Wniosek o Zawarcie Umowy Indywidualnego Ubezpieczenia na Życie

Transkrypt

1 Wniosek o Zawarcie Umowy Indywidualnego Ubezpieczenia na Życie PROSIMY O WYPEŁ DANYCH DRUKOWANYMI LITERAMI Nr wniosku Pośrednik imię i nazwisko/nazwa Nr Nr polisy wypełnia Towarzystwo Ubezpieczeń INTER Życie Polska S.A. pieczęć Oddziału A Ubezpieczający Kobieta Mężczyzna Osoba fizyczna Firma Stan cywilny: wolny/wolna żonaty/zamężna rozwiedziony/a wdowiec/wdowa Wykształcenie: podstawowe zasadnicze średnie Wyższe Imię (imiona) lub nazwa firmy Nazwisko dalsza część nazwy firmy Data urodzenia Miejsce zameldowania lub siedziba firmy Kod Poczta Miejsce urodzenia dzień miesiąc rok Ulica Nr Nr lokalu Obywatelstwo Telefon REGON (wypełnia tylko firma) Adres korespondencyjny (wypełnić tylko w przypadku jeżeli adres inny niż zameldowania lub siedziby) Kod Poczta NIP (wypełnia tylko firma) Seria i numer dowodu tożsamości Ulica Nr Nr lokalu PESEL Telefon Nr paszportu (w przypadku cudzoziemców) Zawód wykonywany (stanowisko specjalność branża) Pozycja tabeli Forma zatrudnienia: umowa o pracę własna działalność gospodarcza inna forma zatrudnienia (jaka?) B Ubezpieczony (wypełnić tylko gdy inny niż ubezpieczający) Kobieta Mężczyzna Osoba fizyczna Firma Stan cywilny: wolny/wolna żonaty/zamężna rozwiedziony/a wdowiec/wdowa Wykształcenie: podstawowe zasadnicze średnie Wyższe Imię (imiona) lub nazwa firmy Nazwisko dalsza część nazwy firmy BUZ IND WNS 1.03 Data urodzenia dzień miesiąc rok 1 z 7

2 Miejsce zameldowania lub siedziba firmy Kod Poczta Miejsce urodzenia Ulica Nr Nr lokalu Obywatelstwo Telefon REGON (wypełnia tylko firma) Adres korespondencyjny (wypełnić tylko w przypadku jeżeli adres inny niż zameldowania lub siedziby) Kod Poczta NIP (wypełnia tylko firma) Seria i numer dowodu tożsamości Ulica Nr Nr lokalu PESEL Telefon Nr paszportu (w przypadku cudzoziemców) Zawód wykonywany (stanowisko specjalność branża) Pozycja tabeli Forma zatrudnienia: umowa o pracę własna działalność gospodarcza inna forma zatrudnienia (jaka?) C Uposażeni Imiona Nazwisko rok PESEL lub data urodzenia % miesiąc dzień świadczenia Razem 100% Dane techniczne Nr wniosku Wiek wstępu Ubezpieczonego: lat Czas trwania umowy: lat Okres opłacania składek: lat D Umowa podstawowa (prosimy wypełnić tylko jedną umowę) Suma ubezpieczenia w złotych Stawka taryfowa w złotych Składka miesięczna w złotych Terminowe ubezpieczenie na życie INTER Moje Życie Terminowe ubezpieczenie na życie INTER Bezpieczny Kredyt E Wysokość składki z umowy podstawowej z uwzględnieniem % zniżki za wysokość składki: złotych Umowy dodatkowe Suma ubezpieczenia w złotych Stawka taryfowa w złotych Zwyżka za zawód % Składka miesięczna w złotych Śmierć Ubezpieczonego w wyniku nieszczęśliwego wypadku Śmierć Ubezpieczonego w wyniku wypadku komunikacyjnego Inwalidztwo ubezpieczonego Inwalidztwo Ubezpieczonego w wyniku nieszczęśliwego wypadku Pobyt Ubezpieczonego w szpitalu w wyniku nieszczęśliwego wypadku Wysokość składki do przejęcia w złotych Stawka taryfowa w złotych Zwyżka za zawód % Składka miesięczna w złotych Przejęcie opłacenia składki w wyniku niezdolności Ubezpieczonego do pracy Suma składek miesięcznych za ubezpieczenie podstawowe oraz umowy dodatkowe (DE): złotych 2 z 7

