Wniosek o Zawarcie Umowy Indywidualnego Ubezpieczenia na Życie

Save this PDF as:
 WORD  PNG  TXT  JPG

Wielkość: px
Rozpocząć pokaz od strony:

Download "Wniosek o Zawarcie Umowy Indywidualnego Ubezpieczenia na Życie"

Transkrypt

1 Wniosek o Zawarcie Umowy Indywidualnego Ubezpieczenia na Życie PROSIMY O WYPEŁ DANYCH DRUKOWANYMI LITERAMI Nr wniosku Pośrednik imię i nazwisko/nazwa Nr Nr polisy wypełnia Towarzystwo Ubezpieczeń INTER Życie Polska S.A. pieczęć Oddziału A Ubezpieczający Kobieta Mężczyzna Osoba fizyczna Firma Stan cywilny: wolny/wolna żonaty/zamężna rozwiedziony/a wdowiec/wdowa Wykształcenie: podstawowe zasadnicze średnie Wyższe Imię (imiona) lub nazwa firmy Nazwisko dalsza część nazwy firmy Data urodzenia Miejsce zameldowania lub siedziba firmy Kod Poczta Miejsce urodzenia dzień miesiąc rok Ulica Nr Nr lokalu Obywatelstwo Telefon REGON (wypełnia tylko firma) Adres korespondencyjny (wypełnić tylko w przypadku jeżeli adres inny niż zameldowania lub siedziby) Kod Poczta NIP (wypełnia tylko firma) Seria i numer dowodu tożsamości Ulica Nr Nr lokalu PESEL Telefon Nr paszportu (w przypadku cudzoziemców) Zawód wykonywany (stanowisko specjalność branża) Pozycja tabeli Forma zatrudnienia: umowa o pracę własna działalność gospodarcza inna forma zatrudnienia (jaka?) B Ubezpieczony (wypełnić tylko gdy inny niż ubezpieczający) Kobieta Mężczyzna Osoba fizyczna Firma Stan cywilny: wolny/wolna żonaty/zamężna rozwiedziony/a wdowiec/wdowa Wykształcenie: podstawowe zasadnicze średnie Wyższe Imię (imiona) lub nazwa firmy Nazwisko dalsza część nazwy firmy BUZ IND WNS 1.03 Data urodzenia dzień miesiąc rok 1 z 7

2 Miejsce zameldowania lub siedziba firmy Kod Poczta Miejsce urodzenia Ulica Nr Nr lokalu Obywatelstwo Telefon REGON (wypełnia tylko firma) Adres korespondencyjny (wypełnić tylko w przypadku jeżeli adres inny niż zameldowania lub siedziby) Kod Poczta NIP (wypełnia tylko firma) Seria i numer dowodu tożsamości Ulica Nr Nr lokalu PESEL Telefon Nr paszportu (w przypadku cudzoziemców) Zawód wykonywany (stanowisko specjalność branża) Pozycja tabeli Forma zatrudnienia: umowa o pracę własna działalność gospodarcza inna forma zatrudnienia (jaka?) C Uposażeni Imiona Nazwisko rok PESEL lub data urodzenia % miesiąc dzień świadczenia Razem 100% Dane techniczne Nr wniosku Wiek wstępu Ubezpieczonego: lat Czas trwania umowy: lat Okres opłacania składek: lat D Umowa podstawowa (prosimy wypełnić tylko jedną umowę) Suma ubezpieczenia w złotych Stawka taryfowa w złotych Składka miesięczna w złotych Terminowe ubezpieczenie na życie INTER Moje Życie Terminowe ubezpieczenie na życie INTER Bezpieczny Kredyt E Wysokość składki z umowy podstawowej z uwzględnieniem % zniżki za wysokość składki: złotych Umowy dodatkowe Suma ubezpieczenia w złotych Stawka taryfowa w złotych Zwyżka za zawód % Składka miesięczna w złotych Śmierć Ubezpieczonego w wyniku nieszczęśliwego wypadku Śmierć Ubezpieczonego w wyniku wypadku komunikacyjnego Inwalidztwo ubezpieczonego Inwalidztwo Ubezpieczonego w wyniku nieszczęśliwego wypadku Pobyt Ubezpieczonego w szpitalu w wyniku nieszczęśliwego wypadku Wysokość składki do przejęcia w złotych Stawka taryfowa w złotych Zwyżka za zawód % Składka miesięczna w złotych Przejęcie opłacenia składki w wyniku niezdolności Ubezpieczonego do pracy Suma składek miesięcznych za ubezpieczenie podstawowe oraz umowy dodatkowe (DE): złotych 2 z 7

3 F Wyliczenie składki do zapłaty Częstotliwość opłacania składki: miesięczna kwartalna x 3 x 098 półroczna x 6 x 096 roczna x 12 x 094 G Suma składek miesięcznych za ubezpieczenie podstawowe oraz umowy dodatkowe (DE): złotych Sposób płatności składki: Wpłata gotówkowa w banku/na poczcie stałe zlecenie Polecenie zapłaty (Ubezpieczający wypełnił upoważnienie na obciążenie rachunku) Jeżeli z powodu podwyższonego ryzyka suma ubezpieczenia ulegnie zmianie nie więcej niż 5% wyrażam zgodę na automatyczne jej obniżenie. Jeżeli z powodu podwyższonego ryzyka suma ubezpieczenia ulegnie zmianie o więcej niż 5% proszę o zachowanie zadeklarowanej we wniosku: składki Informacje dotyczące Ubezpieczonego Obecny oraz poprzedni lekarz pierwszego kontaktu (jeśli zmiana miała miejsce w ciągu ostatnich 12 miesięcy) Nazwisko i adres wybranego lekarza pierwszego kontaktu oraz poprzednich: sumy ubezpieczenia 1. Czy waga uległa zmianie o ponad 5 kg w ciągu ostatnich 12 miesięcy? wzrost - spadek - o ile kilogramów? 2. Czy rodzice/rodzeństwo chorowali lub zmarli przed ukończeniem 65 roku Jeżeli proszę podać kto rozpoznanie choroby i wiek w momencie śmierci: życia w następstwie takich chorób jak: zawał serca choroba wieńcowa choroba nowotworowa udar mózgu nadciśnienie tętnicze cukrzyca marskość wątroby choroby nerek załamanie nerwowe epilepsja choroba neurologiczna stwrdnienie rozsiane inne choroby dziedziczne lub wrodzone lub zmarli nagłą śmiercią przed ukończeniem 40 roku życia? 3. Czy kiedykolwiek uległ/a Pan/i wypadkowi zatruciu lub innym zewnętrznym Jeżeli proszę podać szczegóły: datę i rodzaj urazu dokumentację i ewentualne konsekwencje zdrowotne urazu: albo wewnętrznym uszkodzeniom ciała? 4. Czy był/a Pan/i leczony/a szpitalnie operacyjnie lub sanatoryjnie? Jeżeli proszę podać nazwisko i adres lekarza prowadzącego rozpoznanie choroby daty i okresy leczenia oraz miejsce leczenia (proszę o dołączenie kserokopii kart informacyjnych): 5. Czy jest Pan/i obecnie leczony/a lub korzysta z konsultacji lekarskich? Jeżeli proszę podać powód nazwisko lekarza prowadzącego rodzaj i adres placówki: 6. Czy ma Pan/i zamiar poddać się leczeniu zachowawczemu lub operacyjnemu? Jeżeli proszę podać kiedy i dlaczego: 7. Czy wciągu ostatniego roku odczuwał/a Pan/i jakąkolwiek z wymienionych dolegliwości: zadyszka nieregularne bicie serca ból lub utraty przytomności krwioplucie uporczywy kaszel lub zmiana charakteru kaszlu trudności w połykaniu krew w stolcu zgaga wzdęcia brzucha lub kwaśne odbijanie powiększenie lub guzek sutka? 8. Czy zażywa Pan/i leki? Jeżeli proszę podać szczegóły w tym rodzaj dolegliwości i czestość występowania: Jeżeli proszę podać jakie jak często jak długo jaką dawkę i z jakiej przyczyny: 9. Czy w ostatnich 10 latach miał/a Pan/i wykonywane badanie takie jak: USG EKG RTG urografia angiografia endoskopia tomografia komputerowa rezonans magnetyczny itp. lub zamierza się poddać takim badaniom? 10. Czy w ciągu ostatnich 2 lat był/a Pan/i dawcą krwi lub przyjmował/a transfuzję? Jeżeli proszę podać z jakiego powodu z jakim wynikiem i kiedy: Jeżeli proszę podać datę ostatniego pobrania lub datę transfuzji przetaczania krwi lub środków krwiopochodnych (transfuzji): 11. Czy w ciągu ostatnich 3 lat przebywał/a Pan/i na zwolnieniu lekarskim dłużej niż 3 tygodnie? 12. Czy kiedykolwiek był/a Pan/i skierowany/a na konsultacje lub leczenie związane z chorobą AIDS nosicielstwem wirusa HIV lub chorobą weneryczną? 13. Czy ma Pan/i wadę wzroku lub słuchu? Jeżeli proszę podać przyczynę i liczbę dni zwolnienia: Jeżeli proszę podać szczegóły: Jeżeli proszę podać szczegóły: 14. Czy pił/a lub pije Pan/i alkohol? Codziennie/prawie codziennie Raz/dwa razy w tygodniu Raz/dwa razy w miesiącu Tylko przy spec. okazjach Ile alkoholu wypija Pan/i średnio dziennie. Jeżeli Pan/i zaprzestał/a picia alkoholu proszę podać kiedy i dlaczego? 15. Czy zażywał/a lub zażywa Pan/i narkotyki np. marihuanę lub inne środki oduzrające? 16. Czy palił/a lub pali Pan/i papierosy fajkę cygara? Jeżeli proszę podać szczegóły: Jeżeli proszę podać rodzaj tytoniu jak długo ilość sztuk wypalanych dziennie oraz ewentualnie kiedy i dlaczego rzucił/a Pan/i palenie: 3 z 7

