet braku zgody na proponowane leczenie. Analiza przeżyć i ich porównanie na przestrzeni lat nie wykazuje niestety spektakularnej poprawy. Może to oznaczać, że osiągnięty został pewien pułap, którego nie można już poprawić techniką operacyjną. Decydenci służby zdrowia we współpracy z laryngologami chirurgami głowy i szyi powinni podjąć działania zmierzające do powstania programów profilaktycznych, badań przesiewowych oraz akcji informacyjnych w zakresie nowotworów głowy i szyi. Należy również dążyć do obowiązkowych cyklicznych szkoleń w tej dziedzinie dla lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej oraz lekarzy stomatologów. Wydaje się, że działania te mogą doprowadzić do zmniejszenia się bardzo dużego odsetka zaawansowanych nowotworów i tym samym zwiększyć odsetek przeżyć. Wnioski Uzyskane wyniki leczenia chorych z rakiem krtani, leczonych w Oddziale Otolaryngologii Szpitala Wojewódzkiego w Rzeszowie w latach są porównywalne z publikowanymi współcześnie 5-letnie przeżycie wynosi 58,5%, a 10-letnie 38,5% w badanej grupie. 1. W badanym materiale płeć oraz palenie tytoniu nie były czynnikami wpływającymi na czas przeżycia po zabiegu. 2. Niższy stopień zróżnicowania komórek raka krtani wpływa istotnie na obniżenie prawdopodobieństwa przeżycia oraz skrócenie okresu przeżycia po zabiegu. 3. Typ histologiczny nowotworu nie wpływa na czas przeżycia, prawdopodobieństwo przeżycia oraz proporcję przeżywających. 4. Odsetek przeżywających oraz prawdopodobieństwo przeżycia chorych operowanych z powodu raka krtani w I stopniu zaawansowania klinicznego nowotworu jest istotnie wyższy w porównaniu z II, III i IV stopniem. Wkład autorów/authors' contributions Według kolejności. Konflikt interesu/conflict of interest Nie występuje. Finansowanie/Financial support Nie występuje. Etyka/Ethics Treści przedstawione w artykule są zgodne z zasadami Deklaracji Helsińskiej, dyrektywami EU oraz ujednoliconymi wymaganiami dla czasopism biomedycznych. pismiennictwo/references [1] Wojciechowska U, Didkowska J, Zatoński W. Nowotwory złośliwe w Polsce w 2008 roku. Warszawa: Centrum Onkologii Instytut im. M. Sklodowskiej-Curie; [2] Goldstein DP, Iris JC. Rak płaskonabłonkowy głowy i szyi umłodych pacjentów. Curr Opinion Otolaryngol Head Neck Surg (wyd polskie) 2005;6:9 13. [3] Golusiński W, Waśniewska E, Kaczmarek J, Kędzia D, Wróbel M, Malinowska B. Retrospektywna wieloczynnikowa analiza raków płaskonabłonkowych głowy i szyi u chorych poniżej 45. roku życia, Young Adult doniesienie wstępne. Otolaryngol Pol 2003;57: [4] Tomik J, Składzień J, Modrzejewski M, Konior M. Analiza chorych na raka krtani w wieku poniżej 45 roku życia. Otolaryngol Pol 2005;59: [5] American. Joint Committee on Cancer. W: Greene FL, red. AJCC Cancer Staging Handbook Sixth Edition. New York: Springer; [6] Tywończuk-Szulc M. Rak krtani w województwie warmińsko-mazurskim ( ): analiza epidemiologiczno-kliniczna i ocena wyników leczenia. Rozprawa doktorska. Gdańsk: Akademia Medyczna; [7] Dutkiewicz W, Iciek W, Stachowiak P. Doświadczenia w operacjach raka krtani z ostatnich 35 lat na Oddziale Laryngologii Szpitala Wojewódzkiego w Zielonej Górze. Otolaryngol Pol 2008;62: [8] Szmeja Z, Kruk-Zagajewska A, Skonieczny J. Rak krtani u kobiet. Otolaryngol Pol 1989;43: [9] Bętkowski A, Wewiórska T, Szuber K. Wyniki 3-, 5- i 10-letniego operacyjnego leczenia raka krtani ( ) w materiale Oddziału Otolaryngologicznego Wojewódzkiego Szpitala Zespolonego w Rzeszowie. Otolaryngol Pol 1991;45:9 15. [10] Janczewski G, Osuch-Wójcikiewicz E. Praca zbiorowa. Rak krtani i gardła dolnego, Wyd 1, Bielsko-Biała: L-medica press; [11] Osuch-Wójcikiewicz E. Rak krtani i gardła dolnego. Terapia 2003;6: [12] Gul E, Rowińska E, Lewandowski A, Preś K, Delikat D, Turek W. Podsumowanie wyników leczenia chorych na raka krtani w 11-letnim materiale ( ) Oddziału Laryngologicznego Wojewódzkiego Szpitala Zespolonego im. J. Babińskiego. Otolaryngol Pol 1994;48(suppl. 