3 F Wyliczenie składki do zapłaty Częstotliwość opłacania składki: miesięczna kwartalna x 3 x 098 półroczna x 6 x 096 roczna x 12 x 094 G Suma składek miesięcznych za ubezpieczenie podstawowe oraz umowy dodatkowe (DE): złotych Sposób płatności składki: Wpłata gotówkowa w banku/na poczcie stałe zlecenie Polecenie zapłaty (Ubezpieczający wypełnił upoważnienie na obciążenie rachunku) Jeżeli z powodu podwyższonego ryzyka suma ubezpieczenia ulegnie zmianie nie więcej niż 5% wyrażam zgodę na automatyczne jej obniżenie. Jeżeli z powodu podwyższonego ryzyka suma ubezpieczenia ulegnie zmianie o więcej niż 5% proszę o zachowanie zadeklarowanej we wniosku: składki Informacje dotyczące Ubezpieczonego Obecny oraz poprzedni lekarz pierwszego kontaktu (jeśli zmiana miała miejsce w ciągu ostatnich 12 miesięcy) Nazwisko i adres wybranego lekarza pierwszego kontaktu oraz poprzednich: sumy ubezpieczenia 1. Czy waga uległa zmianie o ponad 5 kg w ciągu ostatnich 12 miesięcy? wzrost - spadek - o ile kilogramów? 2. Czy rodzice/rodzeństwo chorowali lub zmarli przed ukończeniem 65 roku Jeżeli proszę podać kto rozpoznanie choroby i wiek w momencie śmierci: życia w następstwie takich chorób jak: zawał serca choroba wieńcowa choroba nowotworowa udar mózgu nadciśnienie tętnicze cukrzyca marskość wątroby choroby nerek załamanie nerwowe epilepsja choroba neurologiczna stwrdnienie rozsiane inne choroby dziedziczne lub wrodzone lub zmarli nagłą śmiercią przed ukończeniem 40 roku życia? 3. Czy kiedykolwiek uległ/a Pan/i wypadkowi zatruciu lub innym zewnętrznym Jeżeli proszę podać szczegóły: datę i rodzaj urazu dokumentację i ewentualne konsekwencje zdrowotne urazu: albo wewnętrznym uszkodzeniom ciała? 4. Czy był/a Pan/i leczony/a szpitalnie operacyjnie lub sanatoryjnie? Jeżeli proszę podać nazwisko i adres lekarza prowadzącego rozpoznanie choroby daty i okresy leczenia oraz miejsce leczenia (proszę o dołączenie kserokopii kart informacyjnych): 5. Czy jest Pan/i obecnie leczony/a lub korzysta z konsultacji lekarskich? Jeżeli proszę podać powód nazwisko lekarza prowadzącego rodzaj i adres placówki: 6. Czy ma Pan/i zamiar poddać się leczeniu zachowawczemu lub operacyjnemu? Jeżeli proszę podać kiedy i dlaczego: 7. Czy wciągu ostatniego roku odczuwał/a Pan/i jakąkolwiek z wymienionych dolegliwości: zadyszka nieregularne bicie serca ból lub utraty przytomności krwioplucie uporczywy kaszel lub zmiana charakteru kaszlu trudności w połykaniu krew w stolcu zgaga wzdęcia brzucha lub kwaśne odbijanie powiększenie lub guzek sutka? 8. Czy zażywa Pan/i leki? Jeżeli proszę podać szczegóły w tym rodzaj dolegliwości i czestość występowania: Jeżeli proszę podać jakie jak często jak długo jaką dawkę i z jakiej przyczyny: 9. Czy w ostatnich 10 latach miał/a Pan/i wykonywane badanie takie jak: USG EKG RTG urografia angiografia endoskopia tomografia komputerowa rezonans magnetyczny itp. lub zamierza się poddać takim badaniom? 10. Czy w ciągu ostatnich 2 lat był/a Pan/i dawcą krwi lub przyjmował/a transfuzję? Jeżeli proszę podać z jakiego powodu z jakim wynikiem i kiedy: Jeżeli proszę podać datę ostatniego pobrania lub datę transfuzji przetaczania krwi lub środków krwiopochodnych (transfuzji): 11. Czy w ciągu ostatnich 3 lat przebywał/a Pan/i na zwolnieniu lekarskim dłużej niż 3 tygodnie? 12. Czy kiedykolwiek był/a Pan/i skierowany/a na konsultacje lub leczenie związane z chorobą AIDS nosicielstwem wirusa HIV lub chorobą weneryczną? 13. Czy ma Pan/i wadę wzroku lub słuchu? Jeżeli proszę podać przyczynę i liczbę dni zwolnienia: Jeżeli proszę podać szczegóły: Jeżeli proszę podać szczegóły: 14. Czy pił/a lub pije Pan/i alkohol? Codziennie/prawie codziennie Raz/dwa razy w tygodniu Raz/dwa razy w miesiącu Tylko przy spec. okazjach Ile alkoholu wypija Pan/i średnio dziennie. Jeżeli Pan/i zaprzestał/a picia alkoholu proszę podać kiedy i dlaczego? 15. Czy zażywał/a lub zażywa Pan/i narkotyki np. marihuanę lub inne środki oduzrające? 16. Czy palił/a lub pali Pan/i papierosy fajkę cygara? Jeżeli proszę podać szczegóły: Jeżeli proszę podać rodzaj tytoniu jak długo ilość sztuk wypalanych dziennie oraz ewentualnie kiedy i dlaczego rzucił/a Pan/i palenie: 3 z 7

