4.2. Wyniki Badanie 1: bariery dla udziału w przesiewowych badaniach cytologicznych w Polsce w roku Metoda Badania 1...

Transkrypt

1

2 RAPORT SIEMENS: Dlaczego Polki nie robią badań cytologicznych? Tysiąc kobiet, tysiąc barier 1 Spis treści Wprowadzenie Obszary zdrowia kobiety Charakterystyka badań służących profilaktyce i wczesnemu wykrywaniu raka szyjki macicy Psychologiczne techniki wpływu na zmianę zachowań zdrowotnych Jak działają apele lękowe? Spostrzegane przez kobiety bariery i korzyści dotyczące zachowań prozdrowotnych Bariery dotyczące regularnego udziału w przesiewowych badaniach profilaktycznych i wczesnego wykrywania raka szyjki macicy: systematyczny przegląd badań Metoda Wyniki Co ustalono w dotychczasowych systematycznych przeglądach dotyczących spostrzeganych barier indywidualnych dla udziału w profilaktyce i wczesnym wykrywaniu raka szyjki macicy? Rezultaty badań eksperymentalnych, dotyczących spostrzeganych barier indywidualnych dla udziału w profilaktyce i wczesnym wykrywaniu raka szyjki macicy Rezultaty badań korelacyjnych, dotyczących spostrzeganych barier indywidualnych dla udziału w profilaktyce i wczesnym wykrywaniu raka szyjki macicy Systematyczny przegląd badań dotyczących barier w profilaktyce i wczesnym wykrywaniu raka szyjki macicy: konkluzje Badanie 1: bariery dla udziału w przesiewowych badaniach cytologicznych w Polsce w roku Metoda Badania Narzędzia badawcze Wyniki Badania Udział w badaniach cytologicznych w przeszłości i zamiar udziału w przyszłości: różnice między grupami wiekowymi Uczestnictwo w przesiewowych badaniach cytologicznych, bariery i wiek kobiet Intencja udziału w badaniach cytologicznych a bariery i korzyści Badanie 1: podsumowanie i konkluzje Badanie 2: bariery dla udziału w przesiewowych badaniach cytologicznych w Polsce w roku Metoda Badania Badana grupa... 46

3 RAPORT SIEMENS: Dlaczego Polki nie robią badań cytologicznych? Tysiąc kobiet, tysiąc barier Procedura Badania Zastosowane kwestionariusze Analiza danych Wyniki Badania Udział w badaniach profilaktycznych i wczesnego wykrywania raka szyjki macicy oraz kontrolowanie stanu zdrowia Charakterystyki społeczne i demograficzne a udział w profilaktyce i wczesnym wykrywaniu raka szyjki macicy Bariery i korzyści z udziału w profilaktyce i wczesnym wykrywaniu raka szyjki macicy: różnice między kobietami wykonującymi badania cytologiczne a tymi, które nie biorą w nich udziału Bariery i korzyści z udziału w profilaktyce i wczesnym wykrywaniu raka szyjki macicy: wszystkie badane kobiety Bariery i korzyści z udziału w profilaktyce i wczesnym wykrywaniu raka szyjki macicy: kobiety między 18 a 30 rokiem życia Bariery i korzyści z udziału w profilaktyce i wczesnym wykrywaniu raka szyjki macicy: kobiety między 31 a 40 rokiem życia Bariery i korzyści z udziału w profilaktyce i wczesnym wykrywaniu raka szyjki macicy: kobiety między 41 a 50 rokiem życia Bariery i korzyści z udziału w profilaktyce i wczesnym wykrywaniu raka szyjki macicy: kobiety powyżej 50 roku życia Jak bariery i korzyści z udziału w profilaktyce i wczesnym wykrywaniu raka szyjki macicy zmieniają się wraz z wiekiem? Na jakie bariery i korzyści z udziału w profilaktyce i wczesnym wykrywaniu raka szyjki macicy wskazuje najwięcej Polek? Które kobiety zamierzają zrobić cytologię? Związki między barierami i korzyściami z udziału w profilaktyce i wczesnym wykrywaniu raka szyjki macicy a zamiarem udziału w badaniu cytologicznym w przyszłości Spostrzegane ryzyko zachorowania ( ja też jestem zagrożona rakiem szyjki macicy ) a udziałem w profilaktyce i wczesnym wykrywaniu raka szyjki macicy Związki między wiedzą a udziałem w profilaktyce i wczesnym wykrywaniu raka szyjki macicy Doświadczenia związane z rakiem i chorobą a udział w profilaktyce i wczesnym wykrywaniu raka szyjki macicy... 84

4 RAPORT SIEMENS: Dlaczego Polki nie robią badań cytologicznych? Tysiąc kobiet, tysiąc barier 3 7. Podsumowanie i konkluzje: bariery dla udziału w profilaktyce raka szyjki macicy Sytuacja społeczno-demograficzna a udział w badaniach demograficznych Czy kobiety, które widzą mniej barier i więcej korzyści zamierzają brać udział w badaniach cytologicznych w najbliższej przyszłości? Udział w badaniach cytologicznych a spostrzegane bariery i korzyści Jakie zmiany w spostrzeganiu barier i korzyści zachodzą z wiekiem, niezależnie od udziału w badaniach cytologicznych? Na które bariery i korzyści Polki wskazują najczęściej? Czy kobiety biorą udział w badaniach cytologicznych, gdyż czują się zagrożone rakiem? Czy Polkom brakuje wiedzy o podstawowych zasadach udziału w profilaktyce i wczesnym wykrywaniu raka szyjki macicy? Czy tak naprawdę problemem jest bardzo słaba edukacja w tym zakresie? Wsparcie od innych kobiet i rozmowa o badaniach cytologicznych Czy dla Polek ważniejsze są bariery dotyczące trudności w prowadzeniu rozmów na temat profilaktyki raka szyjki macicy z różnymi osobami, czy też ważniejszy jest brak rozmów na ten temat z bliskimi kobietami? Doświadczenia choroby: własne i innych kobiet Czy bariery zmieniły się między rokiem 2007 a 2011? Synteza wyników Literatura cytowana Załącznik Spis treści załącznika Załącznik - Tabela 1. Wyniki systematycznego przeglądu badań (indywidualne bariery dla udziału w cytologii): wcześniejsze systematyczne przeglądy Załącznik - Tabela 2. Wyniki systematycznego przeglądu badań (indywidualne bariery dla udziału w cytologii): efekty interwencji Załącznik - Tabela 3. Wyniki systematycznego przeglądu badań (indywidualne bariery dla udziału w cytologii): badania korelacyjne Załącznik - Tabela 4. Wyniki analizy kowariancji: porównania między kobietami, które wzięły udział w badaniu cytologicznym a tymi, które nie brały w nim udziału (Badanie 2) I. Spostrzegane bariery i korzyści z udziału w przesiewowych badaniach cytologicznych a zmienne społeczne i demograficzne (Badanie 2011)