4 17. Czy kiedykolwiek był/a Pan/i chory/a na którąkolwiek z poniżej wymienionych chorób lub odczuwał/a inne dolegliwości związane z wymienionymi tu układami lub narządami? 17.1 choroby krwi i układu krwionośnego 17.2 guz torbiel choroba nowotworowa lub inna choroba złośliwa np. białaczka 17.3 choroba wieńcowa podwyższone ciśnienie tętnicze (proszę podać najwyższe i najniższe wartości i daty pomiarów) zaburzenia rytmu serca wady serca zawał serca przerost mięśnia sercowego lub inne choroby układu krążenia 17.4 astma oskrzelowa gruźlica sarkoidoza przewlekłe zapalenie oskrzeli lub inne choroby układu oddechowego (czy występują duszności krwioplucie chrypka lub kaszel) 17.5 cukrzyca hiperlipidemia hipercholesterolemia dna moczanowa choroby tarczycy lub inne choroby wydzielania wewnętrznego 17.6 niedokrwistość białaczki chłoniaki ziarnica złośliwa szpiczaki mnogie lub inne choroby krwi 17.7 niewydolność nerek kamica nerkowa zapalenie kłębków nerkowych torbielowatość nerek choroby dróg moczowych lub inne choroby układy moczowego 17.8 porażenia niedowłady padaczka utraty przytomności stwardnienie rozsiane bóle głowy lub inne choroby układu nerwowego 17.9 choroba psychiczna depresja nerwica próby samobójcze w przeszłości dolegliwości narządu ruchu lub kręgosłupa choroba reumatyczna (jeśli tak to czy wystąpiły powikłania ze strony serca) zwyrodnienia zesztywnienia zapalenia stwów dyskopatia rwa kulszowa lub inne choroby układu ruchu choroby gruczołów wydzielania wewnętrznego lub narządów płciowych choroby układu pokarmowego nawracające stany biegunkowe zaburzenia pracy jelit zaparcia choroba wrzodowa żołądka lub dwunastnicy choroby trzustki jelita cienkiego lub grubego maskość wątroby lub inne choroby wątroby i dróg żółciowych choroby uszu oczu nosa lub gardła alergie choroby skóry (jeśli tak to jakiego rodzaju) 18. Czy był Pan zwolniony lub otrzymałodroczenie służby wojskowej z powodu Jeżeli proszę podać szczegóły: przebytych chorób? Jeżeli proszę podać szczegóły: Jeżeli odpowieź na którekolwiek z poniższych pytań brzmi proszę podać szczegóły w tym: które z poniższych chorób zostały rozpoznane lub leczone daty rozpoznania i leczenia czas trwania i miejsce leczenia oraz ewentualnej rehabilitacji dane lekarza prowadzącego 19. Czy kiedykolwiek ubiegał/a siępan/i o rentę inwalidzką? Jeżeli proszę podać datę i nazwę towarzystwa ubezpieczeniowego: 20. Czy kiedykolwiek Pana/i wniosek o ubezpieczenie na życie został odrzucony odroczony lub przyjęty na specjalnych warunkach? 21. Czy w najbliższym czasie ma Pan/i zamiar wyjechać za granicę na okres Jeżeli proszę podać kiedy gdzie i w jakim celu: dłuższy niż 6 miesięcy? 22. Czy często Pan/i podróżuje czy uprawia Pan/i niebezpieczne sporty lub Jeżeli proszę podać szczegóły: zajmuje się niebezpiecznym hobby które zwiększa ryzyko śmierci lub wypadku jak np. wspinaczka górska nurkowanie sporty motorowe pilotowanie samolotów? 23. Czy jest Pani obecnie w ciąży lub była w ciąży w ciągu ostatnich 6 tygodni? Jeżeli proszę podać czy ciąża przebiegała prawidłowo: 24. Czy poddaje się Pan/i szczepieniom profilaktycznym np. przeciwko Jeżeli proszę podać daty szczepienia daty rodzaj i wynik dwóch ostatnich badań: grypie żółtaczce zakaźnej kleszczowemu zapaleniu opon mózgowych lub regularnym badaniom kontrolnym lub profilaktycznym? 25. Czy ma Pan/i doczynienia z ciężką pracą fizyczną pracą na wysokości Jeżeli proszę podać szczegóły ewentualnie rodzaj samochodu i średnią liczbę miesięcznie przejechanych kilometrów: w dużym zapyleniu w niekorzystnych warunkach termicznych pod ziemią z częstym prowadzeniem samochodu? 26. Proszę podać dokładny opis charakteru działalności lub pracy. Liczba godzin pracy tygodniowo 27. Czy czuje się Pan/i obecnie osobą całkowicie zdrową? Jeżeli proszę podać dlaczego: 4 z 7

5 H Uwagi Oświadczenia Oświadczenia Ubezpieczającego/Ubezpieczonego: Oświadczam że udzieliłam/łem powyższych informacji zgodnie ze swoją najlepszą wiedzą i że znane są mi sankcje przewidziane w art Kodeksu Cywilnego za udzielenie Ubezpieczycielowi nieprawdziwych informacji istotnych dla oceny ryzyka. Oświadczam że otrzymałam/łem tekst Ogólnych Warunków Ubezpieczenia oraz klauzule dodatkowe stanowiące podstawę zawarcia umowy ubezpieczenia oraz zapoznałam/łem się z nimi zrozumiałem i zaakceptowałam/łem ich treść i wyrażam zgodę na przystąpienie do umowy ubezpieczenia na życie. Przyjmuję do wiadomości że podpisanie niniejszej deklaracji nie zobowiązuje żadnej ze stron do zawarcia umowy ubezpieczenia. Oświadczam że otrzymałam/łem informacje dotyczące umowy ubezpieczenia w zakresie rodzajów ryzyka objętych umową ubezpieczenia warunków ochrony ubezpieczeniowej i wyłączeń z jej zakresu zasad dotyczących finansowania ochrony ubezpieczeniowej oraz możliwych przyczyn odmowy wypłaty świadczenia. Oświadczenie Ubezpieczonego o zwolnieniu z obowiązku zachowania tajemnicy lekarskiej: Zwalniam lekarzy lekarzy dentystów oraz inne osoby wykonujące zawód medyczny z obowiązku zachowania tajemnicy lekarskiej również w przypadku mojej śmierci oraz upoważniam je aby udzieliły Towarzystwu Ubezpieczeń INTER-ŻYCIE Polska S.A. z siedzibą w Warszawie Al. Jerozolimskie 172 wymaganych informacji dotyczących stanu mojego zdrowia nałogów oraz procesu leczenia w celu weryfikacji informacji podanych we wniosku i innych dokumentach przed zawarciem umowy ubezpieczenia oraz w celu ustalenia prawa do świadczenia i jego wysokości. Wyrażam również dobrowolnie zgodę na weryfikację przez Towarzystwo Ubezpieczeń INTER-ŻYCIE Polska S.A. z siedzibą w Warszawie Al. Jerozolimskie 172 wniesionych przeze mnie dokumentów (rachunki zwolnienia i zaświadczenia lekarskie karty choroby itp.) w celu oceny ryzyka i realizacji świadczenia. Zgoda Ubezpieczonego na udostępnienie dokumentacji medycznej: Wyrażam dobrowolnie zgodę na udostępnienie Towarzystwu Ubezpieczeń INTER-ŻYCIE Polska S.A. z siedzibą w Warszawie Al. Jerozolimskie 172 przez podmioty udzielające świadczeń zdrowotnych dokumentacji medycznej dotyczącej mojego stanu zdrowia w zakresie określonym przez właściwe przepisy prawa powszechnego obowiązujące w dacie udzielenia niniejszej zgody w celu weryfikacji informacji podanych we wniosku i innych dokumentach przed zawarciem umowy ubezpieczenia oraz w celu ustalenia prawa do świadczenia i jego wysokości. Zgody Ubezpieczającego/Ubezpieczonego: 1. Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Towarzystwo Ubezpieczeń INTER-ŻYCIE Polska S.A. moich danych osobowych w szczególności danych dotyczących stanu mojego zdrowia i nałogów w celu realizacji zawartej umowy ubezpieczenia oraz w celach statystycznych w zakresie wyszczególnionym w umowie ubezpieczenia. 2. Wyrażam zgodę na otrzymywanie informacji związanych z realizacją zawartej umowy ubezpieczenia w tym również zgodnie z postanowieniami Ustawy z dnia r. o świadczeniu usług drogą elektroniczną (Dz.U. Nr 144 poz z późn. zm.) od Towarzystwa Ubezpieczeń INTER-ŻYCIE Polska S.A. oraz podmiotów powiązanych z nim kapitałowo oraz z nim współpracujących na podstawie umowy. 3. Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Towarzystwo Ubezpieczeń INTER-ŻYCIE Polska S.A. moich danych osobowych zawartych w tej deklaracji oraz w innych dokumentach przekazanych Towarzystwu Ubezpieczeń INTER-ŻYCIE Polska S.A. w celach związanych z działalnością ubezpieczeniową Towarzystwa Ubezpieczeń INTER-ŻYCIE Polska S.A. w tym w celu objęcia mnie ochroną ubezpieczeniową oraz wykonywania zawartej umowy ubezpieczenia na życie a ponadto w zakresie przewidzianym w Ustawie z dnia 29 sierpnia 1997 o ochronie danych osobowych (Dz. U. Z 2002r. Nr. 101 poz 926 z późn. zm.) 4. Wyrażam zgodę na otrzymywanie informacji handlowych w tym również zgodnie z postanowieniami Ustawy z dnia r. o świadczeniu usług drogą elektroniczną (Dz.U. Nr 144 poz z późn. zm.) od Towarzystwa Ubezpieczeń INTER-ŻYCIE Polska S.A. oraz podmiotów powiązanych z nim kapitałowo oraz z nim współpracujących na podstawie umowy*. 5. Wyrażam zgodę na udostępnianie moich danych osobowych podmiotom stanowiącym jednostki powiązane kapitałowo z Towarzystwem Ubezpieczeń INTER -ŻYCIE Polska S.A. oraz z nim współpracujące na podstawie umowy w celu oferowania przez te podmioty produktów i usług*. * Od wyrażenia zgody na powyższe nie uzależnia się zawarcia umowy ubezpieczenia. W przypadku braku zgody Ubezpieczającego na treść powyższej klauzuli prosimy o zaznaczenie powyżej pola. Oświadczenia Ubezpieczyciela: Na podstawie art. 24 Ustawy z dnia r. o ochronie danych osobowych (tekst jedn. Dz. U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926 z późń. zm. Towarzystwo Ubezpieczeń INTER-ŻYCIE Polska S.A. informuje że: jest administratorem Pani/Pana danych osobowych pobranych dobrowolnie zgodnie z treścią art. 815 Kodeksu Cywilnego które będą przez nas przetwarzane w celu realizacji umowy ubezpieczenia w celach statystycznych oraz dla celów marketingu bezpośredniego naszych własnych produktów i usług przysługuje Pani/Panu prawo wglądu do swoich danych osobowych oraz ich poprawiania a przetwarzanie tych danych w celach innych niż wymienione powyżej cele prawnie usprawiedliwione lub statutowe Towarzystwa Ubezpieczeń INTER-ŻYCIE Polska S.A. albo osób trzecich którym są przekazywane te dane wymaga uzyskania Pani/Pana uprzedniej zgody. w celu realizacji zawartej umowy ubezpieczenia dane osobowe mogą być udostępniane podmiotom stanowiącym jednostki powiązane kapitałowo z Towarzystwem Ubezpieczeń INTER-ŻYCIE Polska S.A. oraz z nim współpracujące na podstawie umowy. data czytelny podpis Ubezpieczonego data podpis i pieczęć Pośrednika data czytelny podpis Ubezpieczającego 5 z 7