4 17. Czy kiedykolwiek był/a Pan/i chory/a na którąkolwiek z poniżej wymienionych chorób lub odczuwał/a inne dolegliwości związane z wymienionymi tu układami lub narządami? 17.1 choroby krwi i układu krwionośnego 17.2 guz torbiel choroba nowotworowa lub inna choroba złośliwa np. białaczka 17.3 choroba wieńcowa podwyższone ciśnienie tętnicze (proszę podać najwyższe i najniższe wartości i daty pomiarów) zaburzenia rytmu serca wady serca zawał serca przerost mięśnia sercowego lub inne choroby układu krążenia 17.4 astma oskrzelowa gruźlica sarkoidoza przewlekłe zapalenie oskrzeli lub inne choroby układu oddechowego (czy występują duszności krwioplucie chrypka lub kaszel) 17.5 cukrzyca hiperlipidemia hipercholesterolemia dna moczanowa choroby tarczycy lub inne choroby wydzielania wewnętrznego 17.6 niedokrwistość białaczki chłoniaki ziarnica złośliwa szpiczaki mnogie lub inne choroby krwi 17.7 niewydolność nerek kamica nerkowa zapalenie kłębków nerkowych torbielowatość nerek choroby dróg moczowych lub inne choroby układy moczowego 17.8 porażenia niedowłady padaczka utraty przytomności stwardnienie rozsiane bóle głowy lub inne choroby układu nerwowego 17.9 choroba psychiczna depresja nerwica próby samobójcze w przeszłości dolegliwości narządu ruchu lub kręgosłupa choroba reumatyczna (jeśli tak to czy wystąpiły powikłania ze strony serca) zwyrodnienia zesztywnienia zapalenia stwów dyskopatia rwa kulszowa lub inne choroby układu ruchu choroby gruczołów wydzielania wewnętrznego lub narządów płciowych choroby układu pokarmowego nawracające stany biegunkowe zaburzenia pracy jelit zaparcia choroba wrzodowa żołądka lub dwunastnicy choroby trzustki jelita cienkiego lub grubego maskość wątroby lub inne choroby wątroby i dróg żółciowych choroby uszu oczu nosa lub gardła alergie choroby skóry (jeśli tak to jakiego rodzaju) 18. Czy był Pan zwolniony lub otrzymałodroczenie służby wojskowej z powodu Jeżeli proszę podać szczegóły: przebytych chorób? Jeżeli proszę podać szczegóły: Jeżeli odpowieź na którekolwiek z poniższych pytań brzmi proszę podać szczegóły w tym: które z poniższych chorób zostały rozpoznane lub leczone daty rozpoznania i leczenia czas trwania i miejsce leczenia oraz ewentualnej rehabilitacji dane lekarza prowadzącego 19. Czy kiedykolwiek ubiegał/a siępan/i o rentę inwalidzką? Jeżeli proszę podać datę i nazwę towarzystwa ubezpieczeniowego: 20. Czy kiedykolwiek Pana/i wniosek o ubezpieczenie na życie został odrzucony odroczony lub przyjęty na specjalnych warunkach? 21. Czy w najbliższym czasie ma Pan/i zamiar wyjechać za granicę na okres Jeżeli proszę podać kiedy gdzie i w jakim celu: dłuższy niż 6 miesięcy? 22. Czy często Pan/i podróżuje czy uprawia Pan/i niebezpieczne sporty lub Jeżeli proszę podać szczegóły: zajmuje się niebezpiecznym hobby które zwiększa ryzyko śmierci lub wypadku jak np. wspinaczka górska nurkowanie sporty motorowe pilotowanie samolotów? 