5 RAPORT SIEMENS: Dlaczego Polki nie robią badań cytologicznych? Tysiąc kobiet, tysiąc barier 4 II. Charakterystyka przesiewowych badań mammograficznych III. Bariery dotyczące regularnego udziału w przesiewowych badaniach mammograficznych: systematyczny przegląd badań Metoda Wyniki systematycznego przeglądu dotyczącego spostrzeganych indywidualnych barier dla udziału w przesiewowych badaniach mammograficznych Co ustalono w dotychczasowych systematycznych przeglądach dotyczących spostrzeganych barier indywidualnych dla udziału w mammografii przesiewowej? Rezultaty badań eksperymentalnych dotyczących spostrzeganych barier indywidualnych dla udziału w mammografii przesiewowej Rezultaty badań korelacyjnych dotyczących spostrzeganych barier indywidualnych dla udziału w mammografii przesiewowej Rola barier w wykonywaniu przesiewowych badań mammograficznych: Konkluzje wynikające z systematycznego przeglądu badań światowych Załącznik - Tabela 5. Wyniki systematycznego przeglądu badań (indywidualne bariery dla udziału mammografii przesiewowa): wcześniejsze systematyczne przeglądy Załącznik - Tabela 6. Wyniki systematycznego przeglądu badań (indywidualne bariery dla udziału mammografii przesiewowa): efekty interwencji Załącznik - Tabela 7. Wyniki systematycznego przeglądu badań (indywidualne bariery dla udziału mammografii przesiewowa): badania korelacyjne

6 RAPORT SIEMENS: Dlaczego Polki nie robią badań cytologicznych? Tysiąc kobiet, tysiąc barier 5 Wprowadzenie Choć współczesna medycyna oferuje wiele sposobów zapobiegania problemom zdrowotnym, w tym badania profilaktyczne mające na celu wczesne wykrycie i zapobieganie nowotworom, wiele kobiet nie decyduje się na udział w takich badaniach. Mówiąc ściślej, część kobiet decyduje, że nie weźmie w nich udziału, część zamierza zrobić takie badania, ale ostatecznie nie wprowadza tego zamiaru w życie, a część nie podejmuje takich badań regularnie. Większość kobiet zgodziłaby się pewnie z twierdzeniem, że dzięki zapobieganiu problemom zdrowotnym można lepiej realizować swoje cele życiowe, cieszyć się dobrym samopoczuciem i lepszą jakością życia. Niestety, w porównaniu kobietami z wielu krajów rozwiniętych, Polki rzadziej biorą udział w badaniach przesiewowych i częściej umierają na raka szyjki macicy. Niemal wszyscy lekarze, epidemiolodzy, psychologowie i inni specjaliści zajmujący się zdrowiem wskazują, że lepiej zapobiegać, niż leczyć. W USA mówi się, że dzięki wprowadzeniu powszechnych przesiewowych badań cytologicznych - i jednocześnie dzięki powszechnemu udziałowi kobiet w tych badaniach spełnił się jeden z amerykańskich snów o sukcesie (o zmniejszeniu śmiertelności z powodu nowotworu szyjki macicy wśród kobiet). Innymi słowy, rak szyjki macicy jest doskonałym przykładem choroby, na którą kobiety mają ogromy wpływ (mogą zdecydowanie zredukować prawdopodobieństwo zachorowania), jeśli zdecydują się na uczestnictwo w regularnych, przesiewowych badaniach cytologicznych. Najczęściej występujące kobiece choroby nowotworowe, dla których istnieją powszechne narodowe programy wczesnego wykrywania, to rak piersi i rak szyjki macicy. W przypadku tego drugiego, profilaktyczne badania przeprowadzane przez lekarza trzeba zacząć nie później niż w 21 roku życia, podczas gdy profilaktyczne badania mammograficzne zazwyczaj zaczyna się w 50 roku życia. W związku z tym, profilaktyka raka szyjki macicy dotyczy szerszej grupy wiekowej, niż przesiewowe badania mammograficzne. Ponieważ jest to sprawa ważna dla kobiet od młodości do wieku senioralnego, Firma Siemens zdecydowała się poruszyć temat profilaktyki i wczesnego wykrywania raka szyjki macicy i wykryć przyczyny, dla których część z polskich kobiet nie bierze udziału w cytologicznych badaniach przesiewowych. Dlaczego nie wszystkie Polki biorą udział w badaniach przesiewowych (np. badaniach cytologicznych)? Czy nie wiedzą, że warto w takich badaniach uczestniczyć? Może po prostu wszystkie Polki mają tyle pracy i zajęć, że nie mają czasu zająć się sobą? A może przyczyny nie są takie proste i tych barier jest dużo więcej? Czego dotyczą te bariery i czy starsze, jak również młodsze Polki widzą różne czy takie same bariery? Czy kobiety myślą o tym, dlaczego warto byłoby wziąć udział w profilaktyce i wczesnym wykrywaniu raka? Lekarze sugerują, że warto na nie pójść by wykryć nowotwór, ale czy to rzeczywiście mobilizuje Polki do udziału w profilaktyce nowotworowej? Innymi słowy, czy mobilizuje je strach przed rakiem? Celem Raportu Siemens jest uzyskanie odpowiedzi na te pytania. Spodziewamy się, że odpowiedź nie jest prosta nie ma jednej czy dwóch barier, ale każda kobieta ma w swoim umyśle pewien wzór barier część jest dla niej osobiście ważna, część mniej istotna. Stąd Raport Siemens jest zatytułowany Tysiąc kobiet, tysiąc barier. Spróbujemy wskazać, jakie elementy składają się na te indywidualne wzory barier. W Raporcie Siemens uzyskamy odpowiedź na pytanie, dlaczego niektóre Polki biorą udział w badaniach cytologicznych, a inne w nich nie uczestniczą. Żeby skutecznie zachęcić

7 RAPORT SIEMENS: Dlaczego Polki nie robią badań cytologicznych? Tysiąc kobiet, tysiąc barier 6 przyjaciółkę, siostrę, pacjentkę, czytelniczkę, widza do udziału w badaniach profilaktycznych trzeba poznać odpowiedź na pytanie, co same kobiety wskazują jako za i przeciw takim badaniom. Raport Siemens składa się z 8 części. Rozpoczyna się od przedstawienia obszarów zdrowia kobiety (Rozdział 1) i opisu badania cytologicznego (Rozdział 2). Omawiamy, jak psycholodzy próbują zachęcać kobiety do udziału w takich badaniach (Rozdział 3). Ponieważ odpowiedzi na te pytania spędzały sen z powiek wielu badaczom na świecie, przed przeprowadzeniem badań w Polsce systematycznie przeglądamy światowe prace naukowe, dotyczące barier dla udziału w przesiewowych badaniach cytologicznych (Rozdział 4). Ponieważ pewne wstępne badania dotyczące barier i korzyści były w Polsce wcześniej prowadzone, szczegółowo przyglądamy się temu, co kobiety wskazywały jako bariery i korzyści w roku 2007 (Rozdział 5). W Rozdziale 6 opisujemy badania przeprowadzone w roku 2011 jakie bariery i korzyści są ważne dla Polek, które nie chodzą na badania cytologiczne, a co pomaga tym Polkom, które uczestniczą w tych badaniach. Rozdział 7 jest podsumowaniem wyników uzyskanych w badaniu, w którym wypowiedziało się 1232 kobiet (jeśli na przeczytanie całego Raportu nie ma czasu, ten rozdział prezentuje najważniejsze konkluzje). Rozdział 8 proponuje pewne wskazówki dotyczące tego, jak próbować zachęcać i mobilizować kobiety, do tego, by wzięły swoje sprawy w swoje ręce i zadbały o siebie i swoje zdrowie.