6 OCHRONA TYMCZASOWA W TOWARZYSTWIE UBEZPIECZEŃ INTER-ŻYCIE POLSKA S.A. Ochrona tymczasowa rozpoczyna się od dnia podpisania wniosku o ubezpieczenie jednak nie wcześniej niż od następnego dnia po dniu opłacenia składki ubezpieczeniowej. Ochrona tymczasowa wygasa: a) z dniem zawarcia umowy ubezpieczenia b) po upływie 60 dni od dnia podpisania wniosku o ubezpieczenie c) w przypadku rezygnacji przez Ubezpieczającego z zawarcia umowy ubezpieczenia z dniem dostarczenia do TU INTER-ŻYCIE Polska S.A. Polska odpowiedniego pisemnego oświadczenia d) w przypadku odmowy zawarcia umowy ubezpieczenia przez TU INTER-ŻYCIE Polska S.A. z dniem doręczenia Ubezpieczającemu pisemnego powiadomienia e) w dniu śmierci Ubezpieczonego. Podczas trwania ochrony tymczasowej TU INTER-ŻYCIE Polska S.A. ponosi odpowiedzialność z tytułu śmierci Ubezpieczonego w wyniku nieszczęśliwego wypadku do wysokości sumy ubezpieczenia zadeklarowanej we wniosku. Odpowiedzialność ograniczona jest do łącznej kwoty zł. Powyższe ograniczenie odpowiedzialności dotyczy ochrony tymczasowej przysługującej z tytułu wszelkich złożonych w Towarzystwie wniosków o indywidualne ubezpieczenie na życie. Za śmierć w wyniku nieszczęśliwego wypadku uznaje się śmierć której bezpośrednią i wyłączną przyczyną był nieszczęśliwy wypadek który zdarzył się w okresie udzielania ochrony tymczasowej pod warunkiem że Ubezpieczony zmarł w tym okresie. W przypadku ochrony tymczasowej TU INTER-ŻYCIE Polska S.A. nie ponosi odpowiedzialności jeżeli śmierć Ubezpieczonego nastąpiła bezpośrednio lub pośrednio wskutek: a) umyślnego czynu karalnego lub jego usiłowania dokonanego przez Ubezpieczonego; b) usiłowania samobójstwa; c) zatrucia spowodowanego spożyciem alkoholu narkotyków lub innych środków o podobnym działaniu leków nie przepisanych przez lekarza lub użytych niezgodnie z zaleceniem lekarza; d) pozostawania Ubezpieczonego pod wpływem alkoholu narkotyków lub innych środków o podobnym działaniu; e) kierowania bez wymaganych zezwoleń lub uprawnień: pojazdem silnikowym w rozumieniu ustawy o ruchu drogowym albo motorowerem rowerem pojazdem szynowym statkiem wodnym lub powietrznym; f) działań wojennych stanu wojennego aktów terroryzmu lub czynnego udziału Ubezpieczonego w aktach przemocy zamieszkach lub rozruchach; g) udziału Ubezpieczonego w zajęciach sportowych lub rekreacyjnych o ryzykownym charakterze takich jak: uprawianie sportów samochodowych motorowych motorowodnych spadochronowych nurkowania lotniarstwa paralotniarstwa wspinaczki speleologii skoków do wody lub skoków na gumowej linie; h) wszelkich chorób i zaburzeń psychicznych w tym encefalopatii niezależnie od przyczyny jej powstania; i) wypadku lotniczego jeżeli Ubezpieczony był pasażerem nielicencjonowanych linii lotniczych. Ochrona tymczasowa dotyczy tylko tych umów ubezpieczenia których Ogólne Warunki Ubezpieczenia wyraźnie na to wskazują. Towarzystwo Ubezpieczeń INTER-ŻYCIE Polska S.A. Al. Jerozolimskie Warszawa; tel fax ; Nr KRS Sąd Rejonowy dla m. st. Warszawy XII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego; NIP: ; Kapitał zakładowy wynosi 205 mln zł jest zarejestrowany i w pełni opłacony. 6 z 7

7 Blankiet wpłaty Niniejszy Blankiet Wpłaty stanowi integralną część wniosku o zawarcie indywidualnego ubezpieczenia na życie i służy do wpłacenia pierwszej składki. Na dokumencie nie wolno dokonywać żadnych poprawek ani skreśleń. TOWARZYSTWO UBEZPIECZEŃ INTER-ŻYCIE POLSKA S.A. DOWÓD / POKWITOWA DLA ODBIORCY TU INTER-ŻYCIE POLSKA S.A. odcinek dla banku wpłacającego Składka do wniosku Nr: Nr wniosku: TOWARZYSTWO UBEZPIECZEŃ INTER-ŻYCIE POLSKA S.A. DOWÓD / POKWITOWA DLA ODBIORCY TU INTER-ŻYCIE POLSKA S.A. odcinek dla banku wpłacającego Składka do wniosku Nr: Nr wniosku: 7 z 7

Nr wniosku. Wniosek o zawarcie umowy indywidualnego ubezpieczenia na Ŝycie

Nr wniosku. Wniosek o zawarcie umowy indywidualnego ubezpieczenia na Ŝycie Nr wniosku Wniosek o zawarcie umowy indywidualnego ubezpieczenia na Ŝycie 1 Nr Pośrednik imię i nazwisko / nazwa Nr Nr polisy wypełnia Towarzystwo Ubezpieczeń INTER-śYCIE Polska S.A. WNIOSEK o zawarcie

Bardziej szczegółowo

Wniosek o Zawarcie Umowy Indywidualnego Ubezpieczenia na Życie

Wniosek o Zawarcie Umowy Indywidualnego Ubezpieczenia na Życie Wniosek o Zawarcie Umowy Indywidualnego Ubezpieczenia na Życie PROSIMY O WYPEŁ DANYCH DRUKOWANYMI LITERAMI Pośrednik imię i nazwisko/nazwa Nr Nr wniosku Oddział Nr polisy wypełnia Towarzystwo Ubezpieczeń

Bardziej szczegółowo

Wniosek o Zawarcie Umowy Indywidualnego Ubezpieczenia na Życie

Wniosek o Zawarcie Umowy Indywidualnego Ubezpieczenia na Życie Wniosek o Zawarcie Umowy Indywidualnego Ubezpieczenia na Życie PROSIMY O WYPEŁ DANYCH DRUKOWANYMI LITERAMI Pośrednik imię i nazwisko/nazwa Nr Nr wniosku Oddział Nr polisy wypełnia Towarzystwo Ubezpieczeń

Bardziej szczegółowo

Nr wniosku. Wniosek o zawarcie umowy indywidualnego ubezpieczenia na Ŝycie

Nr wniosku. Wniosek o zawarcie umowy indywidualnego ubezpieczenia na Ŝycie Nr wniosku Wniosek o zawarcie umowy indywidualnego ubezpieczenia na Ŝycie 1 Nr Pośrednik imię i nazwisko / nazwa Nr Nr polisy wypełnia Towarzystwo Ubezpieczeń INTER-śYCIE Polska S.A. WNIOSEK o zawarcie

Bardziej szczegółowo

I. OŚWIADCZENIE KREDYTOBIORCY / POŻYCZKOBIORCY DOTYCZĄCE ZASTRZEŻENIA NA JEGO RZECZ OCHRONY UBEZPIECZENIOWEJ (OBJĘCIA OCHRONĄ UBEZPIECZENIOWĄ):

I. OŚWIADCZENIE KREDYTOBIORCY / POŻYCZKOBIORCY DOTYCZĄCE ZASTRZEŻENIA NA JEGO RZECZ OCHRONY UBEZPIECZENIOWEJ (OBJĘCIA OCHRONĄ UBEZPIECZENIOWĄ): WNIOSEK O PRZYSTĄPIENIE DO UMOWY UBEZPIECZENIA GRUPOWE UBEZPIECZENIE NA ŻYCIE KREDYTOBIORCÓW LUB POŻYCZKOBIORCÓW BEZPIECZNY KREDYT SANTANDER CONSUMER BANK I. OŚWIADCZENIE KREDYTOBIORCY / POŻYCZKOBIORCY

Bardziej szczegółowo

DEKLARACJA CELU GRUPOWE UBEZPIECZENIE NA ŻYCIE INTER - ŻYCIE POLSKA - wariant VIP

DEKLARACJA CELU GRUPOWE UBEZPIECZENIE NA ŻYCIE INTER - ŻYCIE POLSKA - wariant VIP DEKLARACJA CELU GRUPOWE UBEZPIECZENIE NA ŻYCIE INTER - ŻYCIE POLSKA - wariant VIP Kto może przystąpić do ubezpieczenia: Do ubezpieczenia mogą przystąpić osoby, które ukończyły 18 lat, a nie ukończyły 67

Bardziej szczegółowo

DEKLARACJA PRZYSTĄPIENIA DO GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA (proszę zakreślić odpowiednie pole) pracowniczego typ P Plus na życie typ P na życie Pełnia Życia

DEKLARACJA PRZYSTĄPIENIA DO GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA (proszę zakreślić odpowiednie pole) pracowniczego typ P Plus na życie typ P na życie Pełnia Życia Numer polisy Numer deklaracji DEKLARACJA PRZYSTĄPIENIA DO GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA (proszę zakreślić odpowiednie pole) pracowniczego typ P Plus na życie typ P na życie Pełnia Życia I UBEZPIECZEŃ DODATKOWYCH

Bardziej szczegółowo

Grupowe ubezpieczenie na życie i zdrowie Opieka Medyczna S, grupowe ubezpieczenie lekowe OPIEKA MEDYCZNA Składka (życie) zł Składka (zdrowie) zł

Grupowe ubezpieczenie na życie i zdrowie Opieka Medyczna S, grupowe ubezpieczenie lekowe OPIEKA MEDYCZNA Składka (życie) zł Składka (zdrowie) zł Nr polisy Nr deklaracji DEKLARACJA PRZYSTĄPIENIA DO GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA NA ŻYCIE I ZDROWIE OPIEKA MEDYCZNA S, GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA LEKOWEGO OPIEKA MEDYCZNA I UBEZPIECZEŃ DODATKOWYCH Zmiana deklaracji

Bardziej szczegółowo

Ogólne warunki grupowego ubezpieczenia na życie FINLIFE Bezpieczny Związek data wejścia w życie o.w.u. 16 sierpnia 2007r.