23. Czy jest Pani obecnie w ciąży lub była w ciąży w ciągu ostatnich 6 tygodni? Jeżeli proszę podać czy ciąża przebiegała prawidłowo: 24. Czy poddaje się Pan/i szczepieniom profilaktycznym np. przeciwko Jeżeli proszę podać daty szczepienia daty rodzaj i wynik dwóch ostatnich badań: grypie żółtaczce zakaźnej kleszczowemu zapaleniu opon mózgowych lub regularnym badaniom kontrolnym lub profilaktycznym? 25. Czy ma Pan/i doczynienia z ciężką pracą fizyczną pracą na wysokości Jeżeli proszę podać szczegóły ewentualnie rodzaj samochodu i średnią liczbę miesięcznie przejechanych kilometrów: w dużym zapyleniu w niekorzystnych warunkach termicznych pod ziemią z częstym prowadzeniem samochodu? 26. Proszę podać dokładny opis charakteru działalności lub pracy. Liczba godzin pracy tygodniowo 27. Czy czuje się Pan/i obecnie osobą całkowicie zdrową? Jeżeli proszę podać dlaczego: 4 z 7

5 H Uwagi Oświadczenia Oświadczenia Ubezpieczającego/Ubezpieczonego: Oświadczam że udzieliłam/łem powyższych informacji zgodnie ze swoją najlepszą wiedzą i że znane są mi sankcje przewidziane w art Kodeksu Cywilnego za udzielenie Ubezpieczycielowi nieprawdziwych informacji istotnych dla oceny ryzyka. Oświadczam że otrzymałam/łem tekst Ogólnych Warunków Ubezpieczenia oraz klauzule dodatkowe stanowiące podstawę zawarcia umowy ubezpieczenia oraz zapoznałam/łem się z nimi zrozumiałem i zaakceptowałam/łem ich treść i wyrażam zgodę na przystąpienie do umowy ubezpieczenia na życie. Przyjmuję do wiadomości że podpisanie niniejszej deklaracji nie zobowiązuje żadnej ze stron do zawarcia umowy ubezpieczenia. Oświadczam że otrzymałam/łem informacje dotyczące umowy ubezpieczenia w zakresie rodzajów ryzyka objętych umową ubezpieczenia warunków ochrony ubezpieczeniowej i wyłączeń z jej zakresu zasad dotyczących finansowania ochrony ubezpieczeniowej oraz możliwych przyczyn odmowy wypłaty świadczenia. Oświadczenie Ubezpieczonego o zwolnieniu z obowiązku zachowania tajemnicy lekarskiej: Zwalniam lekarzy lekarzy dentystów oraz inne osoby wykonujące zawód medyczny z obowiązku zachowania tajemnicy lekarskiej również w przypadku mojej śmierci oraz upoważniam je aby udzieliły Towarzystwu Ubezpieczeń INTER-ŻYCIE Polska S.A. z siedzibą w Warszawie Al. Jerozolimskie 172 wymaganych informacji dotyczących stanu mojego zdrowia nałogów oraz procesu leczenia w celu weryfikacji informacji podanych we wniosku i innych dokumentach przed zawarciem umowy ubezpieczenia oraz w celu ustalenia prawa do świadczenia i jego wysokości. Wyrażam również dobrowolnie zgodę na weryfikację przez Towarzystwo Ubezpieczeń INTER-ŻYCIE Polska S.A. z siedzibą w Warszawie Al. Jerozolimskie 172 wniesionych przeze mnie dokumentów (rachunki zwolnienia i zaświadczenia lekarskie karty choroby itp.) w celu oceny ryzyka i realizacji świadczenia. Zgoda Ubezpieczonego na udostępnienie dokumentacji medycznej: Wyrażam dobrowolnie zgodę na udostępnienie Towarzystwu Ubezpieczeń INTER-ŻYCIE Polska S.A. z siedzibą w Warszawie Al. Jerozolimskie 172 przez podmioty udzielające świadczeń zdrowotnych dokumentacji medycznej dotyczącej mojego stanu zdrowia w zakresie określonym przez właściwe przepisy prawa powszechnego obowiązujące w dacie udzielenia niniejszej zgody w celu weryfikacji informacji podanych we wniosku i innych dokumentach przed zawarciem umowy ubezpieczenia oraz w celu ustalenia prawa do świadczenia i jego wysokości. Zgody Ubezpieczającego/Ubezpieczonego: 1. Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Towarzystwo Ubezpieczeń INTER-ŻYCIE Polska S.A. moich danych osobowych w szczególności danych dotyczących stanu mojego zdrowia i nałogów w celu realizacji zawartej umowy ubezpieczenia oraz w celach statystycznych w zakresie wyszczególnionym w umowie ubezpieczenia. 2. Wyrażam zgodę na otrzymywanie informacji związanych z realizacją zawartej umowy ubezpieczenia w tym również zgodnie z postanowieniami Ustawy z dnia r. o świadczeniu usług drogą elektroniczną (Dz.U. Nr 144 poz z późn. zm.) od Towarzystwa Ubezpieczeń INTER-ŻYCIE Polska S.A. oraz podmiotów powiązanych z nim kapitałowo oraz z nim współpracujących na podstawie umowy. 3. Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Towarzystwo Ubezpieczeń INTER-ŻYCIE Polska S.A. moich danych osobowych zawartych w tej deklaracji oraz w innych dokumentach przekazanych Towarzystwu Ubezpieczeń INTER-ŻYCIE Polska S.A. w celach związanych z działalnością ubezpieczeniową Towarzystwa Ubezpieczeń INTER-ŻYCIE Polska S.A. w tym w celu objęcia mnie ochroną ubezpieczeniową oraz wykonywania zawartej umowy ubezpieczenia na życie a ponadto w zakresie przewidzianym w Ustawie z dnia 29 sierpnia 1997 o ochronie danych osobowych (Dz. U. Z 2002r. Nr. 101 poz 926 z późn. zm.) 4. Wyrażam zgodę na otrzymywanie informacji handlowych w tym również zgodnie z postanowieniami Ustawy z dnia r. o świadczeniu usług drogą elektroniczną (Dz.U. Nr 144 poz z późn. zm.) od Towarzystwa Ubezpieczeń INTER-ŻYCIE Polska S.A. oraz podmiotów powiązanych z nim kapitałowo oraz z nim współpracujących na podstawie umowy*. 5. Wyrażam zgodę na udostępnianie moich danych osobowych podmiotom stanowiącym jednostki powiązane kapitałowo z Towarzystwem Ubezpieczeń INTER -ŻYCIE Polska S.A. oraz z nim współpracujące na podstawie umowy w celu oferowania przez te podmioty produktów i usług*. * Od wyrażenia zgody na powyższe nie uzależnia się zawarcia umowy ubezpieczenia. W przypadku braku zgody Ubezpieczającego na treść powyższej klauzuli prosimy o zaznaczenie powyżej pola. Oświadczenia Ubezpieczyciela: Na podstawie art. 24 Ustawy z dnia r. o ochronie danych osobowych (tekst jedn. Dz. U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926 z późń. zm. Towarzystwo Ubezpieczeń INTER-ŻYCIE Polska S.A. informuje że: jest administratorem Pani/Pana danych osobowych pobranych dobrowolnie zgodnie z treścią art. 815 Kodeksu Cywilnego które będą przez nas przetwarzane w celu realizacji umowy ubezpieczenia w celach statystycznych oraz dla celów marketingu bezpośredniego naszych własnych produktów i usług przysługuje Pani/Panu prawo wglądu do swoich danych osobowych oraz ich poprawiania a przetwarzanie tych danych w celach innych niż wymienione powyżej cele prawnie usprawiedliwione lub statutowe Towarzystwa Ubezpieczeń INTER-ŻYCIE Polska S.A. albo osób trzecich którym są przekazywane te dane wymaga uzyskania Pani/Pana uprzedniej zgody. w celu realizacji zawartej umowy ubezpieczenia dane osobowe mogą być udostępniane podmiotom stanowiącym jednostki powiązane kapitałowo z Towarzystwem Ubezpieczeń INTER-ŻYCIE Polska S.A. oraz z nim współpracujące na podstawie umowy. data czytelny podpis Ubezpieczonego data podpis i pieczęć Pośrednika data czytelny podpis Ubezpieczającego 5 z 7

