4. Imię (imiona) i nazwisko wnioskodawcy 5. NIP 6. PKD. 9. Kod pocztowy 10. Poczta 11. Ulica 12. Nr domu 13. Nr lokalu

Save this PDF as:
 WORD  PNG  TXT  JPG

Wielkość: px
Rozpocząć pokaz od strony:

Download "4. Imię (imiona) i nazwisko wnioskodawcy 5. NIP 6. PKD. 9. Kod pocztowy 10. Poczta 11. Ulica 12. Nr domu 13. Nr lokalu"

Transkrypt

1 Wn O Załącznik nr 1 do Regulaminu w sprawie przyznania osobie niepełnosprawnej środków na podjęcie działalności gospodarczej, rolniczej albo na wniesienie wkładu do spółdzielni socjalnej obowiązującego w PUP w Jastrzębiu-Zdroju Wniosek osoby niepełnosprawnej o przyznanie środków na podjęcie działalności gospodarczej, rolniczej albo na wniesienie wkładu do spółdzielni socjalnej Podstawa prawna: Art. 12a ust. 3 ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych Dz. U. z 2011r. Nr 127, poz. 721, z późn. zm.). Składający: Osoba niepełnosprawna ubiegająca się o środki Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych na podjęcie działalności gospodarczej, rolniczej albo na wniesienie wkładu do spółdzielni socjalnej. Adresat: Starosta lub prezydent miasta na prawach powiatu. A. Dane o wniosku 1. Wniosek 1 2. Numer akt 3. Data wpływu 1. Zwykły 2. Korygujący - - B. Dane ewidencyjne wnioskodawcy B1. Dane ewidencyjne i adres wnioskodawcy 4. Imię (imiona) i nazwisko wnioskodawcy 5. NIP 6. PKD 7. Województwo 8. Miejscowość 9. Kod pocztowy 10. Poczta 11. Ulica 12. Nr domu 13. Nr lokalu 14. Telefon Faks B2. Adres do korespondencji Wypełnia wnioskodawca mający inny adres korespondencyjny niż adres wykazany w bloku B1 17. Kod pocztowy 18. Poczta 19. Ulica 20. Nr domu 21. Nr lokalu 22. Telefon Faks B3. Rachunek bankowy 25. Nazwa banku 26. Numer rachunku bankowego C. Dane dotyczące wnioskowanej pomocy 27. Wnioskowana kwota 28. Rodzaj działalności 29. Forma zabezpieczenia 30. Przewidywane efekty ekonomiczne prowadzenia działalności D. Wyszczególnienie kosztów i wydatków do sfinansowania (1) 3 Lp. Rodzaj kosztu / wydatku Kwota W odpowiednich polach należy wstawić znak X. 2 Należy podać także numer kierunkowy. 3 Wykazać koszty i wydatki związane z podjęciem działalności gospodarczej lub rolniczej albo wniesieniem wkładu do spółdzielni socjalnej po raz pierwszy lub z ponownym podjęciem tej działalności lub ponownym wniesieniem wkładu do spółdzielni socjalnej, w szczególności dotyczące pozyskania lokalu, uzyskania niezbędnych pozwoleń oraz odbycia szkoleń, zakupu środków trwałych, materiałów, towarów, opłaty wpisowego lub wkładu do spółdzielni socjalnej (w kwocie brutto). 1

2 Wn-O 1 /2 D. Wyszczególnienie kosztów i wydatków do sfinansowania (2) 4 Lp. Rodzaj kosztu / wydatku Kwota Razem Wkład własny Do sfinansowania z wnioskowanych środków Oświadczam, że 1 : jestem zarejestrowany(a) w powiatowym urzędzie pracy jako bezrobotny(a) albo poszukujący(a) pracy niepozostający(a) w zatrudnieniu korzystałem(-łam) / nie korzystałem(- łam) ze środków PFRON lub z innych środków publicznych na podjęcie działalności gospodarczej albo rolniczej posiadam / nie posiadam zaległości w zobowiązaniach wobec Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zalegam / nie zalegam z opłacaniem w terminie podatków Oświadczam, że dane zawarte we wniosku są zgodne ze stanem prawnym i faktycznym. Do wniosku załączam kopię dokumentu potwierdzającego niepełnosprawność w rozumieniu ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz.U. z 2011r. Nr 721, poz. 721, z późn. zm.). Do wniosku załączam pisemną informację spółdzielni socjalnej o przyjęciu mnie do spółdzielni socjalnej jako członka. Jestem świadomy(a) odpowiedzialności karnej za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy. 84. Data sporządzenia wniosku Podpis wnioskodawcy Wn-O 2 /2 4 Wykazać koszty i wydatki związane z podjęciem działalności gospodarczej lub rolniczej albo wniesieniem wkładu do spółdzielni socjalnej po raz pierwszy lub z ponownym podjęciem tej działalności lub ponownym wniesieniem wkładu do spółdzielni socjalnej, w szczególności dotyczące pozyskania lokalu, uzyskania niezbędnych pozwoleń oraz odbycia szkoleń, które zostaną poniesione do dnia poprzedzającego dzień podjęcia działalności lub wniesienia wkładu do spółdzielni socjalnej oraz koszty i wydatki przeznaczane w szczególności na zakup środków trwałych, materiałów, towarów, pozyskanie lokalu, opłatę wpisowego lub wkładu do spółdzielni socjalnej oraz harmonogram wydatków w ramach wnioskowanych środków (w kwocie brutto). 5 Poz. 81 = poz poz poz poz. 38+ poz poz poz poz poz. 48+ poz poz poz poz poz poz poz poz poz poz poz poz. 72+ poz poz poz poz Poz. 83 = poz. 81 poz. 82. Jeżeli różnica poz. 81 i 82 jest większa od piętnastokrotności przeciętnego miesięcznego wynagrodzenia w gospodarce narodowej w poprzednim kwartale od pierwszego dnia następnego miesiąca po ogłoszeniu przez Prezesa Głównego Urzędu Statystycznego w formie komunikatu w Dzienniku Urzędowym Rzeczypospolitej Polskiej Monitor Polski, na podstawie art. 20 pkt 2 ustawy z dnia 17 grudnia 1998 r. o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych (Dz. U. z 2013 r. poz. 1440, z późn. zm.) wpisać piętnastokrotność tego wynagrodzenia. 2

3 Informacja dodatkowa do wniosku Wn O I. Dane wnioskodawcy: 1. imię nazwisko data i miejsce urodzenia PESEL.. 4. NIP (jeżeli został nadany) seria i numer dowodu osobistego... wydany w dniu... przez stan cywilny wykształcenie, specjalność ostatnie miejsce pracy data i sposób rozwiązania umowy o pracę... II. Informacje dotyczące planowanej działalności 1. Rodzaj planowanej działalności w rozumieniu przepisów o swobodzie działalności gospodarczej (nazwa wraz z symbolem podklasy rodzaju działalności zgodnie z Polską Klasyfikacją Działalności): Forma prowadzenia działalności: przedsiębiorca jednoosobowy / spółdzielnia socjalna (zaznaczyć właściwe) 3. Adres prowadzenia działalności gospodarczej (należy dołączyć dokumenty potwierdzające stan faktyczny): Planowana data rozpoczęcia działalności gospodarczej Czy wnioskodawca prowadził działalność gospodarczą? (zaznaczyć właściwe) TAK / NIE 6. Jeżeli tak, proszę podać: 1) Okres prowadzenia działalności: w okresie od. do... w okresie od. do... 2) Rodzaj oraz przyczynę zaprzestania działalności: Działania podjęte na rzecz działalności: 1) uzyskane niezbędne pozwolenia, zaświadczenia zezwolenia, certyfikaty (należy dołączyć kopie wymienionych dokumentów) ) odbyte kursy, szkolenia, doświadczenie zawodowe w zakresie planowanej działalności (zgodnie z dokumentami złożonymi w ewidencji tut. Urzędu): ) przedwstępne umowy, deklaracje lub oświadczenia dotyczące współpracy z przyszłymi kontrahentami (należy dołączyć kopie wymienionych dokumentów): Planowana działalność wymaga / nie wymaga (zaznaczyć właściwe) dodatkowych szczególnych uprawnień lub koncesji. Jeżeli tak, proszę podać jakich i opisać procedurę ich pozyskania: Podpis osoby niepełnosprawnej... 3

4 III. Zabezpieczenie zwrotu środków otrzymanych na podjęcie działalności gospodarczej Proponowana forma zabezpieczenia na warunkach określonych w 9 Regulaminu (zaznaczyć proponowaną) a. weksel z poręczeniem wekslowym b. blokada rachunku bankowego W przypadku weksla z poręczeniem wekslowym proponuję poręczycieli spełniających warunki określone w 9 Regulaminu: I. II. III. Imię i nazwisko... Adres zamieszkania... Źródło dochodu (zaznaczyć właściwe) zatrudnienie / własna działalność gospodarcza / emerytura / renta stała W przypadku emeryta/rencisty wiek poręczyciela... Średni dochód brutto z ostatnich 3 m-cy (nie mniej niż 1 850,00zł miesięcznie)... Imię i nazwisko... Adres zamieszkania... Źródło dochodu (zaznaczyć właściwe) zatrudnienie / własna działalność gospodarcza / emerytura / renta stała W przypadku emeryta/rencisty wiek poręczyciela... Średni dochód brutto z ostatnich 3 m-cy (nie mniej niż 1 850,00zł miesięcznie)... Imię i nazwisko... Adres zamieszkania... Źródło dochodu (zaznaczyć właściwe) zatrudnienie / własna działalność gospodarcza / emerytura / renta stała W przypadku emeryta/rencisty wiek poręczyciela... Średni dochód brutto z ostatnich 3 m-cy (nie mniej niż 1 850,00zł miesięcznie)... IV. Program działania 1) Opis zamierzonego przedsięwzięcia 2) Analiza rynku odbiorców i konkurencji, czyli otoczenia w którym firma zamierza działać Podpis osoby niepełnosprawnej... 4

5 3) Szczegółowa specyfikacja i harmonogram wydatków w ramach wnioskowanych środków na podjęcie działalności gospodarczej (UWAGA: zgodnie z 8 ust 4, 6, 8 Regulaminu) Lp. Rodzaj zakupu Model/typ/firma (dotyczy sprzętu) Wartość (w zł) Sprzęt nowy/używany RAZEM Podpis osoby niepełnosprawnej... 5

