POWIATOWY URZĄD PRACY W RADOMIU

Transkrypt

1 Radom dnia r. POWIATOWY URZĄD PRACY W RADOMIU WNIOSEK o przyznanie bezrobotnemu, absolwentowi CIS lub KIS środków na podjęcie działalności na zasadach określonych dla spółdzielni socjalnych w wysokości zł. /obowiązuje od / DOTYCZY: ZAŁOŻENIA / PRZYSTĄPIENIA * DO SPÓLDZIELNI SOCJALNEJ I.DANE OSOBY UBIEGAJĄCEJ SIĘ O PRZYZNANIE ŚRODKÓW: 1. Dane podstawowe osoby bezrobotnej zamierzającej podjąć działalność gospodarczą: Nazwisko i imię:.... Adres zameldowania..... Adres do korespondencji.:... Telefon.PESEL:... Seria i nr dowodu osobistego:...wydany... Poziom wykształcenia i zawód wyuczony:... Inne kwalifikacje i uprawnienia zawodowe:... Wykonywane zawody:... Ilość lat pracy /w sumie/ Ostatnie miejsce zatrudnienia, stanowisko, okres zatrudnienia i powód rozwiązania umowy o pracę: Stan cywilny :... Liczba osób pozostających na utrzymaniu wnioskodawcy: (proszę wymienić pokrewieństwo i podać wiek) Miejsce pracy i zajmowane stanowisko współmałżonka (w przypadku prowadzenia działalności gospodarczej podać profil i zakres, adres i datę podjęcia działalności):. 1

2 Czy prowadził/a Pan/i kiedykolwiek działalność gospodarczą na własny rachunek? Jeżeli tak, proszę podać nazwę firmy, okres prowadzenia działalności gospodarczej, profil działalności i powód jej wyrejestrowania: Data ostatniej rejestracji w PUP /nie mylić z datą ostatniej wizyty/ 4. Jestem właścicielem/współwłaścicielem majątku ruchomego /np. samochód, kosztowności inne - podać szacunkową wartość, rocznik/ 5. Jestem właścicielem/współwłaścicielem nieruchomości /mieszkanie,dom, grunty powierzchnia, adres / 6 Posiadam zadłużenie w wysokości /wskazać wierzyciela/ Proponowana data założenia / przystąpienia do spółdzielni.. II. DANE DOTYCZĄCE SPÓŁDZIELNI SOCJALNEJ: 1. Nazwa Spółdzielni.. 2. Adres siedziby Rodzaj działalności gospodarczej /PKD/ Oferowane produkty i usługi (co spółdzielnia będzie wytwarzać, dostarczać, jakie usługi świadczyć, do kogo skierowana będzie oferta):

3 5. Atuty spółdzielni (kontakty handlowe, doświadczenie w branży): Czy w rejonie działania spółdzielni istnieją firmy lub osoby zajmujące się podobną działalnością (proszę opisać, podać słabe i mocne strony konkurentów)?.. 8. Miejsce wykonywania działalności przez spółdzielnie: III PROPONOWANA FORMA ZABEZPIECZENIA ZWROTU ŚRODKÓW. 1. Poręczenie 2. Weksel z poręczeniem wekslowym (awal) 3. Gwarancja bankowa 4. Zastaw na prawach lub rzeczach 5. Blokada rachunku bankowego 6. Akt notarialny o poddaniu się egzekucji w trybie art pkt 5 k.p.c W przypadku poręczenia lub weksla z poręczeniem wekslowym ( aval ) jako poręczycieli proponuję: a)...zamieszkały(a) źródło dochodu... w wysokości... b)...zamieszkały(a) źródło dochodu... w wysokości... IV. DANE DOTYCZĄCE WNIOSKOWANEJ KWOTY POMOCY: 1. Kalkulacja kosztów związanych z podjęciem -rozszeżeniem przez spółdzielnię socjalną działalności oraz źródła ich finansowania - należy podać wszystkie źródła pozyskanych środków finansowych uwzględniając środki własne, środki z PUP i pozostałe (pożyczki, darowizny, inne dotacje itp.): Rodzaj pozyskanych środków Kwota Udział procentowy a)środki własne zgromadzone przez spółdzielnie: wymienić::... 3