6 OCHRONA TYMCZASOWA W TOWARZYSTWIE UBEZPIECZEŃ INTER-ŻYCIE POLSKA S.A. Ochrona tymczasowa rozpoczyna się od dnia podpisania wniosku o ubezpieczenie jednak nie wcześniej niż od następnego dnia po dniu opłacenia składki ubezpieczeniowej. Ochrona tymczasowa wygasa: a) z dniem zawarcia umowy ubezpieczenia b) po upływie 60 dni od dnia podpisania wniosku o ubezpieczenie c) w przypadku rezygnacji przez Ubezpieczającego z zawarcia umowy ubezpieczenia z dniem dostarczenia do TU INTER-ŻYCIE Polska S.A. Polska odpowiedniego pisemnego oświadczenia d) w przypadku odmowy zawarcia umowy ubezpieczenia przez TU INTER-ŻYCIE Polska S.A. z dniem doręczenia Ubezpieczającemu pisemnego powiadomienia e) w dniu śmierci Ubezpieczonego. Podczas trwania ochrony tymczasowej TU INTER-ŻYCIE Polska S.A. ponosi odpowiedzialność z tytułu śmierci Ubezpieczonego w wyniku nieszczęśliwego wypadku do wysokości sumy ubezpieczenia zadeklarowanej we wniosku. Odpowiedzialność ograniczona jest do łącznej kwoty zł. Powyższe ograniczenie odpowiedzialności dotyczy ochrony tymczasowej przysługującej z tytułu wszelkich złożonych w Towarzystwie wniosków o indywidualne ubezpieczenie na życie. Za śmierć w wyniku nieszczęśliwego wypadku uznaje się śmierć której bezpośrednią i wyłączną przyczyną był nieszczęśliwy wypadek który zdarzył się w okresie udzielania ochrony tymczasowej pod warunkiem że Ubezpieczony zmarł w tym okresie. W przypadku ochrony tymczasowej TU INTER-ŻYCIE Polska S.A. nie ponosi odpowiedzialności jeżeli śmierć Ubezpieczonego nastąpiła bezpośrednio lub pośrednio wskutek: a) umyślnego czynu karalnego lub jego usiłowania dokonanego przez Ubezpieczonego; b) usiłowania samobójstwa; c) zatrucia spowodowanego spożyciem alkoholu narkotyków lub innych środków o podobnym działaniu leków nie przepisanych przez lekarza lub użytych niezgodnie z zaleceniem lekarza; d) pozostawania Ubezpieczonego pod wpływem alkoholu narkotyków lub innych środków o podobnym działaniu; e) kierowania bez wymaganych zezwoleń lub uprawnień: pojazdem silnikowym w rozumieniu ustawy o ruchu drogowym albo motorowerem rowerem pojazdem szynowym statkiem wodnym lub powietrznym; f) działań wojennych stanu wojennego aktów terroryzmu lub czynnego udziału Ubezpieczonego w aktach przemocy zamieszkach lub rozruchach; g) udziału Ubezpieczonego w zajęciach sportowych lub rekreacyjnych o ryzykownym charakterze takich jak: uprawianie sportów samochodowych motorowych motorowodnych spadochronowych nurkowania lotniarstwa paralotniarstwa wspinaczki speleologii skoków do wody lub skoków na gumowej linie; h) wszelkich chorób i zaburzeń psychicznych w tym encefalopatii niezależnie od przyczyny jej powstania; i) wypadku lotniczego jeżeli Ubezpieczony był pasażerem nielicencjonowanych linii lotniczych. Ochrona tymczasowa dotyczy tylko tych umów ubezpieczenia których Ogólne Warunki Ubezpieczenia wyraźnie na to wskazują. Towarzystwo Ubezpieczeń INTER-ŻYCIE Polska S.A. Al. Jerozolimskie Warszawa; tel fax ; zycie@interpolska.pl; Nr KRS Sąd Rejonowy dla m. st. Warszawy XII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego; NIP: ; Kapitał zakładowy wynosi 205 mln zł jest zarejestrowany i w pełni opłacony. 6 z 7

7 Blankiet wpłaty Niniejszy Blankiet Wpłaty stanowi integralną część wniosku o zawarcie indywidualnego ubezpieczenia na życie i służy do wpłacenia pierwszej składki. Na dokumencie nie wolno dokonywać żadnych poprawek ani skreśleń. TOWARZYSTWO UBEZPIECZEŃ INTER-ŻYCIE POLSKA S.A. DOWÓD / POKWITOWA DLA ODBIORCY TU INTER-ŻYCIE POLSKA S.A. odcinek dla banku wpłacającego Składka do wniosku Nr: Nr wniosku: TOWARZYSTWO UBEZPIECZEŃ INTER-ŻYCIE POLSKA S.A. DOWÓD / POKWITOWA DLA ODBIORCY TU INTER-ŻYCIE POLSKA S.A. odcinek dla banku wpłacającego Składka do wniosku Nr: Nr wniosku: 7 z 7