6 4) Uzasadnienie zakupów w ramach wnioskowanych środków w odniesieniu do każdej pozycji z pkt. 3 Podpis osoby niepełnosprawnej... 6

7 5) Kalkulacja kosztów i źródła ich finansowania Rodzaj nakładów Poniesione - własne Przewidywane od dnia zawarcia umowy do zakończenia rozliczenia wydatków ze środków własnych ze środków PFRON razem Ogółem (3 + 4) 6 (2 + 5) Istniejące obiekty budowlane konieczne dla przedsięwzięcia: Środki transportu: Środki trwałe Środki obrotowe Podpis osoby niepełnosprawnej... 7

8 Remont Reklama Pozostałe RAZEM Podpis osoby niepełnosprawnej... 8

9 6) Cennik towarów / produktów / usług Lp. Nazw towaru / produktu / usługi Cena (w zł) Podpis osoby niepełnosprawnej... 9

10 7) Analiza finansowa przychodów i kosztów działalności obejmująca pierwsze 24 miesięcy prowadzenia działalności Lp. Wyszczególnienie 1 miesiąc 2 miesiąc 3 miesiąc 4 miesiąc 5 miesiąc 6 miesiąc 7 miesiąc 8 miesiąc 9 miesiąc 10 miesiąc 11 miesiąc 12 miesiąc A PRZYCHÓD OGÓŁEM w tym 1. Przychód ze sprzedaży towarów, produktów lub usług 2. Pozostałe przychody B KOSZTY OGÓŁEM w tym: 1. Zakup materiałów, towarów lub usług 2. Opłaty za najem lokalu 3. Opłaty eksploatacyjne (co, energia, woda, gaz) 4. Inne koszty (telefon, poczta, prowadzenie ksiąg przez biuro, usługi bankowe, reklama, itp.) 5. Wynagrodzenia pracowników wraz ze składką ZUS i inne narzuty C DOCHÓD BRUTTO (A B) D Składki na ubezpieczenie społeczne własne E ZYSK BRUTTO (C D) F Składki na ubezpieczenia zdrowotne własne G Podatek dochodowy H ZYSK NETTO (E F G) Podpis osoby niepełnosprawnej... 10

11 Lp. Wyszczególnienie 13 miesiąc 14 miesiąc 15 miesiąc 16 miesiąc 17 miesiąc 18 miesiąc 19 miesiąc 20 miesiąc 21 miesiąc 22 miesiąc 23 miesiąc 24 miesiąc A PRZYCHÓD OGÓŁEM w tym 1. Przychód ze sprzedaży towarów, produktów lub usług 2. Pozostałe przychody B KOSZTY OGÓŁEM w tym: 1. Zakup materiałów, towarów lub usług 2. Opłaty za najem lokalu 3. Opłaty eksploatacyjne (co, energia, woda, gaz) 4. Inne koszty (telefon, poczta, prowadzenie ksiąg przez biuro, usługi bankowe, reklama, itp.) 5. Wynagrodzenia pracowników wraz ze składką ZUS i inne narzuty C DOCHÓD BRUTTO (A B) D Składki na ubezpieczenie społeczne własne E ZYSK BRUTTO (C D) F Składki na ubezpieczenia zdrowotne własne G Podatek dochodowy H ZYSK NETTO (E F G) Podpis osoby niepełnosprawnej... 11

12 A. Uzasadnienie do części A analizy finansowej (powyższa tabela) należy wskazać źródła przychodów z działalności gospodarczej i objaśnić w uproszczony sposób strukturę tych przychodów (np. wyjaśnić ile miesięcznie i jakiego rodzaju usługi/produkty/towary będą sprzedawane); należy uzasadnić realność tych przychodów, podając dane źródłowe na podstawie których zostały oszacowane. B. Uzasadnienie do części B tabeli należy wskazać najważniejsze kategorie wydatków, które będą występowały w związku z prowadzoną działalnością oraz wyjaśnić w jaki sposób zostały oszacowane. Podpis osoby niepełnosprawnej... 12

13 Zewnętrzne (cechy otoczenia) "O" SZANSE "T" ZAGROŻENIA Wewnętrzne (cechy organizacji) "S" MOCNE STRONY "W" SŁABE STRONY 8) Analiza SWOT, czyli mocne i słabe strony przedsięwzięcia oraz szanse i zagrożenia, jakie ono stwarza. Pozytywne Negatywne Analizę prosimy przeprowadzić według poniższych wskazówek: 1. Mocne strony S należy wymienić m. in. atuty swojego pomysłu, zalety proponowanych towarów/usług, charakterystyczne cechy, które odróżniają planowaną działalność od innych podobnych, własne umiejętności, które są niezbędne dla powodzenia przedsięwzięcia. 2. Słabe strony W należy wymienić m. in. czynniki, które stanowią o przewadze konkurencji, elementy, które powinny zostać usprawnione, błędy których należałoby się wystrzegać w przyszłości, ograniczenia wynikające z małych zasobów lub niedostatecznych kwalifikacji. 3. Szanse O należy wymienić m.in. zjawiska i tendencje w otoczeniu, które, gdy odpowiednio wykorzystane, staną się impulsem do rozwoju, szanse wynikające z rozwoju technologii, ze struktury rynku pracy, struktury społeczeństwa, zmian w stylu życia, wzorów społecznych, rządowej oraz samorządowej polityki gospodarczej i finansowej. 4. Zagrożenia T należy wymienić m. in. bariery rozwoju firmy wynikające np. z sytuacji makro i mikroekonomicznej, utrudnienia wynikające z przewagi konkurencji, zmiennych warunków na rynku towarów/usług, przeszkody wynikające z sytuacji politycznej i gospodarczej kraju, Europy, świata. Podpis osoby niepełnosprawnej... 13

14 9) Podsumowanie V. Załączniki: Uwaga, wymienione załączniki stanowią integralną część niniejszej informacji. 1. Oświadczenie I, II, III, 2. Dokument potwierdzający tytuł prawny do lokalu (oryginały do wglądu): 1) w przypadku własności lokalu wyciąg z ksiąg wieczystych lub umowa kupna-sprzedaży lub umowa darowizny, 2) w innym wypadku umowa (może być wstępna) dzierżawy lub najmu lub użyczenia lub zgoda właściciela lokalu, 3) niezależnie od w/w, przy prowadzeniu działalności w lokalu znajdującym się w budynku należącym do spółdzielni mieszkaniowej zaświadczenie zgoda spółdzielni na korzystanie z tego lokalu; 3. Zaświadczenia, zezwolenia, certyfikaty, deklaracje, umowy potwierdzające informacje z części II p. 8 niniejszego wniosku; 4. Pisemną informację spółdzielni socjalnej o przyjęciu bezrobotnego do spółdzielni socjalnej jako członka, po wniesieniu wpłaty w wysokości określonej w informacji oraz spełnieniu innych warunków określonych w tej informacji (dotyczy osób przystępujących do spółdzielni socjalnej); 5. Informację o niezaleganiu przez spółdzielnię socjalną z opłacaniem w terminie składek na ubezpieczenie społeczne, zdrowotne, Fundusz Pracy, Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych oraz innych danin publicznych a także nie posiadaniu nieuregulowanych w terminie zobowiązań cywilnoprawnych i nieznajdowaniu się spółdzielni socjalnej w stanie likwidacji (dotyczy osób przystępujących do spółdzielni socjalnej); 6. Inne, dodatkowe dokumenty, tj.: 1).. 2).. 3).. 4).. Świadomy/a, iż zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy zgodnie z art K.K. podlega karze pozbawienia wolności do lat 3, oświadczam, że informacje zawarte w niniejszym dokumencie są zgodne z prawdą.. (data i podpis osoby niepełnosprawnej) Podpis osoby niepełnosprawnej... 14

15 ZAŁĄCZNIK nr 1 do Informacji dodatkowej OŚWIADCZENIE I Świadomy(a), iż zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy zgodnie z art k.k. podlega karze pozbawienia wolności do lat 3, oświadczam, że: 1. Zaznajomiłem(am) się i spełniam warunki do otrzymania jednorazowych środków, które są określone w rozporządzeniu MPiPS z dnia r. w sprawie przyznania osobie niepełnosprawnej środków na podjęcie działalności gospodarczej, rolniczej albo wniesienie wkładu do spółdzielni socjalnej Dz. U. z 2015r. poz. 102 z późn. zm.); 2. Zapoznałem(am) się z Regulaminem w sprawie przyznania osobie niepełnosprawnej środków na podjęcie działalności gospodarczej, rolniczej albo na wniesienie wkładu do spółdzielni socjalnej obowiązującym w Powiatowym Urzędzie Pracy w Jastrzębiu-Zdroju i nie zgłaszam żadnych uwag; 3. Spełniam warunki określone w 4 Regulaminu, a w szczególności: w okresie 12 miesięcy, poprzedzających złożenie wniosku, na zasadach określonych w ustawie o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (tekst jednolity Dz. U. z 2016r., poz. 645 z późn. zm.): a) Nie odmówiłem(am) bez uzasadnionej przyczyny przyjęcia propozycji odpowiedniej pracy lub innej formy pomocy określonej w ustawie oraz udziału w działaniach w ramach Programu Aktywizacja i Integracja, o którym mowa w art. 62 a ustawy, b) z własnej winy nie przerwałem(am) szkolenia, stażu, realizacji indywidualnego planu działania, udział w działaniach w ramach Programu Aktywizacja i Integracja, o którym mowa w art. 62 a ustawy, wykonywania prac społecznie użytecznych lub innej formy pomocy określonej w ustawie, c) po skierowaniu podjąłem (am) szkolenie, przygotowanie zawodowe dorosłych, staż, prace społecznie użyteczne lub inne formy pomocy określone w ustawie; 4. Nie otrzymałem(am) dotychczas z Funduszu Pracy, innych środków publicznych lub PFRON bezzwrotnych środków na podjęcie działalności gospodarczej lub rolniczej lub na wniesienie wkładu do spółdzielni socjalnej; 5. Nie prowadziłem(am) działalności gospodarczej i nie byłem(am) członkiem spółdzielni socjalnej w okresie 12 miesięcy poprzedzających złożenie wniosku o przyznanie środków na podjęcie działalności gospodarczej; 6. Nie posiadam wpisu do ewidencji działalności gospodarczej lub w przypadku jego posiadania upłynął okres 12 miesięcy od daty zakończenia działalności gospodarczej 7. Zobowiązuję się do prowadzenia działalności gospodarczej w okresie 24 miesięcy od dnia jej rozpoczęcia oraz nieskładania w tym okresie wniosku o zawieszenie jej wykonywania 8. Nie byłem(am) karany(a) w okresie 2 lat przed dniem złożenia wniosku skazany(a) za przestępstwa przeciwko obrotowi gospodarczemu, w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997r. Kodeks karny; 9. Nie jest prowadzone wobec mnie i mojego współmałżonka z którym posiadam wspólnotę majątkową, sądowe lub administracyjne postępowanie egzekucyjne o zapłatę świadczeń pieniężnych, 10. Nie posiadam zaległości w zobowiązaniach wobec PFRON oraz nie zalegam z opłacaniem w terminie podatków; 11. W okresie jednego roku przed złożeniem wniosku nie została ze mną rozwiązana umowa o pracę na podstawie art. 30 par. 1 pkt 3 w związku z art. 52 KP, 12. Posiadam osobiste konto bankowe lub w przypadku pozytywnego rozpatrzenia wniosku otworzę własny rachunek bankowy; 13. Dane wskazane we wniosku są zgodne z dokumentami przedłożonymi w ewidencji Urzędu; 14. Jestem świadomy(a), iż fakt złożenia wniosku nie gwarantuje otrzymania pomocy ze środków PFRON oraz nie zwalnia z obowiązków wynikających z posiadania statusu osoby bezrobotnej/poszukującej pracy niepozostającej w zatrudnieniu; 15. Jestem świadomy(a), iż pozytywnie rozpatrzony wniosek będzie podstawą do podpisania umowy, która będzie regulować dalszą współpracę; 16. Jestem świadomy(a), iż od negatywnego stanowiska PUP nie przysługuje odwołanie; 17. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych z dn r. Dz.U. z 2014r. poz z późn. zm.).. (data, podpis osoby niepełnosprawnej) Podpis osoby niepełnosprawnej... 15