8 RAPORT SIEMENS: Dlaczego Polki nie robią badań cytologicznych? Tysiąc kobiet, tysiąc barier 7 1. Obszary zdrowia kobiety Według Światowej Organizacji Zdrowia (World Health Organization, WHO, 1946) zdrowie jest definiowane jako stan pełnego fizycznego, psychicznego i społecznego dobrostanu, nie zaś wyłącznie brak choroby lub niepełnosprawności. Zgodnie z tą definicją, obszary zdrowia mężczyzn i kobiet dotyczą nie tylko aspektu fizycznego, ale też funkcjonowania psychicznego oraz satysfakcjonujących relacji społecznych i realizacji celów indywidualnych, jak również społecznych. Ponieważ definicja ta kładzie nacisk na pełnię dobrostanu, działania mające na celu prewencję pogarszania się stanu zdrowia oraz promocję zdrowia należy uznać za równie ważne, jak działania mające na celu diagnozę i leczenie. Problematyka zdrowia kobiety odnosi się do wielu obszarów funkcjonowania: Narodowe Instytuty Zdrowia (National Health Institutes, NIH; 2010) w Stanach Zjednoczonych wymieniają 41 takich podstawowych obszarów, z których wiele dotyczy układu rozrodczego, ale także zdrowia psychicznego, układu krążenia, układu kostnego i stawów czy układu moczowego. NIH (2010) wskazują na 16 dodatkowych obszarów, odnoszących się do stylu życia, wśród których wymienia się dietę, aktywność fizyczną, zdrowie w pracy, czy zdrowie jamy ustnej. Propozycje kluczowych obszarów zdrowia kobiety mogą być jeszcze bardziej złożone, gdy uwzględnia się specyfikę cyklu życia i kluczowych symptomów (oraz prewencji chorób, jak również promocji zdrowia) wśród kobiet w danym wieku (por. United Kingdom National Health Services, NHS; 2011). Część obszarów zdrowia kobiety jest wspólna dla osób w różnych okresach życia. Są to przede wszystkim obszary promocji zdrowia i prewencji chorób, odnoszące się do zapobiegania nadwagi i otyłości, promocji aktywności fizycznej, stosowania korzystnej dla zdrowia diety, ograniczania i rzucania palenia papierosów, czy ograniczania oraz monitorowania picia alkoholu (por. Tabela 1). Z drugiej strony, część obszarów jest charakterystyczna dla danego okresu życia, jak na przykład obszar związany z ciążą i rodzicielstwem (18-40 rok życia) lub obszar związany z zapobieganiem i leczeniem chorób układu krążenia (okres powyżej 40 roku życia; por. Tabela 1).

9 RAPORT SIEMENS: Dlaczego Polki nie robią badań cytologicznych? Tysiąc kobiet, tysiąc barier 8 Tabela 1. Obszary zdrowia kobiety z uwzględnieniem specyficznych problemów dla trzech okresów życia (za : National Health Service, 2011). Kobiety w wieku lat Kobiety w wieku lat Kobiety powyżej 60 roku życia Udział w badaniach przesiewowych: cytologia, badanie piersi (kliniczne, ultrasonograficzne, samobadanie). Nawet jeśli nie ma objawów sprawdzamy, czy nie ma zmian szyjki macicy, piersi. Udział w badaniach przesiewowych: cytologia, mammografia, kolonoskopia Nawet jeśli nie ma objawów sprawdzamy, czy nie ma zmian szyjki macicy, piersi, jelita grubego. Udział w badaniach przesiewowych: cytologia, mammografia, kolonoskopia Nawet jeśli nie ma objawów sprawdzamy, czy nie ma zmian szyjki macicy, piersi, jelita grubego. Zdrowa kontrola wagi ciała, zapobieganie nadwadze lub korzystne dla zdrowia sposoby redukcji wagi ciała. Aktywność fizyczna i dbanie o kondycję fizyczną. Zdrowa dieta. Alkohol a zdrowie, planowanie i monitorowanie picia. Palenie papierosów: ograniczanie i rzucanie palenia. Palenie papierosów: ograniczanie i rzucanie palenia, rak płuc u kobiet. Palenie papierosów: nigdy nie jest za późno by rzucić, rak płuc u kobiet. Problemy ginekologiczne: leczenie i kontrola ginekologiczna, choroby przenoszone drogą płciową. Rodzicielstwo (planowanie rodzicielstwa, zdrowie i opieka medyczna w ciąży, poród, opieka nad niemowlęciem i dzieckiem). Zdrowie seksualne (w tym antykoncepcja, satysfakcjonujące życie seksualne). Dobre samopoczucie (w tym stres w pracy, zdrowie psychiczne, przemoc). Menopauza: symptomy, kontrola, opieka medyczna, hormonalna terapia zastępcza Obserwacja nietypowych symptomów (np. krwawień czy plamienia po menopauzie) i wczesna konsultacja medyczna (wykluczenie raka endometrium/ błony śluzowej macicy). Rodzicielstwo: problemy z nastolatkami. Zdrowie seksualne (w tym: zdrowie seksualne po Zdrowie seksualne (w tym: satysfakcjonujące życie seksualne a menopauzie). starzenie się). Dobre samopoczucie (w tym: depresja, kontrola nad stresem, utrata bliskich osób i rozwód ). Kobiety a choroby serca: zapobieganie, diagnoza i leczenie chorób układu krążenia. Zdrowe kości: zapobieganie, diagnoza i leczenie osteoporozy. Ciśnienie: dbaj o to, by mieć je pod kontrolą. Opieka nad chorymi lub niepełnosprawnymi członkami rodziny (w tym: demencja i udar). Kłopoty z pęcherzem. Przeziębienia i grypy: decyzje o szczepieniu przeciw grypie. Wizyty u lekarze pierwszego kontaktu: infekcje, bóle głowy i kręgosłupa. Utrata słuchu. Planowanie przyszłości. Życie z chorobą nowotworową: jakość życia.

10 RAPORT SIEMENS: Dlaczego Polki nie robią badań cytologicznych? Tysiąc kobiet, tysiąc barier 9 Zdrowie kobiet w większości z obszarów wymienianych przez NIH (2009) czy NHS (2011) zależy od wielu czynników niezależnych od ludzi (w tym: dziedziczenie), ale również od wielu czynników zależnych od człowieka. Wśród czynników zależnych od człowieka wymienia się: 1) równą dystrybucję dóbr i mniejsze rozbieżności ekonomiczne w społeczeństwie, sprzyjające większej przeciętnej długości życia i wyższej jakości życia (Wilkinson, 1996); 2) politykę państwa w zakresie rozwoju struktur ochrony zdrowia, polityki informacyjnej, polityki podatkowej dotyczącej zdrowia (np. w zakresie podatków, dotacji), polityki społecznej (np. interwencje społeczne mające na celu zmniejszenie nierówności społecznych w zakresie ochrony zdrowia (Gostin, 2004; Perdue, Menach, Goodman i Moulton, 2005); 3) rozwój społeczności lokalnych i promocji zdrowia w tych społecznościach (przykładem jest znany projekt Północna Karelia, realizowany od 1972, polegający na szerzeniu informacji w regionalnych środkach masowego przekazu, lokalnych organizacjach i szkołach, mający na celu edukację na temat palenia papierosów, diety i nadciśnienia; w 15 lat od rozpoczęcia projektu ilość palaczy spadła o 11%; Vartiainen, Paavola, McAlister i Puska, 1998); 4) promocję i ochronę zdrowia w miejscu pracy (w tym: normy organizacyjne i zasoby organizacyjne sprzyjające redukcji stresu i promocji zdrowego trybu życia, np. przez zwiększanie dostępności zdrowego jedzenia; Engbers, van Poppel, Chin, Paw i van Mechelen, 2005 oraz w szkole; por. Safron, Cislak, Gaspar i Luszczynska, 2011); 5) indywidualne zachowania związane ze zdrowiem (w tym: udział w badaniach przesiewowych, korzystna dla zdrowia dieta, aktywność fizyczna, ograniczanie palenia tytoniu i konsumpcji alkoholu; Łuszczyńska, 2004). Choć trudno jest ocenić jak silny jest wpływ czynników zależnych od człowieka na jego stan zdrowia, badania prowadzone w Wielkiej Brytanii wskazują, że przez zmianę zachowań związanych ze zdrowiem można by zmniejszyć liczbę zachorowań na nowotwory o połowę (Cancer Research UK, 2009). Na podobne prawidłowości wskazują dane zbierane w Stanach Zjednoczonych. Stwierdza się, że za 40% przedwczesnych przypadków śmierci odpowiedzialne są cztery zachowania zdrowotne, w tym: palenie tytoniu, niski poziom aktywności fizycznej, konsumpcja alkoholu wyższa niż umiarkowana i niski poziom konsumpcji owoców i warzyw (Mokdad, Marks, Stroup, i Gerberding, 2004).