4 b)środki bezrobotnego wnioskującego o dofinansowane z PUP Suma 2. Wydatki na zakup urządzeń maszyn lub wkład - wnioskodawcy Lp Przedmiot zakupu Planowana ilość Cena jednostkowa (brutto) (zł) Całkowity koszt (brutto) (zł) Suma planowanych wydatków V. OŚWIADCZENIE BEZROBOTNEGO, ABSOLWENTA CIS, ABSOLWENTA KIS: Zgodnie z art. 75 Kodeksu postępowania administracyjnego, uprzedzony(a) i świadomy(a) treści art. 233 KK Kodeksu karnego a w szczególności 1 brzmiącego : Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3. oraz konsekwencjach z tego wynikających, oświadczam że : -Spełniam warunki, o których mowa w rozporządzeniu Komisji (WE) nr 1998/2006 z dnia 15 grudnia 2006 roku w sprawie stosowania art. 87 i 88 Traktatu do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 379 z , str.5), albo pomocy de minimis w rybołówstwie, w rozumieniu przepisów rozporządzenia Komisji (WE) nr 875/2007 z dnia 24 lipca 2007 roku w sprawie stosowania art. 87 i 88 Traktatu WE w odniesieniu do pomocy w ramach zasady de minimis dla sektora rybołówstwa i zmieniającego rozporządzenie (WE) nr 1860/2004 (Dz. Urz. UE L 193 z , str. 6), w przypadku podmiotu prowadzącego działalność gospodarczą w zakresie przetwórstwa lub wprowadzania do obrotu produktów rybołówstwa; -Nie otrzymałem/am z bezzwrotnych środków Funduszu Pracy lub innych środków publicznych na podjęcie działalności gospodarczej lub rolniczej, założenie lub przystąpienie do spółdzielni socjalnej; 4

5 -W okresie 12 miesięcy poprzedzających złożenie wniosku nie odmówiłem/am bez uzasadnionej przyczyny przyjęcia propozycji odpowiedniej pracy, innej formy pomocy określonej w ustawie z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy, z własnej winy nie przerwałem/am szkolenia, stażu, wykonywania prac społecznie użytecznych lub innej formy określonej w w/w ustawie, po skierowaniu podjąłem/am szkolenie, przygotowanie zawodowe dorosłych, staż lub inną formę pomocy określoną w w/w ustawie; -Spełniam warunki dotyczące przyznawania i wydatkowania otrzymanych środków określonych w ustawie z dnia 20 kwietnia 2004 roku o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (tekst jednolity Dz. U z 2008r.Nr 69, poz. 415 z późn. zm.) oraz zawarte w rozporządzeniu Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 23 kwietnia 2012 r. w sprawie przyznawania środków na podjęcie działalności na zasadach określonych dla spółdzielni socjalnych ( Dz. U. z 2012 r., poz. 456); -W okresie 12 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku nie prowadziłem/am działalności gospodarczej, -W okresie 6 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku nie posiadałem/ am wpisu do Krajowego Rejestru Sądowego jako założyciel spółdzielni socjalnej; -Wykorzystam przyznane środki zgodnie z przeznaczeniem; -W okresie 12 miesięcy po dniu zawarcia spółdzielczej umowy o pracę nie podejmę innego zatrudnienia; -W okresie 2 lat przed złożeniem wniosku nie byłem /am karany/a za przestępstwa przeciwko obrotowi gospodarczemu, w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks Karny (Dz. U. Nr 88, poz.553, z późn. zm.) lub ustawy z dnia 28 października 2002 roku o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary (Dz. U. z 2002 roku Nr 197, poz z późn. zm.); -Nie złożyłem/am wniosku o przyznanie środków na podjęcie działalności gospodarczej lub wniosku o przyznanie środków na założenie lub przystąpienie do spółdzielni socjalnej, do innego Prezydenta/Starosty; -Zostałem poinformowany/a, że w przypadku niewykorzystania środków zgodnie z przeznaczeniem lub naruszeniem innych warunków umowy zwrócę otrzymaną kwotę wraz z odsetkami ustawowymi, w ciągu 30 dni od dnia otrzymanego wezwania -Przyjmuję do wiadomości, że Powiatowemu Urzędowi Pracy w Szczecinie przysługuje prawo do weryfikacji wiarygodności danych zamieszczonych we wniosku oraz zobowiązuję się przedłożyć na życzenie niezbędne dokumenty -Zapoznałem się z Informacją zawartą w niniejszym wniosku oraz z obowiązującymi w PUP w Radomiu KRYTERIAMI przyznawania bezrobotnemu jednorazowo środków na podjęcie działalności gospodarczej. Zobowiązuję się do stosowania zgodnego z zapisami wynikającymi z Informacji zawartej w niniejszym wniosku oraz z obowiązującymi w PUP w Radomiu KRYTERIAMI przyznawania bezrobotnemu jednorazowo środków na podjęcie działalności gospodarczej /Kryteria dostępne w PUP Radom oraz na stronie internetowej urzędu/ -Świadomy jestem faktu iż prawo do wystąpienia o przyznanie dofinansowania nie ma charakteru roszczeniowego -Oświadczam, że dane zawarte w wniosku są zgodne z prawdą. -Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych, w rozumieniu przepisów o ochronie danych osobowych dla celów wynikających z ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (tekst jednolity Dz. U.z 2008 r. Nr 69, poz.415) * niepotrzebne skreślić Radom,.. 5