16 ZAŁĄCZNIK nr 2 do Informacji dodatkowej OŚWIADCZENIE II Świadomy(a), iż zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy zgodnie z art K.K. podlega karze pozbawienia wolności do lat 3, oświadczam, że: w w bieżącym roku kalendarzowym oraz w okresie poprzedzających go 2 lat kalendarzowych nie korzystałem z pomocy de minimis, bieżącym roku kalendarzowym oraz w okresie poprzedzających go 2 lat kalendarzowych korzystałem z pomocy de minimis. Suma wartości dotychczas uzyskanej pomocy de minimis na dzień ubiegania się o przyznanie pomocy wynosi:.euro (słownie:.....euro) W przypadku uzyskania pomocy publicznej w tym pomocy de minimis w związku z ewentualnie prowadzoną wcześniej działalnością gospodarczą bezrobotny zobowiązany jest do przedstawienia informacji na formularzu stanowiącym załącznik do rozporządzenia RM z dnia r. (poz. 1543) oraz zaświadczeń o uzyskanej pomocy de minimis. Wnioskowana pomoc de minimis dotyczy działalności (zaznaczyć właściwe): a) W sektorze rybołówstwa i akwakultury 7? Tak / Nie b) W dziedzinie produkcji podstawowej produktów rolnych wymienionych w załączniku I do Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej? Tak / Nie c) W dziedzinie przetwarzania i wprowadzania do obrotu produktów rolnych wymienionych w załączniku I do Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej? Tak / Nie a) W sektorze drogowego transportu towarów Tak / Nie Jeśli tak to: 1 Pomoc będzie przeznaczona na nabycie pojazdów wykorzystywanych do świadczenia usług w zakresie drogowego transportu towarów? Tak / Nie b) W przypadku zaznaczenia odpowiedzi twierdzącej w pkt. a, b, d czy zapewniona jest rozdzielność rachunkowa uniemożliwiająca przeniesienie na wskazaną w tych punktach działalność korzyści wynikających z uzyskanej pomocy de minimis (w jaki sposób?) Poinformuję do dnia zawarcia umowy o każdej pomocy publicznej uzyskanej po złożeniu niniejszego wniosku.. (data, podpis Bezrobotnego, Absolwenta CIS lub KIS) 7 Objętych rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego u Rady (UE) nr 1379/2013 z dnia 11 grudnia 2013r. w sprawie wspólnej organizacji rynków produktów rybołówstwa i akwakultury, zmieniającym rozporządzenia Rady (WE) nr 1184/2006 i (WE) nr 1224/2009 oraz uchylającym rozporządzenie Rady (WE) nr 104/2000 (Dz.Urz.UE L 354 z , str. 1) Podpis osoby niepełnosprawnej... 16

WNIOSEK BEZROBOTNEGO /ABSOLWENTA CIS / ABSOLWENTA KIS 1 O DOFINANSOWANIE PODJĘCIA DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ

WNIOSEK BEZROBOTNEGO /ABSOLWENTA CIS / ABSOLWENTA KIS 1 O DOFINANSOWANIE PODJĘCIA DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ Załącznik nr 1 do Regulaminu w sprawie przyznawania środków na podjęcie działalności gospodarczej w PUP w Jastrzębiu-Zdroju. (data wpływu wypełnia Urząd) Jastrzębie-Zdrój, dn..... Powiatowy Urząd Pracy

Bardziej szczegółowo

4. Imię (imiona) i nazwisko wnioskodawcy 5. NIP 6. PKD. 9. Kod pocztowy 10. Poczta 11. Ulica 12. Nr domu 13. Nr lokalu

4. Imię (imiona) i nazwisko wnioskodawcy 5. NIP 6. PKD. 9. Kod pocztowy 10. Poczta 11. Ulica 12. Nr domu 13. Nr lokalu Wn-O Wniosek osoby niepełnosprawnej o przyznanie środków na podjęcie działalności gospodarczej, rolniczej albo na wniesienie wkładu do spółdzielni socjalnej Podstawa prawna: Art. 12a ust. 3 ustawy z dnia

Bardziej szczegółowo

Wniosek osoby niepełnosprawnej o przyznanie środków na podjęcie działalności gospodarczej, rolniczej albo wniesienie wkładu do spółdzielni socjalnej

Wniosek osoby niepełnosprawnej o przyznanie środków na podjęcie działalności gospodarczej, rolniczej albo wniesienie wkładu do spółdzielni socjalnej Wn O Wniosek osoby niepełnosprawnej o przyznanie środków na podjęcie działalności gospodarczej, rolniczej albo wniesienie wkładu do spółdzielni socjalnej Podstawa prawna : Art.12a ust.3 ustawy z dnia 27

Bardziej szczegółowo

Jastrzębie-Zdrój, dn...

Jastrzębie-Zdrój, dn... Załącznik nr 1 do Regulaminu w sprawie przyznawania środków na podjęcie działalności na zasadach określonych dla spółdzielni socjalnych w PUP w Jastrzębiu-Zdroju. (data wpływu wypełnia Urząd) Jastrzębie-Zdrój,

Bardziej szczegółowo

Załącznik nr 1 Świętochłowice, dnia... WNIOSEK W SPRAWIE PRZYZNANIA ŚRODKÓW NA PODJĘCIE DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ CAZZLDR-550-.. NR WNIOSKU...

Załącznik nr 1 Świętochłowice, dnia... WNIOSEK W SPRAWIE PRZYZNANIA ŚRODKÓW NA PODJĘCIE DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ CAZZLDR-550-.. NR WNIOSKU... Załącznik nr 1 Świętochłowice, dnia... Powiatowy Urząd Pracy w Świętochłowicach WNIOSEK W SPRAWIE PRZYZNANIA ŚRODKÓW NA PODJĘCIE DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ CAZZLDR-550-.. NR WNIOSKU.../2015 (wypełnia Urząd

Bardziej szczegółowo

Nr akt... Data wpływu... WNIOSEK

Nr akt... Data wpływu... WNIOSEK Nr akt... Data wpływu... Powiatowy Urząd Pracy w Żarach WNIOSEK o przyznanie jednorazowo środków na przystąpienie do istniejącej spółdzielni socjalnej Podstawa prawna: 1. Ustawa o promocji zatrudnienia

Bardziej szczegółowo

Załącznik nr 1 Świętochłowice, dnia... WNIOSEK W SPRAWIE PRZYZNANIA ŚRODKÓW NA PODJĘCIE DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ CAZZLDR NR WNIOSKU...

Załącznik nr 1 Świętochłowice, dnia... WNIOSEK W SPRAWIE PRZYZNANIA ŚRODKÓW NA PODJĘCIE DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ CAZZLDR NR WNIOSKU... Załącznik nr 1 Świętochłowice, dnia... Powiatowy Urząd Pracy w Świętochłowicach WNIOSEK W SPRAWIE PRZYZNANIA ŚRODKÓW NA PODJĘCIE DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ CAZZLDR-550-.. NR WNIOSKU.../2017 (wypełnia Urząd

Bardziej szczegółowo

Dyrektor Powiatowego Urzędu Pracy w Rykach ul. Rynek Stary 50/ Ryki

Dyrektor Powiatowego Urzędu Pracy w Rykach ul. Rynek Stary 50/ Ryki Ryki, dnia... Dyrektor Powiatowego Urzędu Pracy w Rykach ul. Rynek Stary 50/55 08 500 Ryki WNIOSEK o przyznanie bezrobotnemu środków na podjęcie działalności gospodarczej Podstawa prawna: - art. 46 ustawy

Bardziej szczegółowo

4. Kwota wnioskowanego dofinansowania:... oraz Symbol podklasy rodzaju działalności określony zgodnie z Polską Klasyfikacją Działalności (PKD)...