11 RAPORT SIEMENS: Dlaczego Polki nie robią badań cytologicznych? Tysiąc kobiet, tysiąc barier Charakterystyka badań służących profilaktyce i wczesnemu wykrywaniu raka szyjki macicy Do badań służących profilaktyce i wczesnemu wykrywaniu raka szyjki macicy należą testy na obecność wirusa HPV (ang. human papilloma virus, wirus brodawczaka ludzkiego) oraz przesiewowe badania cytologiczne. Obydwa badania mogą być prowadzone w tym samym czasie i wymagają pobrania materiału z szyjki macicy (w przypadku badania na obecność wirusa HPV możliwe jest również pobieranie materiału z pochwy; Khan, 2004). Wirus HPV występuje w 99% przypadkach raków szyjki macicy. Istnieje ponad 100 typów HPV, z czego 15 jest sklasyfikowanych jako wysokiego ryzyka dla raka szyjki macicy, 3 jako prawdopodobnego wysokiego ryzyka i 12 jako niskiego ryzyka. Dwie szczepionki dostępne na rynku europejskim zabezpieczają przed typami 16 i 18 (jedna z nich dodatkowo przed typami 6 i 11). Uważa się, że typy 16 i 18 wirusa HPV są odpowiedzialne za około 70% przypadków inwazyjnego raka szyjki macicy. Tak więc, choć uważa się, że szczepienie przeciwko wirusowi HPV może doprowadzić do eliminacji około 70% inwazyjnej postaci raka szyjki macicy oraz 60% raka śródnabłonkowego szyjki macicy (Brinkman i in., 2004; Schmiedeskamp i in., 2006), to jednak badanie cytologiczne jest potrzebne nawet kobietom zaszczepionym przeciwko wirusowi HPV, ponieważ nie są znane inne sposoby prewencji i wczesnego wykrywania wszystkich postaci raka szyjki macicy. Ponieważ szczepienie przeciwko wirusowi HPV zostało zaaprobowane do stosowania w 2006 roku (a szczepienie ma sens przed zarażeniem się wirusem, czyli rekomenduje się rutynowe szczepienie dziewcząt w wieku lat), zdecydowana większość populacji dorosłych kobiet w Polsce nie jest zaszczepiona. W Polsce szczepienie na HPV należy do szczepień zalecanych. W 26 krajach (w tym w 19 krajach Europy, np. Niemcy, Rumunia i Słowacja), w których wydano decyzje o finansowaniu szczepienia ze środków publicznych, regularne badania cytologiczne są nadal uważane za podstawową strategię profilaktyki i wczesnego wykrywania raka szyjki macicy. Celem przesiewowych badań cytologicznych szyjki macicy jest zebranie i ocena komórek pobranych z obszaru, w którym nabłonek kanału szyjki macicy przechodzi w nabłonek części pochwowej. Jest to obszar, w którym dochodzi do dysplazji (nieprawidłowości struktury komórek) i rozwoju nowotworu szyjki macicy. Szacuje się, że rak szyjki macicy był jedną z najczęstszych przyczyn zgonów na nowotwory wśród kobiet w pierwszej połowie XX wieku sytuacja ta zmieniła się diametralnie od lat 40 w XX wieku, kiedy środowisko lekarskie w USA zaakceptowało badanie cytologiczne jako metodę wczesnego wykrywania i leczenia zmian szyjki macicy (Fisher i Brundage, 2009). Na świecie co roku diagnozowanych jest około przypadków raka szyjki macicy, z czego ponad 80% przypadków stwierdzanych jest w krajach rozwijających się (Fisher i Brundage, 2009). Poszczególne kraje Unii Europejskiej, USA i Kanada przyjmują różne wskazania dotyczące wieku rozpoczęcia i zakończenia regularnego przeprowadzania badań cytologicznych. Organizacje naukowe i kliniczne w USA, takie jak Amerykańskie Towarzystwo Badań nad Rakiem (ang. American Cancer Society) sugeruje rozpoczęcie cytologicznych badań przesiewowych w okresie nie później niż 3 lata po inicjacji seksualnej i jednocześnie nie później niż w 21 roku życia (Smith i in., 2002). Według American Cancer Society, kobiety w wieku 70 lat mogą zaprzestać badań, jeśli co najmniej trzy poprzednio wykonane badania nie wykazywały żadnych nieprawidłowości (Smith i in., 2002). Podobne zalecenia

12 RAPORT SIEMENS: Dlaczego Polki nie robią badań cytologicznych? Tysiąc kobiet, tysiąc barier 11 dotyczące wieku rozpoczęcia badań cytologicznych przyjmuje Narodowy Program Zwalczania Chorób Nowotworowych, który wskazuje, iż badania te trzeba rozpocząć nie później niż w trzy lata od rozpoczęcia współżycia seksualnego, ale nie później niż w 21 roku życia. Badania te powinny być powtarzane co 1 rok (cytologia na podłożu płynnym może być wykonywana co 2 lata) (Ministerstwo Zdrowia, 2008). U kobiet powyżej 30 r.ż., u których trzy kolejne wyniki były prawidłowe, badania cytologiczne mogą być przeprowadzane co 2-3 lata (Ministerstwo Zdrowia, 2008). W pewnych wypadkach (np. występowania podwyższonego ryzyka zachorowania związanego ze stylem życia, w tym palenia tytoniu, dużej ilości partnerów seksualnych) lekarz może zalecić częstsze badania, a w niektórych przypadkach (np. po usunięciu trzonu macicy) może zalecić rzadsze wykonywanie badań (por. Hartman i in., 2002). Regularne wykonywanie badań cytologicznych służy wykryciu zmian nowotworowych w jego wczesnym stadium. Jeśli nowotwór zostanie wykryty w fazie, gdy ma zasięg miejscowy, 92% kobiet z rakiem w takiej fazie ma szansę na przeżycie przynajmniej 5 lat (Ries i in., 1998). Jeśli nowotwór taki jest wykryty w fazie gdy doszło już do przerzutów, to szanse na przeżycie co najmniej 5 lat spadają radykalnie (przeżyje tylko 13% kobiet; Ries i in., 1998). Jeśli wprowadza się kierowany do dużej populacji program badań przesiewowych, to w okresie 3 lat śmiertelność i zachorowalność z powodu raka szyjki macicy spada z 90% do 60%, jeśli kobiety korzystają z takiego programu (IARC Working Group on the Evaluation of Cervical Cancer Screening Programmes, 1986; Sasieni i in., 1996). Jednakże, warunkiem koniecznym spadku zachorowalności i śmiertelności jest aktywny udział wszystkich kobiet w tym programie. W Polsce co roku diagnozuje się około 3000 nowych przypadków zachorowania na ten nowotwór. Na przykład, w roku 2006 zdiagnozowano w Polsce 3226 zachorowań na nowotwór szyjki macicy (Wojciechowska i in., 2006). Rak szyjki macicy był szóstym co do częstości występowania nowotworem kobiecym (5,2% występowania wśród ogółu nowotworów u kobiet, 4,6% ogółu zgonów na choroby nowotworowe), ale wśród kobiet do 44 r.ż. jest drugim, co do częstości zachorowań, nowotworem (11% ogółu nowotworów w tej grupie wiekowej, 12% zgonów) (Wojciechowska i in., 2006). Badania prowadzone w 12 krajach Europy, którymi objęto ponad 101 milionów osób sugerują, że w roku 1990 Polska zajmowała ostatnie (najgorsze) miejsce pod względem 5- letniej przeżywalności wśród kobiet ze zdiagnozowanym rakiem szyjki macicy (Coleman i in., 2003). Badania prowadzone w krajach OECD (2009) dotyczące lat wskazują, że Polska nadal zajmuje ostatnie miejsce pod względem 5-letniej przeżywalności wśród kobiet (w wieku lat) z tym nowotworem: średnia w Polsce wynosi 50,1%, średnia w krajach OECD (2009) stanowi 65,7%, średnia w Korei wynosi 76,5%). W odniesieniu do śmiertelności wynikającej z raka szyjki macicy w okresie między 1995 a 2005 Polska zajmowała 2 (od końca) miejsce w 5-letniej przeżywalności wśród kobiet chorujących na ten nowotwór w grupie krajów OECD (pierwsze miejsce zajmował Meksyk; OECD, 2009). Kolejne badania prowadzone w 2004 roku w 25 krajach Unii Europejskiej sugerują, że Polska jest jednym z trzech krajów o najwyższych wskaźnikach śmiertelności wśród kobiet z rakiem szyjki macicy (dwa pozostałe kraje to Litwa i Łotwa; Arbyn i in., 2007). Wśród wszystkich krajów europejskich podających wskaźniki zachorowalności i umieralności na raka szyjki macicy Polska należy do jednego z pięciu krajów o najwyższych wskaźnikach w tych zakresach (Nikula i in., 2009).