16): [13] Rybak R, Chorow O, Aleszczyk I, Rybak P. Analiza epidemiologiczna chorych na raka krtani leczonych w Klinice Otolaryngologii UM w Grodnie w latach Biuletyn XLII Krajowego Zjazdu PTORLChGSz 2006;53. [14] Semczuk B, Szmeja Z, Janczewski G, Olszewski E, Kruk-Zagajewska A, Horoch A, et al. Wydolność operacyjnego leczenia chorych na raka krtani w czterech ośrodkach klinicznych. Otolaryngol Pol 1995;49:

8 [15] Sowa J, Konarska A. Zachorowalność na raka krtani i gardła dolnego w rejonie Pomorza Zachodniego w latach Otolaryngol Pol 2007;61: [16] Mikaszewski B. Czynniki rokownicze w raku krtani w oparciu o analizę kliniczno-patologiczną materiału 344 chorych leczonych chirurgicznie. Rozprawa doktorska. Gdańsk: Akademia Medyczna; [17] Dutkiewicz W, Jankowska-Kuc M, Jabłońska M. Wyniki leczenia raka krtani w 30-letnim materiale Oddziału Laryngologii Szpitala Wojewódzkiego w Zielonej Górze. Otolaryngol Pol 2000;54(suppl. 31): [18] Semczuk B, Szmeja Z, Janczewski G, Olszewski E, Kruk-Zagajewska A, Horoch A, et al. Wyniki operacyjnego leczenia chorych na raka krtani w latach w czterech ośrodkach klinicznych. Otolaryngol Pol 1998;52: [19] Stankiewicz C, Wyniki leczenia raka krtani w materiale Kliniki Otolaryngologicznej AM. w Gdańsku w latach Rozprawa doktorska. Gdańsk: Akademia Medyczna; [20] Pajor A, Kaczmarczyk D. Wznowy nowotworowe po operacjach częściowego usunięcia krtani. Otolaryngol Pol 1995;49(suppl. 20): [21] Kowalska B, Stankiewicz C, Mikaszewski B, Zaorski P, Poławska K, Kozłowski J. Odległe wyniki leczenia raka krtani ( ). Otolaryngol Pol 2000;54(suppl. 31): [22] Łuczaj J, Gindzieńska E, Chodynicki S, Łazarczyk B. Wyniki leczenia pacjentów z rakiem krtani w Klinice Otolaryngologii Akademii Medycznej w Białymstoku. Otolaryngol Pol 2000;54(suppl. 31): [23] Maj P, Jaworowska E, Ziętek E. Wyniki leczenia chirurgicznego zaawansowanych przypadków (T3, T4) raka krtani. Otolaryngol Pol 2000;54(suppl. 31): [24] Osmólski A, Kuś JJ. Przebieg kliniczny raka krtani w zależności od płci. Otolaryngol Pol 1992;46: [25] Żyłka S. Ocena czynników prognostycznych leczenia operacyjnego i skojarzonego raka krtani i gardła dolnego. Otolaryngol Pol 2002;56: [26] Bień S, Kamiński B, Żyłka S, Mężyk R, Markowski J, Paluch J, et al. Ewolucja obrazu epidemiologicznego i klinicznego raka krtani i krtaniowej części gardła w Polsce w latach Otolaryngol Pol 2005;59: [27] Biszewska J, Rzewnicki I, Różańska-Kudelska M, Wierzba U, Jackiewicz M. Zaawansowanie raka krtani i gardła dolnego w ostatnim dziesięcioleciu. Pol Merk Lek 2005;9(19): [28] Tamura Y, Tanaka S, Asato R, Hirano S, Yamashita M, Tamaki H, Ito J. Therapeutic outcomes of laryngeal cancer at Kyoto University Hospital for 10 years. Acta Otolaryngol 2007;557(suppl. 