4. Kwota wnioskowanego dofinansowania:... oraz Symbol podklasy rodzaju działalności określony zgodnie z Polską Klasyfikacją Działalności (PKD)... . (miejscowość, data) Nr wniosku:... POWIATOWY URZĄD PRACY W KAZIMIERZY WIELKIEJ WNIOSEK o przyznanie z Funduszu Pracy jednorazowo środków na podjęcie działalności gospodarczej przez bezrobotnego na podstawie

Bardziej szczegółowo

p L. Dz... WNIOSEK o przyznanie bezrobotnemu jednorazowo środków (dofinansowania) na podjęcie działalności gospodarczej

p L. Dz... WNIOSEK o przyznanie bezrobotnemu jednorazowo środków (dofinansowania) na podjęcie działalności gospodarczej Powiatowy Urząd Pracy w Tarnowie 2015 Tarnów, dnia... p L. Dz.... pieczęć wpływu wniosku WNIOSEK o przyznanie bezrobotnemu jednorazowo środków (dofinansowania) na podjęcie działalności gospodarczej I.

Bardziej szczegółowo

BIZNES PLAN OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNEJ UBIEGAJĄCEJ SIĘ O PRZYZNANIE ŚRODKÓW NA PODJĘCIE DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ

BIZNES PLAN OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNEJ UBIEGAJĄCEJ SIĘ O PRZYZNANIE ŚRODKÓW NA PODJĘCIE DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ Powiatowy Urząd Pracy w Tarnowie Tarnów, dnia... BIZNES PLAN OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNEJ UBIEGAJĄCEJ SIĘ O PRZYZNANIE ŚRODKÓW NA PODJĘCIE DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ I. INFORMACJE O WNIOSKODAWCY 1. Nazwisko i

Bardziej szczegółowo

5. Adres zameldowania ulica, nr domu, nr lokalu kod pocztowy -, miejscowość. 6. Nr telefonu(ów), e-mail 7. Rachunek bankowy

5. Adres zameldowania ulica, nr domu, nr lokalu kod pocztowy -, miejscowość. 6. Nr telefonu(ów), e-mail 7. Rachunek bankowy DR-P-552-.../,dnia miejscowość Powiatowy Urząd Pracy w Mikołowie ul. Chopina 8 43-170 Łaziska Górne WNIOSEK O PRZYZNANIE ŚRODKÓW NA PODJĘCIE DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ Na podstawie: - art. 46, ust. 1, pkt

Bardziej szczegółowo

W N I O S E K o przyznanie z Funduszu Pracy środków na podjęcie działalności gospodarczej

W N I O S E K o przyznanie z Funduszu Pracy środków na podjęcie działalności gospodarczej ... imię i nazwisko wnioskodawcy Grójec, dnia.... adres zamieszkania, kod pocztowy. W N I O S E K o przyznanie z Funduszu Pracy środków Starosta Grójecki za pośrednictwem Powiatowego Urzędu Pracy w Grójcu

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK. Wnioskowana kwota dofinansowania... słownie:... Rodzaj działalności gospodarczej :...

WNIOSEK. Wnioskowana kwota dofinansowania... słownie:... Rodzaj działalności gospodarczej :... WNIOSKODAWCA... / miejscowość, data /... / imię i nazwisko /... / adres zamieszkania, kod pocztowy /... / ulica, nr domu / Powiatowy Urząd Pracy... w Gryficach / nr telefonu / WNIOSEK O DOFINANSOWANIE

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK o przyznanie środków na podjęcie działalności gospodarczej

WNIOSEK o przyznanie środków na podjęcie działalności gospodarczej Ryki, dnia... Dyrektor Powiatowego Urzędu Pracy w Rykach ul. Rynek Stary 50/55 08 500 Ryki WNIOSEK o przyznanie środków na podjęcie działalności gospodarczej Podstawa prawna: - art. 46 ustawy z dnia 20

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK o przyznanie jednorazowo środków na przystąpienie do spółdzielni socjalnej I. INFORMACJE O WNIOSKODAWCY

WNIOSEK o przyznanie jednorazowo środków na przystąpienie do spółdzielni socjalnej I. INFORMACJE O WNIOSKODAWCY Powiatowy Urząd Pracy w Tarnowie 2017 Tarnów, dnia... p pieczęć wpływu wniosku Znak sprawy: WIRP 2017 WNIOSEK o przyznanie jednorazowo środków na przystąpienie do spółdzielni socjalnej I. INFORMACJE O

Bardziej szczegółowo

... /miejscowość, data/ POWIATOWY URZĄD PRACY w Kozienicach. 1. Wnioskuję o przyznanie środkóww kwocie (max 600% przeciętnego wynagrodzenia)

... /miejscowość, data/ POWIATOWY URZĄD PRACY w Kozienicach. 1. Wnioskuję o przyznanie środkóww kwocie (max 600% przeciętnego wynagrodzenia) ... /miejscowość, data/... /nazwisko i imię bezrobotnego/.... /adres zamieszkania, telefon/... NIP nazwa Banku i nr konta POWIATOWY URZĄD PRACY w Kozienicach W N I O S E K o przyznanie bezrobotnemu jednorazowo

Bardziej szczegółowo

W N I O S E K. o przyznanie środków na podjęcie działalności gospodarczej

W N I O S E K. o przyznanie środków na podjęcie działalności gospodarczej ...... (miejscowość i data) (imię i nazwisko wnioskodawcy)... (adres zamieszkania)... Wniosek nr. zarejestrowany... w Rejestrze wniosków CAZ.IRP-6300 (seria i nr dowodu osobistego, organ wyd.)... (PESEL)...

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK W SPRAWIE PRZYZNANIA BEZROBOTNEMU ŚRODKÓW NA PRZYSTĄPIENIE DO ISTNIEJĄCEJ SPÓŁDZIELNI SOCJALNEJ

WNIOSEK W SPRAWIE PRZYZNANIA BEZROBOTNEMU ŚRODKÓW NA PRZYSTĄPIENIE DO ISTNIEJĄCEJ SPÓŁDZIELNI SOCJALNEJ Nowy Dwór Gdański, dnia... WNIOSEK W SPRAWIE PRZYZNANIA BEZROBOTNEMU ŚRODKÓW NA PRZYSTĄPIENIE DO ISTNIEJĄCEJ SPÓŁDZIELNI SOCJALNEJ Podstawa prawna: 1) art. 46 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK o przyznanie jednorazowo środków (dofinansowania) na podjęcie działalności gospodarczej

WNIOSEK o przyznanie jednorazowo środków (dofinansowania) na podjęcie działalności gospodarczej Powiatowy Urząd Pracy w Tarnowie 2017 Tarnów, dnia... pieczęć wpływu wniosku Znak sprawy: WIRP 2017 WNIOSEK o przyznanie jednorazowo środków (dofinansowania) na podjęcie działalności gospodarczej I. INFORMACJE

Bardziej szczegółowo

POWIATOWY URZĄD PRACY ul. Partyzantów 13, 27-500 Opatów tel.: (15) 868-03-00, fax: (15) 868-03-13 e-mail: kiop@praca.gov.pl www.pup-opatow.

POWIATOWY URZĄD PRACY ul. Partyzantów 13, 27-500 Opatów tel.: (15) 868-03-00, fax: (15) 868-03-13 e-mail: kiop@praca.gov.pl www.pup-opatow. POWIATOWY URZĄD PRACY ul. Partyzantów 13, 27-500 Opatów tel.: (15) 868-03-00, fax: (15) 868-03-13 e-mail: kiop@praca.gov.pl www.pup-opatow.pl... (miejscowość i data)... (Nr rej. wniosku) WNIOSEK O PRZYZNANIE

Bardziej szczegółowo

p L. Dz... WNIOSEK o przyznanie jednorazowo środków na założenie spółdzielni socjalnej

p L. Dz... WNIOSEK o przyznanie jednorazowo środków na założenie spółdzielni socjalnej Powiatowy Urząd Pracy w Tarnowie 2014 Tarnów, dnia... p L. Dz.... pieczęć wpływu wniosku WNIOSEK o przyznanie jednorazowo środków na założenie spółdzielni socjalnej I. INFORMACJE O WNIOSKODAWCY 1. Nazwisko

Bardziej szczegółowo

... (imię i nazwisko wnioskodawcy) Wniosek. o dofinansowanie z Funduszu Pracy podjęcia działalności gospodarczej. UWAGA!!!

... (imię i nazwisko wnioskodawcy) Wniosek. o dofinansowanie z Funduszu Pracy podjęcia działalności gospodarczej. UWAGA!!! ...... (imię i nazwisko wnioskodawcy) /miejscowość, data/... (Nr ewidencyjny bezrobotnego) (Nr wniosku wypełnia PUP w Nisku) Wniosek o dofinansowanie z Funduszu Pracy podjęcia działalności gospodarczej.

Bardziej szczegółowo

p L. Dz... WNIOSEK o przyznanie jednorazowo środków na założenie spółdzielni socjalnej

p L. Dz... WNIOSEK o przyznanie jednorazowo środków na założenie spółdzielni socjalnej Powiatowy Urząd Pracy w Tarnowie 2016 Tarnów, dnia... p L. Dz.... pieczęć wpływu wniosku WNIOSEK o przyznanie jednorazowo środków na założenie spółdzielni socjalnej I. INFORMACJE O WNIOSKODAWCY 1. Nazwisko

Bardziej szczegółowo

Wniosek o przyznanie jednorazowo środków na podjęcie działalności gospodarczej

Wniosek o przyznanie jednorazowo środków na podjęcie działalności gospodarczej Data... POWIATOWY URZĄD PRACY w PODDĘBICACH Wniosek o przyznanie jednorazowo środków na podjęcie działalności gospodarczej na zasadach określonych w ustawie z dnia 20 kwietnia 2004 roku o promocji zatrudnienia

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK o przyznanie jednorazowo środków na podjęcie działalności gospodarczej

WNIOSEK o przyznanie jednorazowo środków na podjęcie działalności gospodarczej Załącznik nr 1 do Regulaminu określającego warunki i tryb przyznawania bezrobotnemu, absolwentowi centrum integracji społecznej, absolwentowi klubu integracji społecznej z Funduszu Pracy jednorazowo środków

Bardziej szczegółowo

Wniosek o przyznanie refundacji kosztów wyposażenia stanowiska pracy osoby niepełnosprawnej

Wniosek o przyznanie refundacji kosztów wyposażenia stanowiska pracy osoby niepełnosprawnej Wn-W Podstawa prawna: Wniosek o przyznanie refundacji kosztów wyposażenia stanowiska pracy osoby niepełnosprawnej Art. 26e ust. 8 ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK BEZROBOTNEGO O PRZYZNANIE JEDNORAZOWO ŚRODKÓW Z FUNDUSZU PRACY NA PODJĘCIE DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ

WNIOSEK BEZROBOTNEGO O PRZYZNANIE JEDNORAZOWO ŚRODKÓW Z FUNDUSZU PRACY NA PODJĘCIE DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ Prudnik, dnia... L. Dz.... Powiatowy Urząd Pracy w Prudniku ul. Jagiellońska 21 48-200 Prudnik UWAGA: Wniosek należy wypełnić czytelnie. Przedkładający niniejszy wniosek zapewnia udostępnienie przedstawicielom

Bardziej szczegółowo

... /miejscowość, data/ POWIATOWY URZĄD PRACY w Kozienicach. 1. Wnioskuję o przyznanie środków w kwocie (max 600% przeciętnego wynagrodzenia) ...