13 RAPORT SIEMENS: Dlaczego Polki nie robią badań cytologicznych? Tysiąc kobiet, tysiąc barier 12 Dane gromadzone w USA wskazują, że wśród Amerykanek, 83-86% wykonuje badania cytologiczne co najmniej raz na trzy lata (Nelson i in., 2009). Badania prowadzone w Polsce przed okresem wprowadzenia Populacyjnego Programu Profilaktyki i Wczesnego Wykrywania Raka Szyjki Macicy (czyli przed rokiem 2007) sugerowały, że około 30% Polek wykonuje cytologię raz na trzy lata, 14% robi badania co roku, a 17% nie miało wykonanej cytologii nigdy w życiu (Klasa- Mazurkiewicz i in., 2002; Kihiniecka- Mercik i in., 2006). W odniesieniu do ostatnich lat ( ) trudno jest dokładnie określić, jaki procent kobiet w Polsce robi regularnie cytologiczne badania przesiewowe dotyczące raka szyjki macicy. Istnieją dane, pozwalające oszacować uczestnictwo w Populacyjnym Programie Profilaktyki i Wczesnego Wykrywania Raka Szyjki Macicy (Spaczyński i in., 2008, 2010). Spaczyński i in. (2010) podają, że w latach polskich kobiet w wieku 25-59, ubezpieczonych w NFZ, otrzymało zaproszenia na cytologiczne badania przesiewowe (99,7% populacji kobiet w tym wieku). W kolejnych latach ( ) z populacji przeznaczonej do badania zgłaszało się między 21,25% a 26,77%. (przeciętnie 24,14%). Dane te dotyczą jedynie świadczeniodawców wyznaczonych przez NFZ. Na badania zgłaszały się częściej mieszkanki wsi (39,3%), niż mieszkanki miast (16,8%) (różnice te mogą wynikać z większego korzystania z prywatnej opieki ginekologicznej wśród mieszkanek miast oraz większej migracji). Jednocześnie szacuje się, że wśród kobiet w tej grupie wiekowej 23% korzysta z prywatnej opieki ginekologicznej (Spaczyński i in., 2010). Badania w mniejszych próbach sugerują, że około 59% kobiet brało udział w profilaktyce i wczesnym wykrywaniu raka szyjki macicy w ciągu 12 uprzednich miesięcy (Ulman- Włodarz i in., 2011). Można zaryzykować stwierdzenie, że prawdopodobnie liczba kobiet uczestniczących w badaniach cytologicznych w Polsce stanowi podobny odsetek, jak ten, który wskazuje się dla krajów rozwijających się (około 45%; Gakidou i in., 2008). Historia profilaktyki i wczesnego wykrywania raka szyjki macicy w USA jest określana w literaturze jako amerykańska historia sukcesu, ponieważ z jednej z najczęstszych przyczyn śmierci wśród kobiet w pierwszej połowie XX wieku, pod koniec wieku XX nowotwór ten stał się w USA 13 przyczyną umieralności kobiet. Fakt zmniejszenia umieralności wynika z powszechności korzystania z przesiewowych badań cytologicznych (Nelson i in., 2009). Z drugiej strony, fakt zmniejszenia się umieralności w USA na ten rodzaj na nowotworu sprawił, że nowoczesne badania eksperymentalne (np. zgodne ze standardami CONSORT; Moher, Schulz i Altmann, 2001) rzadziej dotyczyły interwencji promujących prewencję raka szyjki macicy w populacji ogólnej (ponieważ w USA oraz w krajach rozwiniętych problem umieralności na raka szyjki macicy został zdecydowanie zmniejszony, przez co stał się mniej ważnym tematem badań, zanim takie nowoczesne badania eksperymentalne zaczęły być prowadzone). Z drugiej strony, 80% przypadków tego nowotworu jest stwierdzanych w krajach rozwijających się (Fisher i Brundage, 2009), a więc rzadziej obejmowanych badaniami o najwyższych światowych standardach (niestety, jeśli problem w większym stopniu dotyczy krajów rozwijających się niż rozwiniętych, badań o wysokiej jakości prowadzi się mniej). Problem zachorowań i umieralności na ten rodzaj nowotworu jest nadal nierozwiązanym problemem w krajach Europy Wschodniej, gdzie wskaźniki zachorowań oraz śmiertelności na ten nowotwór wśród kobiet są zdecydowanie wyższe (Todorova, Baban, Alexandrova-Karamanova i Bradley, 2009). Konieczne są również badania prowadzone w krajach Europy Wschodniej dotyczące barier dla uczestnictwa w programach przesiewowych i wczesnego wykrywania raka szyjki macicy.

14 RAPORT SIEMENS: Dlaczego Polki nie robią badań cytologicznych? Tysiąc kobiet, tysiąc barier 13 Podsumowując można stwierdzić, że udział Polek w cytologicznych badaniach przesiewowych jest niski, co ma znaczenie dla wysokiej (w porównaniu z krajami rozwiniętymi) śmiertelności na raka szyjki macicy wśród Polek. Autorzy Populacyjnego Programu Profilaktyki i Wczesnego Wykrywania Raka Szyjki Macicy podsumowują sytuację w Polsce w następujący sposób: Należy szukać także innych instrumentów i rozwiązań w zakresie profilaktyki raka szyjki macicy, ponieważ w polskim społeczeństwie nie został wykształcony nawyk regularnych badań profilaktycznych (Spaczyński i in., 2010b s.39).

15 RAPORT SIEMENS: Dlaczego Polki nie robią badań cytologicznych? Tysiąc kobiet, tysiąc barier Psychologiczne techniki wpływu na zmianę zachowań zdrowotnych Klasyfikacje technik wpływania na zmianę zachowań związanych ze zdrowiem (w tym np. udziału w przesiewowych badaniach mammograficznych czy psychologicznych) mają źródło w teoriach z obszaru psychologii zdrowia, badaniach nad efektywnością interwencji, a także w praktyce. Jedna z najczęściej stosowanych klasyfikacji została zaproponowana przez Abrahama i Michie (2008), którzy wyróżnili 26 technik psychologicznych, wykorzystywanych w celu zmiany zachowań zdrowotnych. Rozszerzona klasyfikacja tych technik zaproponowana została przez Abraham a, Kok a, Schaalm ę i Łuszczyńską (2011). Klasyfikacja ta jest podsumowana w Tabeli 2. Nie wszystkie techniki psychologiczne wpływania na zmianę zachowania oddziałują bezpośrednio na zachowanie: część z nich oddziałuje przede wszystkim na emocje, przekonania lub zwiększa motywację do podjęcia zmiany. Mimo, iż technik zmiany zachowania jest kilkadziesiąt, niektóre z nich np. techniki oddziałujące na emocje negatywne - były częściej stosowane w latach w krajach anglosaskich, choć dzisiaj są tam stosowane rzadziej (por. Taylor, 2011). Przyczyną ograniczenia stosowania jest ich ograniczona skuteczność, jeśli ocenia się efekty w dłuższym terminie (np. lat, a nie tygodni) oraz szybkie zaszczepianie się odbiorcy na emocjonalność przekazu (pokazanie po raz setny tego, jak wygląda osoba chora na raka nie wzbudza już tak silnych emocji, jak pokazanie tego obrazu po raz pierwszy) (por. Taylor, 2011).

16 RAPORT SIEMENS: Dlaczego Polki nie robią badań cytologicznych? Tysiąc kobiet, tysiąc barier 15 Tabela 2. Techniki wpływania na zachowania związane ze zdrowiem (w oparciu o Abraham i Michie, 2008; Abraham i in., 2011). Cel techniki Rodzaje technik Zmiana przekonań i postaw Podaj informację o tym, jak to zachowanie wiąże się ze zdrowiem; podaj informację o konsekwencjach finansowych; podaj informację dotyczących danego zachowania o konsekwencjach dla samopoczucia (np. zadowolenie, żal, duma); poproś o ocenę, jak zachowanie wpłynie na samopoczucie; wzbudź poczucie dysonansu (obecne zachowanie nie pasuje do tego, w jaki sposób oceniam samego siebie i do moich wartości) Zmiana spostrzeganego ryzyka Podaj informacje i ty jesteś narażony ; poproś o przewidywanie, co może zdarzyć się, jeśli będzie się angażować w niekorzystne dla zdrowia zachorowania zachowanie Zmiana spostrzeganych norm Podaj informację o tym co robią ważni ludzie (jak wcielają w życie to zachowanie); podaj informację o tym, że inne ważne osoby pochwalają społecznych i wysoko cenią takie zachowanie; poproś o porównanie siebie do innych osób (które wcielają w życie to zachowanie); zaplanuj, kto mógłby pomóc/wesprzeć daną osobę we wcielaniu w życie danego zachowania; znajdź osobę która jest dla odbiorcy ideałem czy przykładem i przedstaw perswazję przez modela Zmiana celów i zwiększanie Zachęć do sformułowania celu (zrobię mammografię w tym miesiącu); zachęć do sformułowania konkretnego planu działania (gdzie i kiedy motywacji pójdę na mammografię?); zachęć do regularnej oceny realizacji planu (czy tak jak zaplanowałam byłam na mammografii?); zachęć do identyfikacji barier (dlaczego może być mi trudno zrobić mammografię?); zachęć do spisania kontraktu (zawierającego detale działania), podpisanego przez świadka Wzmacnianie wewnętrznej Poinstruuj, co trzeba zrobić, krok po kroku; zaprezentuj historię modela, który angażuje się w dane zachowanie i jest zadowolony, że się w nie kontroli i poczucia skuteczności (to zaangażował; poproś o wyobrażenie sobie, jak się wciela zachowanie w życie; argumentuj, że można pokonać bariery, zmienić siebie zależy ode mnie, jestem w stanie i osiągnąć sukces; pomóż przewartościować porażkę i ocenić ją, jako wywołaną przez czynniki, które można zmienić; ustalaj stopniowe cele to zrobić!) (umów się na mammografię); poproś o to, by przećwiczyć trudne elementy zachowania (jak zadzwonić i umówić się na mammografię?); zachęcaj do regularnej oceny swojego zachowania (i zmian w zachowaniu), dostarczaj informacji zwrotnych Wzbudzanie emocji oraz Zastosuj apele wzbudzające lęk (jeśli nie będziesz chodzić na mammografię, może się okazać że zbyt późno wykryje się raka); samo-afirmacja podnoszenie emocjonalnej przed podaniem informacji o zachowaniu (jesteś dobra, silna, mądra i masz wiele cennych zalet. Idź zrobić mammografię); wyobrażenie sobie gotowości do działania jak dzięki zmianie zachowania poprawia się nastrój i pewność siebie (wyobraź sobie, jak z dumą mówisz przyjaciółce, że dbasz o siebie - byłaś na mammografii) Radzenie sobie z presją społeczną Poinstruuj, jak odpierać presję (mimo, że niektórzy mówią, że nie warto, i tak idę zrobić mammografię!); zastosuj trening asertywności uczenie jak wyrażać swoje potrzeby i pragnienia w zdecydowany, nie agresywny sposób; trening negocjacji uczenie, jak szukać kompromisu i zrealizować własne potrzeby oraz wskazania medyczne Wzbudzanie zmiany przez nagrody Zachęcaj do wysiłku, chwal za jakiekolwiek wysiłki w kierunku zmiany; chwal za wprowadzenie zmian; zachęcaj do nagradzania samego siebie za dane zachowanie; zachęcaj do generalizowania (jeśli raz się przełamałam i poszłam na mammografię, to uda mi się to zrobić ponownie) Wzbudzanie zmiany przez zmianę w środowisku Używaj rzeczy, które będą przypominać o zachowaniu (np. kartka w szafie, wpis w kalendarzu, w telefonie); przypominaj poprzez reklamy, ulotki (poszłaś raz na mammografię, kiedy idziesz następny raz?)

17 RAPORT SIEMENS: Dlaczego Polki nie robią badań cytologicznych? Tysiąc kobiet, tysiąc barier Jak działają apele lękowe? Do najczęściej stosowanych w Polsce technik wzbudzających negatywne emocje należą apele lękowe. Apele lękowe lub apele wzbudzające lęk (ang. fear appeals) to przekazy zawierające informacje o ryzyku utraty zdrowia lub/i śmierci w związku z danym zachowaniem (np. paleniem papierosów) lub brakiem zachowania (np. brakiem udziału w badaniach mammograficznych czy cytologicznych, brakiem zaszczepienia dziecka przeciw pneumokokom) (Ruiter, Abraham i Kok, 2001). Zazwyczaj apele takie podkreślają poważne negatywne konsekwencje zachowania (np. umrzesz lub będziesz cierpiał męki chorując na raka, twoje dziecko będzie ciężko chorować jeśli nie zaszczepisz go przeciwko danym wirusom), używają obrazów wzbudzających silną reakcję emocjonalną (np. pełna wigoru młoda kobieta zmienia się w sekundę na cierpiącą silny ból osobę umierającą na nowotwór) oraz słownego przekazu skoncentrowanego na wzbudzaniu poczucia zagrożenia (Rujter, Abraham i Kok, 2001). Najnowsze propozycje kategoryzacji technik zmiany zachowania zaliczają apele lękowe do technik wpływających na zmiany stanu emocjonalnego oraz wzbudzania gotowości do zmiany, nie zaś za techniki bezpośrednio oddziałujące na zachowanie (Abraham i in., 2011). Poza setkami badań nad efektywnością apeli wzbudzających lęk, czyli straszenia pacjentów, przeprowadzono kilka meta-analiz (analiza przeciętnych efektów uzyskiwanych w wielu badaniach) na temat efektywności takich technik oddziaływania na zmianę zachowania. Wiadomo z nich, że apele lękowe przede wszystkim powodują wzrost lęku (średnia zmiana, r = 0,36), zmianę postaw w stosunku do danego zachowania (np. ocenia się je jako korzystniejsze) (efekt średni, r = 0,21) oraz mają mały wpływ na zachowanie (r = 0,10) (por. Boster i Mongeau, 1984; Mongeau, 1998). Wiadomo również, że apele wzbudzające lęk sprawiają, że spostrzega się dany problem jako poważniejszy, a także wzrasta przekonanie, że człowiek jest w stanie w jakiś sposób zareagować na taki apel (wielkość efektu średnia do dużej) (Witte i Allen, 2000). Z drugiej strony wpływ takich apeli na przekonanie, że jest się gotowym do tego, by rzeczywiście zmienić zachowanie, zamiar zmiany własnego zachowania czy też na samo zachowanie, jest mały (wartości r pomiędzy 0,17 a 0,12; Witte i Allen, 2000). Meta-analizy sugerują również, że zastosowanie apelów wzbudzających lęk wpływa pośrednio na zachowania związane ze zdrowiem. Apele te (jeśli są odpowiednio przygotowane) mogą nasilać poczucie podatności na zachorowanie (ang. vulnerability) oraz podwyższać przekonania odbiorców o tym, że ewentualne konsekwencje zdrowotne danego zachowania (lub jego braku) byłyby bardzo poważne (ang. severity) (de Hoog, Stroebe i de Wit, 2007). Jeśli uda się wzbudzić przekonania o poważnych konsekwencjach zdrowotnych oraz o podatności na zachorowanie, to można spodziewać się zmiany zachowania, ale efekt apelu lękowego będzie mały lub z pogranicza małego i średniego (de Hoog i in., 2007). Ograniczone efekty apeli lękowych (zmiany są małe i krótkoterminowe; por. Taylor, 2011) sprawiają, że badacze i praktycy poszukują innych technik, które mogłyby sprawić, że kobiety zdecydują się zmienić swoje zachowania związane ze zdrowiem Spostrzegane przez kobiety bariery i korzyści dotyczące zachowań prozdrowotnych Wśród siedmiu najczęściej stosowanych w praktyce psychologicznych modeli wyjaśniających zmianę zachowania zdrowotnego, pięć z nich (w tym: model przekonań zdrowotnych, teoria motywacji do ochrony, teoria społeczno-poznawcza, model transteoretyczny, procesualny model zmiany zachowania) ma wspólny komponent (por. Conner i Norman, 2005). Ten komponent jest różnie nazywany, ale odnosi się do tego samego zjawiska psychologicznego: identyfikacji barier, jakie utrudniają nam zmianę zachowania zdrowotnego oraz identyfikacji korzyści czy czynników ułatwiających zmianę zachowania. To czy podejmiemy dane zachowanie (np. weźmiemy udział

18 RAPORT SIEMENS: Dlaczego Polki nie robią badań cytologicznych? Tysiąc kobiet, tysiąc barier 17 w przesiewowych badaniach mammograficznych czy cytologicznych) zależy od tego, jakie są nasze osobiste za i przeciw (Conner i Norman, 2005). Należy podkreślić, że nie chodzi tu o obiektywnie bardzo ważne za i przeciw (czyli na przykład wykrycie zmiany nowotworowej we wczesnym stadium, a przez to zwiększenie szansy na wyleczenie), ale takie za i przeciw, które w odniesieniu do konkretnego zachowania (np. udziału w badaniach cytologicznych czy mammografii) są osobiście ważne dla danej kobiety lub danej grupy kobiet (np. zadowolenie z tego, że dba się o siebie) (Prochaska i Vellicer, 1997). Za i przeciw tworzą tak zwany balans decyzyjny (Prochaska i Vellicer, 1997). Według modeli teoretycznych (a także z praktyki wielu klinicystów próbujących zmienić zachowania niekorzystne dla zdrowia; por. Marlatt i Donovan, 2008) rozmowa na temat za i przeciw prowadzi do zmiany w zachowaniu ludzi. Gdy korzyści zaczynają jednoznacznie przeważać (są oceniane jako silniejsze, ważniejsze, czy bardziej znaczące), to ludzie podejmują zachowania korzystne dla zdrowia (Prochaska i Velicer, 1997). Istotne zależności między za, przeciw i zachowaniami stwierdzono w badaniach dotyczących 48 różnych zachowań, przeprowadzonych w ponad 100 różnych populacjach (Hall i Rossi, 2008). Na przykład, w przypadku udziału w przesiewowych badaniach mammograficznych, 63% kobiet, które miały pozytywny lub neutralny balans decyzyjny (średnia waga za do średniej wagi przeciw ) zrobiło ostatnie badanie o czasie, a wśród kobiet o negatywnym balansie decyzyjnym 72% nie zrobiło ostatniego badania o czasie (Smith i in., 2010). Spostrzegane przez ludzi czynniki za i przeciw, odnoszące się do danego zachowania zdrowotnego, dotyczą różnych obszarów funkcjonowania. Innymi słowy, choć dane zachowania odnoszą się bezpośrednio do zdrowia fizycznego i zapobiegania chorobie, to tym, co ludzi powstrzymuje przed podjęciem danego zachowania (lub to, co ludzie spostrzegają jako ważne dla nich osobiste powody angażowania się w dane zachowanie) wcale nie musi się odnosić do zdrowia fizycznego (por. Dijkstra, Bakker i de Vries, 1997). Należy jednoznacznie podkreślić, że w tym raporcie bariery i czynniki ułatwiające dotyczą czynników subiektywnie ważnych i subiektywnej wagi tych czynników (np. dla kobiety subiektywnie większą barierą może być konieczność rozebrania się przed przeprowadzającym badanie cytologiczne mężczyzną, a mniej ważne w danym momencie może być zwiększone ryzyko wykrycia raka szyjki macicy w zaawansowanym stanie). Bariery i czynniki ułatwiające mogą dotyczyć aspektów fizycznych dotyczących zdrowia (np. uniknięcia zachowania na raka), ale również środowiska fizycznego (np. dostępu do środków transportu) (Dijkstra i in., 1997). Kolejne kategorie to społeczne bariery i czynniki ułatwiające (np. aprobata lub dezaprobata wyrażana przez ważne osoby, zachęcanie do podejmowania danych zachowań, udzielanie lub brak praktycznego wsparcia przez bliskie osoby czy zakłady pracy, sprzyjającego podejmowaniu danych zachowań) (Dijkstra i in., 1997). Ostatnia kategoria za i przeciw odnosi się do emocji i oceny samego siebie (np. dumy, zadowolenia z siebie, lęku, satysfakcji z działania spójnego z wyznawanymi wartościami) (Dijkstra i in., 1997). Kobiety zapytane o za i przeciw dla jednego zachowania (np. palenia papierosów, udziału w mammografii) są podobne w różnych krajach z obszaru Europy i Ameryki Północnej (por. Dijkstra, de Vries i Bakker, 1996). Nie prowadzono systematycznych badań międzykulturowych w tym zakresie, ale zebrane dotychczas dane sugerują brak znaczących różnic między populacjami mieszkającymi w różnych rejonach Ameryki Północnej i Europy. O podobnym wpływie barier i czynników ułatwiających w odniesieniu do zmiany zachowań świadczą na przykład badania prowadzone w 100 różnych populacjach (Hall i Rossi, 2008). Wiele zachowań związanych ze zdrowiem (np. palenie papierosów, odżywianie się) jest sterowanych przez nawyki i procesy automatyczne, a więc są one pod mniejszym wpływem