Ogólne warunki grupowego ubezpieczenia na życie FINLIFE Bezpieczny Związek data wejścia w życie o.w.u. 16 sierpnia 2007r. Ogólne warunki grupowego ubezpieczenia na życie FINLIFE Bezpieczny Związek data wejścia w życie 16 sierpnia 2007r. I. Postanowienia typowe (zgodne z art. 12a ustawy o działalności ubezpieczeniowej) 1.

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY INDYWIDUALNEGO UBEZPIECZENIA ZDROWOTNEGO NR W / /

WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY INDYWIDUALNEGO UBEZPIECZENIA ZDROWOTNEGO NR W / / Wypełnia Ubezpieczyciel WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY INDYWIDUALNEGO UBEZPIECZENIA ZDROWOTNEGO NR W / / 1 WARUNKI UBEZPIECZENIA 1.1 ZAKRES UBEZPIECZENIA Opieka dla Ciebie i Rodziny Zdrowie Zdrowie Premium Zdrowie

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O UBEZPIECZENIE NA ŻYCIE DUO BENEFIT

WNIOSEK O UBEZPIECZENIE NA ŻYCIE DUO BENEFIT SOPOCKIE TOWARZYSTWO UBEZPIECZEŃ NA ŻYCIE ERGO HESTIA SA, ul. Hestii 1, 81-731 Sopot. KRS 00000024807 Sądu Rejonowego Rejestru Sądowego, NIP 585-12-45-589. Wysokość kapitału zakładowego, który został opłacony

Bardziej szczegółowo

IPAS EGZEMPLARZ DLA ERGO HESTII WNIOSEK O UBEZPIECZENIE NA ŻYCIE ASPIRA PTN. I. Dane Ubezpieczonego. II. Dane Ubezpieczającego

IPAS EGZEMPLARZ DLA ERGO HESTII WNIOSEK O UBEZPIECZENIE NA ŻYCIE ASPIRA PTN. I. Dane Ubezpieczonego. II. Dane Ubezpieczającego WNIOSEK O UBEZPIECZENIE NA ŻYCIE ASPIRA Nr polisy I. Dane Ubezpieczonego Segment Pakiet PTN Dokument stwierdzający tożsamość Numer dokumentu Stan cywilny Zawód wyuczony Zawód wykonywany Szczegółowy zakres

Bardziej szczegółowo

I. Postanowienia typowe (zgodne z art. 12a ustawy o działalności ubezpieczeniowej)

I. Postanowienia typowe (zgodne z art. 12a ustawy o działalności ubezpieczeniowej) Ogólne Warunki Grupowego Ubezpieczenia na Życie Pracowników i Ich Rodzin HESTIA RODZINA data wejścia w życie o.w.u. 10 sierpnia 2007 r. I. Postanowienia typowe (zgodne z art. 12a ustawy o działalności

Bardziej szczegółowo

INTER Bezpieczny Kredyt Ogólne Warunki Terminowego Ubezpieczenia na Życie

INTER Bezpieczny Kredyt Ogólne Warunki Terminowego Ubezpieczenia na Życie INTER Bezpieczny Kredyt Ogólne Warunki Terminowego Ubezpieczenia na Życie ubezpieczenia Spis Treści Ogólne Warunki Terminowego Ubezpieczenia na Życie " INTER Bezpieczny Kredyt"... str. 1 Załącznik do Ogólnych

Bardziej szczegółowo

Ubezpieczenie następstw nieszczęśliwych wypadków WYPE NIĆ GRANATOWYM LUB CZARNYM D UGOPISEM, DRUKOWANYMI LITERAMI, POLA WYBORU OZNACZYĆ ZNAKIEM X

Ubezpieczenie następstw nieszczęśliwych wypadków WYPE NIĆ GRANATOWYM LUB CZARNYM D UGOPISEM, DRUKOWANYMI LITERAMI, POLA WYBORU OZNACZYĆ ZNAKIEM X Compensa Kontakt: 801120 000 Ubezpieczenie następstw nieszczęśliwych wypadków WYPE NIĆ GRANATOWYM LUB CZARNYM D UGOPISEM, DRUKOWANYMI LITERAMI, POLA WYBORU OZNACZYĆ ZNAKIEM X Opcja ubezpieczenia: krótkoterminowe

Bardziej szczegółowo

Nazwa Pośrednika ID Pieczęć Oddziału. Adres. Telefon/Fax. E mail

Nazwa Pośrednika ID Pieczęć Oddziału. Adres. Telefon/Fax. E mail WNIOSKOPOLISA Seria PLC nr Wnioskopolisa ubezpieczenia Podmiotów Leczniczych CENTRUM ZGŁASZANIA SZKÓD 00 997 lub 22 333 77 (dla połączeń z tel. kom.) (godz. 09:00 7:00, od poniedziałku do piątku) odszkodowanie@interpolska.pl

Bardziej szczegółowo

DEKLARACJA OPIEKUN VIP NUMER SERYJNY WNIOSKU (DOTYCZY NB) n UCZESTNICTWA

DEKLARACJA OPIEKUN VIP NUMER SERYJNY WNIOSKU (DOTYCZY NB) n UCZESTNICTWA NUMER POLISY nnnnnnn PROSIMY O WYPEŁNIANIE DRUKOWANYMI LITERAMI n ZMIENIAJĄCA W PRZYPADKU ZMIANY DANYCH PROSIMY O ZAZNACZENIE PUNKTU, W KTÓRYM WPISANE SĄ ZMIENIONE DANE. DEKLARACJA OPIEKUN VIP NUMER SERYJNY

Bardziej szczegółowo

INTER dla Mojego Dziecka Ogólne Warunki Ubezpieczenia Posagowego

INTER dla Mojego Dziecka Ogólne Warunki Ubezpieczenia Posagowego INTER dla Mojego Dziecka Ogólne Warunki Ubezpieczenia Posagowego ubezpieczenia Spis Treści Ogólne Warunki Ubezpieczenia Posagowego " INTER dla Mojego Dziecka"...... str. 1 Załącznik do Ogólnych Warunków

Bardziej szczegółowo

I. Postanowienia typowe (zgodne z art. 12a ustawy o działalności ubezpieczeniowej)

I. Postanowienia typowe (zgodne z art. 12a ustawy o działalności ubezpieczeniowej) Ogólne Warunki Ubezpieczenia na Życie z Ubezpieczeniowym Funduszem Kapitałowym Finlife - Fundusz - FinLife TU na Życie S.A. data wejścia w życie - 16 sierpnia 2007 r. I. Postanowienia typowe (zgodne z

Bardziej szczegółowo

Przedzabiegowa ankieta anestezjologiczna

Przedzabiegowa ankieta anestezjologiczna SPECJALISTYCZNY NIEPUBLICZNY ZAKŁAD OPIEKI ZDROWOTNEJ MOTO MED Kazimiera Sikora 25 731 KIELCE, ul. Słoneczna 1 Biuro tel (041) 346-08-50; fax (041) 346-21-00 Przychodnie- ul Słoneczna 1 (041)345-11-47;

Bardziej szczegółowo

INTER Razem Bezpieczniej Ogólne Warunki Grupowego Ubezpieczenia na Życie

INTER Razem Bezpieczniej Ogólne Warunki Grupowego Ubezpieczenia na Życie INTER Razem Bezpieczniej Ogólne Warunki Grupowego Ubezpieczenia na Życie Spis Treści Ogólne Warunki Grupowego Ubezpieczenia na Życie INTER Razem Bezpieczniej... str. 1 Ogólne Warunki Dodatkowego Ubezpieczenia

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ MEDYCZNY PACJENTA

FORMULARZ MEDYCZNY PACJENTA Data wypełnienia: FORMULARZ MEDYCZNY PACJENTA NAZWISKO i IMIĘ PESEL ADRES TELEFON Nazwisko i imię opiekuna/osoby upoważnionej do kontaktu: Telefon osoby upoważnionej do kontaktu: ROZPOZNANIE LEKARSKIE

Bardziej szczegółowo

I. Postanowienia typowe (zgodne z art. 12a ustawy o działalności ubezpieczeniowej)

I. Postanowienia typowe (zgodne z art. 12a ustawy o działalności ubezpieczeniowej) Ogólne Warunki Ubezpieczenia na Życie z Ubezpieczeniowym Funduszem Kapitałowym ze Składką Jednorazową Multiportfel Asas/Multiportfel Protekt Skandia Życie TU S.A. data wejścia w życie - 10 sierpnia 2007

Bardziej szczegółowo

InterRisk Kontakt Wniosek/Polisa seria

InterRisk Kontakt Wniosek/Polisa seria Przeglądaj swoje polisy już dzisiaj. Zarejestruj się w portalu Klienta: https://klient.interrisk.pl UBEZPIECZAJĄCY InterRisk Kontakt 22 212 20 12 Wniosek/Polisa seria 1100036176941 EDU-A/P numer 041271

Bardziej szczegółowo

Karta Produktu INDYWIDUALNE UBEZPIECZENIE NA ŻYCIE DLA POSIADACZY KART KREDYTOWYCH W RAIFFEISEN POLBANK. Ubezpieczający: Ubezpieczony: Ubezpieczyciel:

Karta Produktu INDYWIDUALNE UBEZPIECZENIE NA ŻYCIE DLA POSIADACZY KART KREDYTOWYCH W RAIFFEISEN POLBANK. Ubezpieczający: Ubezpieczony: Ubezpieczyciel: Karta Produktu INDYWIDUALNE UBEZPIECZENIE NA ŻYCIE DLA POSIADACZY KART KREDYTOWYCH W RAIFFEISEN POLBANK Ubezpieczający: Osoba fizyczna, będąca klientem Banku zawierająca Umowę Ubezpieczenia z Ubezpieczycielem,

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O przyjęcie na pobyt stacjonarny w NZOL POMORZANY w Olkuszu ul. Gwarków 4a

WNIOSEK O przyjęcie na pobyt stacjonarny w NZOL POMORZANY w Olkuszu ul. Gwarków 4a WNIOSEK O przyjęcie na pobyt stacjonarny w NZOL POMORZANY w Olkuszu ul. Gwarków 4a I.1 IMIE I NAZWISKO:... 2. ADRES:.. 3.PESEL: 4. Telefon. II.1. Proszę o przyjęcie mnie na pobyt komercyjny w Niepublicznym