... /miejscowość, data/ POWIATOWY URZĄD PRACY w Kozienicach. 1. Wnioskuję o przyznanie środków w kwocie (max 600% przeciętnego wynagrodzenia) ... ... /miejscowość, data/... /nazwisko i imię bezrobotnego/.... /adres zamieszkania, telefon/... NIP nazwa Banku i nr konta POWIATOWY URZĄD PRACY w Kozienicach W N I O S E K o przyznanie bezrobotnemu jednorazowo

Bardziej szczegółowo

WNOSZĘ o przyznanie refundacji ze środków Funduszu Pracy kosztów wyposażenia 2 lub doposażenia 3 stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego

WNOSZĘ o przyznanie refundacji ze środków Funduszu Pracy kosztów wyposażenia 2 lub doposażenia 3 stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego WNIOSEK o przyznanie refundacji ze środków Funduszu Pracy kosztów wyposażenia* lub doposażenia* stanowisk/a pracy dla skierowanego/ych/ przez Urząd bezrobotnego/ych/. 1. Dane Podmiotu prowadzącego działalność

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK W SPRAWIE PRZYZNANIA ŚRODKÓW NA PODJĘCIE DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ CAZZLDR-550-.. NR WNIOSKU.../2014

WNIOSEK W SPRAWIE PRZYZNANIA ŚRODKÓW NA PODJĘCIE DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ CAZZLDR-550-.. NR WNIOSKU.../2014 Świętochłowice, dnia... Załącznik nr 1 Powiatowy Urząd Pracy w Świętochłowicach WNIOSEK W SPRAWIE PRZYZNANIA ŚRODKÓW NA PODJĘCIE DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ CAZZLDR-550-.. NR WNIOSKU.../2014 (wypełnia Urząd

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK. o dofinansowanie podjęcia działalności gospodarczej

WNIOSEK. o dofinansowanie podjęcia działalności gospodarczej ... miejscowość, data WNIOSEK Starosta Jasielski Powiatowy Urząd Pracy w J a ś l e o dofinansowanie podjęcia działalności gospodarczej na zasadach określonych w: - art. 46 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004

Bardziej szczegółowo

... POWIATOWY URZĄD PRACY w Kozienicach. 1. Wnioskuję o przyznanie środków w kwocie (max 600% przeciętnego wynagrodzenia)

... POWIATOWY URZĄD PRACY w Kozienicach. 1. Wnioskuję o przyznanie środków w kwocie (max 600% przeciętnego wynagrodzenia) ... /miejscowość, data/ /nazwisko i imię bezrobotnego/.... /adres zamieszkania, telefon/... NIP nazwa Banku i nr konta POWIATOWY URZĄD PRACY w Kozienicach W N I O S E K o przyznanie bezrobotnemu jednorazowo

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK o przyznanie środków na podjęcie działalności gospodarczej

WNIOSEK o przyznanie środków na podjęcie działalności gospodarczej Ryki, dnia... Dyrektor Powiatowego Urzędu Pracy w Rykach ul. Rynek Stary 50/55 08 500 Ryki WNIOSEK o przyznanie środków na podjęcie działalności gospodarczej Podstawa prawna: - art. 46 ustawy z dnia 20

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK. w sprawie jednorazowego dofinansowania podjęcia działalności gospodarczej przez bezrobotnego

WNIOSEK. w sprawie jednorazowego dofinansowania podjęcia działalności gospodarczej przez bezrobotnego ADNOTACJE POWIATOWEGO URZĘDU PRACY: nr akt:.. z dn....... (miejscowość i data) WNIOSEK w sprawie jednorazowego dofinansowania podjęcia działalności gospodarczej przez bezrobotnego Podstawa prawna: 1) art.

Bardziej szczegółowo

4. Imię (imiona) i nazwisko wnioskodawcy 5. NIP 6. PKD. 9. Kod pocztowy 10. Poczta 11. Ulica 12. Nr domu 13. Nr lokalu

4. Imię (imiona) i nazwisko wnioskodawcy 5. NIP 6. PKD. 9. Kod pocztowy 10. Poczta 11. Ulica 12. Nr domu 13. Nr lokalu Wn-O Wniosek osoby niepełnosprawnej o przyznanie środków na podjęcie działalności gospodarczej, rolniczej albo na wniesienie wkładu do spółdzielni socjalnej Podstawa prawna: Art. 12a ust. 3 ustawy z dnia

Bardziej szczegółowo

Wniosek o przyznanie jednorazowo środków na podjęcie działalności gospodarczej ze środków Funduszu Pracy

Wniosek o przyznanie jednorazowo środków na podjęcie działalności gospodarczej ze środków Funduszu Pracy Węgrów, dnia... Nr.wniosku WnDzGos Og/15/ (wypełnia Powiatowy Urząd Pracy) Starosta Węgrowski za pośrednictwem Powiatowego Urzędu Pracy w Węgrowie ul. Piłsudskiego 23 Wniosek o przyznanie jednorazowo środków

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK o przyznanie środków na podjęcie działalności gospodarczej

WNIOSEK o przyznanie środków na podjęcie działalności gospodarczej Ryki, dnia... Dyrektor Powiatowego Urzędu Pracy w Rykach ul. Rynek Stary 50/55 08 500 Ryki WNIOSEK o przyznanie środków na podjęcie działalności gospodarczej Podstawa prawna: - art. 46 ustawy z dnia 20

Bardziej szczegółowo

Uzasadnienie wydatków do poniesienia w ramach dofinansowania przeznaczonych na zakup towarów i usług. Pozycja nr 1: nazwa zakupu uzasadnienie

Uzasadnienie wydatków do poniesienia w ramach dofinansowania przeznaczonych na zakup towarów i usług. Pozycja nr 1: nazwa zakupu uzasadnienie Załącznik nr 4 do wniosku o przyznanie dofinansowania ( dotacji) na podjęcie działalności gospodarczej Uzasadnienie wydatków do poniesienia w ramach dofinansowania przeznaczonych na zakup towarów i usług

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK o przyznanie bezrobotnemu jednorazowo środków na podjęcie działalności gospodarczej

WNIOSEK o przyznanie bezrobotnemu jednorazowo środków na podjęcie działalności gospodarczej ..., dnia... WNIOSEK o przyznanie bezrobotnemu jednorazowo środków na podjęcie działalności gospodarczej podstawa prawna: Ustawa z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy

Bardziej szczegółowo

Warszawa, dnia 21 stycznia 2015 r. Poz. 102 OBWIESZCZENIE MINISTRA PRACY I POLITYKI SPOŁECZNEJ. z dnia 12 grudnia 2014 r.

Warszawa, dnia 21 stycznia 2015 r. Poz. 102 OBWIESZCZENIE MINISTRA PRACY I POLITYKI SPOŁECZNEJ. z dnia 12 grudnia 2014 r. DZIENNIK USTAW RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ Warszawa, dnia 21 stycznia 2015 r. Poz. 102 OBWIESZCZENIE MINISTRA PRACY I POLITYKI SPOŁECZNEJ z dnia 12 grudnia 2014 r. w sprawie ogłoszenia jednolitego tekstu

Bardziej szczegółowo

MIEJSKI URZĄD PRACY W KIELCACH CENTRUM AKTYWIZACJI ZAWODOWEJ

MIEJSKI URZĄD PRACY W KIELCACH CENTRUM AKTYWIZACJI ZAWODOWEJ ... /miejscowość i data/... /nr w rejestrze MUP/ wypełnia urząd/ MIEJSKI URZĄD PRACY W KIELCACH CENTRUM AKTYWIZACJI ZAWODOWEJ WNIOSEK o przyznanie jednorazowo środków z Funduszu Pracy na założenie * lub

Bardziej szczegółowo

1. Kwota wnioskowanego dofinansowania...

1. Kwota wnioskowanego dofinansowania... Data wpływu wniosku do PUP... kolejny nr w rejestrze... STAROSTA TCZEWSKI - POWIATOWY URZĄD PRACY W TCZEWIE WNIOSEK O PRZYZNANIE JEDNORAZOWO ŚRODKÓW NA ZAŁOŻENIE SPÓŁDZIELNI SOCJALNEJ (Podstawa prawna:

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK bezrobotnego o przyznanie dofinansowania na podjęcie działalności gospodarczej

WNIOSEK bezrobotnego o przyznanie dofinansowania na podjęcie działalności gospodarczej ... Uwaga! miejscowość, data Wnioski niekompletne lub wypełnione nieczytelnie nie będą rozpatrywane. Starosta Jasielski Powiatowy Urząd Pracy w J a ś l e WNIOSEK bezrobotnego o przyznanie dofinansowania

Bardziej szczegółowo

... miejscowość... (Pieczęć przedsiębiorcy) Powiatowy Urząd Pracy w Świętochłowicach

... miejscowość... (Pieczęć przedsiębiorcy) Powiatowy Urząd Pracy w Świętochłowicach ... miejscowość... (Pieczęć przedsiębiorcy) Powiatowy Urząd Pracy w Świętochłowicach WNIOSEK NR.../2010 O REFUNDACJĘ KOSZTÓW WYPOSAŻENIA LUB DOPOSAŻENIA STANOWISKA PRACY DLA SKIEROWANEGO BEZROBOTNEGO I.