1): [29] Kawczyński M, Tarnowska C, Sieczka J, Jaworowska E, Matyja G. Leczenie chirurgiczne raka krtani i gardła dolnego stosowane w Klinice Szczecińskiej w latach Biuletyn XLII Krajowego Zjazdu PTORLChGSz 2006;54. [30] Bień S, Kawecki A, Krajewski R, Starościak S. Zasady diagnostyki i chirurgicznego leczenia nowotworów głowy i szyi. Mag Otolaryngol 2005;4:7 14. [31] Szyfter W, Wierzbicka M, Miętkiewska D, Balcerowiak A. Wyniki leczenia operacyjnego raka krtani w latach w Klinice Otolaryngologii i Onkologii Laryngologicznej AM w Poznaniu. Biuletyn XLII Krajowego Zjazdu PTORLChGSz 2006;54. [32] Wierzbicka M, Szyfter W, Bień S, Maciejewski B, Składowski K, Milecki P. Zalecenia diagnostyczno-terapeutyczne w otolaryngologii. Postępy w Chirurgii Głowy i Szyi 2006; 5: [33] Zatoński W, Tyczyński J, reds. Nowotwory złośliwe w Polsce w 1996 roku. Warszawa: Centrum Onkologii- -Instytut im. M. Skłodowskiej-Curie; [34] Stankiewicz C. Rokownicze znaczenie przerzutów i zmian odczynowych w węzłach chłonnych szyi u chorych na raka krtani. Rozprawa habilitacyjna. Gdańsk: Akademia Medyczna; [35] Semczuk B, Sekuła J, Szmeja Z, Janczewski G, Kruk-Zagajewska A, Olszewski E, et al. Ocena niepowodzeń leczenia operacyjnego chorych na raka krtani. Otolaryngol Pol 1988;42: [36] Semczuk B, Szmeja Z, Janczewski G, Olszewski E, Kruk-Zagajewska A, Horoch A, et al. Wydolność operacyjnego leczenia raka krtani w czterech klinikach ORL (Warszawa, Poznań, Kraków, Lublin) w latach Otolaryngol Pol 1997;51(suppl. 28): [37] Składowski K, Przeorek W, Mucha A, Goleń M, Pilecki B, Świątnicka J. Ocena wyników skojarzonego leczenia raka krtani w materiale klinicznym Instytutu Onkologii w Gliwicach w latach Otolaryngol Pol 2000; 54(suppl. 31): [38] Kubrak J, Jarema A, Falco M, Rogowska D, Rubik A, Torbé B. Analiza czynników rokowniczych u chorych z miejscowo zaawansowanym rakiem krtani. Otolaryngol Pol 2008;62: [39] Osmólski A, Kuś JJ, Kukulewska-Machnicka J. Wyleczalność raka krtani w zależności od punktu wyjścia. Otolaryngol Pol 1991;45: [40] Semczuk B, Klonowski S, Szmeja Z, Janczewski G, Olszewski E, Kruk-Zagajewska A, et al. Ocena niepowodzeń leczenia operacyjnego chorych na raka krtani. Otolaryngol Pol 1996;50: [41] Bień S, Żyłka S. Wyniki leczenia chirurgicznego i skojarzonego (chirurgia + telegammaterapia) chorych z rakiem krtani i części krtaniowej gardła leczonego na Oddziale Otolaryngologii Wojewódzkiego Szpitala w Kielcach w latach Otolaryngol Pol 2003; 57: [42] Wiatr M, Składzień J, Kurzyński M. Retrospektywna ocena wyników leczenia chorych operowanych z powodu raka brodawkowatego krtani. Otolaryngol Pol 2004;3: [43] Olszewski E, Jaszcz W, Popek W, Składzień J. Pierwszy opis raka brodawkowatego krtani. Otolaryngol Pol 1985;39: [44] Składzień J, Popek W, Jaszcz W, Olszewski E. Brodawkowaty rak krtani. Otolaryngol Pol 1985;39: [45] McCaffrey TV, Witte M, Ferguson MT. Verrucous carcinoma of the larynx. Ann Otol Rhinol Laryngol 1998;107: [46] Godlewska-Żołądkowska K, Olszewska E, Chodynicki S, Miąsko A, Chyczewski L. Rak brodawczakowaty krtani analiza histologiczna i molekularna. Otolaryngol Pol 2003;57: [47] Matyja G, Ziętek E, Dobrzycki W, Dziekan T. Wyniki leczenia chirurgicznego raka brodawkowatego krtani. Otolaryngol Pol 2000;54(suppl. 31): [48] Szlęzak L, Szewczyk A. Wyniki leczenia raka krtani u 348 chorych z Oddziału ORL Szpitala im. F. Raszeji ZOZ Poznań-Jeżyce. Otolaryngol Pol 1986;40(suppl. 1): [49] Kowalska B. Niepowodzenia chirurgicznego leczenia raka krtani. Rozprawa doktorska. Gdańsk: Akademia Medyczna; [50] Janczewski G, Osuch J, Bień E, Jegliński T. Wyniki chirurgicznego leczenia raka krtani po napromienianiu zakończonym niepowodzeniem. Otolaryngol Pol 1986;40 (suppl. 1): [51] Łaciak J, Łukomski M, Papierz W. Analiza kliniczno- -morfologiczna chorych z rakiem krtani leczonych w Klinice Laryngologicznej AM w Łodzi w latach Otolaryngol Pol 1979;33: [52] Moszyński B, Sujkowska K, Pietniczka-Załęska M, Miszka K. Wyniki operacyjnego leczenia raka krtani w 10-letnim