19 RAPORT SIEMENS: Dlaczego Polki nie robią badań cytologicznych? Tysiąc kobiet, tysiąc barier 18 świadomych procesów (np. rozważania tego co jest za danym zachowaniem, a co jest przeciw ) (por. Neal, Wood i Quinn, 2006). Ta prawidłowość dotyczy jednak zachowań, które są powtarzane bardzo często, np. codziennie (Neal i in., 2006). W przypadku uczestnictwa w badaniach przesiewowych (np. udziału w badaniach cytologicznych, mammografii), silne nawyki nie mają szansy się wytworzyć, ponieważ zachowania te powtarzane są rzadko (np. raz na rok). W związku z tym można uznać, że badania przesiewowe są w niewielkim stopniu zależne od procesów nieświadomych, a w znaczącym stopniu zależą od świadomych procesów myślowych (i emocji). Tak więc, rozważanie za i przeciw (i inne świadome procesy) determinują podejmowanie badań przesiewowych. Choć wpływ barier i czynników ułatwiających zachowania zdrowotne może być podobny w różnych rejonach świata, to wśród specjalistów zajmujących się zmianą zachowań zdrowotnych panuje zgoda, że różne zachowania zdrowotne są utrudniane przez odmiennie spostrzegane bariery. Na przykład, nie można założyć, że bariery dotyczące podejmowania badań przesiewowych mających na celu wykrycie zmian jelita grubego (kolonoskopia) są w znaczącym zakresie podobne do barier dotyczących korzystania z przesiewowych badań dotyczących wykrycia raka piersi (np. mammografii). Wśród ponad 3000 publikacji (zamieszczanych w takich bazach publikacji naukowych jak: Medline, Academic Search Premiere, Psychinfo, PsycLit, Health Source Nursing:Academic Edition) dotyczących barier dla zachowań zdrowotnych nie udało nam się zidentyfikować ani jednego tekstu wskazującego na to, że spostrzegane bariery są wspólne dla większej ilości zachowań zdrowotnych niż 3. Z wyjątkiem jednego zidentyfikowanego przez nas badania (Ogedegbe i in., 2005), wszystkie inne analizy barier w zachowaniach zdrowotnych kobiet dotyczyły jednego lub dwóch zachowań. Przykładem odmiennych barier dla wykonywania przesiewowych badań mammograficznych i cytologicznych jest nastrój kobiet. W podłużnych badaniach obejmujących 3302 kobiet w wieku lat wykazano, że symptomy depresji mogą być barierą dla udziału w mammograficznych badań przesiewowych (Parraglia i in., 2009). Kobiety, które miały wyższe poziomy symptomów depresji istotnie rzadziej wykonały mammografię w ciągu roku po pomiarze symptomów depresji. Z drugiej strony symptomy depresji nie stanowią czynnika ryzyka dla udziału w przesiewowych badaniach cytologicznych (Parraglia i in., 2009). W związku z tym badacze i praktycy dążą do identyfikacji barier specyficznych dla danego zachowania, a następnie projektowania interwencji mających na celu zmianę w zakresie spostrzeganych barier.

20 RAPORT SIEMENS: Dlaczego Polki nie robią badań cytologicznych? Tysiąc kobiet, tysiąc barier Bariery dotyczące regularnego udziału w przesiewowych badaniach profilaktycznych i wczesnego wykrywania raka szyjki macicy: systematyczny przegląd badań Bariery dla uczestnictwa w badaniach przesiewowych można podzielić na: indywidualne (przekonania, emocje i doświadczenia), organizacyjno-strukturalne (odpłatność, rekomendacja lekarza), społecznościowe (normy panujące wewnątrz danej społeczności oraz dystans między miejscem zamieszkania a miejscem wykonywania mammografii) oraz populacyjne (stan opieki medycznej) (Richards i in., 1998). Indywidualne bariery dotyczące profilaktyki raka szyjki macicy można również podzielić na: brak wiedzy, czynniki ekonomiczne (brak ubezpieczenia pokrywającego koszt badania), kulturowe (przynależność do mniejszości etnicznej), logistyczne (dotyczące organizacji programów wykrywania i odpłatności za przeprowadzane badania profilaktyczne) oraz dotyczące przekonań (Brown, 1996). Czynniki indywidualne dotyczące przekonań to między innymi spostrzegane indywidualne bariery i czynniki sprzyjające udziałowi w odpowiednich badaniach profilaktycznych. Można zastanawiać się, czy spostrzegane przez kobiety bariery dotyczące badań profilaktycznych różnego rodzaju są te same. Innymi słowy, należy zapytać, czy znając bariery dla badań mammograficznych potrzebujemy osobnych prac naukowych, by zidentyfikować bariery dla profilaktyki i wczesnego wykrywania raka szyjki macicy czy innych badań profilaktycznych? Okazuje się, że bardzo niewiele prac naukowych potwierdza, iż bariery dotyczące różnych badań profilaktycznych mogą być takie same. Na przykład, tylko trzy wspólne, ogólne bariery dla udziału w badaniach przesiewowych (cytologicznych, mammograficznych i kolonoskopii) stwierdzono w badaniu kobiet o niskich dochodach (Ogedegbe i in., 2005). Bariery te dotyczyły: (1) spostrzeganego dobrego stanu zdrowia lub nieobecności symptomów choroby, (2) obawy przed bólem podczas badań przesiewowych, (3) braku zalecenia badania przez lekarza (w tym lekarza ogólnego). Pozostałe badania (por. Załącznik, Tabele 1-6) analizują odrębne (lub występujące z różną częstotliwością) indywidualne bariery. Badania nad spostrzeganymi przez kobiety barierami i korzyściami wynikającymi z udziału w profilaktyce i wczesnym wykrywaniu raka szyjki macicy prowadzone są od prawie 30 lat. Podobnie jak w przypadku prac na temat barier dla udziału w mammografii trendy w badaniach w tym okresie zmieniały się: początkowo badano populację ogólną, później zainteresowanie naukowców koncentrowało się wokół zachowań i przekonań w specyficznych populacjach (np. emigrantek, mniejszości etnicznych, kobiet bezdomnych, osób, które przeżyły przemoc seksualną). Choć profilaktyka raka szyjki macicy może obejmować różne działania (w tym szczepienie przeciwko wirusowi HPV lub badanie na obecność wirusa HPV), badaniem wskazanym jako podstawowe w profilaktyce i wczesnym wykrywaniu raka szyjki macicy jest cytologiczna ocena komórek pobranych z szyjki macicy. Podobnie jak i w przypadku badań nad barierami dla udziału w przesiewowej mammografii, istnieją dziesiątki prac na temat roli barier dla przesiewowych badań cytologicznych. By sformułować ogólne wnioski na temat barier przeprowadzić można systematyczny przegląd badań, pozwalający na uogólnienie wiedzy oraz analizę i syntezę danych zgromadzonych w setkach różnych badań. Stosując metodologię systematycznego przeglądu badań (Higgins i Green, 2008) zmniejsza się ryzyko tendencyjnego wyboru analizowanych danych.