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE ŚRODKÓW NA PODJĘCIE DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ

WNIOSEK O PRZYZNANIE ŚRODKÓW NA PODJĘCIE DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ ... ( nazwisko i imię )... (adres zamieszkania) POWIATOWY URZĄD PRACY W BIELSKU PODLASKIM... (seria i nr dowodu osobistego ) WNIOSEK O PRZYZNANIE ŚRODKÓW NA PODJĘCIE DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ Podstawa

Bardziej szczegółowo

-3Cześć II Wniosku - Opis planowanej działalności

-3Cześć II Wniosku - Opis planowanej działalności -3Cześć II Wniosku - Opis planowanej działalności W celu właściwego wypełnienia wniosku prosimy o staranne jego przeczytanie. Obejmuje zestaw zagadnień, których znajomość jest niezbędna do przeprowadzenia

Bardziej szczegółowo

... Nr telefonu Dyrektor Powiatowego Urzędu Pracy w Lipnie

... Nr telefonu Dyrektor Powiatowego Urzędu Pracy w Lipnie ...,... miejscowość data... Imię i nazwisko bezrobotnego... Nr telefonu Dyrektor Powiatowego Urzędu Pracy w Lipnie WnDzGosOg/ / WNIOSEK BEZROBOTNEGO O DOFINANSOWANIE PODJĘCIA DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ,

Bardziej szczegółowo

4. Imię (imiona) i nazwisko wnioskodawcy 5. NIP 6. PKD. 9. Kod pocztowy 10. Poczta 11. Ulica 12. Nr domu 13. Nr lokalu

4. Imię (imiona) i nazwisko wnioskodawcy 5. NIP 6. PKD. 9. Kod pocztowy 10. Poczta 11. Ulica 12. Nr domu 13. Nr lokalu E. An aliza finanso wa Wn O Podstawa prawna: Składający: Adresat: Wniosek osoby niepełnosprawnej o przyznanie środków na podjęcie działalności gospodarczej, rolniczej albo na wniesienie wkładu do spółdzielni

Bardziej szczegółowo

Data uzyskania statusu bezrobotnego:... Nr akt Adres zamieszkania:...

Data uzyskania statusu bezrobotnego:... Nr akt Adres zamieszkania:... ( nazwisko i imię )... (adres zamieszkania)... (seria i nr dowodu osobistego ) POWIATOWY URZĄD PRACY W GRAJEWIE WNIOSEK O PRZYZNANIE ŚRODKÓW NA PODJĘCIE DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ Podstawa prawna: 1) art.

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK o przyznanie jednorazowo środków Funduszu Pracy na przystąpienie do spółdzielni socjalnej UWAGA:

WNIOSEK o przyznanie jednorazowo środków Funduszu Pracy na przystąpienie do spółdzielni socjalnej UWAGA: Wypełnia pracownik PUP 1. Nr w rejestrze wniosków ZR-555-.../20. 2Wnioskodawca bezrobotny absolwent CIS lub KIS Załącznik nr 2 do Regulaminu Powiatowego Urzędu Pracy w Tarnowskich Górach dot. warunków

Bardziej szczegółowo

Wnioskowana kwota refundacji... złotych W celu wyposażenia i doposażenia (liczba)... stanowisk pracy dla skierowanych bezrobotnych.

Wnioskowana kwota refundacji... złotych W celu wyposażenia i doposażenia (liczba)... stanowisk pracy dla skierowanych bezrobotnych. Data wpływu wniosku do PUP Kolejny nr w rejestrze... WNIOSKODAWCA... (Nazwisko pracodawcy lub osoby reprezentującej pracodawcę, pieczęć) Adres......... Nr Regon... Nr NIP... Nr telefonu... Nr PESEL.. Dyrektor

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE ŚRODKÓW NA PODJĘCIE DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ

WNIOSEK O PRZYZNANIE ŚRODKÓW NA PODJĘCIE DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ ... ( nazwisko i imię )... (adres zamieszkania) POWIATOWY URZĄD PRACY W BIELSKU PODLASKIM... ( nr PESEL) WNIOSEK O PRZYZNANIE ŚRODKÓW NA PODJĘCIE DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ Podstawa prawna: 1) art. 46 ust.

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK bezrobotnego o przyznanie dofinansowania na podjęcie działalności gospodarczej

WNIOSEK bezrobotnego o przyznanie dofinansowania na podjęcie działalności gospodarczej ... miejscowość, data Starosta Jasielski Powiatowy Urząd Pracy w J a ś l e WNIOSEK bezrobotnego o przyznanie dofinansowania na podjęcie działalności gospodarczej w ramach Osi Priorytetowej VII Działania

Bardziej szczegółowo

W N I O S E K w sprawie przyznania bezrobotnemu z Funduszu Pracy jednorazowo środków na podjęcie działalności gospodarczej

W N I O S E K w sprawie przyznania bezrobotnemu z Funduszu Pracy jednorazowo środków na podjęcie działalności gospodarczej Chrzanów, dnia POWIATOWY URZĄD PRACY W CHRZANOWIE W N I O S E K w sprawie przyznania bezrobotnemu z Funduszu Pracy jednorazowo środków na podjęcie działalności gospodarczej ( Obowiązuje od 2016 r.) Podstawa

Bardziej szczegółowo

Powiatowy Urząd Pracy w Żarach

Powiatowy Urząd Pracy w Żarach Data wpływu... Powiatowy Urząd Pracy w Żarach WSPÓLNY WNIOSEK O UDZIELENIE JEDNORAZOWO ŚRODKÓW FUNDUSZU PRACY OSOBOM BEZROBOTNYM, ABSOLWENTOM CIS LUB KIS- CZŁONKOM ZAŁOŻYCIELOM SPÓŁDZIELNI SOCJALNEJ Podstawa

Bardziej szczegółowo

II. INFORMACJE DOTYCZĄCE PLANOWANEJ DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ:

II. INFORMACJE DOTYCZĄCE PLANOWANEJ DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ: Załącznik Nr 1 do wniosku o udzielenie jednorazowo środków na podjęcie działalności gospodarczej I. DANE OSOBOWE WNIOSKODAWCY: 1. Wykształcenie (rodzaj, kierunek, data ukończenia)... 2. Stan cywilny:...

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE JEDNORAZOWYCH ŚRODKÓW NA PODJĘCIE DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ - DOFINANSOWANIA

WNIOSEK O PRZYZNANIE JEDNORAZOWYCH ŚRODKÓW NA PODJĘCIE DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ - DOFINANSOWANIA WNIOSEK O PRZYZNANIE JEDNORAZOWYCH ŚRODKÓW NA PODJĘCIE DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ - DOFINANSOWANIA 1. DANE WNIOSKODAWCY - nazwisko i imię... - data i miejsce urodzenia... - numer PESEL :..., numer NIP :...

Bardziej szczegółowo

I. INFORMACJA O WNIOSKODAWCY

I. INFORMACJA O WNIOSKODAWCY Załącznik nr 1 Dane Wnioskodawcy i przedsięwzięcia I. INFORMACJA O WNIOSKODAWCY 1. Nazwisko i imię... 2. Dowód osobisty: seria... numer... wydany przez...... data wydania... 3. Adres zamieszkania (z kodem

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK BEZROBOTNEGO O PRZYZNANIE JEDNORAZOWO ŚRODKÓW Z FUNDUSZU PRACY NA PODJĘCIE DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ

WNIOSEK BEZROBOTNEGO O PRZYZNANIE JEDNORAZOWO ŚRODKÓW Z FUNDUSZU PRACY NA PODJĘCIE DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ L. Dz.... Prudnik, dnia... Powiatowy Urząd Pracy w Prudniku ul. Jagiellońska 21 48-200 Prudnik WNIOSEK BEZROBOTNEGO O PRZYZNANIE JEDNORAZOWO ŚRODKÓW Z FUNDUSZU PRACY NA PODJĘCIE DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ

Bardziej szczegółowo

... Chełmża, dnia... ( imię i nazwisko )... (NIP) Powiatowy Urząd Pracy dla Powiatu Toruńskiego w Toruniu

... Chełmża, dnia... ( imię i nazwisko )... (NIP) Powiatowy Urząd Pracy dla Powiatu Toruńskiego w Toruniu ... Chełmża, dnia... ( imię i nazwisko )... ( nr PESEL)... (NIP) Powiatowy Urząd Pracy dla Powiatu Toruńskiego w Toruniu W N I O S E K o przyznanie jednorazowo środków z Funduszu Pracy na podjęcie działalności

Bardziej szczegółowo

4. Imię (imiona) i nazwisko wnioskodawcy 5. NIP 6. PKD. 9. Kod pocztowy 10. Poczta 11. Ulica 12. Nr domu 13. Nr lokalu

4. Imię (imiona) i nazwisko wnioskodawcy 5. NIP 6. PKD. 9. Kod pocztowy 10. Poczta 11. Ulica 12. Nr domu 13. Nr lokalu Wn O Wniosek osoby niepełnosprawnej o przyznanie środków na podjęcie działalności gospodarczej, rolniczej albo na wniesienie wkładu do spółdzielni socjalnej Podstawa prawna: Art. 12a ust. 3 ustawy z dnia

Bardziej szczegółowo

POWIATOWY URZĄD PRACY ul. Wyzwolenia 17 41-103 SIEMIANOWICE ŚLĄSKIE WNIOSEK O PRZYZNANIE ŚRODKÓW NA PODJĘCIE DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ

POWIATOWY URZĄD PRACY ul. Wyzwolenia 17 41-103 SIEMIANOWICE ŚLĄSKIE WNIOSEK O PRZYZNANIE ŚRODKÓW NA PODJĘCIE DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ POWIATOWY URZĄD PRACY ul. Wyzwolenia 17 41-103 SIEMIANOWICE ŚLĄSKIE nr rej. wniosku KP-... WNIOSEK O PRZYZNANIE ŚRODKÓW NA PODJĘCIE DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ na zasadach określonych w : ustawie z dnia

Bardziej szczegółowo

Starosta Jasielski Powiatowy Urząd Pracy w J a ś l e WNIOSEK bezrobotnego o przyznanie dofinansowania na podjęcie działalności gospodarczej