6 ZAŁĄCZNIKI -Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis /dotyczy wszystkich/ -Dokumenty związane z zabezpieczeniem np. oświadczenia, zaświadczenia poręczycieli /dotyczy wszystkich/ -Absolwent CIS lub KIS dołącza zaświadczenie o ukończeniu KIS lub CIS Załączniki składane przez przystępujących do spółdzielni -Uchwała spółdzielni socjalnej o przyjęciu bezrobotnego albo absolwenta CIS lub KIS jako członka oraz pisemne zobowiązanie spółdzielni socjalnej do jego zatrudnienia przez okres co najmniej 12 miesięcy od dnia przystąpienia do spółdzielni socjalnej po wniesieniu wpłaty w wysokości określonej w zobowiązaniu; -Pisemna informacja spółdzielni socjalnej o niezaleganiu przez nią, w dniu wydania informacji, z opłacaniem w terminie składek na ubezpieczenia społeczne, ubezpieczenie zdrowotne, Fundusz Pracy, Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych, innych danin publicznych oraz nieposiadaniu nieuregulowanych w terminie zobowiązań cywilnoprawnych; -Pisemna informacja spółdzielni socjalnej o nieznajdowaniu się jej w stanie likwidacji; -Pisemne zobowiązanie spółdzielni socjalnej do wykorzystania zgodnie z przeznaczeniem środków Funduszu Pracy przyznanych na przystąpienie bezrobotnego albo absolwenta CIS lub KIS do spółdzielni socjalnej i wniesionych do tej spółdzielni -Kserokopia wpisu spółdzielni socjalnej do Krajowego Rejestru Sądowego Załączniki składane przez założycieli spółdzielni -Kserokopia uchwały o powołaniu spółdzielni socjalnej. -Kserokopia statutu spółdzielni. -Kserokopia uchwały o wyborze organów i zarządu spółdzielni. -Kserokopia listy członków-założycieli spółdzielni socjalnej -Kserokopia uchwały o terminie podjęcia działalności gospodarczej w ramach utworzonej spółdzielni socjalnej. INFORMACJA DLA WNIOSKODAWCY 1. Założenie spółdzielni socjalnej /dokonanie wpisu w KRS/, której dotyczy wniosek nie może mieć miejsca przed podpisaniem umowy z Powiatowym Urzędem Pracy (uzyskaniem środków). 2. Przystąpienie do spółdzielni socjalnej, której dotyczy wniosek nie może mieć miejsca przed podpisaniem umowy z Powiatowym Urzędem Pracy (uzyskaniem środków) 3. Bezrobotny, absolwent CIS lub KIS zamierzający założyć lub przystąpić do spółdzielni socjalnej może złożyć do starosty właściwego ze względu na miejsce zamieszkania lub pobytu albo ze względu na siedzibę spółdzielni socjalnej, wniosek o przyznanie ze środków Funduszu Pracy jednorazowo środków na założenie lub przystąpienie do spółdzielni socjalnej, w tym na pokrycie kosztów pomocy prawnej, konsultacji i doradztwa związanych z podjęciem tej działalności. Maksymalna wysokość dotacji to czterokrotność przeciętnego wynagrodzenia dla jednego członka założyciela spółdzielni oraz trzykrotność przeciętnego wynagrodzenia dla jednego członka przystępującego do istniejącej już spółdzielni. Przyznane środki stanowią pomoc de minimis. 4. Bezrobotni absolwenci CIS lub KIS zamierzający założyć spółdzielnię socjalną mogą złożyć wspólnie wnioski o przyznanie ze środków Funduszu Pracy jednorazowo środków na założenie spółdzielni socjalnej. Załączniki składane przez przystępujących do spółdzielni mogą być złożone w jednym egzemplarzu do wniosków złożonych grupowo. 6