Bardziej szczegółowo

Wniosek ZBI-W04. Zbiorowe ubezpieczenie na życie - Razem Bezpieczniej

Wniosek ZBI-W04. Zbiorowe ubezpieczenie na życie - Razem Bezpieczniej Wniosek ZBI-W04 Zbiorowe ubezpiecze na życie - Razem Bezpieczj UNIQA Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. 90-520 Łódź, ul. Gdańska 132 tel. 042 63 44 700, fax 042 63 77 430 Sąd Rejonowy dla Łodzi - Śródmieścia

Bardziej szczegółowo

KARTA BADANIA PROFILAKTYCZNEGO

KARTA BADANIA PROFILAKTYCZNEGO KARTA BADANIA PROFILAKTYCZNEGO Rodzaj badania profilaktycznego Pozostała działalność profilaktyczna Wstępne (W) Okresowe (O); Kontrolne (K) monitoring stanu zdrowia (M), badanie celowane (C), czynne poradnictwo

Bardziej szczegółowo

OGÓLNE WARUNKI UBEZPIECZENIA DODATKOWEGO NA WYPADEK ŚMIERCI W WYNIKU NIESZCZEŚLIWEGO WYPADKU W RUCHU LĄDOWYM, WODNYM LUB POWIETRZNYM

OGÓLNE WARUNKI UBEZPIECZENIA DODATKOWEGO NA WYPADEK ŚMIERCI W WYNIKU NIESZCZEŚLIWEGO WYPADKU W RUCHU LĄDOWYM, WODNYM LUB POWIETRZNYM OGÓLNE WARUNKI NA WYPADEK ŚMIERCI W WYNIKU NIESZCZEŚLIWEGO WYPADKU 1. Postanowienia ogólne Niniejsze ogólne warunki ubezpieczenia dodatkowego na wypadek śmierci w wyniku nieszczęśliwego wypadku w ruchu

Bardziej szczegółowo

Ubezpieczenie na Życie POLISA DLA CIEBIE. Materiały szkoleniowe. Do użytku wewnętrznego

Ubezpieczenie na Życie POLISA DLA CIEBIE. Materiały szkoleniowe. Do użytku wewnętrznego Ubezpieczenie na Życie POLISA DLA CIEBIE Atuty Dożywotnia ochrona na życie ze stałą składką Brak badań lekarskich Prosta forma zawarcia umowy Atrakcyjna prowizja dla Agenta Możliwość gromadzenia środków

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O ZAWARCIE JEDNOSTKOWEJ UMOWY UBEZPIECZENIA RZECZY W KRAJOWYM PRZEWOZIE DROGOWYM, KOLEJOWYM, LOTNICZYM LUB ŚRÓDLĄDOWYM (CARGO)

WNIOSEK O ZAWARCIE JEDNOSTKOWEJ UMOWY UBEZPIECZENIA RZECZY W KRAJOWYM PRZEWOZIE DROGOWYM, KOLEJOWYM, LOTNICZYM LUB ŚRÓDLĄDOWYM (CARGO) SOPOCKIE TOWARZYSTWO UBEZPIECZEŃ ERGO HESTIA SA ul. Hestii 1, 81-731 Sopot. KRS 0000024812 Sądu Rejonowego Gdańsk-Północ w Gdańsku, VIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego. NIP 585-000-16-90.

Bardziej szczegółowo

Łączna wysokość składki (Miesięcznie) Proponowana data rozpoczęcia ubezpieczenia Częstotliwość opłacania składki

Łączna wysokość składki (Miesięcznie) Proponowana data rozpoczęcia ubezpieczenia Częstotliwość opłacania składki DOTYCZY WNIOSKU O ZAWARCIE UMOWY INDYWIDUALNEGO UBEZPIECZENIA ZDROWOTNEGO NR W001/1703/0214 INDYWIDUALNE UBEZPIECZE ZDROWOTNE OPIEKA DLA CIEBIE I RODZINY OGÓLNE WARUNKI UBEZPIECZENIA NR 2/2016 PRODUKT

Bardziej szczegółowo

zgłoszenia szkody z ubezpieczenia kosztów leczenia i ratownictwa za granicą

zgłoszenia szkody z ubezpieczenia kosztów leczenia i ratownictwa za granicą ubezpieczenia Formularz zgłoszenia szkody z ubezpieczenia kosztów leczenia i ratownictwa za granicą W celu szybkiego i sprawnego rozpatrzenia roszczenia prosimy o dokładne wypełnienie poniższego formularza

Bardziej szczegółowo

zgłoszenia szkody z ubezpieczenia kosztów leczenia i ratownictwa za granicą

zgłoszenia szkody z ubezpieczenia kosztów leczenia i ratownictwa za granicą Formularz zgłoszenia szkody z ubezpieczenia kosztów leczenia i ratownictwa za granicą W celu szybkiego i sprawnego rozpatrzenia roszczenia prosimy o dokładne wypełnienie poniższego formularza i dostarczenie

Bardziej szczegółowo

INTER Moje Życie Ogólne Warunki Terminowego Ubezpieczenia na Życie

INTER Moje Życie Ogólne Warunki Terminowego Ubezpieczenia na Życie INTER Moje Życie Ogólne Warunki Terminowego Ubezpieczenia na Życie ubezpieczenia Spis Treści Ogólne Warunki Terminowego Ubezpieczenia na Życie " INTER Moje Życie"... str. 1 Załącznik do Ogólnych Warunków

Bardziej szczegółowo

I. Postanowienia typowe (zgodne z art. 12a ustawy o działalności ubezpieczeniowej)

I. Postanowienia typowe (zgodne z art. 12a ustawy o działalności ubezpieczeniowej) Ogólne Warunki Grupowego Ubezpieczenia na Życie OPTIMUM Towarzystwo Ubezpieczeń na życie Spółdzielczych Kas Oszczędnościowo-Kredytowych S.A. data wejścia w życie o.w.u.- 10 sierpnia 2007 r. I. Postanowienia

Bardziej szczegółowo

ANKIETA MEDYCZNA. (Nazwisko panieńskie ewentualnie):... Stan rodzinny: żonaty/zamężna wolny (kawaler/panna) rozwiedziony/a wdowiec/wdowa

ANKIETA MEDYCZNA. (Nazwisko panieńskie ewentualnie):... Stan rodzinny: żonaty/zamężna wolny (kawaler/panna) rozwiedziony/a wdowiec/wdowa ANKIETA MEDYCZNA Pan Pani Panna NAZWISKO i IMIONA... (Nazwisko panieńskie ewentualnie):... Data urodzenia: dzień... miesiąc... rok... Miejsce urodzenia:... Stan rodzinny: żonaty/zamężna wolny (kawaler/panna)

Bardziej szczegółowo

InterRisk Kontakt Wniosek/Polisa seria

InterRisk Kontakt Wniosek/Polisa seria Przeglądaj swoje polisy już dzisiaj. Zarejestruj się w portalu Klienta: https://klient.interrisk.pl UBEZPIECZAJĄCY InterRisk Kontakt 22 212 20 12 Wniosek/Polisa seria 1100036456719 EDU-A/P numer 043668

Bardziej szczegółowo

InterRisk Kontakt Wniosek/Polisa seria

InterRisk Kontakt Wniosek/Polisa seria Przeglądaj swoje polisy już dzisiaj. Zarejestruj się w portalu Klienta: https://klient.interrisk.pl UBEZPIECZAJĄCY InterRisk Kontakt 22 212 20 12 Wniosek/Polisa seria 1100036943758 EDU-A/P numer 045883

Bardziej szczegółowo

InterRisk Kontakt Wniosek/Polisa seria

InterRisk Kontakt Wniosek/Polisa seria Przeglądaj swoje polisy już dzisiaj. Zarejestruj się w portalu Klienta: https://klient.interrisk.pl UBEZPIECZAJĄCY InterRisk Kontakt 22 212 20 12 Wniosek/Polisa seria 1100037255114 EDU-A/P numer 047089

Bardziej szczegółowo

InterRisk Kontakt Wniosek/Polisa seria

InterRisk Kontakt Wniosek/Polisa seria Przeglądaj swoje polisy już dzisiaj. Zarejestruj się w portalu Klienta: https://klient.interrisk.pl UBEZPIECZAJĄCY InterRisk Kontakt 22 212 20 12 Wniosek/Polisa seria 1100036508128 EDU-A/P numer 043986

Bardziej szczegółowo

Ogólne warunki umowy dodatkowej do ubezpieczenia Nowa Perspektywa. Ubezpieczenie Składki

Ogólne warunki umowy dodatkowej do ubezpieczenia Nowa Perspektywa. Ubezpieczenie Składki Ogólne warunki umowy dodatkowej do ubezpieczenia Nowa Perspektywa Ubezpieczenie Składki OGÓLNE WARUNKI DODATKOWEJ UMOWY UBEZPIECZENIA SKŁADKI US/NPER/1/2007 Niniejsze ogólne warunki ubezpieczenia stosuje

Bardziej szczegółowo

OGÓLNE WARUNKI DODATKOWEGO UBEZPIECZENIA NA WYPADEK TRWAŁEJ I CAŁKOWITEJ NIEZDOLNOŚCI DO PRACY_AF3

OGÓLNE WARUNKI DODATKOWEGO UBEZPIECZENIA NA WYPADEK TRWAŁEJ I CAŁKOWITEJ NIEZDOLNOŚCI DO PRACY_AF3 1 OGÓLNE WARUNKI DODATKOWEGO UBEZPIECZENIA NA WYPADEK TRWAŁEJ I CAŁKOWITEJ NIEZDOLNOŚCI DO PRACY_AF3 Zatwierdzone uchwałą nr 4 Zarządu MACIF Życie Towarzystwo Ubezpieczeń Wzajemnych z dnia 9 grudnia 2014

Bardziej szczegółowo

INDYWIDUALNE UBEZPIECZENIE NA ŻYCIE ANKIETA MEDYCZNA DO WNIOSKU O ZAWARCIE UMOWY UBEZPIECZENIA

INDYWIDUALNE UBEZPIECZENIE NA ŻYCIE ANKIETA MEDYCZNA DO WNIOSKU O ZAWARCIE UMOWY UBEZPIECZENIA Nr wniosku * 7 5 5 9 0 3 0 1 * M P A 1 0 5 Pieczęć jednostki PZU Życie SA wpływu ankiety do jednostki obsługującej ubezpieczenie Kod załącznika INDYWIDUALNE UBEZPIECZENIE NA ŻYCIE ANKIETA MEDYCZNA DO WNIOSKU

Bardziej szczegółowo

OGÓLNE WARUNKI UBEZPIECZENIA DODATKOWEGO NA WYPADEK CHOROBY ŚMIERTELNEJ UBEZPIECZONEGO

OGÓLNE WARUNKI UBEZPIECZENIA DODATKOWEGO NA WYPADEK CHOROBY ŚMIERTELNEJ UBEZPIECZONEGO OGÓLNE WARUNKI UBEZPIECZENIA DODATKOWEGO NA WYPADEK CHOROBY ŚMIERTELNEJ UBEZPIECZONEGO Ogólne Warunki Ubezpieczenia Dodatkowego na Wypadek Choroby Śmiertelnej Ubezpieczonego mają zastosowanie do Umów ubezpieczenia

Bardziej szczegółowo

Terminowe Ubezpieczenie na Życie i od Następstw Wypadków Komunikacyjnych Bezpieczny na Drodze. Materiały szkoleniowe. Do użytku wewnętrznego

Terminowe Ubezpieczenie na Życie i od Następstw Wypadków Komunikacyjnych Bezpieczny na Drodze. Materiały szkoleniowe. Do użytku wewnętrznego Terminowe Ubezpieczenie na Życie i od Następstw Wypadków Komunikacyjnych Bezpieczny na Drodze Definicje Ubezpieczający jest to strona, która zawarła umowę i jest zobowiązana do opłacania składki Ubezpieczony

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA. Umowa ubezpieczenia HILIFE oraz OCHRONA PLUS

WNIOSEK O WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA. Umowa ubezpieczenia HILIFE oraz OCHRONA PLUS WNIOSEK O WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA Umowa ubezpieczenia HILIFE oraz OCHRONA PLUS Wniosek o wypłatę świadczenia należy przesłać na następujący adres: Raiffeisen-Leasing Polska S.A. ul. Prosta 51 00-838 Warszawa

Bardziej szczegółowo

Ogólne warunki umowy dodatkowej do ubezpieczeń uniwersalnych. Ubezpieczenie Ryzyka Śmierci wskutek Nieszczęśliwego Wypadku

Ogólne warunki umowy dodatkowej do ubezpieczeń uniwersalnych. Ubezpieczenie Ryzyka Śmierci wskutek Nieszczęśliwego Wypadku Ogólne warunki umowy dodatkowej do ubezpieczeń uniwersalnych Ubezpieczenie Ryzyka Śmierci wskutek Nieszczęśliwego Wypadku OGÓLNE WARUNKI UBEZPIECZENIA RYZYKA ŚMIERCI WSKUTEK NIESZCZĘŚLIWEGO WYPADKU SNW/J/3/2007

Bardziej szczegółowo

InterRisk Kontakt Wniosek/Polisa seria

InterRisk Kontakt Wniosek/Polisa seria Przeglądaj swoje polisy już dzisiaj. Zarejestruj się w portalu Klienta: https://klient.interrisk.pl UBEZPIECZAJĄCY InterRisk Kontakt 22 212 20 12 Wniosek/Polisa seria 1100027414663 EDU-A/P numer 034977

Bardziej szczegółowo

Ogólne warunki Umowy dodatkowej dotyczącej niezdolności do pracy spowodowanej nieszczęśliwym wypadkiem PDW14

Ogólne warunki Umowy dodatkowej dotyczącej niezdolności do pracy spowodowanej nieszczęśliwym wypadkiem PDW14 Ogólne warunki Umowy dodatkowej dotyczącej niezdolności do pracy spowodowanej nieszczęśliwym wypadkiem PDW14 Spis treści Ogólne warunki Umowy dodatkowej dotyczącej niezdolności do pracy spowodowanej nieszczęśliwym

Bardziej szczegółowo

Ogólne Warunki Ubezpieczenia Składki

Ogólne Warunki Ubezpieczenia Składki Ogólne Warunki Ubezpieczenia Składki C U Ogólne Warunki Ubezpieczenia Składki US/K/1/2005 Niniejsze ogólne warunki ubezpieczenia stosuje się do dodatkowych umów ubezpieczenia zawieranych z Commercial Union

Bardziej szczegółowo

InterRisk Kontakt Wniosek/Polisa seria

InterRisk Kontakt Wniosek/Polisa seria Przeglądaj swoje polisy już dzisiaj. Zarejestruj się w portalu Klienta: https://klient.interrisk.pl UBEZPIECZAJĄCY InterRisk Kontakt 22 212 20 12 Wniosek/Polisa seria 1100036374593 EDU-A/P numer 042977

Bardziej szczegółowo

INTER Moje Życie Ogólne Warunki Terminowego Ubezpieczenia na Życie

INTER Moje Życie Ogólne Warunki Terminowego Ubezpieczenia na Życie INTER Moje Życie Ogólne Warunki Terminowego Ubezpieczenia na Życie Spis Treści Ogólne Warunki Terminowego Ubezpieczenia na Życie " INTER Moje Życie"... str. 1 Załącznik do Ogólnych Warunków Terminowego

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA Z TYTUŁU ŚMIERCI, CZASOWEJ NIEZDOLNOŚCI DO PRACY, POBYTU W SZPITALU LEASINGOBIORCÓW, POŻYCZKOBIORCÓW IDEA LEASING

WNIOSEK O WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA Z TYTUŁU ŚMIERCI, CZASOWEJ NIEZDOLNOŚCI DO PRACY, POBYTU W SZPITALU LEASINGOBIORCÓW, POŻYCZKOBIORCÓW IDEA LEASING WNIOSEK O WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA Z TYTUŁU ŚMIERCI, CZASOWEJ NIEZDOLNOŚCI DO PRACY, POBYTU W SZPITALU LEASINGOBIORCÓW, POŻYCZKOBIORCÓW IDEA LEASING Wypełniony formularz należy przesłać na adres: Sopockie Towarzystwo

Bardziej szczegółowo

INTER Razem Bezpieczniej Ogólne Warunki Indywidualnej Kontynuacji Grupowego Ubezpieczenia na Życie

INTER Razem Bezpieczniej Ogólne Warunki Indywidualnej Kontynuacji Grupowego Ubezpieczenia na Życie INTER Razem Bezpieczniej Ogólne Warunki Indywidualnej Kontynuacji Grupowego Ubezpieczenia na Życie Spis Treści Ogólne Warunki Indywidualnej Kontynuacji Grupowego Ubezpieczenia na Życie INTER Razem Bezpieczniej...

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY INDYWIDUALNEGO UBEZPIECZENIA NA ŻYCIE Acti OCHRONA STR. 1/5

WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY INDYWIDUALNEGO UBEZPIECZENIA NA ŻYCIE Acti OCHRONA STR. 1/5 WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY INDYWIDUALNEGO UBEZPIECZENIA NA ŻYCIE Acti OCHRONA STR. 1/5 Nr członkowski: A D H E S Jeżeli nie jest Pan/i członkiem MACIF Życie TUW, prosimy wypełnić poniższą deklarację członkostwa.

Bardziej szczegółowo

KARTA PRODUKTU UBEZPIECZYCIEL AGENT UBEZPIECZENIOWY UBEZPIECZONY = UBEZPIECZAJĄCY PODSTAWOWE INFORMACJE O UBEZPIECZENIU

KARTA PRODUKTU UBEZPIECZYCIEL AGENT UBEZPIECZENIOWY UBEZPIECZONY = UBEZPIECZAJĄCY PODSTAWOWE INFORMACJE O UBEZPIECZENIU Ubezpieczenie na Życie Polisa dla Ciebie KARTA PRODUKTU UBEZPIECZYCIEL POLISA-ŻYCIE TU S.A. Vienna Insurance Group Al. Jerozolimskie 162A 02-342 Warszawa AGENT UBEZPIECZENIOWY PLUS BANK S.A. Al. Stanów

Bardziej szczegółowo

Altima, Aspira Terminowe ubezpieczenia na życie. Hestia Kontakt 801 107 107*, 58 555 5 555 * opłata za połączenie zgodna z cennikiem operatora

Altima, Aspira Terminowe ubezpieczenia na życie. Hestia Kontakt 801 107 107*, 58 555 5 555 * opłata za połączenie zgodna z cennikiem operatora Altima, Aspira Terminowe na życie 1 Ubezpieczenie na Życie ALTIMA I. opis produktu Charakter Odbiorca produktu Warunki przystąpienia Okres Składka Składka dodatkowa Suma i zakres Umowy dodatkowe Indywidualne,

Bardziej szczegółowo

MODYFIKACJA SPECYFIKACJI ISTOTNYCH WARUNKÓW ZAMÓWIENIA

MODYFIKACJA SPECYFIKACJI ISTOTNYCH WARUNKÓW ZAMÓWIENIA Piekary Śląskie, dnia 21.04.2011r MODYFIKACJA SPECYFIKACJI ISTOTNYCH WARUNKÓW ZAMÓWIENIA Dotyczy: przetargu nieograniczonego na usługi których przedmiotem zamówienia jest: ubezpieczenie grupowe na życie

Bardziej szczegółowo

OGÓLNE WARUNKI DODATKOWEGO GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA NA WYPADEK LECZENIA SZPITALNEGO

OGÓLNE WARUNKI DODATKOWEGO GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA NA WYPADEK LECZENIA SZPITALNEGO kod warunków LSGP30 OGÓLNE WARUNKI DODATKOWEGO GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA NA WYPADEK LECZENIA SZPITALNEGO POSTANOWIENIA OGÓLNE 1 Niniejsze ogólne warunki ubezpieczenia stosuje się do umów dodatkowego grupowego

Bardziej szczegółowo

Karta Produktu. Terminowe Ubezpieczenie na życie Skandia Życie + (KP-ZCP-151217-W)

Karta Produktu. Terminowe Ubezpieczenie na życie Skandia Życie + (KP-ZCP-151217-W) Karta Produktu Terminowe Ubezpieczenie na życie Skandia Życie + (KP-ZCP-151217-W) Ubezpieczający Jesteś osobą, która zawiera Umowę i ma obowiązek wpłacać Składki. Ubezpieczony Obejmujemy ochroną jego zdrowie

Bardziej szczegółowo

Warunki Umowy Dodatkowej. dotyczącej Zwolnienia z Obowiązku Opłacania Składek z Powodu Długotrwałej Niezdolności do Pracy

Warunki Umowy Dodatkowej. dotyczącej Zwolnienia z Obowiązku Opłacania Składek z Powodu Długotrwałej Niezdolności do Pracy Warunki Umowy Dodatkowej dotyczącej Zwolnienia z Obowiązku Opłacania Składek z Powodu Długotrwałej Niezdolności do Pracy 2 Warunki Umowy Dodatkowej dotyczącej Zwolnienia z Obowiązku Opłacania Składek z

Bardziej szczegółowo

InterRisk Kontakt Wniosek/Polisa seria

InterRisk Kontakt Wniosek/Polisa seria Przeglądaj swoje polisy już dzisiaj. Zarejestruj się w portalu Klienta: https://klient.interrisk.pl UBEZPIECZAJĄCY InterRisk Kontakt 22 212 20 12 Wniosek/Polisa seria 1100036486855 EDU-A/P numer 043871

Bardziej szczegółowo

InterRisk Kontakt Wniosek/Polisa seria

InterRisk Kontakt Wniosek/Polisa seria Przeglądaj swoje polisy już dzisiaj. Zarejestruj się w portalu Klienta: https://klient.interrisk.pl UBEZPIECZAJĄCY InterRisk Kontakt 22 212 20 12 Wniosek/Polisa seria 1100027039037 EDU-A/P numer 031839

Bardziej szczegółowo

Ogólne Warunki Ubezpieczenia Dodatkowego NA WYPADEK ŚMIERCI W WYNIKU NIESZCZĘŚLIWEGO WYPADKU W RUCHU LĄDOWYM, WODNYM LUB POWIETRZNYM

Ogólne Warunki Ubezpieczenia Dodatkowego NA WYPADEK ŚMIERCI W WYNIKU NIESZCZĘŚLIWEGO WYPADKU W RUCHU LĄDOWYM, WODNYM LUB POWIETRZNYM Dobrze wiedzieć, że jest SIGNAL IDUNA. Ogólne Warunki Ubezpieczenia Dodatkowego NA WYPADEK ŚMIERCI W WYNIKU NIESZCZĘŚLIWEGO WYPADKU W RUCHU LĄDOWYM, WODNYM LUB POWIETRZNYM Ogólne Warunki Ubezpieczenia

Bardziej szczegółowo

Z poważaniem, Szanowni Państwo,

Z poważaniem, Szanowni Państwo, Program Grupowego Ubezpieczenia na Życie w PZU Życie S.A. dla członków Stowarzyszenia Instruktorów Lotniowych i Paralotniowych oraz Klubu Miłośników Sportów Lotniczych Szanowni Państwo, Mamy przyjemność

Bardziej szczegółowo

ubezpieczenia Optymalny Wybór AXA Dla nas. Na wszelki wypadek

ubezpieczenia Optymalny Wybór AXA Dla nas. Na wszelki wypadek ubezpieczenia Optymalny Wybór AXA Dla nas. Na wszelki wypadek RODZINA MAX+ wariant 5 Zakres ochrony Ubezpieczony WYSOKOŚĆ ŚWIADCZENIA - (zł) KARENCJA Śmierć Ubezpieczonego w wyniku NW komunikacyjnego *

Bardziej szczegółowo

OGÓLNE WARUNKI DODATKOWEGO UBEZPIECZENIA NA WYPADEK POBYTU W SZPITALU W WYNIKU NIESZCZĘŚLIWEGO WYPADKU_AF3

OGÓLNE WARUNKI DODATKOWEGO UBEZPIECZENIA NA WYPADEK POBYTU W SZPITALU W WYNIKU NIESZCZĘŚLIWEGO WYPADKU_AF3 1 OGÓLNE WARUNKI DODATKOWEGO UBEZPIECZENIA NA WYPADEK POBYTU W SZPITALU W WYNIKU NIESZCZĘŚLIWEGO WYPADKU_AF3 Zatwierdzone uchwałą nr 3 Zarządu MACIF Życie Towarzystwo Ubezpieczeń Wzajemnych z dnia 9 grudnia

Bardziej szczegółowo

AXA LIDER BEZPIECZEŃSTWA FINANSOWEGO NA ŚWIECIE PARASOL ZASADY FUNKCJONOWANIA

AXA LIDER BEZPIECZEŃSTWA FINANSOWEGO NA ŚWIECIE PARASOL ZASADY FUNKCJONOWANIA AXA LIDER BEZPIECZEŃSTWA FINANSOWEGO NA ŚWIECIE PARASOL ZASADY FUNKCJONOWANIA 1 Zawartość prezentacji 1. Informacje ogólne Konstrukcja produktu Klient docelowy 2. Umowa podstawowa 3. Cecha zaleta 4. Zasady

Bardziej szczegółowo

Nr tel

Nr tel ZGŁASZANIE SZKÓD Z UBEZPIECZENIA L4 Likwidacja szkód będzie prowadzona zgodnie z postanowieniami OWU Benefit Complex Plus, oraz postanowieniami dodatkowymi lub odmiennymi od OWU Benefit Complex Plus do

Bardziej szczegółowo

WZÓR ... KWESTIONARIUSZ BIOGRAFICZNY KANDYDATA DO SŁUŻBY W STRAŻY GRANICZNEJ. Nazwisko i imię, imię ojca.. Data urodzenia Miejsce urodzenia..

WZÓR ... KWESTIONARIUSZ BIOGRAFICZNY KANDYDATA DO SŁUŻBY W STRAŻY GRANICZNEJ. Nazwisko i imię, imię ojca.. Data urodzenia Miejsce urodzenia.. nazwa jednostki organizacyjnej Straży Granicznej WZÓR Załącznik Nr 4. miejscowość i data wypełnienia Nr rejestracyjny badania.. Egz. pojedynczy KWESTIONARIUSZ BIOGRAFICZNY KANDYDATA DO SŁUŻBY W STRAŻY

Bardziej szczegółowo

INTER dla Mojego Dziecka Ogólne Warunki Ubezpieczenia Posagowego

INTER dla Mojego Dziecka Ogólne Warunki Ubezpieczenia Posagowego INTER dla Mojego Dziecka Ogólne Warunki Ubezpieczenia Posagowego ubezpieczenia Spis Treści Ogólne Warunki Ubezpieczenia Posagowego " INTER dla Mojego Dziecka"...... str. 1 Załącznik do Ogólnych Warunków

Bardziej szczegółowo

Ogólne warunki Umowy dodatkowej dotyczącej niezdolności ubezpieczonego do pracy TPD14

Ogólne warunki Umowy dodatkowej dotyczącej niezdolności ubezpieczonego do pracy TPD14 Ogólne warunki Umowy dodatkowej dotyczącej niezdolności ubezpieczonego do pracy TPD14 Spis treści Ogólne warunki Umowy dodatkowej dotyczącej niezdolności ubezpieczonego do pracy TPD14... 4 Art. 1 Definicje...

Bardziej szczegółowo

Druki zgłoszenia szkody prosimy przesyłać po skompletowaniu wszystkich dokumentów.

Druki zgłoszenia szkody prosimy przesyłać po skompletowaniu wszystkich dokumentów. Szanowni Państwo, Likwidacja szkód będzie prowadzona zgodnie z postanowieniami OWU Benefit Complex Plus, oraz postanowieniami dodatkowymi lub odmiennymi od OWU Benefit Complex Plus do niniejszej Umowy.

Bardziej szczegółowo

Ogólne warunki Umowy dodatkowej dotyczącej śmierci wskutek Nieszczęśliwego Wypadku. nr OWU/ADR4/1/2015

Ogólne warunki Umowy dodatkowej dotyczącej śmierci wskutek Nieszczęśliwego Wypadku. nr OWU/ADR4/1/2015 Ogólne warunki Umowy dodatkowej dotyczącej śmierci wskutek Nieszczęśliwego Wypadku nr OWU/ADR4/1/2015 Spis treści Ogólne warunki Umowy dodatkowej dotyczącej śmierci wskutek Nieszczęśliwego Wypadku nr OWU/ADR4/1/2015...4

Bardziej szczegółowo

Ogólne Warunki Grupowego Ubezpieczenia na Życie TRAFNA DECYZJA AXA Życie Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. data wejścia w życie o.w.u. 10 sierpnia 2007 r.

Ogólne Warunki Grupowego Ubezpieczenia na Życie TRAFNA DECYZJA AXA Życie Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. data wejścia w życie o.w.u. 10 sierpnia 2007 r. Ogólne Warunki Grupowego Ubezpieczenia na Życie TRAFNA DECYZJA AXA Życie Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. data wejścia w życie o.w.u. 10 sierpnia 2007 r. I. Postanowienia typowe (zgodne z art. 12a ustawy o

Bardziej szczegółowo

I. POSTANOWIENIA DODATKOWE I ODMIENNE OD OWU DLA WARIANTU I

I. POSTANOWIENIA DODATKOWE I ODMIENNE OD OWU DLA WARIANTU I I. POSTANOWIENIA DODATKOWE I ODMIENNE OD OWU DLA WARIANTU I DZIAŁAJĄC NA PODSTAWIE ART. 812 8 K.C. INTERRISK TOWARZYSTWO UBEZPIECZEŃ SPÓŁKA AKCYJNA VIENNA INSURANCE GROUP WSKAZUJE RÓŻNICE POMIĘDZY TREŚCIĄ

Bardziej szczegółowo

Warunki Umowy Dodatkowej. dotyczącej Zwolnienia z Obowiązku Opłacania Składek z Powodu Długotrwałej Niezdolności do Pracy

Warunki Umowy Dodatkowej. dotyczącej Zwolnienia z Obowiązku Opłacania Składek z Powodu Długotrwałej Niezdolności do Pracy Warunki Umowy Dodatkowej dotyczącej Zwolnienia z Obowiązku Opłacania Składek z Powodu Długotrwałej Niezdolności do Pracy 2 1. Postanowienia ogólne 1. Niniejsze Warunki Umowy Dodatkowej stosują się do umów

Bardziej szczegółowo

OGÓLNE WARUNKI DODATKOWEGO GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA NA WYPADEK TRWAŁEGO INWALIDZTWA UBEZPIECZONEGO SPOWODOWANEGO NIESZCZĘŚLIWYM WYPADKIEM

OGÓLNE WARUNKI DODATKOWEGO GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA NA WYPADEK TRWAŁEGO INWALIDZTWA UBEZPIECZONEGO SPOWODOWANEGO NIESZCZĘŚLIWYM WYPADKIEM OGÓLNE WARUNKI DODATKOWEGO GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA NA WYPADEK TRWAŁEGO INWALIDZTWA UBEZPIECZONEGO SPOWODOWANEGO NIESZCZĘŚLIWYM WYPADKIEM Informacja wskazująca, które z postanowień ogólnych warunków dodatkowego

Bardziej szczegółowo

OCHRONNE UBEZPIECZENIE NA ŻYCIE NORDEA MAX

OCHRONNE UBEZPIECZENIE NA ŻYCIE NORDEA MAX OCHRONNE UBEZPIECZENIE NA ŻYCIE NORDEA MAX PRZEDMIOT UBEZPIECZENIA Życie ubezpieczonego Umowa ubezpieczenia może być zawarta w dwóch wariantach: wariant I na jedno życie wariant II na dwa życia 2 ZAKRES

Bardziej szczegółowo

KARTA INFORMACYJNA PODPIECZNEGO (PROSIMY O CZYTELNE WYPEŁNIENIE DRUKOWANYMI LITERAMI) Imię i nazwisko Podopiecznego:.. Numer PESEL/data urodzenia:..

KARTA INFORMACYJNA PODPIECZNEGO (PROSIMY O CZYTELNE WYPEŁNIENIE DRUKOWANYMI LITERAMI) Imię i nazwisko Podopiecznego:.. Numer PESEL/data urodzenia:.. Załącznik nr 3 KARTA INFORMACYJNA PODPIECZNEGO (PROSIMY O CZYTELNE WYPEŁNIENIE DRUKOWANYMI LITERAMI) Imię i nazwisko Podopiecznego:.. Numer PESEL/data urodzenia:.. Numer i seria dowodu osobistego: Nazwisko

Bardziej szczegółowo

REGULAMIN Pakietu Zdrowego Biegacza podstawowy

REGULAMIN Pakietu Zdrowego Biegacza podstawowy REGULAMIN Pakietu Zdrowego Biegacza podstawowy DANE NABYWCY Imię i Nazwisko:...... PESEL:... Data ur.:... Dokument tożsamości:... Seria i numer:...... Adres zamieszkania:... Telefon:... E-mail:... DANE

Bardziej szczegółowo

Smart Start Ubezpieczenie Posagowe

Smart Start Ubezpieczenie Posagowe Karta Produktu Smart Start Ubezpieczenie Posagowe Ubezpieczający / Ubezpieczony: W ramach Umowy jesteś jednocześnie Ubezpieczającym czyli osobą, która zawiera Umowę i ma obowiązek wpłacać Składki oraz

Bardziej szczegółowo

AEGON Bezpieczni Bliscy

AEGON Bezpieczni Bliscy AEGON Bezpieczni Bliscy Przedmiot i zakres ubezpieczenia Przedmiot ubezpieczenia jest: Życie Ubezpieczonego Zakres ubezpieczenia jest: Śmierć Ubezpieczonego Ubezpieczony i Ubezpieczający Ubezpieczony =

Bardziej szczegółowo

NA SZLAKU WIELKICH WYPRAW

NA SZLAKU WIELKICH WYPRAW Aktualne zdjęcie uczestnika DEKLARACJA UCZESTNIKA Niniejszym wyrażam chęć wzięcia udziału w rejsie edukacyjnym na żaglowcu s/y Kapitan Borchardt, w ramach projektu Na szlaku wielkich wypraw w terminie

Bardziej szczegółowo

INTER Bezpieczny Kredyt Ogólne Warunki Terminowego Ubezpieczenia na Życie

INTER Bezpieczny Kredyt Ogólne Warunki Terminowego Ubezpieczenia na Życie INTER Bezpieczny Kredyt Ogólne Warunki Terminowego Ubezpieczenia na Życie ubezpieczenia Spis Treści Ogólne Warunki Terminowego Ubezpieczenia na Życie " INTER Bezpieczny Kredyt"... str. 1 Oświadczenie...

Bardziej szczegółowo

INTER GRUPA. Ogólne Warunki Grupowego Ubezpieczenia na Życie. Ogólne Warunki Dodatkowych Ubezpieczeń Grupowych

INTER GRUPA. Ogólne Warunki Grupowego Ubezpieczenia na Życie. Ogólne Warunki Dodatkowych Ubezpieczeń Grupowych INTER GRUPA Ogólne Warunki Grupowego Ubezpieczenia na Życie Ogólne Warunki Dodatkowych Ubezpieczeń Grupowych Spis Treści 1. OGÓLNE WARUNKI GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA NA ŻYCIE INTER GRUPA... 3 2. OGÓLNE WARUNKI

Bardziej szczegółowo

OGÓLNE WARUNKI UBEZPIECZENIA

OGÓLNE WARUNKI UBEZPIECZENIA OGÓLNE WARUNKI UBEZPIECZENIA UMOWA DODATKOWA DOTYCZĄCA ŚMIERCI WSKUTEK NIESZCZĘŚLIWEGO WYPADKU NR OWU/AD13/1/2013 UMOWA DODATKOWA DOTYCZĄCA ŚMIERCI WSKUTEK WYPADKU KOMUNIKACYJNEGO NR OWU/AT13/1/2013 SPIS

Bardziej szczegółowo

InterRisk Kontakt Wniosek/Polisa seria

InterRisk Kontakt Wniosek/Polisa seria Przeglądaj swoje polisy już dzisiaj. Zarejestruj się w portalu Klienta: https://klient.interrisk.pl UBEZPIECZAJĄCY InterRisk Kontakt 22 212 20 12 Wniosek/Polisa seria 1100027288418 EDU-A/P numer 034354

Bardziej szczegółowo

Składam wniosek o zawarcie umowy ubezpieczenia na podstawie Ogólnych Warunków Ubezpieczenia na Życie i Dożycie PREMIUM

Składam wniosek o zawarcie umowy ubezpieczenia na podstawie Ogólnych Warunków Ubezpieczenia na Życie i Dożycie PREMIUM PREMIUM WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY UBEZPIECZENIA NA ŻYCIE I DOŻYCIE PREMIUM pieczęć RBH/Przedstawicielstwa ID Pośrednika Rodzaj pośrednika Agent/Broker Data wpływu do RBH/Przedstawicielstwa DANE DOTYCZĄCE

Bardziej szczegółowo

OGÓLNE WARUNKI UBEZPIECZENIA DODATKOWEGO NA WYPADEK ŚMIERCI W WYNIKU NIESZCZEŚLIWEGO WYPADKU

OGÓLNE WARUNKI UBEZPIECZENIA DODATKOWEGO NA WYPADEK ŚMIERCI W WYNIKU NIESZCZEŚLIWEGO WYPADKU OGÓLNE WARUNKI NA WYPADEK ŚMIERCI W WYNIKU NIESZCZEŚLIWEGO WYPADKU 1. Postanowienia ogólne Niniejsze ogólne warunki ubezpieczenia dodatkowego na wypadek śmierci w wyniku nieszczęśliwego wypadku, zwane

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O UBEZPIECZENIE NA ŻYCIE GRAND DUO

WNIOSEK O UBEZPIECZENIE NA ŻYCIE GRAND DUO SOPOCIE TOWARZYSTWO UBEZPIECZEŃ NA ŻYCIE ERGO HESTIA SA, ul. Hestii 1, 81731 Sopot. RS 00000024807 Sądu Rejonowego GdańskPółnoc w Gdańsku, VIII Wydział Gospodarczy owego Rejestru Sądowego, NIP 5851245589.

Bardziej szczegółowo

INTER GRUPA. Ogólne Warunki Grupowego Ubezpieczenia na Życie. Ogólne Warunki Dodatkowych Ubezpieczeń Grupowych

INTER GRUPA. Ogólne Warunki Grupowego Ubezpieczenia na Życie. Ogólne Warunki Dodatkowych Ubezpieczeń Grupowych INTER GRUPA Ogólne Warunki Grupowego Ubezpieczenia na Życie Ogólne Warunki Dodatkowych Ubezpieczeń Grupowych Spis Treści 1. OGÓLNE WARUNKI GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA NA ŻYCIE INTER GRUPA... 3 2. OGÓLNE WARUNKI

Bardziej szczegółowo

InterRisk Kontakt Wniosek/Polisa seria

InterRisk Kontakt Wniosek/Polisa seria Przeglądaj swoje polisy już dzisiaj. Zarejestruj się w portalu Klienta: https://klient.interrisk.pl UBEZPIECZAJĄCY InterRisk Kontakt 22 212 20 12 Wniosek/Polisa seria 1100027047923 EDU-A/P numer 031887

Bardziej szczegółowo

WNIOSKO-POLISA NR WARIANT PODSTAWOWY

WNIOSKO-POLISA NR WARIANT PODSTAWOWY WNIOSKO-POLISA NR WARIANT PODSTAWOWY Niniejszy dokument Wniosko-Polisy stanowi wniosek o zawarcie, oraz po złożeniu zgodnych oświadczeń Ubezpieczyciela i Ubezpieczającego stanowi potwierdzenie zawarcia,

Bardziej szczegółowo

Wniosek o Zawarcie Umowy Indywidualnego Ubezpieczenia na Życie

Wniosek o Zawarcie Umowy Indywidualnego Ubezpieczenia na Życie Wniosek o Zawarcie Umowy Indywidualnego Ubezpieczenia na Życie PROSIMY O WYPEŁ DANYCH DRUKOWANYMI LITERAMI Pośrednik imię i nazwisko/nazwa Nr Nr wniosku Oddział Nr polisy wypełnia Towarzystwo Ubezpieczeń

Bardziej szczegółowo

KARTA ZGŁOSZENIA NA TURNUS LECZNICZY

KARTA ZGŁOSZENIA NA TURNUS LECZNICZY KARTA ZGŁOSZENIA NA TURNUS LECZNICZY REHABILITACJA PULMONOLOGICZNA Z WYKORZYSTANIEM METOD SUBTERRANEOTERAPII W UZDROWISKU KOPALNIA SOLI BOCHNIA I. DANE PACJENTA 1. Nazwisko i Imię 2. Data i miejsce urodzenia:

Bardziej szczegółowo

WAŻNE PROSIMY O ZAPOZNANIE SIĘ Z PONIŻSZYMI INFORMACJAMI

WAŻNE PROSIMY O ZAPOZNANIE SIĘ Z PONIŻSZYMI INFORMACJAMI Po wypełnieniu prosimy o przesłanie formularza na adres: Genworth Financial, Departament Obsługi Roszczeń, ul. Emilii Plater 53, 12 piętro, 00-113 Warszawa WAŻNE PROSIMY O ZAPOZNANIE SIĘ Z PONIŻSZYMI INFORMACJAMI

Bardziej szczegółowo

BIZNES GWARANT PRODUKT W PIGUŁCE

BIZNES GWARANT PRODUKT W PIGUŁCE BIZNES GWARANT PRODUKT W PIGUŁCE 1. Dla kogo? Kredytobiorca : Jednoosobowa działalność gospodarcza Wspólnik spółki cywilnej Rolnik Kredyt: Kredyt w rachunku bieżącym (zawierane na okres 6 36 miesięcy),

Bardziej szczegółowo

InterRisk Kontakt Wniosek/Polisa seria

InterRisk Kontakt Wniosek/Polisa seria Przeglądaj swoje polisy już dzisiaj. Zarejestruj się w portalu Klienta: https://klient.interrisk.pl UBEZPIECZAJĄCY InterRisk Kontakt 22 212 20 12 Wniosek/Polisa seria 1100025287414 EDU-A/P numer 0022 potwierdzająca

Bardziej szczegółowo