Starosta Jasielski Powiatowy Urząd Pracy w J a ś l e WNIOSEK bezrobotnego o przyznanie dofinansowania na podjęcie działalności gospodarczej Załącznik Nr 2... Uwaga! miejscowość, data Wnioski niekompletne lub wypełnione nieczytelnie nie będą rozpatrywane. Starosta Jasielski Powiatowy Urząd Pracy w J a ś l e WNIOSEK bezrobotnego o przyznanie

Bardziej szczegółowo

... (NIP) Powiatowy Urząd Pracy dla Powiatu Toruńskiego w Toruniu

... (NIP) Powiatowy Urząd Pracy dla Powiatu Toruńskiego w Toruniu ... ChełmŜa, dnia... ( imię i nazwisko )... ( nr PESEL)... (NIP) Powiatowy Urząd Pracy dla Powiatu Toruńskiego w Toruniu W N I O S E K o przyznanie jednorazowo środków z Funduszu Pracy na podjęcie działalności

Bardziej szczegółowo

... Świętochłowice, dnia... (pieczątka wnioskodawcy)

... Świętochłowice, dnia... (pieczątka wnioskodawcy) Załącznik nr 1... Świętochłowice, dnia... (pieczątka wnioskodawcy) Powiatowy Urząd Pracy w Świętochłowicach WNIOSEK W SPRAWIE REFUNDACJI KOSZTÓW WYPOSAŻENIA LUB DOPOSAŻENIA STANOWISKA PRACY DLA SKIEROWANEGO

Bardziej szczegółowo

Kwota wnioskowanego dofinansowania:

Kwota wnioskowanego dofinansowania: Nr kolejny wniosku... Dąbrowa Górnicza, dnia WNIOSEK O DOFINANSOWANIE KOSZTÓW PODJĘCIA DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ I. Informacje o Wnioskodawcy: 1. Imię i Nazwisko 2. Adres korespondencyjny 3. PESEL 4. Stan

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE JEDNORAZOWYCH ŚRODKÓW NA PODJĘCIE DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ - DOFINANSOWANIA

WNIOSEK O PRZYZNANIE JEDNORAZOWYCH ŚRODKÓW NA PODJĘCIE DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ - DOFINANSOWANIA WNIOSEK O PRZYZNANIE JEDNORAZOWYCH ŚRODKÓW NA PODJĘCIE DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ - DOFINANSOWANIA 1. DANE WNIOSKODAWCY - nazwisko i imię... - data i miejsce urodzenia... - numer PESEL :..., numer NIP :

Bardziej szczegółowo

Nr. Wniosku (wypełnia Powiatowy Urząd Pracy) Starosta Węgrowski za pośrednictwem Powiatowego Urzędu Pracy w Węgrowie ul.

Nr. Wniosku (wypełnia Powiatowy Urząd Pracy) Starosta Węgrowski za pośrednictwem Powiatowego Urzędu Pracy w Węgrowie ul. Wsparcie dla aktywnych Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego Węgrów, dnia... Nr. Wniosku (wypełnia Powiatowy Urząd Pracy) Starosta Węgrowski za pośrednictwem

Bardziej szczegółowo

POWIATOWY URZĄD PRACY W KAZIMIERZY WIELKIEJ WNIOSEK

POWIATOWY URZĄD PRACY W KAZIMIERZY WIELKIEJ WNIOSEK ... /miejscowość i data/... /pieczątka podmiotu prowadzącego działalność gospodarczą/ WNIOSEK POWIATOWY URZĄD PRACY W KAZIMIERZY WIELKIEJ o refundację dokonywania kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska

Bardziej szczegółowo

Wniosek o przyznanie refundacji kosztów wyposażenia stanowiska pracy osoby niepełnosprawnej. 4. Imię (imiona) i nazwisko składającego 5. NIP 6.

Wniosek o przyznanie refundacji kosztów wyposażenia stanowiska pracy osoby niepełnosprawnej. 4. Imię (imiona) i nazwisko składającego 5. NIP 6. Wn-W Podstawa prawna: Wniosek o przyznanie refundacji kosztów wyposażenia stanowiska pracy osoby niepełnosprawnej Art. 26e ust. 8 ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej

Bardziej szczegółowo

JEDNORAZOWE ŚRODKI NA ZAŁOŻENIE LUB PRZYSTĄPIENIE DO SPÓŁDZIELNI SOCJALNEJ

JEDNORAZOWE ŚRODKI NA ZAŁOŻENIE LUB PRZYSTĄPIENIE DO SPÓŁDZIELNI SOCJALNEJ JEDNORAZOWE ŚRODKI NA ZAŁOŻENIE LUB PRZYSTĄPIENIE DO SPÓŁDZIELNI SOCJALNEJ Podstawa prawna: Art. 46 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004r o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Tekst jednolity:

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK. o przyznanie jednorazowo środków z Funduszu Pracy na przystąpienie do spółdzielni socjalnej

WNIOSEK. o przyznanie jednorazowo środków z Funduszu Pracy na przystąpienie do spółdzielni socjalnej ... (pieczęć kancelaryjna) POWIATOWY URZĄD PRACY W KIELCACH... /nr w rejestrze PUP/ WNIOSEK o przyznanie jednorazowo środków z Funduszu Pracy na przystąpienie do spółdzielni socjalnej Na zasadach określonych

Bardziej szczegółowo

Załącznik nr 3 do Regulaminu projektu. Stalowa Wola, dnia. Wnioskodawca: ...

Załącznik nr 3 do Regulaminu projektu. Stalowa Wola, dnia. Wnioskodawca: ... Załącznik nr 3 do Regulaminu projektu Stalowa Wola, dnia Wnioskodawca: (imię i nazwisko) (adres zamieszkania) (data i miejsce urodzenia) (numer dowodu osobistego, data wydania, organ wydający) (numer telefonu).

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK o dofinansowanie podjęcia działalności gospodarczej

WNIOSEK o dofinansowanie podjęcia działalności gospodarczej ... miejscowość, data Starosta Jasielski Powiatowy Urząd Pracy w J a ś l e WNIOSEK o dofinansowanie podjęcia działalności gospodarczej na zasadach określonych w: - art. 46 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004

Bardziej szczegółowo

4. Imię (imiona) i nazwisko wnioskodawcy 5. NIP 6. PKD. 9. Kod pocztowy 10. Poczta 11. Ulica 12. Nr domu 13. Nr lokalu

4. Imię (imiona) i nazwisko wnioskodawcy 5. NIP 6. PKD. 9. Kod pocztowy 10. Poczta 11. Ulica 12. Nr domu 13. Nr lokalu E. An aliza finanso wa Wn O Podstawa prawna: Składający: Adresat: Wniosek osoby niepełnosprawnej o przyznanie środków na podjęcie działalności gospodarczej, rolniczej albo na wniesienie wkładu do spółdzielni

Bardziej szczegółowo

Jednorazowe środki na podjęcie działalności gospodarczej Zmieniony

Jednorazowe środki na podjęcie działalności gospodarczej Zmieniony Jednorazowe środki na podjęcie działalności gospodarczej 2007-10-29 Zmieniony 2016-01-21 Starosta ze środków Funduszu Pracy może przyznać bezrobotnemu jednorazowo środki na podjęcie działalności gospodarczej,

Bardziej szczegółowo

ZOBOWIĄZANIE BEZROBOTNEGO (DOTYCZY WNIOSKU O PRZYZNANIE BEZROBOTNEMU JEDNORAZOWYCH ŚRODKÓW NA PODJĘCIE DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ)

ZOBOWIĄZANIE BEZROBOTNEGO (DOTYCZY WNIOSKU O PRZYZNANIE BEZROBOTNEMU JEDNORAZOWYCH ŚRODKÓW NA PODJĘCIE DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ) Załącznik nr 1 do wniosku ZOBOWIĄZANIE BEZROBOTNEGO (DOTYCZY WNIOSKU O PRZYZNANIE BEZROBOTNEMU JEDNORAZOWYCH ŚRODKÓW NA PODJĘCIE DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ) 1. W związku ze złożonym wnioskiem o przyznanie

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE JEDNORAZOWYCH ŚRODKÓW NA PODJĘCIE DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ

WNIOSEK O PRZYZNANIE JEDNORAZOWYCH ŚRODKÓW NA PODJĘCIE DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ Powiatowy Urząd Pracy w Bolesławcu WNIOSEK O PRZYZNANIE JEDNORAZOWYCH ŚRODKÓW NA PODJĘCIE DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ Podstawa prawna: 1. Art. 46 ust. 1 pkt. 2 i ust. 3 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004r. o

Bardziej szczegółowo

I. Dane Wnioskodawcy. 1. Nazwisko i imię:.. 2. Adres zamieszkania:. 3. Dowód osobisty: Nr i seria... Wydany przez

I. Dane Wnioskodawcy. 1. Nazwisko i imię:.. 2. Adres zamieszkania:. 3. Dowód osobisty: Nr i seria... Wydany przez WNIOSEK O PRZYZNANIE BEZROBOTNEMU LUB ABSOLWENTOWI CIS ŚRODKÓW Z FUNDUSZU PRACY NA ZAŁOŻENIE SPÓŁDZIELNI SOCJALNEJ LUB PRZYSTĄPIENIE DO ISTNIEJĄCEJ SPÓŁDZIELNI SOCJALNEJ * Podstawa prawna: art. 46 ustawy

Bardziej szczegółowo

Wniosek o przyznanie bezrobotnemu z Funduszu Pracy środków na podjęcie działalności gospodarczej

Wniosek o przyznanie bezrobotnemu z Funduszu Pracy środków na podjęcie działalności gospodarczej Nazwisko i imię bezrobotnego, absolwenta CIS lub absolwenta KIS Adres stałego zameldowania Wypełnia P U P potwierdzenie wpływu dokumentu Adres zamieszkania Adres do korespondencji Telefon: nr ewid Data

Bardziej szczegółowo

miejscowość /telefon kontaktowy/ Starosta Powiatu Będzińskiego za pośrednictwem Powiatowego Urzędu Pracy w Będzinie ul. 1-go Maja 2 W N I O S E K

miejscowość /telefon kontaktowy/ Starosta Powiatu Będzińskiego za pośrednictwem Powiatowego Urzędu Pracy w Będzinie ul. 1-go Maja 2 W N I O S E K CAZ nr 9351/ /2011 WNIOSKODAWCA:.. /imię i nazwisko/,dnia miejscowość.. /adres zameldowania wraz z kodem pocztowym/.. /telefon kontaktowy/ Starosta Powiatu Będzińskiego za pośrednictwem Powiatowego Urzędu