9 78 materiale Kliniki ORL AM w Warszawie. Otolaryngol Pol 1986;40(suppl. 1): [53] Osuch J, Dąbska M, Osóbka-Morawska A, Jeglińska T, Karasiewicz P. Analiza wyników leczenia chirurgicznego raka krtani i gardła dolnego w świetle rozpoznania histopatologicznego. Otolaryngol Pol 1983;37: [54] Semczuk B, Klonowski S, Szmeja Z, Janczewski G, Olszewski E, Kruk-Zagajewska A. Odległe wyniki operacyjnego leczenia chorych na raka krtani. Otolaryngol Pol 1994;48: [55] Semczuk B, Sekuła J, Janczewski G, Klonowski S, Szmeja Z, Kruk-Zagajewska A, et al. Wyniki leczenia chorych na raka krtani metodami wyłącznie operacyjnymi i metodą skojarzoną (operacja + napromienianie) w czterech Klinikach Otolaryngologicznych. Otolaryngol Pol 1983;37 (suppl. 1): [56] Semczuk B, Sekuła J, Szmeja Z, Janczewski G, Olszewski E, Kruk-Zagajewska A, et al. Wyniki leczenia chorych na raka krtani metodami wyłącznie operacyjnymi. Otolaryngol Pol 1986;40(suppl. 1): [57] Tryka E, Semczuk B. Wyniki operacyjnego leczenia chorych na raka krtani w materiale Lubelskiej Kliniki Otolaryngologicznej. Otolaryngol Pol 1992;46: [58] Ampil FL, Nathan CO, Lian TS, Caldito G, Milligan E. Total laryngectomy and T3-T4 laryngeal cancer without other adverse histopathology. Otolaryngol Head Neck Surg 2007;136: [59] Hall FT, O'Brien CJ, Clifford AR, McNeil EB, Bron L, Jackson MA. Clinical outcome following total laryngectomy for cancer. ANZ J Surg 2003;73: [60] Ji W, Guan C, Pan Z. Analysis of curative effects on laryngeal carcinoma patients in the northeast region of China. Acta Otolaryngol 2008;128: [61] Kowalski LP, Batista MB, Santos CR, Scopel A, Salvajolli JV, Torloni H. Prognostic factors in T3N0-1 glottic and transglottic carcinoma. A multifactorial study of 221 cases treated by surgery or radiotherapy. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1996;122: [62] Lassaletta L, Garcia-Pallares M, Morera E, Bernaldez R, Gavilan J. T3 glottic cancer: oncologic results and prognostic factors. Otolaryngol Head Neck Surg 2001;124: [63] Suzuki H, Hasegawa T, Sano R, Kim Y. Results of treatment of laryngeal cancer. Acta Otolaryngol 1994;511(suppl. 1): [64] Praedier R, Gonzalez A, Matos E, Loria D, Adan R, Saco P, Califano L. Prognostic factors in laryngeal carcinoma. Experience in 296 male patients. Cancer 1993;71: [65] Alajmo E, Fini-Storchi F, Polli G. Five-year results of 1000 patients operated on for cancer of larynx. Acta Otolaryngol 1976;82: [66] Latkowski B, Łukomski M, Korczyńska M, Kopczyński J, Kornatowski T, Kozłowski Z. Odległe wyniki po laryngektomiach wykonywanych w zaawansowanych rakach nadgłośniowych. Otolaryngol Pol 1994;48(suppl. 16): [67] Ang KK, Trotti A, Brown BW. Randomized trial adressing risk features and time factors of surgery plus radiotherapy in advanced head and neck cancer. Int J Radiol Oncol Biol Phys 2001;51: [68] Sas-Korczyńska B. Analiza przyczyn niepowodzenia leczenia chorych na raka krtani po całkowitym wycięciu krtani i pooperacyjnej radioterapii. Now 1998;48: [69] Semczuk B, Sekuła J, Szmeja Z, Janczewski G, Kruk-Zagajewska A, Olszewski E, et al. Analiza przyczyn niepowodzeń leczenia operacyjnego chorych na raka krtani. Otolaryngol Pol 1991;45: