Wniosek o Zawarcie Umowy Indywidualnego Ubezpieczenia na Życie

Wielkość: px
Rozpocząć pokaz od strony:

Download "Wniosek o Zawarcie Umowy Indywidualnego Ubezpieczenia na Życie"

Transkrypt

1 Wniosek o Zawarcie Umowy Indywidualnego Ubezpieczenia na Życie PROSIMY O WYPEŁ DANYCH DRUKOWANYMI LITERAMI Nr wniosku Pośrednik imię i nazwisko/nazwa Nr Nr polisy wypełnia Towarzystwo Ubezpieczeń INTER Życie Polska S.A. pieczęć Oddziału A Ubezpieczający Kobieta Mężczyzna Osoba fizyczna Firma Stan cywilny: wolny/wolna żonaty/zamężna rozwiedziony/a wdowiec/wdowa Wykształcenie: podstawowe zasadnicze średnie Wyższe Imię (imiona) lub nazwa firmy Nazwisko dalsza część nazwy firmy Data urodzenia Miejsce zameldowania lub siedziba firmy Kod Poczta Miejsce urodzenia dzień miesiąc rok Ulica Nr Nr lokalu Obywatelstwo Telefon REGON (wypełnia tylko firma) Adres korespondencyjny (wypełnić tylko w przypadku jeżeli adres inny niż zameldowania lub siedziby) Kod Poczta NIP (wypełnia tylko firma) Seria i numer dowodu tożsamości Ulica Nr Nr lokalu PESEL Telefon Nr paszportu (w przypadku cudzoziemców) Zawód wykonywany (stanowisko specjalność branża) Pozycja tabeli Forma zatrudnienia: umowa o pracę własna działalność gospodarcza inna forma zatrudnienia (jaka?) B Ubezpieczony (wypełnić tylko gdy inny niż ubezpieczający) Kobieta Mężczyzna Osoba fizyczna Firma Stan cywilny: wolny/wolna żonaty/zamężna rozwiedziony/a wdowiec/wdowa Wykształcenie: podstawowe zasadnicze średnie Wyższe Imię (imiona) lub nazwa firmy Nazwisko dalsza część nazwy firmy BUZ IND WNS 1.03 Data urodzenia dzień miesiąc rok 1 z 7

2 Miejsce zameldowania lub siedziba firmy Kod Poczta Miejsce urodzenia Ulica Nr Nr lokalu Obywatelstwo Telefon REGON (wypełnia tylko firma) Adres korespondencyjny (wypełnić tylko w przypadku jeżeli adres inny niż zameldowania lub siedziby) Kod Poczta NIP (wypełnia tylko firma) Seria i numer dowodu tożsamości Ulica Nr Nr lokalu PESEL Telefon Nr paszportu (w przypadku cudzoziemców) Zawód wykonywany (stanowisko specjalność branża) Pozycja tabeli Forma zatrudnienia: umowa o pracę własna działalność gospodarcza inna forma zatrudnienia (jaka?) C Uposażeni Imiona Nazwisko rok PESEL lub data urodzenia % miesiąc dzień świadczenia Razem 100% Dane techniczne Nr wniosku Wiek wstępu Ubezpieczonego: lat Czas trwania umowy: lat Okres opłacania składek: lat D Umowa podstawowa (prosimy wypełnić tylko jedną umowę) Suma ubezpieczenia w złotych Stawka taryfowa w złotych Składka miesięczna w złotych Terminowe ubezpieczenie na życie INTER Moje Życie Terminowe ubezpieczenie na życie INTER Bezpieczny Kredyt E Wysokość składki z umowy podstawowej z uwzględnieniem % zniżki za wysokość składki: złotych Umowy dodatkowe Suma ubezpieczenia w złotych Stawka taryfowa w złotych Zwyżka za zawód % Składka miesięczna w złotych Śmierć Ubezpieczonego w wyniku nieszczęśliwego wypadku Śmierć Ubezpieczonego w wyniku wypadku komunikacyjnego Inwalidztwo ubezpieczonego Inwalidztwo Ubezpieczonego w wyniku nieszczęśliwego wypadku Pobyt Ubezpieczonego w szpitalu w wyniku nieszczęśliwego wypadku Wysokość składki do przejęcia w złotych Stawka taryfowa w złotych Zwyżka za zawód % Składka miesięczna w złotych Przejęcie opłacenia składki w wyniku niezdolności Ubezpieczonego do pracy Suma składek miesięcznych za ubezpieczenie podstawowe oraz umowy dodatkowe (DE): złotych 2 z 7

3 F Wyliczenie składki do zapłaty Częstotliwość opłacania składki: miesięczna kwartalna x 3 x 098 półroczna x 6 x 096 roczna x 12 x 094 G Suma składek miesięcznych za ubezpieczenie podstawowe oraz umowy dodatkowe (DE): złotych Sposób płatności składki: Wpłata gotówkowa w banku/na poczcie stałe zlecenie Polecenie zapłaty (Ubezpieczający wypełnił upoważnienie na obciążenie rachunku) Jeżeli z powodu podwyższonego ryzyka suma ubezpieczenia ulegnie zmianie nie więcej niż 5% wyrażam zgodę na automatyczne jej obniżenie. Jeżeli z powodu podwyższonego ryzyka suma ubezpieczenia ulegnie zmianie o więcej niż 5% proszę o zachowanie zadeklarowanej we wniosku: składki Informacje dotyczące Ubezpieczonego Obecny oraz poprzedni lekarz pierwszego kontaktu (jeśli zmiana miała miejsce w ciągu ostatnich 12 miesięcy) Nazwisko i adres wybranego lekarza pierwszego kontaktu oraz poprzednich: sumy ubezpieczenia 1. Czy waga uległa zmianie o ponad 5 kg w ciągu ostatnich 12 miesięcy? wzrost - spadek - o ile kilogramów? 2. Czy rodzice/rodzeństwo chorowali lub zmarli przed ukończeniem 65 roku Jeżeli proszę podać kto rozpoznanie choroby i wiek w momencie śmierci: życia w następstwie takich chorób jak: zawał serca choroba wieńcowa choroba nowotworowa udar mózgu nadciśnienie tętnicze cukrzyca marskość wątroby choroby nerek załamanie nerwowe epilepsja choroba neurologiczna stwrdnienie rozsiane inne choroby dziedziczne lub wrodzone lub zmarli nagłą śmiercią przed ukończeniem 40 roku życia? 3. Czy kiedykolwiek uległ/a Pan/i wypadkowi zatruciu lub innym zewnętrznym Jeżeli proszę podać szczegóły: datę i rodzaj urazu dokumentację i ewentualne konsekwencje zdrowotne urazu: albo wewnętrznym uszkodzeniom ciała? 4. Czy był/a Pan/i leczony/a szpitalnie operacyjnie lub sanatoryjnie? Jeżeli proszę podać nazwisko i adres lekarza prowadzącego rozpoznanie choroby daty i okresy leczenia oraz miejsce leczenia (proszę o dołączenie kserokopii kart informacyjnych): 5. Czy jest Pan/i obecnie leczony/a lub korzysta z konsultacji lekarskich? Jeżeli proszę podać powód nazwisko lekarza prowadzącego rodzaj i adres placówki: 6. Czy ma Pan/i zamiar poddać się leczeniu zachowawczemu lub operacyjnemu? Jeżeli proszę podać kiedy i dlaczego: 7. Czy wciągu ostatniego roku odczuwał/a Pan/i jakąkolwiek z wymienionych dolegliwości: zadyszka nieregularne bicie serca ból lub utraty przytomności krwioplucie uporczywy kaszel lub zmiana charakteru kaszlu trudności w połykaniu krew w stolcu zgaga wzdęcia brzucha lub kwaśne odbijanie powiększenie lub guzek sutka? 8. Czy zażywa Pan/i leki? Jeżeli proszę podać szczegóły w tym rodzaj dolegliwości i czestość występowania: Jeżeli proszę podać jakie jak często jak długo jaką dawkę i z jakiej przyczyny: 9. Czy w ostatnich 10 latach miał/a Pan/i wykonywane badanie takie jak: USG EKG RTG urografia angiografia endoskopia tomografia komputerowa rezonans magnetyczny itp. lub zamierza się poddać takim badaniom? 10. Czy w ciągu ostatnich 2 lat był/a Pan/i dawcą krwi lub przyjmował/a transfuzję? Jeżeli proszę podać z jakiego powodu z jakim wynikiem i kiedy: Jeżeli proszę podać datę ostatniego pobrania lub datę transfuzji przetaczania krwi lub środków krwiopochodnych (transfuzji): 11. Czy w ciągu ostatnich 3 lat przebywał/a Pan/i na zwolnieniu lekarskim dłużej niż 3 tygodnie? 12. Czy kiedykolwiek był/a Pan/i skierowany/a na konsultacje lub leczenie związane z chorobą AIDS nosicielstwem wirusa HIV lub chorobą weneryczną? 13. Czy ma Pan/i wadę wzroku lub słuchu? Jeżeli proszę podać przyczynę i liczbę dni zwolnienia: Jeżeli proszę podać szczegóły: Jeżeli proszę podać szczegóły: 14. Czy pił/a lub pije Pan/i alkohol? Codziennie/prawie codziennie Raz/dwa razy w tygodniu Raz/dwa razy w miesiącu Tylko przy spec. okazjach Ile alkoholu wypija Pan/i średnio dziennie. Jeżeli Pan/i zaprzestał/a picia alkoholu proszę podać kiedy i dlaczego? 15. Czy zażywał/a lub zażywa Pan/i narkotyki np. marihuanę lub inne środki oduzrające? 16. Czy palił/a lub pali Pan/i papierosy fajkę cygara? Jeżeli proszę podać szczegóły: Jeżeli proszę podać rodzaj tytoniu jak długo ilość sztuk wypalanych dziennie oraz ewentualnie kiedy i dlaczego rzucił/a Pan/i palenie: 3 z 7

4 17. Czy kiedykolwiek był/a Pan/i chory/a na którąkolwiek z poniżej wymienionych chorób lub odczuwał/a inne dolegliwości związane z wymienionymi tu układami lub narządami? 17.1 choroby krwi i układu krwionośnego 17.2 guz torbiel choroba nowotworowa lub inna choroba złośliwa np. białaczka 17.3 choroba wieńcowa podwyższone ciśnienie tętnicze (proszę podać najwyższe i najniższe wartości i daty pomiarów) zaburzenia rytmu serca wady serca zawał serca przerost mięśnia sercowego lub inne choroby układu krążenia 17.4 astma oskrzelowa gruźlica sarkoidoza przewlekłe zapalenie oskrzeli lub inne choroby układu oddechowego (czy występują duszności krwioplucie chrypka lub kaszel) 17.5 cukrzyca hiperlipidemia hipercholesterolemia dna moczanowa choroby tarczycy lub inne choroby wydzielania wewnętrznego 17.6 niedokrwistość białaczki chłoniaki ziarnica złośliwa szpiczaki mnogie lub inne choroby krwi 17.7 niewydolność nerek kamica nerkowa zapalenie kłębków nerkowych torbielowatość nerek choroby dróg moczowych lub inne choroby układy moczowego 17.8 porażenia niedowłady padaczka utraty przytomności stwardnienie rozsiane bóle głowy lub inne choroby układu nerwowego 17.9 choroba psychiczna depresja nerwica próby samobójcze w przeszłości dolegliwości narządu ruchu lub kręgosłupa choroba reumatyczna (jeśli tak to czy wystąpiły powikłania ze strony serca) zwyrodnienia zesztywnienia zapalenia stwów dyskopatia rwa kulszowa lub inne choroby układu ruchu choroby gruczołów wydzielania wewnętrznego lub narządów płciowych choroby układu pokarmowego nawracające stany biegunkowe zaburzenia pracy jelit zaparcia choroba wrzodowa żołądka lub dwunastnicy choroby trzustki jelita cienkiego lub grubego maskość wątroby lub inne choroby wątroby i dróg żółciowych choroby uszu oczu nosa lub gardła alergie choroby skóry (jeśli tak to jakiego rodzaju) 18. Czy był Pan zwolniony lub otrzymałodroczenie służby wojskowej z powodu Jeżeli proszę podać szczegóły: przebytych chorób? Jeżeli proszę podać szczegóły: Jeżeli odpowieź na którekolwiek z poniższych pytań brzmi proszę podać szczegóły w tym: które z poniższych chorób zostały rozpoznane lub leczone daty rozpoznania i leczenia czas trwania i miejsce leczenia oraz ewentualnej rehabilitacji dane lekarza prowadzącego 19. Czy kiedykolwiek ubiegał/a siępan/i o rentę inwalidzką? Jeżeli proszę podać datę i nazwę towarzystwa ubezpieczeniowego: 20. Czy kiedykolwiek Pana/i wniosek o ubezpieczenie na życie został odrzucony odroczony lub przyjęty na specjalnych warunkach? 21. Czy w najbliższym czasie ma Pan/i zamiar wyjechać za granicę na okres Jeżeli proszę podać kiedy gdzie i w jakim celu: dłuższy niż 6 miesięcy? 22. Czy często Pan/i podróżuje czy uprawia Pan/i niebezpieczne sporty lub Jeżeli proszę podać szczegóły: zajmuje się niebezpiecznym hobby które zwiększa ryzyko śmierci lub wypadku jak np. wspinaczka górska nurkowanie sporty motorowe pilotowanie samolotów? 23. Czy jest Pani obecnie w ciąży lub była w ciąży w ciągu ostatnich 6 tygodni? Jeżeli proszę podać czy ciąża przebiegała prawidłowo: 24. Czy poddaje się Pan/i szczepieniom profilaktycznym np. przeciwko Jeżeli proszę podać daty szczepienia daty rodzaj i wynik dwóch ostatnich badań: grypie żółtaczce zakaźnej kleszczowemu zapaleniu opon mózgowych lub regularnym badaniom kontrolnym lub profilaktycznym? 25. Czy ma Pan/i doczynienia z ciężką pracą fizyczną pracą na wysokości Jeżeli proszę podać szczegóły ewentualnie rodzaj samochodu i średnią liczbę miesięcznie przejechanych kilometrów: w dużym zapyleniu w niekorzystnych warunkach termicznych pod ziemią z częstym prowadzeniem samochodu? 26. Proszę podać dokładny opis charakteru działalności lub pracy. Liczba godzin pracy tygodniowo 27. Czy czuje się Pan/i obecnie osobą całkowicie zdrową? Jeżeli proszę podać dlaczego: 4 z 7

5 H Uwagi Oświadczenia Oświadczenia Ubezpieczającego/Ubezpieczonego: Oświadczam że udzieliłam/łem powyższych informacji zgodnie ze swoją najlepszą wiedzą i że znane są mi sankcje przewidziane w art Kodeksu Cywilnego za udzielenie Ubezpieczycielowi nieprawdziwych informacji istotnych dla oceny ryzyka. Oświadczam że otrzymałam/łem tekst Ogólnych Warunków Ubezpieczenia oraz klauzule dodatkowe stanowiące podstawę zawarcia umowy ubezpieczenia oraz zapoznałam/łem się z nimi zrozumiałem i zaakceptowałam/łem ich treść i wyrażam zgodę na przystąpienie do umowy ubezpieczenia na życie. Przyjmuję do wiadomości że podpisanie niniejszej deklaracji nie zobowiązuje żadnej ze stron do zawarcia umowy ubezpieczenia. Oświadczam że otrzymałam/łem informacje dotyczące umowy ubezpieczenia w zakresie rodzajów ryzyka objętych umową ubezpieczenia warunków ochrony ubezpieczeniowej i wyłączeń z jej zakresu zasad dotyczących finansowania ochrony ubezpieczeniowej oraz możliwych przyczyn odmowy wypłaty świadczenia. Oświadczenie Ubezpieczonego o zwolnieniu z obowiązku zachowania tajemnicy lekarskiej: Zwalniam lekarzy lekarzy dentystów oraz inne osoby wykonujące zawód medyczny z obowiązku zachowania tajemnicy lekarskiej również w przypadku mojej śmierci oraz upoważniam je aby udzieliły Towarzystwu Ubezpieczeń INTER-ŻYCIE Polska S.A. z siedzibą w Warszawie Al. Jerozolimskie 172 wymaganych informacji dotyczących stanu mojego zdrowia nałogów oraz procesu leczenia w celu weryfikacji informacji podanych we wniosku i innych dokumentach przed zawarciem umowy ubezpieczenia oraz w celu ustalenia prawa do świadczenia i jego wysokości. Wyrażam również dobrowolnie zgodę na weryfikację przez Towarzystwo Ubezpieczeń INTER-ŻYCIE Polska S.A. z siedzibą w Warszawie Al. Jerozolimskie 172 wniesionych przeze mnie dokumentów (rachunki zwolnienia i zaświadczenia lekarskie karty choroby itp.) w celu oceny ryzyka i realizacji świadczenia. Zgoda Ubezpieczonego na udostępnienie dokumentacji medycznej: Wyrażam dobrowolnie zgodę na udostępnienie Towarzystwu Ubezpieczeń INTER-ŻYCIE Polska S.A. z siedzibą w Warszawie Al. Jerozolimskie 172 przez podmioty udzielające świadczeń zdrowotnych dokumentacji medycznej dotyczącej mojego stanu zdrowia w zakresie określonym przez właściwe przepisy prawa powszechnego obowiązujące w dacie udzielenia niniejszej zgody w celu weryfikacji informacji podanych we wniosku i innych dokumentach przed zawarciem umowy ubezpieczenia oraz w celu ustalenia prawa do świadczenia i jego wysokości. Zgody Ubezpieczającego/Ubezpieczonego: 1. Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Towarzystwo Ubezpieczeń INTER-ŻYCIE Polska S.A. moich danych osobowych w szczególności danych dotyczących stanu mojego zdrowia i nałogów w celu realizacji zawartej umowy ubezpieczenia oraz w celach statystycznych w zakresie wyszczególnionym w umowie ubezpieczenia. 2. Wyrażam zgodę na otrzymywanie informacji związanych z realizacją zawartej umowy ubezpieczenia w tym również zgodnie z postanowieniami Ustawy z dnia r. o świadczeniu usług drogą elektroniczną (Dz.U. Nr 144 poz z późn. zm.) od Towarzystwa Ubezpieczeń INTER-ŻYCIE Polska S.A. oraz podmiotów powiązanych z nim kapitałowo oraz z nim współpracujących na podstawie umowy. 3. Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Towarzystwo Ubezpieczeń INTER-ŻYCIE Polska S.A. moich danych osobowych zawartych w tej deklaracji oraz w innych dokumentach przekazanych Towarzystwu Ubezpieczeń INTER-ŻYCIE Polska S.A. w celach związanych z działalnością ubezpieczeniową Towarzystwa Ubezpieczeń INTER-ŻYCIE Polska S.A. w tym w celu objęcia mnie ochroną ubezpieczeniową oraz wykonywania zawartej umowy ubezpieczenia na życie a ponadto w zakresie przewidzianym w Ustawie z dnia 29 sierpnia 1997 o ochronie danych osobowych (Dz. U. Z 2002r. Nr. 101 poz 926 z późn. zm.) 4. Wyrażam zgodę na otrzymywanie informacji handlowych w tym również zgodnie z postanowieniami Ustawy z dnia r. o świadczeniu usług drogą elektroniczną (Dz.U. Nr 144 poz z późn. zm.) od Towarzystwa Ubezpieczeń INTER-ŻYCIE Polska S.A. oraz podmiotów powiązanych z nim kapitałowo oraz z nim współpracujących na podstawie umowy*. 5. Wyrażam zgodę na udostępnianie moich danych osobowych podmiotom stanowiącym jednostki powiązane kapitałowo z Towarzystwem Ubezpieczeń INTER -ŻYCIE Polska S.A. oraz z nim współpracujące na podstawie umowy w celu oferowania przez te podmioty produktów i usług*. * Od wyrażenia zgody na powyższe nie uzależnia się zawarcia umowy ubezpieczenia. W przypadku braku zgody Ubezpieczającego na treść powyższej klauzuli prosimy o zaznaczenie powyżej pola. Oświadczenia Ubezpieczyciela: Na podstawie art. 24 Ustawy z dnia r. o ochronie danych osobowych (tekst jedn. Dz. U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926 z późń. zm. Towarzystwo Ubezpieczeń INTER-ŻYCIE Polska S.A. informuje że: jest administratorem Pani/Pana danych osobowych pobranych dobrowolnie zgodnie z treścią art. 815 Kodeksu Cywilnego które będą przez nas przetwarzane w celu realizacji umowy ubezpieczenia w celach statystycznych oraz dla celów marketingu bezpośredniego naszych własnych produktów i usług przysługuje Pani/Panu prawo wglądu do swoich danych osobowych oraz ich poprawiania a przetwarzanie tych danych w celach innych niż wymienione powyżej cele prawnie usprawiedliwione lub statutowe Towarzystwa Ubezpieczeń INTER-ŻYCIE Polska S.A. albo osób trzecich którym są przekazywane te dane wymaga uzyskania Pani/Pana uprzedniej zgody. w celu realizacji zawartej umowy ubezpieczenia dane osobowe mogą być udostępniane podmiotom stanowiącym jednostki powiązane kapitałowo z Towarzystwem Ubezpieczeń INTER-ŻYCIE Polska S.A. oraz z nim współpracujące na podstawie umowy. data czytelny podpis Ubezpieczonego data podpis i pieczęć Pośrednika data czytelny podpis Ubezpieczającego 5 z 7