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ REKRUTACYJNY PROJEKT KIERUNEK PRZEDSIĘBIORCZOŚĆ W RAMACH DZIAŁANIA 6.2 PO KL Powiatowy Urząd Pracy Partner

FORMULARZ REKRUTACYJNY PROJEKT KIERUNEK PRZEDSIĘBIORCZOŚĆ W RAMACH DZIAŁANIA 6.2 PO KL Powiatowy Urząd Pracy Partner ZAŁĄCZNIK NR L.p. FORMULARZ REKRUTACYJNY PROJEKT KIERUNEK PRZEDSIĘBIORCZOŚĆ W RAMACH DZIAŁANIA 6. PO KL Powiatowy Urząd Pracy Partner w. Tytuł projektu Kierunek przedsiębiorczość Nr projektu WND-POKL.06.0.00-4-00/

Bardziej szczegółowo

BIZNES PLAN. Konkurs Stawiam na siebie

BIZNES PLAN. Konkurs Stawiam na siebie POWIATOWY URZĄD PRACY w STRZELINIE ul. Kamienna 10, 57-100 Strzelin tel/fax (71) 39-21-981, e-mail wrst@praca.gov.pl; www.pupstrzelin.pl infolinia dla klientów urzędu pracy tel. 19524 BIZNES PLAN Konkurs

Bardziej szczegółowo

Zabrze, dnia...2015 r. Powiatowy Urząd Pracy w Zabrzu

Zabrze, dnia...2015 r. Powiatowy Urząd Pracy w Zabrzu URZĄD PRACY Zabrze, dnia...2015 r. Powiatowy Urząd Pracy w Zabrzu 1. W celu właściwego wypełnienia wniosku, prosimy o uważne jego przeczytanie i zapoznanie się z regulaminem przyznawania bezrobotnym z

Bardziej szczegółowo

WYKAZ ZAŁĄCZNIKÓW DO WNIOSKU Wn-O

WYKAZ ZAŁĄCZNIKÓW DO WNIOSKU Wn-O WYKAZ ZAŁĄCZNIKÓW DO WNIOSKU Wn-O 1. Charakterystyka ekonomiczno-finansowa przedsięwzięcia. 2. Opis planowanego przedsięwzięcia. 3. Dane dotyczące rynku i konkurencji. 4. Oświadczenie osoby niepełnosprawnej

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE JEDNORAZOWO ŚRODKÓW Z FUNDUSZU PRACY NA PRZYSTĄPIENIE DO ISTNIEJĄCEJ SPÓŁDZIELNI SOCJALNEJ

WNIOSEK O PRZYZNANIE JEDNORAZOWO ŚRODKÓW Z FUNDUSZU PRACY NA PRZYSTĄPIENIE DO ISTNIEJĄCEJ SPÓŁDZIELNI SOCJALNEJ WNIOSEK O PRZYZNANIE JEDNORAZOWO ŚRODKÓW Z FUNDUSZU PRACY NA PRZYSTĄPIENIE DO ISTNIEJĄCEJ SPÓŁDZIELNI SOCJALNEJ UWAGA: Wniosek należy wypełnić w sposób zrozumiały i czytelnie. Dane zawarte we wniosku służą

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O POŻYCZKĘ ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH NA ROZPOCZĘCIE DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ ALBO ROLNICZEJ

WNIOSEK O POŻYCZKĘ ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH NA ROZPOCZĘCIE DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ ALBO ROLNICZEJ Data wpływu... Nr rejestru... Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej w Zielonej Górze WNIOSEK O POŻYCZKĘ ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH NA ROZPOCZĘCIE DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ

Bardziej szczegółowo

Wniosek o przyznanie środków Funduszu Pracy na podjęcie działalności gospodarczej

Wniosek o przyznanie środków Funduszu Pracy na podjęcie działalności gospodarczej Załącznik nr 1 do regulaminu w sprawie przyznawania środków na podjęcie działalności gospodarczej Wpisano do rejestru wniosków pod nr Data wpływu wniosku do PUP Wniosek o przyznanie środków Funduszu Pracy

Bardziej szczegółowo

Powiatowy Urząd Pracy Łódź-Wschód 93-121 Łódź, ul. Częstochowska 40/52

Powiatowy Urząd Pracy Łódź-Wschód 93-121 Łódź, ul. Częstochowska 40/52 Imię, nazwisko oraz status wnioskodawcy Seria i numer dokumentu tożsamości Rodzaj dokumentu tożsamości Adres zamieszkania Organ wydający dokument tożsamości, data wydania Numer telefonu, e-mail Zawód wyuczony

Bardziej szczegółowo

(ulica) (nr domu) (nr lokalu)

(ulica) (nr domu) (nr lokalu) WNIOSKODAWCA (miejscowość) (data) (imię) Adres zamieszkania: (nazwisko) (ulica) (nr domu) (nr lokalu) (kod pocztowy) (miejscowość) (telefon) (adres e-mail) WNIOSEK o przyznanie z Funduszu Pracy jednorazowo

Bardziej szczegółowo

NUMER WNIOSKU Wypełnia PUP Katowice WNIOSEK. O PRZYZNANIE BONU NA ZASIEDLENIE dla osoby bezrobotnej do 30 roku życia INFORMACJA:

NUMER WNIOSKU Wypełnia PUP Katowice WNIOSEK. O PRZYZNANIE BONU NA ZASIEDLENIE dla osoby bezrobotnej do 30 roku życia INFORMACJA: NUMER WNIOSKU Wypełnia PUP Katowice Katowice, dnia... POWIATOWY URZĄD PRACY W KATOWICACH UL. POŚPIECHA 14 40-852 KATOWICE WNIOSEK O PRZYZNANIE BONU NA ZASIEDLENIE dla osoby bezrobotnej do 30 roku życia

Bardziej szczegółowo

... ... Siedziba i adres Wnioskodawcy:... Tel...Fax...e-mail...

... ... Siedziba i adres Wnioskodawcy:... Tel...Fax...e-mail... Załączniki do wniosku: 1. Kserokopie potwierdzone za zgodność z oryginałem: dokumentu określającego tytuł prawny do lokalu, w którym prowadzona jest działalność gospodarcza oraz planuje się utworzyć stanowiska

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE JEDNORAZOWO ŚRODKÓW NA PODJĘCIE DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ

WNIOSEK O PRZYZNANIE JEDNORAZOWO ŚRODKÓW NA PODJĘCIE DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ Pajęczno, dnia... Nr wniosku WNIOSEK O PRZYZNANIE JEDNORAZOWO ŚRODKÓW NA PODJĘCIE DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ Podstawa prawna Art. 46 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia

Bardziej szczegółowo

W N I O S E K POWIATOWY URZĄD PRACY W SZCZECINIE

W N I O S E K POWIATOWY URZĄD PRACY W SZCZECINIE 1.. miejscowość, data POWIATOWY URZĄD PRACY W SZCZECINIE W N I O S E K o przyznanie z Funduszu Pracy ( Europejskiego Funduszu Społecznego) jednorazowo środków na podjęcie działalności na zasadach określonych

Bardziej szczegółowo

Wniosek o przyznanie refundacji kosztów wyposażenia stanowiska pracy osoby niepełnosprawnej

Wniosek o przyznanie refundacji kosztów wyposażenia stanowiska pracy osoby niepełnosprawnej Wn W Podstawa prawna: Wniosek o przyznanie refundacji kosztów wyposażenia stanowiska pracy osoby niepełnosprawnej Art. 26e ust. 8 ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej

Bardziej szczegółowo

imię i nazwisko... adres zamieszkania... adres do korespondencji... PESEL. NIP. telefon kontaktowy... WNIOSEK

imię i nazwisko... adres zamieszkania... adres do korespondencji... PESEL. NIP. telefon kontaktowy... WNIOSEK POWIATOWY URZĄD PRACY W OLEŚNICY ul.wojska Polskiego 13, 56-400 Oleśnica, tel. (71) 314-20-89, 314-32-76, fax: wew 281. e'mail: wrol@praca.gov.pl www.praca-olesnica.pl, NIP: 911-17-40-383, Regon: 932106659

Bardziej szczegółowo

POWIATOWY URZĄD PRACY W ŻYWCU CENTRUM AKTYWIZACJI ZAWODOWEJ

POWIATOWY URZĄD PRACY W ŻYWCU CENTRUM AKTYWIZACJI ZAWODOWEJ POWIATOWY URZĄD PRACY W ŻYWCU CENTRUM AKTYWIZACJI ZAWODOWEJ ul. Łączna 28, 34-300 Żywiec telefon: (33) 475-75-00, fax: (33) 475-75-51 www.pup.zywiec.pl, e-mail: kancelaria@pup.zywiec.pl Żywiec, dnia...

Bardziej szczegółowo

POWIATOWY URZĄD PRACY w Wałbrzychu ul. Ogrodowa 5b nr centrali: tel bezpośredni: tel WNIOSEK

POWIATOWY URZĄD PRACY w Wałbrzychu ul. Ogrodowa 5b nr centrali: tel bezpośredni: tel WNIOSEK POWIATOWY URZĄD PRACY w Wałbrzychu ul. Ogrodowa 5b nr centrali: tel. 074 84-07-300 bezpośredni: tel. 074 84-07-395 WNIOSEK o przyznanie bezrobotnemu jednorazowo środków z Funduszu Pracy na:* - utworzenie

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK o przyznanie jednorazowo środków Funduszu Pracy lub Europejskiego Funduszu Społecznego na podjęcie działalności gospodarczej

WNIOSEK o przyznanie jednorazowo środków Funduszu Pracy lub Europejskiego Funduszu Społecznego na podjęcie działalności gospodarczej Wypełnia pracownik PUP 1. Nr w rejestrze wniosków ZR-6310-.../20./. 2. Data rejestracji r. 3. Wnioskodawca bezrobotny absolwent CIS lub KIS Załącznik nr 1 do Regulaminu Powiatowego Urzędu Pracy w Tarnowskich

Bardziej szczegółowo