6 OCHRONA TYMCZASOWA W TOWARZYSTWIE UBEZPIECZEŃ INTER-ŻYCIE POLSKA S.A. Ochrona tymczasowa rozpoczyna się od dnia podpisania wniosku o ubezpieczenie jednak nie wcześniej niż od następnego dnia po dniu opłacenia składki ubezpieczeniowej. Ochrona tymczasowa wygasa: a) z dniem zawarcia umowy ubezpieczenia b) po upływie 60 dni od dnia podpisania wniosku o ubezpieczenie c) w przypadku rezygnacji przez Ubezpieczającego z zawarcia umowy ubezpieczenia z dniem dostarczenia do TU INTER-ŻYCIE Polska S.A. Polska odpowiedniego pisemnego oświadczenia d) w przypadku odmowy zawarcia umowy ubezpieczenia przez TU INTER-ŻYCIE Polska S.A. z dniem doręczenia Ubezpieczającemu pisemnego powiadomienia e) w dniu śmierci Ubezpieczonego. Podczas trwania ochrony tymczasowej TU INTER-ŻYCIE Polska S.A. ponosi odpowiedzialność z tytułu śmierci Ubezpieczonego w wyniku nieszczęśliwego wypadku do wysokości sumy ubezpieczenia zadeklarowanej we wniosku. Odpowiedzialność ograniczona jest do łącznej kwoty zł. Powyższe ograniczenie odpowiedzialności dotyczy ochrony tymczasowej przysługującej z tytułu wszelkich złożonych w Towarzystwie wniosków o indywidualne ubezpieczenie na życie. Za śmierć w wyniku nieszczęśliwego wypadku uznaje się śmierć której bezpośrednią i wyłączną przyczyną był nieszczęśliwy wypadek który zdarzył się w okresie udzielania ochrony tymczasowej pod warunkiem że Ubezpieczony zmarł w tym okresie. W przypadku ochrony tymczasowej TU INTER-ŻYCIE Polska S.A. nie ponosi odpowiedzialności jeżeli śmierć Ubezpieczonego nastąpiła bezpośrednio lub pośrednio wskutek: a) umyślnego czynu karalnego lub jego usiłowania dokonanego przez Ubezpieczonego; b) usiłowania samobójstwa; c) zatrucia spowodowanego spożyciem alkoholu narkotyków lub innych środków o podobnym działaniu leków nie przepisanych przez lekarza lub użytych niezgodnie z zaleceniem lekarza; d) pozostawania Ubezpieczonego pod wpływem alkoholu narkotyków lub innych środków o podobnym działaniu; e) kierowania bez wymaganych zezwoleń lub uprawnień: pojazdem silnikowym w rozumieniu ustawy o ruchu drogowym albo motorowerem rowerem pojazdem szynowym statkiem wodnym lub powietrznym; f) działań wojennych stanu wojennego aktów terroryzmu lub czynnego udziału Ubezpieczonego w aktach przemocy zamieszkach lub rozruchach; g) udziału Ubezpieczonego w zajęciach sportowych lub rekreacyjnych o ryzykownym charakterze takich jak: uprawianie sportów samochodowych motorowych motorowodnych spadochronowych nurkowania lotniarstwa paralotniarstwa wspinaczki speleologii skoków do wody lub skoków na gumowej linie; h) wszelkich chorób i zaburzeń psychicznych w tym encefalopatii niezależnie od przyczyny jej powstania; i) wypadku lotniczego jeżeli Ubezpieczony był pasażerem nielicencjonowanych linii lotniczych. Ochrona tymczasowa dotyczy tylko tych umów ubezpieczenia których Ogólne Warunki Ubezpieczenia wyraźnie na to wskazują. Towarzystwo Ubezpieczeń INTER-ŻYCIE Polska S.A. Al. Jerozolimskie Warszawa; tel fax ; Nr KRS Sąd Rejonowy dla m. st. Warszawy XII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego; NIP: ; Kapitał zakładowy wynosi 205 mln zł jest zarejestrowany i w pełni opłacony. 6 z 7

7 Blankiet wpłaty Niniejszy Blankiet Wpłaty stanowi integralną część wniosku o zawarcie indywidualnego ubezpieczenia na życie i służy do wpłacenia pierwszej składki. Na dokumencie nie wolno dokonywać żadnych poprawek ani skreśleń. TOWARZYSTWO UBEZPIECZEŃ INTER-ŻYCIE POLSKA S.A. DOWÓD / POKWITOWA DLA ODBIORCY TU INTER-ŻYCIE POLSKA S.A. odcinek dla banku wpłacającego Składka do wniosku Nr: Nr wniosku: TOWARZYSTWO UBEZPIECZEŃ INTER-ŻYCIE POLSKA S.A. DOWÓD / POKWITOWA DLA ODBIORCY TU INTER-ŻYCIE POLSKA S.A. odcinek dla banku wpłacającego Składka do wniosku Nr: Nr wniosku: 7 z 7

Nr wniosku. Wniosek o zawarcie umowy indywidualnego ubezpieczenia na Ŝycie

Nr wniosku. Wniosek o zawarcie umowy indywidualnego ubezpieczenia na Ŝycie Nr wniosku Wniosek o zawarcie umowy indywidualnego ubezpieczenia na Ŝycie 1 Nr Pośrednik imię i nazwisko / nazwa Nr Nr polisy wypełnia Towarzystwo Ubezpieczeń INTER-śYCIE Polska S.A. WNIOSEK o zawarcie

Bardziej szczegółowo

Nr wniosku. Wniosek o zawarcie umowy indywidualnego ubezpieczenia na Ŝycie

Nr wniosku. Wniosek o zawarcie umowy indywidualnego ubezpieczenia na Ŝycie Nr wniosku Wniosek o zawarcie umowy indywidualnego ubezpieczenia na Ŝycie 1 Nr Pośrednik imię i nazwisko / nazwa Nr Nr polisy wypełnia Towarzystwo Ubezpieczeń INTER-śYCIE Polska S.A. WNIOSEK o zawarcie

Bardziej szczegółowo

I. OŚWIADCZENIE KREDYTOBIORCY / POŻYCZKOBIORCY DOTYCZĄCE ZASTRZEŻENIA NA JEGO RZECZ OCHRONY UBEZPIECZENIOWEJ (OBJĘCIA OCHRONĄ UBEZPIECZENIOWĄ):

I. OŚWIADCZENIE KREDYTOBIORCY / POŻYCZKOBIORCY DOTYCZĄCE ZASTRZEŻENIA NA JEGO RZECZ OCHRONY UBEZPIECZENIOWEJ (OBJĘCIA OCHRONĄ UBEZPIECZENIOWĄ): WNIOSEK O PRZYSTĄPIENIE DO UMOWY UBEZPIECZENIA GRUPOWE UBEZPIECZENIE NA ŻYCIE KREDYTOBIORCÓW LUB POŻYCZKOBIORCÓW BEZPIECZNY KREDYT SANTANDER CONSUMER BANK I. OŚWIADCZENIE KREDYTOBIORCY / POŻYCZKOBIORCY

Bardziej szczegółowo

DEKLARACJA PRZYSTĄPIENIA DO GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA (proszę zakreślić odpowiednie pole) pracowniczego typ P Plus na życie typ P na życie Pełnia Życia

DEKLARACJA PRZYSTĄPIENIA DO GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA (proszę zakreślić odpowiednie pole) pracowniczego typ P Plus na życie typ P na życie Pełnia Życia Numer polisy Numer deklaracji DEKLARACJA PRZYSTĄPIENIA DO GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA (proszę zakreślić odpowiednie pole) pracowniczego typ P Plus na życie typ P na życie Pełnia Życia I UBEZPIECZEŃ DODATKOWYCH

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY INDYWIDUALNEGO UBEZPIECZENIA ZDROWOTNEGO NR W / /

WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY INDYWIDUALNEGO UBEZPIECZENIA ZDROWOTNEGO NR W / / Wypełnia Ubezpieczyciel WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY INDYWIDUALNEGO UBEZPIECZENIA ZDROWOTNEGO NR W / / 1 WARUNKI UBEZPIECZENIA 1.1 ZAKRES UBEZPIECZENIA Opieka dla Ciebie i Rodziny Zdrowie Zdrowie Premium Zdrowie

Bardziej szczegółowo

Ogólne warunki grupowego ubezpieczenia na życie FINLIFE Bezpieczny Związek data wejścia w życie o.w.u. 16 sierpnia 2007r.

Ogólne warunki grupowego ubezpieczenia na życie FINLIFE Bezpieczny Związek data wejścia w życie o.w.u. 16 sierpnia 2007r. Ogólne warunki grupowego ubezpieczenia na życie FINLIFE Bezpieczny Związek data wejścia w życie 16 sierpnia 2007r. I. Postanowienia typowe (zgodne z art. 12a ustawy o działalności ubezpieczeniowej) 1.

Bardziej szczegółowo

IPAS EGZEMPLARZ DLA ERGO HESTII WNIOSEK O UBEZPIECZENIE NA ŻYCIE ASPIRA PTN. I. Dane Ubezpieczonego. II. Dane Ubezpieczającego

IPAS EGZEMPLARZ DLA ERGO HESTII WNIOSEK O UBEZPIECZENIE NA ŻYCIE ASPIRA PTN. I. Dane Ubezpieczonego. II. Dane Ubezpieczającego WNIOSEK O UBEZPIECZENIE NA ŻYCIE ASPIRA Nr polisy I. Dane Ubezpieczonego Segment Pakiet PTN Dokument stwierdzający tożsamość Numer dokumentu Stan cywilny Zawód wyuczony Zawód wykonywany Szczegółowy zakres

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O UBEZPIECZENIE NA ŻYCIE DUO BENEFIT

WNIOSEK O UBEZPIECZENIE NA ŻYCIE DUO BENEFIT SOPOCKIE TOWARZYSTWO UBEZPIECZEŃ NA ŻYCIE ERGO HESTIA SA, ul. Hestii 1, 81-731 Sopot. KRS 00000024807 Sądu Rejonowego Rejestru Sądowego, NIP 585-12-45-589. Wysokość kapitału zakładowego, który został opłacony

Bardziej szczegółowo

I. Postanowienia typowe (zgodne z art. 12a ustawy o działalności ubezpieczeniowej)

I. Postanowienia typowe (zgodne z art. 12a ustawy o działalności ubezpieczeniowej) Ogólne Warunki Grupowego Ubezpieczenia na Życie Pracowników i Ich Rodzin HESTIA RODZINA data wejścia w życie o.w.u. 10 sierpnia 2007 r. I. Postanowienia typowe (zgodne z art. 12a ustawy o działalności

Bardziej szczegółowo

Ubezpieczenie następstw nieszczęśliwych wypadków WYPE NIĆ GRANATOWYM LUB CZARNYM D UGOPISEM, DRUKOWANYMI LITERAMI, POLA WYBORU OZNACZYĆ ZNAKIEM X

Ubezpieczenie następstw nieszczęśliwych wypadków WYPE NIĆ GRANATOWYM LUB CZARNYM D UGOPISEM, DRUKOWANYMI LITERAMI, POLA WYBORU OZNACZYĆ ZNAKIEM X Compensa Kontakt: 801120 000 Ubezpieczenie następstw nieszczęśliwych wypadków WYPE NIĆ GRANATOWYM LUB CZARNYM D UGOPISEM, DRUKOWANYMI LITERAMI, POLA WYBORU OZNACZYĆ ZNAKIEM X Opcja ubezpieczenia: krótkoterminowe

Bardziej szczegółowo

DEKLARACJA OPIEKUN VIP NUMER SERYJNY WNIOSKU (DOTYCZY NB) n UCZESTNICTWA

DEKLARACJA OPIEKUN VIP NUMER SERYJNY WNIOSKU (DOTYCZY NB) n UCZESTNICTWA NUMER POLISY nnnnnnn PROSIMY O WYPEŁNIANIE DRUKOWANYMI LITERAMI n ZMIENIAJĄCA W PRZYPADKU ZMIANY DANYCH PROSIMY O ZAZNACZENIE PUNKTU, W KTÓRYM WPISANE SĄ ZMIENIONE DANE. DEKLARACJA OPIEKUN VIP NUMER SERYJNY

Bardziej szczegółowo

Przedzabiegowa ankieta anestezjologiczna

Przedzabiegowa ankieta anestezjologiczna SPECJALISTYCZNY NIEPUBLICZNY ZAKŁAD OPIEKI ZDROWOTNEJ MOTO MED Kazimiera Sikora 25 731 KIELCE, ul. Słoneczna 1 Biuro tel (041) 346-08-50; fax (041) 346-21-00 Przychodnie- ul Słoneczna 1 (041)345-11-47;

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ MEDYCZNY PACJENTA

FORMULARZ MEDYCZNY PACJENTA Data wypełnienia: FORMULARZ MEDYCZNY PACJENTA NAZWISKO i IMIĘ PESEL ADRES TELEFON Nazwisko i imię opiekuna/osoby upoważnionej do kontaktu: Telefon osoby upoważnionej do kontaktu: ROZPOZNANIE LEKARSKIE

Bardziej szczegółowo

Nazwa Pośrednika ID Pieczęć Oddziału. Adres. Telefon/Fax. E mail

Nazwa Pośrednika ID Pieczęć Oddziału. Adres. Telefon/Fax. E mail WNIOSKOPOLISA Seria PLC nr Wnioskopolisa ubezpieczenia Podmiotów Leczniczych CENTRUM ZGŁASZANIA SZKÓD 00 997 lub 22 333 77 (dla połączeń z tel. kom.) (godz. 09:00 7:00, od poniedziałku do piątku) odszkodowanie@interpolska.pl

Bardziej szczegółowo

Wniosek ZBI-W04. Zbiorowe ubezpieczenie na życie - Razem Bezpieczniej

Wniosek ZBI-W04. Zbiorowe ubezpieczenie na życie - Razem Bezpieczniej Wniosek ZBI-W04 Zbiorowe ubezpiecze na życie - Razem Bezpieczj UNIQA Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. 90-520 Łódź, ul. Gdańska 132 tel. 042 63 44 700, fax 042 63 77 430 Sąd Rejonowy dla Łodzi - Śródmieścia

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O ZAWARCIE JEDNOSTKOWEJ UMOWY UBEZPIECZENIA RZECZY W KRAJOWYM PRZEWOZIE DROGOWYM, KOLEJOWYM, LOTNICZYM LUB ŚRÓDLĄDOWYM (CARGO)

WNIOSEK O ZAWARCIE JEDNOSTKOWEJ UMOWY UBEZPIECZENIA RZECZY W KRAJOWYM PRZEWOZIE DROGOWYM, KOLEJOWYM, LOTNICZYM LUB ŚRÓDLĄDOWYM (CARGO) SOPOCKIE TOWARZYSTWO UBEZPIECZEŃ ERGO HESTIA SA ul. Hestii 1, 81-731 Sopot. KRS 0000024812 Sądu Rejonowego Gdańsk-Północ w Gdańsku, VIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego. NIP 585-000-16-90.

Bardziej szczegółowo

INTER Razem Bezpieczniej Ogólne Warunki Grupowego Ubezpieczenia na Życie

INTER Razem Bezpieczniej Ogólne Warunki Grupowego Ubezpieczenia na Życie INTER Razem Bezpieczniej Ogólne Warunki Grupowego Ubezpieczenia na Życie Spis Treści Ogólne Warunki Grupowego Ubezpieczenia na Życie INTER Razem Bezpieczniej... str. 1 Ogólne Warunki Dodatkowego Ubezpieczenia

Bardziej szczegółowo

I. Postanowienia typowe (zgodne z art. 12a ustawy o działalności ubezpieczeniowej)

I. Postanowienia typowe (zgodne z art. 12a ustawy o działalności ubezpieczeniowej) Ogólne Warunki Grupowego Ubezpieczenia na Życie OPTIMUM Towarzystwo Ubezpieczeń na życie Spółdzielczych Kas Oszczędnościowo-Kredytowych S.A. data wejścia w życie o.w.u.- 10 sierpnia 2007 r. I. Postanowienia

Bardziej szczegółowo

ANKIETA MEDYCZNA. (Nazwisko panieńskie ewentualnie):... Stan rodzinny: żonaty/zamężna wolny (kawaler/panna) rozwiedziony/a wdowiec/wdowa

ANKIETA MEDYCZNA. (Nazwisko panieńskie ewentualnie):... Stan rodzinny: żonaty/zamężna wolny (kawaler/panna) rozwiedziony/a wdowiec/wdowa ANKIETA MEDYCZNA Pan Pani Panna NAZWISKO i IMIONA... (Nazwisko panieńskie ewentualnie):... Data urodzenia: dzień... miesiąc... rok... Miejsce urodzenia:... Stan rodzinny: żonaty/zamężna wolny (kawaler/panna)

Bardziej szczegółowo

KARTA BADANIA PROFILAKTYCZNEGO

KARTA BADANIA PROFILAKTYCZNEGO KARTA BADANIA PROFILAKTYCZNEGO Rodzaj badania profilaktycznego Pozostała działalność profilaktyczna Wstępne (W) Okresowe (O); Kontrolne (K) monitoring stanu zdrowia (M), badanie celowane (C), czynne poradnictwo

Bardziej szczegółowo

zgłoszenia szkody z ubezpieczenia kosztów leczenia i ratownictwa za granicą

zgłoszenia szkody z ubezpieczenia kosztów leczenia i ratownictwa za granicą ubezpieczenia Formularz zgłoszenia szkody z ubezpieczenia kosztów leczenia i ratownictwa za granicą W celu szybkiego i sprawnego rozpatrzenia roszczenia prosimy o dokładne wypełnienie poniższego formularza

Bardziej szczegółowo

Wniosek o Zawarcie Umowy Indywidualnego Ubezpieczenia na Życie

Wniosek o Zawarcie Umowy Indywidualnego Ubezpieczenia na Życie Wniosek o Zawarcie Umowy Indywidualnego Ubezpieczenia na Życie PROSIMY O WYPEŁ DANYCH DRUKOWANYMI LITERAMI Pośrednik imię i nazwisko/nazwa Nr Nr wniosku Oddział Nr polisy wypełnia Towarzystwo Ubezpieczeń

Bardziej szczegółowo

zgłoszenia szkody z ubezpieczenia kosztów leczenia i ratownictwa za granicą

zgłoszenia szkody z ubezpieczenia kosztów leczenia i ratownictwa za granicą Formularz zgłoszenia szkody z ubezpieczenia kosztów leczenia i ratownictwa za granicą W celu szybkiego i sprawnego rozpatrzenia roszczenia prosimy o dokładne wypełnienie poniższego formularza i dostarczenie

Bardziej szczegółowo

Ogólne warunki umowy dodatkowej do ubezpieczeń uniwersalnych. Ubezpieczenie Ryzyka Śmierci wskutek Nieszczęśliwego Wypadku

Ogólne warunki umowy dodatkowej do ubezpieczeń uniwersalnych. Ubezpieczenie Ryzyka Śmierci wskutek Nieszczęśliwego Wypadku Ogólne warunki umowy dodatkowej do ubezpieczeń uniwersalnych Ubezpieczenie Ryzyka Śmierci wskutek Nieszczęśliwego Wypadku OGÓLNE WARUNKI UBEZPIECZENIA RYZYKA ŚMIERCI WSKUTEK NIESZCZĘŚLIWEGO WYPADKU SNW/J/3/2007

Bardziej szczegółowo

OGÓLNE WARUNKI DODATKOWEGO UBEZPIECZENIA NA WYPADEK TRWAŁEJ I CAŁKOWITEJ NIEZDOLNOŚCI DO PRACY_AF3

OGÓLNE WARUNKI DODATKOWEGO UBEZPIECZENIA NA WYPADEK TRWAŁEJ I CAŁKOWITEJ NIEZDOLNOŚCI DO PRACY_AF3 1 OGÓLNE WARUNKI DODATKOWEGO UBEZPIECZENIA NA WYPADEK TRWAŁEJ I CAŁKOWITEJ NIEZDOLNOŚCI DO PRACY_AF3 Zatwierdzone uchwałą nr 4 Zarządu MACIF Życie Towarzystwo Ubezpieczeń Wzajemnych z dnia 9 grudnia 2014

Bardziej szczegółowo

Altima, Aspira Terminowe ubezpieczenia na życie. Hestia Kontakt 801 107 107*, 58 555 5 555 * opłata za połączenie zgodna z cennikiem operatora

Altima, Aspira Terminowe ubezpieczenia na życie. Hestia Kontakt 801 107 107*, 58 555 5 555 * opłata za połączenie zgodna z cennikiem operatora Altima, Aspira Terminowe na życie 1 Ubezpieczenie na Życie ALTIMA I. opis produktu Charakter Odbiorca produktu Warunki przystąpienia Okres Składka Składka dodatkowa Suma i zakres Umowy dodatkowe Indywidualne,

Bardziej szczegółowo

OGÓLNE WARUNKI UBEZPIECZENIA DODATKOWEGO NA WYPADEK CHOROBY ŚMIERTELNEJ UBEZPIECZONEGO

OGÓLNE WARUNKI UBEZPIECZENIA DODATKOWEGO NA WYPADEK CHOROBY ŚMIERTELNEJ UBEZPIECZONEGO OGÓLNE WARUNKI UBEZPIECZENIA DODATKOWEGO NA WYPADEK CHOROBY ŚMIERTELNEJ UBEZPIECZONEGO Ogólne Warunki Ubezpieczenia Dodatkowego na Wypadek Choroby Śmiertelnej Ubezpieczonego mają zastosowanie do Umów ubezpieczenia

Bardziej szczegółowo

OGÓLNE WARUNKI DODATKOWEGO UBEZPIECZENIA NA WYPADEK POBYTU W SZPITALU W WYNIKU NIESZCZĘŚLIWEGO WYPADKU_AF3

OGÓLNE WARUNKI DODATKOWEGO UBEZPIECZENIA NA WYPADEK POBYTU W SZPITALU W WYNIKU NIESZCZĘŚLIWEGO WYPADKU_AF3 1 OGÓLNE WARUNKI DODATKOWEGO UBEZPIECZENIA NA WYPADEK POBYTU W SZPITALU W WYNIKU NIESZCZĘŚLIWEGO WYPADKU_AF3 Zatwierdzone uchwałą nr 3 Zarządu MACIF Życie Towarzystwo Ubezpieczeń Wzajemnych z dnia 9 grudnia

Bardziej szczegółowo

Z poważaniem, Szanowni Państwo,

Z poważaniem, Szanowni Państwo, Program Grupowego Ubezpieczenia na Życie w PZU Życie S.A. dla członków Stowarzyszenia Instruktorów Lotniowych i Paralotniowych oraz Klubu Miłośników Sportów Lotniczych Szanowni Państwo, Mamy przyjemność

Bardziej szczegółowo

Karta Produktu. Terminowe Ubezpieczenie na życie Skandia Życie + (KP-ZCP-151217-W)

Karta Produktu. Terminowe Ubezpieczenie na życie Skandia Życie + (KP-ZCP-151217-W) Karta Produktu Terminowe Ubezpieczenie na życie Skandia Życie + (KP-ZCP-151217-W) Ubezpieczający Jesteś osobą, która zawiera Umowę i ma obowiązek wpłacać Składki. Ubezpieczony Obejmujemy ochroną jego zdrowie

Bardziej szczegółowo

MODYFIKACJA SPECYFIKACJI ISTOTNYCH WARUNKÓW ZAMÓWIENIA

MODYFIKACJA SPECYFIKACJI ISTOTNYCH WARUNKÓW ZAMÓWIENIA Piekary Śląskie, dnia 21.04.2011r MODYFIKACJA SPECYFIKACJI ISTOTNYCH WARUNKÓW ZAMÓWIENIA Dotyczy: przetargu nieograniczonego na usługi których przedmiotem zamówienia jest: ubezpieczenie grupowe na życie

Bardziej szczegółowo

Warunki Umowy Dodatkowej. dotyczącej Zwolnienia z Obowiązku Opłacania Składek z Powodu Długotrwałej Niezdolności do Pracy

Warunki Umowy Dodatkowej. dotyczącej Zwolnienia z Obowiązku Opłacania Składek z Powodu Długotrwałej Niezdolności do Pracy Warunki Umowy Dodatkowej dotyczącej Zwolnienia z Obowiązku Opłacania Składek z Powodu Długotrwałej Niezdolności do Pracy 2 Warunki Umowy Dodatkowej dotyczącej Zwolnienia z Obowiązku Opłacania Składek z

Bardziej szczegółowo

OGÓLNE WARUNKI DODATKOWEGO GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA NA WYPADEK LECZENIA SZPITALNEGO

OGÓLNE WARUNKI DODATKOWEGO GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA NA WYPADEK LECZENIA SZPITALNEGO kod warunków LSGP30 OGÓLNE WARUNKI DODATKOWEGO GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA NA WYPADEK LECZENIA SZPITALNEGO POSTANOWIENIA OGÓLNE 1 Niniejsze ogólne warunki ubezpieczenia stosuje się do umów dodatkowego grupowego

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA Z TYTUŁU ŚMIERCI, CZASOWEJ NIEZDOLNOŚCI DO PRACY, POBYTU W SZPITALU LEASINGOBIORCÓW, POŻYCZKOBIORCÓW IDEA LEASING

WNIOSEK O WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA Z TYTUŁU ŚMIERCI, CZASOWEJ NIEZDOLNOŚCI DO PRACY, POBYTU W SZPITALU LEASINGOBIORCÓW, POŻYCZKOBIORCÓW IDEA LEASING WNIOSEK O WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA Z TYTUŁU ŚMIERCI, CZASOWEJ NIEZDOLNOŚCI DO PRACY, POBYTU W SZPITALU LEASINGOBIORCÓW, POŻYCZKOBIORCÓW IDEA LEASING Wypełniony formularz należy przesłać na adres: Sopockie Towarzystwo

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA. Umowa ubezpieczenia HILIFE oraz OCHRONA PLUS

WNIOSEK O WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA. Umowa ubezpieczenia HILIFE oraz OCHRONA PLUS WNIOSEK O WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA Umowa ubezpieczenia HILIFE oraz OCHRONA PLUS Wniosek o wypłatę świadczenia należy przesłać na następujący adres: Raiffeisen-Leasing Polska S.A. ul. Prosta 51 00-838 Warszawa

Bardziej szczegółowo

INTER dla Mojego Dziecka Ogólne Warunki Ubezpieczenia Posagowego

INTER dla Mojego Dziecka Ogólne Warunki Ubezpieczenia Posagowego INTER dla Mojego Dziecka Ogólne Warunki Ubezpieczenia Posagowego ubezpieczenia Spis Treści Ogólne Warunki Ubezpieczenia Posagowego " INTER dla Mojego Dziecka"...... str. 1 Załącznik do Ogólnych Warunków

Bardziej szczegółowo

INTER Bezpieczny Kredyt Ogólne Warunki Terminowego Ubezpieczenia na Życie

INTER Bezpieczny Kredyt Ogólne Warunki Terminowego Ubezpieczenia na Życie INTER Bezpieczny Kredyt Ogólne Warunki Terminowego Ubezpieczenia na Życie ubezpieczenia Spis Treści Ogólne Warunki Terminowego Ubezpieczenia na Życie " INTER Bezpieczny Kredyt"... str. 1 Oświadczenie...

Bardziej szczegółowo

ubezpieczenia Optymalny Wybór AXA Dla nas. Na wszelki wypadek

ubezpieczenia Optymalny Wybór AXA Dla nas. Na wszelki wypadek ubezpieczenia Optymalny Wybór AXA Dla nas. Na wszelki wypadek RODZINA MAX+ wariant 5 Zakres ochrony Ubezpieczony WYSOKOŚĆ ŚWIADCZENIA - (zł) KARENCJA Śmierć Ubezpieczonego w wyniku NW komunikacyjnego *

Bardziej szczegółowo

NA SZLAKU WIELKICH WYPRAW

NA SZLAKU WIELKICH WYPRAW Aktualne zdjęcie uczestnika DEKLARACJA UCZESTNIKA Niniejszym wyrażam chęć wzięcia udziału w rejsie edukacyjnym na żaglowcu s/y Kapitan Borchardt, w ramach projektu Na szlaku wielkich wypraw w terminie

Bardziej szczegółowo

Składam wniosek o zawarcie umowy ubezpieczenia na podstawie Ogólnych Warunków Ubezpieczenia na Życie i Dożycie PREMIUM

Składam wniosek o zawarcie umowy ubezpieczenia na podstawie Ogólnych Warunków Ubezpieczenia na Życie i Dożycie PREMIUM PREMIUM WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY UBEZPIECZENIA NA ŻYCIE I DOŻYCIE PREMIUM pieczęć RBH/Przedstawicielstwa ID Pośrednika Rodzaj pośrednika Agent/Broker Data wpływu do RBH/Przedstawicielstwa DANE DOTYCZĄCE

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O UBEZPIECZENIE NA ŻYCIE GRAND DUO

WNIOSEK O UBEZPIECZENIE NA ŻYCIE GRAND DUO SOPOCIE TOWARZYSTWO UBEZPIECZEŃ NA ŻYCIE ERGO HESTIA SA, ul. Hestii 1, 81731 Sopot. RS 00000024807 Sądu Rejonowego GdańskPółnoc w Gdańsku, VIII Wydział Gospodarczy owego Rejestru Sądowego, NIP 5851245589.

Bardziej szczegółowo

OCHRONNE UBEZPIECZENIE NA ŻYCIE NORDEA MAX

OCHRONNE UBEZPIECZENIE NA ŻYCIE NORDEA MAX OCHRONNE UBEZPIECZENIE NA ŻYCIE NORDEA MAX PRZEDMIOT UBEZPIECZENIA Życie ubezpieczonego Umowa ubezpieczenia może być zawarta w dwóch wariantach: wariant I na jedno życie wariant II na dwa życia 2 ZAKRES

Bardziej szczegółowo

Smart Start Ubezpieczenie Posagowe

Smart Start Ubezpieczenie Posagowe Karta Produktu Smart Start Ubezpieczenie Posagowe Ubezpieczający / Ubezpieczony: W ramach Umowy jesteś jednocześnie Ubezpieczającym czyli osobą, która zawiera Umowę i ma obowiązek wpłacać Składki oraz

Bardziej szczegółowo

AXA LIDER BEZPIECZEŃSTWA FINANSOWEGO NA ŚWIECIE PARASOL ZASADY FUNKCJONOWANIA

AXA LIDER BEZPIECZEŃSTWA FINANSOWEGO NA ŚWIECIE PARASOL ZASADY FUNKCJONOWANIA AXA LIDER BEZPIECZEŃSTWA FINANSOWEGO NA ŚWIECIE PARASOL ZASADY FUNKCJONOWANIA 1 Zawartość prezentacji 1. Informacje ogólne Konstrukcja produktu Klient docelowy 2. Umowa podstawowa 3. Cecha zaleta 4. Zasady

Bardziej szczegółowo

WZÓR ... KWESTIONARIUSZ BIOGRAFICZNY KANDYDATA DO SŁUŻBY W STRAŻY GRANICZNEJ. Nazwisko i imię, imię ojca.. Data urodzenia Miejsce urodzenia..

WZÓR ... KWESTIONARIUSZ BIOGRAFICZNY KANDYDATA DO SŁUŻBY W STRAŻY GRANICZNEJ. Nazwisko i imię, imię ojca.. Data urodzenia Miejsce urodzenia.. nazwa jednostki organizacyjnej Straży Granicznej WZÓR Załącznik Nr 4. miejscowość i data wypełnienia Nr rejestracyjny badania.. Egz. pojedynczy KWESTIONARIUSZ BIOGRAFICZNY KANDYDATA DO SŁUŻBY W STRAŻY

Bardziej szczegółowo

Ogólne Warunki Grupowego Ubezpieczenia na Życie TRAFNA DECYZJA AXA Życie Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. data wejścia w życie o.w.u. 10 sierpnia 2007 r.

Ogólne Warunki Grupowego Ubezpieczenia na Życie TRAFNA DECYZJA AXA Życie Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. data wejścia w życie o.w.u. 10 sierpnia 2007 r. Ogólne Warunki Grupowego Ubezpieczenia na Życie TRAFNA DECYZJA AXA Życie Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. data wejścia w życie o.w.u. 10 sierpnia 2007 r. I. Postanowienia typowe (zgodne z art. 12a ustawy o

Bardziej szczegółowo

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA Nazwa imprezy:- Termin imprezy:... Adres placówki:. I. POTWIERDZENIE PRZEZ RODZICÓW DANYCH DZIECKA 1. Nazwisko i imię 2. Data urodzenia. 3. Imiona rodziców 4. Adres zameldowania,

Bardziej szczegółowo

Opiekun VIP Rozwiązanie dla ludzi biznesu

Opiekun VIP Rozwiązanie dla ludzi biznesu Opiekun VIP Rozwiązanie dla ludzi biznesu Kontakt: Maciej Lichoński 509 601 741 Zespół Szkoleń Aviva 1 Wyjątkowy produkt dla wyjątkowych Klientów Opiekun VIP jest specjalnym ubezpieczeniem, dedykowanym

Bardziej szczegółowo

AEGON Bezpieczni Bliscy

AEGON Bezpieczni Bliscy AEGON Bezpieczni Bliscy Przedmiot i zakres ubezpieczenia Przedmiot ubezpieczenia jest: Życie Ubezpieczonego Zakres ubezpieczenia jest: Śmierć Ubezpieczonego Ubezpieczony i Ubezpieczający Ubezpieczony =

Bardziej szczegółowo

zdrowie mojego dziecka jest dla mnie najważniejsze

zdrowie mojego dziecka jest dla mnie najważniejsze ubezpieczenia zdrowie mojego dziecka jest dla mnie najważniejsze Optymalny Wybór AXA Dla Twoich dzieci. Na wszelki wypadek grupowe ubezpieczenie na życie Optymalny Wybór AXA Czy masz pewność, że jeśli

Bardziej szczegółowo

OGÓLNE WARUNKI UBEZPIECZENIA

OGÓLNE WARUNKI UBEZPIECZENIA OGÓLNE WARUNKI UBEZPIECZENIA UMOWA DODATKOWA DOTYCZĄCA ŚMIERCI WSKUTEK NIESZCZĘŚLIWEGO WYPADKU NR OWU/AD13/1/2013 UMOWA DODATKOWA DOTYCZĄCA ŚMIERCI WSKUTEK WYPADKU KOMUNIKACYJNEGO NR OWU/AT13/1/2013 SPIS

Bardziej szczegółowo

zdrowie mojego dziecka jest dla mnie najważniejsze

zdrowie mojego dziecka jest dla mnie najważniejsze ubezpieczenia zdrowie mojego dziecka jest dla mnie najważniejsze Optymalny Wybór AXA Dla Twoich dzieci. Na wszelki wypadek grupowe ubezpieczenie na życie Optymalny Wybór AXA Czy masz pewność, że jeśli

Bardziej szczegółowo

KARTA PRODUKTU. zgodna z Rekomendacją U dla produktu Ubezpieczenia, które współgrają Ochrona Życia i Ochrona Zdrowia

KARTA PRODUKTU. zgodna z Rekomendacją U dla produktu Ubezpieczenia, które współgrają Ochrona Życia i Ochrona Zdrowia KARTA PRODUKTU zgodna z Rekomendacją U dla produktu Ubezpieczenia, które współgrają Ochrona Życia i Ochrona Zdrowia Karta Produktu zawiera wybrane informacje o produkcie Ubezpieczenia, które współgrają

Bardziej szczegółowo

INTER GRUPA. Ogólne Warunki Grupowego Ubezpieczenia na Życie. Ogólne Warunki Dodatkowych Ubezpieczeń Grupowych

INTER GRUPA. Ogólne Warunki Grupowego Ubezpieczenia na Życie. Ogólne Warunki Dodatkowych Ubezpieczeń Grupowych INTER GRUPA Ogólne Warunki Grupowego Ubezpieczenia na Życie Ogólne Warunki Dodatkowych Ubezpieczeń Grupowych Spis Treści 1. OGÓLNE WARUNKI GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA NA ŻYCIE INTER GRUPA... 3 2. OGÓLNE WARUNKI

Bardziej szczegółowo

Wniosek o kredyt hipoteczny

Wniosek o kredyt hipoteczny Pieczęć placówki Data (ddmmrrrr) Wnioskodawcy Wniosek o kredyt hipoteczny Imię i nazwisko Wnioskodawcy Imię i nazwisko Współwnioskodawcy Imię i nazwisko Poręczyciela Wypełnia placówka Szczegóły kredytu

Bardziej szczegółowo

Ogólne warunki ubezpieczenia Umowa dodatkowa śmierć wskutek nieszczęśliwego wypadku

Ogólne warunki ubezpieczenia Umowa dodatkowa śmierć wskutek nieszczęśliwego wypadku Ogólne warunki ubezpieczenia Umowa dodatkowa śmierć wskutek nieszczęśliwego wypadku nr OWU/AD12/1/2016 Spis treści Ogólne warunki ubezpieczenia Umowa dodatkowa śmierć wskutek nieszczęśliwego wypadku nr

Bardziej szczegółowo

Lp. Zakres świadczonych usług i procedur Uwagi

Lp. Zakres świadczonych usług i procedur Uwagi Choroby układu nerwowego 1 Zabiegi zwalczające ból i na układzie współczulnym * X 2 Choroby nerwów obwodowych X 3 Choroby mięśni X 4 Zaburzenia równowagi X 5 Guzy mózgu i rdzenia kręgowego < 4 dni X 6

Bardziej szczegółowo

PROGRAM UBEZPIECZENIOWY dla Funkcjonariuszy i Pracowników Cywilnych Policji. oraz ich współmałżonków i pełnoletnich dzieci POLICJA 2012

PROGRAM UBEZPIECZENIOWY dla Funkcjonariuszy i Pracowników Cywilnych Policji. oraz ich współmałżonków i pełnoletnich dzieci POLICJA 2012 PROGRAM UBEZPIECZENIOWY dla Funkcjonariuszy i Pracowników Cywilnych Policji oraz ich współmałżonków i pełnoletnich dzieci POLICJA 2012 na tle PROGRAMU POLICJA 2008 Toruń, 19.09.2011 r. KONSTRUKCJA PROGRAMU

Bardziej szczegółowo

Oszczędnościowego lub Oszczędnościowo-rozliczeniowego lub Rozliczeniowego.

Oszczędnościowego lub Oszczędnościowo-rozliczeniowego lub Rozliczeniowego. KARTA INFORMACYJNA OPCJA NW PRIM Ubezpieczenie na życie Opcja NW PRIM stanowi indywidualną kontynuację ochrony ubezpieczeniowej z tytułu grupowego dodatkowego ubezpieczenia na życie Opcja NW. W Karcie

Bardziej szczegółowo

DANE AGENTA UBEZPIECZENIOWEGO

DANE AGENTA UBEZPIECZENIOWEGO WNIOSKO-POLISA NR Wniosek o zawarcie Umowy Ubezpieczenia na życie Polisa do Ubezpieczenia na Życie Pożyczkobiorców posiadających Pożyczki Gotówkowe w PKO BP SA wariant podstawowy WARUNKI UBEZPIECZENIA:

Bardziej szczegółowo

ubezpieczenia Optymalny Wybór AXA Dla nas. Na wszelki wypadek

ubezpieczenia Optymalny Wybór AXA Dla nas. Na wszelki wypadek ubezpieczenia Optymalny Wybór AXA Dla nas. Na wszelki wypadek WARIANT I WARIANT II WARIANT III WARIANT IV ` RODZINA STANDARD + 55,60 miesiąc 68,90 miesiąc 82,00 miesiąc 95,00 miesiąc Zakres ochrony Ubezpieczony

Bardziej szczegółowo

WAŻNE PROSIMY O ZAPOZNANIE SIĘ Z PONIŻSZYMI INFORMACJAMI

WAŻNE PROSIMY O ZAPOZNANIE SIĘ Z PONIŻSZYMI INFORMACJAMI Po wypełnieniu prosimy o przesłanie formularza na adres: Genworth Financial, Departament Obsługi Roszczeń, ul. Emilii Plater 53, 12 piętro, 00-113 Warszawa WAŻNE PROSIMY O ZAPOZNANIE SIĘ Z PONIŻSZYMI INFORMACJAMI

Bardziej szczegółowo

BIZNES GWARANT PRODUKT W PIGUŁCE

BIZNES GWARANT PRODUKT W PIGUŁCE BIZNES GWARANT PRODUKT W PIGUŁCE 1. Dla kogo? Kredytobiorca : Jednoosobowa działalność gospodarcza Wspólnik spółki cywilnej Rolnik Kredyt: Kredyt w rachunku bieżącym (zawierane na okres 6 36 miesięcy),

Bardziej szczegółowo

OGÓLNE WARUNKI DODATKOWEGO GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA NA WYPADEK OPERACJI CHIRURGICZNYCH

OGÓLNE WARUNKI DODATKOWEGO GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA NA WYPADEK OPERACJI CHIRURGICZNYCH kod warunków OPGP30 OGÓLNE WARUNKI DODATKOWEGO GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA NA WYPADEK OPERACJI CHIRURGICZNYCH POSTANOWIENIA OGÓLNE 1 Niniejsze ogólne warunki ubezpieczenia stosuje się do umów dodatkowego grupowego

Bardziej szczegółowo

INTER Bezpieczna Inwestycja Ogólne Warunki Ubezpieczenia na Życie i Dożycie

INTER Bezpieczna Inwestycja Ogólne Warunki Ubezpieczenia na Życie i Dożycie INTER Bezpieczna Inwestycja Ogólne Warunki Ubezpieczenia na Życie i Dożycie ubezpieczenia Spis Treści Ogólne Warunki Terminowego Ubezpieczenia na Życie " INTER Moje Życie"... str. 1 Ogólne Warunki Dodatkowego

Bardziej szczegółowo

OFERTA UBEZPIECZENIA SZKOLNEGO przygotowana przy udziale firmy Inter Broker Sp. z o.o. EDU PLUS Program ogólnopolski - Rok szkolny 2015/2016

OFERTA UBEZPIECZENIA SZKOLNEGO przygotowana przy udziale firmy Inter Broker Sp. z o.o. EDU PLUS Program ogólnopolski - Rok szkolny 2015/2016 OFERTA UBEZPIECZENIA SZKOLNEGO przygotowana przy udziale firmy Inter Broker Sp. z o.o. EDU PLUS Program ogólnopolski - Rok szkolny 2015/2016 Osoba do kontaktu: Imię i nazwisko Izabela Leciak Telefon kontaktowy

Bardziej szczegółowo

Druki zgłoszenia szkody prosimy przesyłać po skompletowaniu wszystkich dokumentów.

Druki zgłoszenia szkody prosimy przesyłać po skompletowaniu wszystkich dokumentów. Szanowni Państwo, Likwidacja szkód będzie prowadzona zgodnie z postanowieniami OWU Benefit Complex Plus, oraz postanowieniami dodatkowymi lub odmiennymi od OWU Benefit Complex Plus do niniejszej Umowy.

Bardziej szczegółowo

Wniosek o zawarcie umowy Terminowego Ubezpieczenia na Życie Ochrona Phinance

Wniosek o zawarcie umowy Terminowego Ubezpieczenia na Życie Ochrona Phinance Wniosek o zawarcie umowy Terminowego Ubezpieczenia na Życie Ochrona Phinance WNIOSEK PROSIMY WYPEŁNIĆ CZYTELNIE, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM DŁUGOPISEM 1. POŚREDNIK UBEZPIECZENIOWY Numer

Bardziej szczegółowo

Wykaz dokumentów dla poszczególnych zdarzeń ubezpieczeniowych Ubezpieczenia Grupowe

Wykaz dokumentów dla poszczególnych zdarzeń ubezpieczeniowych Ubezpieczenia Grupowe Wykaz dokumentów dla poszczególnych zdarzeń ubezpieczeniowych Ubezpieczenia Grupowe 1. Śmierć Ubezpieczonego/Śmierć Ubezpieczonego na skutek Zawału Serca lub Udaru Mózgu, wypełniony przez każdego z Uposażonych

Bardziej szczegółowo

Ogólne warunki ubezpieczenia Umowa dodatkowa śmierć wskutek wypadku komunikacyjnego

Ogólne warunki ubezpieczenia Umowa dodatkowa śmierć wskutek wypadku komunikacyjnego Ogólne warunki ubezpieczenia Umowa dodatkowa śmierć wskutek wypadku komunikacyjnego nr OWU/AT12/1/2016 Spis treści Ogólne warunki ubezpieczenia Umowa dodatkowa śmierć wskutek wypadku komunikacyjnego nr

Bardziej szczegółowo

Karta Produktu. Infolinia: 801 888 000, 22 460 22 22 (koszt połączenia według stawek operatora)

Karta Produktu. Infolinia: 801 888 000, 22 460 22 22 (koszt połączenia według stawek operatora) Karta Produktu Ubezpieczyciel: Skandia Życie TU S.A. z siedzibą w Warszawie 02-677, ul. Cybernetyki 7 Agent ubezpieczeniowy: Idea Bank S.A. z siedzibą w Warszawie 01-208, ul. Przyokopowa 33 Szanowni Państwo!

Bardziej szczegółowo

"Audiatur et altera pars" Niechaj będzie wysłuchana i druga strona

Audiatur et altera pars Niechaj będzie wysłuchana i druga strona "Audiatur et altera pars" Niechaj będzie wysłuchana i druga strona Horacy OFERTA GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA NA ŻYCIE ZWIĄZANEGO Z UBEZPIECZENIOWYM FUNDUSZEM KAPITAŁOWYM Przygotowana dla Pracowników Collegium

Bardziej szczegółowo

OGÓLNE WARUNKI GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA OSÓB POBIERAJĄCYCH KREDYT RATALNY LUB GOTÓWKOWY W INVEST BANK S.A.

OGÓLNE WARUNKI GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA OSÓB POBIERAJĄCYCH KREDYT RATALNY LUB GOTÓWKOWY W INVEST BANK S.A. Załącznik nr 11 do Instrukcji wprowadzonej Zarządzeniem nr 9/2006 z dnia 14.02.2006 r. OGÓLNE WARUNKI GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA OSÓB POBIERAJĄCYCH KREDYT RATALNY LUB GOTÓWKOWY W INVEST BANK S.A. I. POSTANOWIENIA

Bardziej szczegółowo

ubezpieczenia Optymalny Wybór AXA Dla nas. Na wszelki wypadek

ubezpieczenia Optymalny Wybór AXA Dla nas. Na wszelki wypadek ubezpieczenia Optymalny Wybór AXA Dla nas. Na wszelki wypadek WARIANT I WARIANT II WARIANT III WARIANT IV ` RODZINA MINI 40,00 miesiąc 50 40 miesiąc 58,90 miesiąc 67,20 miesiąc Zakres ochrony Ubezpieczony

Bardziej szczegółowo

ubezpieczenia Optymalny Wybór AXA Dla nas. Na wszelki wypadek

ubezpieczenia Optymalny Wybór AXA Dla nas. Na wszelki wypadek ubezpieczenia Optymalny Wybór AXA Dla nas. Na wszelki wypadek Ubezpieczenie na życie Optymalny Wybór AXA WARIANT I WARIANT II WARIANT III WARIANT IV SINGIEL 25,64 miesiąc 34 68 miesiąc 42,73 miesiąc 47,10

Bardziej szczegółowo

SPOKOJNY KREDYT PRODUKT W PIGUŁCE

SPOKOJNY KREDYT PRODUKT W PIGUŁCE SPOKOJNY KREDYT PRODUKT W PIGUŁCE 1.Spokojny kredyt Może być zabezpieczeniem spłaty kredytu gotówkowego Klienta w trudnych sytuacjach życiowych takich jak: Do dnia wcześniejszej spłaty kredytu w Pierwotnym

Bardziej szczegółowo

osób uposażonych danych osobowych: Ubezpieczonego* Właściciela polisy* Nazwisko Seria i numer dowodu tożsamosci Adres korespondencyjny

osób uposażonych danych osobowych: Ubezpieczonego* Właściciela polisy* Nazwisko Seria i numer dowodu tożsamosci Adres korespondencyjny ubezpieczenia Numer polisy Wniosek o dokonanie zmiany* w ubezpieczeniu na życie Plan Ochronny AXA osób uposażonych danych osobowych: Ubezpieczonego* Właściciela polisy* Proszę o zmianę w polisie następujących

Bardziej szczegółowo

Ogólne warunki umowy dodatkowej do ubezpieczeń uniwersalnych. Ubezpieczenie Ryzyka Powstania Niezdolności do Pracy

Ogólne warunki umowy dodatkowej do ubezpieczeń uniwersalnych. Ubezpieczenie Ryzyka Powstania Niezdolności do Pracy Ogólne warunki umowy dodatkowej do ubezpieczeń uniwersalnych Ubezpieczenie Ryzyka Powstania Niezdolności do Pracy OGÓLNE WARUNKI UBEZPIECZENIA RYZYKA POWSTANIA NIEZDOLNOŚCI DO PRACY NP/J/3/2007 Niniejsze

Bardziej szczegółowo

Numer w rejestrze wniosków Data przyjęcia wniosku Podpis pracownika przyjmującego wniosek. (wypełnia Bank) (imię i nazwisko/nazwa Wnioskodawcy)

Numer w rejestrze wniosków Data przyjęcia wniosku Podpis pracownika przyjmującego wniosek. (wypełnia Bank) (imię i nazwisko/nazwa Wnioskodawcy) 1 BANK SPÓŁDZIELCZY DUSZNIKI WNIOSEK O PRZYZNANIE KREDYTU/POŻYCZKI HIPOTECZNEJ Prosimy o czytelne wypełnianie wniosku, w odpowiednich polach prosimy wstawić znak X. W przypadku pytań, które Wnioskodawcy

Bardziej szczegółowo

ad 5. ad 6. Dodatkowe uwarunkowania - śmierć nastąpiła w ciągu dwóch lat od daty nieszczęśliwego wypadku.

ad 5. ad 6. Dodatkowe uwarunkowania - śmierć nastąpiła w ciągu dwóch lat od daty nieszczęśliwego wypadku. OPIS UBEZPIECZENIA UWAGI I INFORMACJE DODATKOWE DO GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA NASTĘPSTW NIESZCZĘSLIWYCH WYPADKÓW DZIECI, MŁODZIEŻY I PERSONELU PLACÓWEK OŚWIATOWYCH OFEROWANEGO PRZEZ INTERRISK TOWARZYSTWO

Bardziej szczegółowo

Wniosek lekarza o skierowanie na turnus rehabilitacyjny. Imię i Nazwisko. PESEL albo numer dowodu tożsamości Adres zamieszkania*

Wniosek lekarza o skierowanie na turnus rehabilitacyjny. Imię i Nazwisko. PESEL albo numer dowodu tożsamości Adres zamieszkania* ( pieczęć zakładu opieki zdrowotnej lub gabinetu lekarskiego) NR /2011 Wniosek lekarza o skierowanie na turnus rehabilitacyjny Imię i Nazwisko. PESEL albo numer dowodu tożsamości Adres zamieszkania*. Nr

Bardziej szczegółowo

został(a) poddany(a) badaniom lekarskim wg poniższego wzoru: Szczegółowe informacje Jeśli TAK, proszę podać które, kiedy i w jakim wieku?

został(a) poddany(a) badaniom lekarskim wg poniższego wzoru: Szczegółowe informacje Jeśli TAK, proszę podać które, kiedy i w jakim wieku? Wypełnia lekarz z klientem Protokół Badania Lekarskiego dla osób zaciągających w Euro Bank S.A. kredyt/pożyczkę hipoteczną zabezpieczoną hipoteką na nieruchomości. Stwierdza się że Pan/Pani: Imię (imiona)

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY UBEZPIECZENIA NA ŻYCIE WZÓR

WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY UBEZPIECZENIA NA ŻYCIE WZÓR HOLOGRAM WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY UBEZPIECZENIA NA ŻYCIE WNIOSEK PROSIMY WYPEŁNIĆ CZYTELNIE, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM DŁUGOPISEM. ZAAKCEPTOWANY ZOSTANIE WYŁĄCZNIE WNIOSEK ZŁOŻONY NA

Bardziej szczegółowo

Zakres podstawowy. Rodzaj świadczenia (świadczenia związane z następstwem nieszczęśliwego wypadku) Wysokość wypłaty

Zakres podstawowy. Rodzaj świadczenia (świadczenia związane z następstwem nieszczęśliwego wypadku) Wysokość wypłaty Oferta Ubezpieczenia NNW w Hestii Biznes na rok szkolny 2016/2017 Podstawa prawna: Ogólne Warunki Ubezpieczenia Hestia Biznes B-IHB-01/16 oraz warunki szczególne Nr. BWO/112/235/04/2016 Pełna treść ww.

Bardziej szczegółowo

zgłoszenia szkody z ubezpieczenia kosztów rezygnacji z podróży/z biletu lotniczego

zgłoszenia szkody z ubezpieczenia kosztów rezygnacji z podróży/z biletu lotniczego ubezpieczenia Formularz zgłoszenia szkody z ubezpieczenia kosztów rezygnacji z podróży/z biletu lotniczego W celu szybkiego i sprawnego rozpatrzenia roszczenia prosimy o dokładne wypełnienie poniższego

Bardziej szczegółowo

ZGŁOSZENIE SZKODY LUB WYPADKU Z UMOWY GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA UBEZPIECZENIE NA SZÓSTKĘ DLA KLIENTÓW INTELIGO

ZGŁOSZENIE SZKODY LUB WYPADKU Z UMOWY GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA UBEZPIECZENIE NA SZÓSTKĘ DLA KLIENTÓW INTELIGO ZGŁOSZENIE SZKODY LUB WYPADKU Z UMOWY GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA UBEZPIECZENIE NA SZÓSTKĘ DLA KLIENTÓW INTELIGO INFORM ACJE OGÓLNE Prosimy o zaznaczenie X, którego ubezpieczenia dotyczy zgłaszane roszczenie:

Bardziej szczegółowo

Wniosek lekarza o skierowanie na turnus rehabilitacyjny

Wniosek lekarza o skierowanie na turnus rehabilitacyjny Pieczęć zakładu opieki zdrowotnej lub gabinetu lekarskiego Wniosek lekarza o skierowanie na turnus rehabilitacyjny Imię i nazwisko... PESEL albo numer dokumentu tożsamości... Adres zamieszkania*... Rodzaj

Bardziej szczegółowo

Ogólne warunki do ubezpieczeń uniwersalnych. Tymczasowa Umowa Ubezpieczenia na Życie

Ogólne warunki do ubezpieczeń uniwersalnych. Tymczasowa Umowa Ubezpieczenia na Życie Ogólne warunki do ubezpieczeń uniwersalnych Tymczasowa Umowa Ubezpieczenia na Życie OGÓLNE WARUNKI TYMCZASOWEJ UMOWY UBEZPIECZENIA NA ŻYCIE OTG/JT/1/2006 Niniejsze ogólne warunki ubezpieczenia stosuje

Bardziej szczegółowo

Numer wniosku Numer RAU Numer wewnętrzny przedstawiciela. Imię, imiona. Płeć kobieta mężczyzna Stan cywilny 3. paszport. E-mail

Numer wniosku Numer RAU Numer wewnętrzny przedstawiciela. Imię, imiona. Płeć kobieta mężczyzna Stan cywilny 3. paszport. E-mail ubezpieczenia Pieczątka Oddziału/Pośrednika Wniosek o zawarcie umowy ubezpieczenia na życie Parasol Nazwisko Imię Numer wniosku Numer RAU Numer wewnętrzny przedstawiciela Formularz należy wypełnić drukowanymi

Bardziej szczegółowo

DANE AGENTA UBEZPIECZENIOWEGO

DANE AGENTA UBEZPIECZENIOWEGO WNIOSKO-POLISA NR Wniosek o zawarcie Umowy Ubezpieczenia na życie Polisa do Ubezpieczenia na Życie Pożyczkobiorców posiadających Pożyczki Gotówkowe w PKO BP SA wariant rozszerzony WARUNKI UBEZPIECZENIA

Bardziej szczegółowo

Nasz znak: SGA.261.4.2012 Gorzów Wlkp., dnia 20 marca 2012 r.

Nasz znak: SGA.261.4.2012 Gorzów Wlkp., dnia 20 marca 2012 r. Dom Pomocy Społecznej Nr 1 im. Marie Juchacz ul. Podmiejska - Boczna 10 66-400 Gorzów Wlkp. tel. 95 732 35 22, tel./fax 95 732 41 22 e-mail: sekretariat@dps.gorzow.pl www: http://dps.gorzow.pl Nasz znak:

Bardziej szczegółowo

Akademia Siatkówki KURIAN ul. Gołębia 10 11-041 Olsztyn 695 034 802 www.kurianvolley.com.pl

Akademia Siatkówki KURIAN ul. Gołębia 10 11-041 Olsztyn 695 034 802 www.kurianvolley.com.pl WARUNKI UCZESTNICTWA W OBOZIE SPORTOWYM 1. Uczestnik zobowiązany jest stosować się do regulaminu obozu, ośrodka gdzie jest organizowany obóz oraz do poleceń instruktora. 2. Uczestnik obozu jest zobowiązany

Bardziej szczegółowo

Druk zgłoszenia szkody w pojeździe

Druk zgłoszenia szkody w pojeździe Druk zgłoszenia szkody w pojeździe z ubezpieczenia AC OC Uzupełniający Data zdarzenia Poszkodowany dzień miesiąc rok Godzina:... Nr szkody PL20... Imię i nazwisko (nazwa firmy):... e-mail:... Tel.:...

Bardziej szczegółowo

Krajowego Rejestru Sądowego przez Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy, XII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem KRS

Krajowego Rejestru Sądowego przez Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy, XII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem KRS 1 umowa o prowadzenie bankowych rachunków dla osób fizycznych dalej jako Umowa 2 potwierdzenie zawarcia Umowy o prowadzenie bankowych rachunków dla osób fizycznych 3

Bardziej szczegółowo

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU P.W. EKO-SYSTEM 92-703 Łódź, ul. Brzezińska 272 tel. +48 42 648 41 42 fax +48 42 648 42 82 www.wypasionekolonie.pl KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU I. INFORMACJA ORGANIZATORA WYPOCZYNKU 1. Forma

Bardziej szczegółowo

POSTĘPOWANIE W RAZIE WYPADKU UBEZPIECZENIOWEGO Ubezpieczenie podstawowe (główne)

POSTĘPOWANIE W RAZIE WYPADKU UBEZPIECZENIOWEGO Ubezpieczenie podstawowe (główne) Wyciągi z OWU : DOMUNETY SKŁADANE W PRZYPADKU ZAJSCIA ZDARZENIA WYPŁATA ŚWIADCZENIA 23. OWU Towarzystwo wypłaca świadczenie niezwłocznie, najpóźniej w okresie do 30 dni od dnia otrzymania dokumentów uzasadniających

Bardziej szczegółowo

Korzystałem(am) z dofinansowania ze środków PFRON do uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym*: TAK (podać rok)... NIE

Korzystałem(am) z dofinansowania ze środków PFRON do uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym*: TAK (podać rok)... NIE PCR-III.TR.8370...../... Wniosek o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym (wypełnia osoba niepełnosprawna lub w przypadku

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON ZAOPATRZENIA W PRZEDMIOTY ORTOPEDYCZNE I ŚRODKI POMOCNICZE

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON ZAOPATRZENIA W PRZEDMIOTY ORTOPEDYCZNE I ŚRODKI POMOCNICZE 1 1...... Data wpływu wniosku Nr sprawy POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE W ŻYWCU UL.KS.PR.ST. SŁONKI 24 tel: ( 033) 861-94-19 / 861-93-36 e-mail: pcpr_zywiec@op.pl WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW

Bardziej szczegółowo

Korzystałem/am z dofinansowania do turnusu rehabilitacyjnego ze środków PFRON** TAK (podać rok)... NIE

Korzystałem/am z dofinansowania do turnusu rehabilitacyjnego ze środków PFRON** TAK (podać rok)... NIE WNIOSEK O dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym Imię i nazwisko......... PESEL Nr dokumentu tożsamości... Adres zamieszkania

Bardziej szczegółowo

I. Postanowienia typowe (zgodne z art. 12a ustawy o działalności ubezpieczeniowej)

I. Postanowienia typowe (zgodne z art. 12a ustawy o działalności ubezpieczeniowej) Ogólne warunki ubezpieczenia następstw nieszczęśliwych wypadków dzieci, młodzieży i personelu w placówkach oświatowych zostały zatwierdzone Uchwałą Zarządu UNIQA TU S.A. Nr 107/2007 z dnia 29.05.2007r

Bardziej szczegółowo