Udział pielęgniarki w profilaktyce i leczeniu rwy kulszowej w poradni leczenia bólu cz.ii

Transkrypt

1 JOURNAL JOURNAL OF PUBLIC OF PUBLIC HEALTH, HEALTH, NURSING NURSING AND MEDICAL AND MEDICAL RESCUE RESCUE No.1/2012 No.1/2012 (33-38) JOURNAL OF PUBLIC HEALTH, NURSING AND MEDICAL RESCUE 2012 (1) 33 Udział pielęgniarki w profilaktyce i leczeniu rwy kulszowej w poradni leczenia bólu cz.ii (The contribution of nurses in the prevention and treatment of sciatica in pain treatment part 2) M Głowacka 1, B Haor 1, W Głębocka 1 Streszczenie - W pracy omówiono mechanizm powstawania rwy kulszowej, sposoby diagnozowania i leczenia. Na tym tle zaprezentowano zadania pielęgniarskie. Słowa kluczowe - rwa kulszowa, diagnostyka, leczenie, zadania pielęgniarki. Abstract - This paper discussed the development of sciatica as well as the ways to diagnose and treat it. In relation to those, nursing tasks are presented. Key words - sciatica, diagnostics, treatment, nursing tasks.. K I. WSTĘP ręgosłup jako całość stanowi długą rurę, osłonę dla rdzenia kręgowego i oparcie dla całego ciała. Trzony kręgów łączą się za pośrednictwem płaskich płytek zwanych chrząstkozrostami międzykręgowymi. Ich wysokość stopniowo rośnie z góry ku dołowi. W odcinku lędźwiowym są one najwyższe i największe. Połączenia międzytrzonowe mają cechy chrząstkozrostu ścisłego, zwierają tzw. krążki międzykręgowe. Obwodowa część krążka zbudowana jest z włókien sprężystych, natomiast centralną część stanowi jądro miażdżyste, które amortyzuje wstrząsy i pozwala na ruch między kręgami. Ruchy kręgosłupa odbywają się w trzech osiach [1, 2]: ruchy zgięcia i prostowania, zgięcia boczne, ruchy obrotowe lewo-prawo. Afiliacja: 1. Państwowa Wyższa Szkoła Zawodowa w Płocku Instytut Nauk o Zdrowiu (korespondencja; mariola.glowacka@wp.pl). Ponadto kręgosłup wygięty jest w kształcie litery S. Posiada 2 krzywizny lordozy, skierowane do przodu i wygięcia do tyłu (kifozy). Taka anatomia sprawia, że wszystkie wstrząsy są amortyzowane np. w czasie chodzenia, podskoku czy biegu [3, 4].Jeśli w wyniku zwyrodnienia kręgów lub dyskopatii jądro miażdżyste wysunie się z otaczającego włóknistego krążka, pełniącego funkcję łożyska, dochodzi do ucisku na wychodzące przez otwory międzykręgowe korzenie nerwów rdzeniowych (najczęściej L 4, L 5 i S 1 ) co powoduje ból. Nerw kulszowy powstaje z połączenia kilku korzeni (z dwóch najniższych korzeni L4 i L5 oraz z dwóch- trzech najwyższych korzeni w odcinku krzyżowym- S1 do S3) wychodzących z kręgosłupa i łączących się w jeden nerw biegnący do kończyny dolnej. Rwie kulszowej towarzyszy skurcz mięśni przykręgosłupowych, który dodatkowo nasila ból. W ten sposób mięśnie usiłują unieruchomić kręgosłup, by chronić go przed wstrząsami i uszkodzeniami [2]. Ból towarzyszący rwie kulszowej dotyczy odcinka lędźwiowego, okolicy biodra, pośladka, uda i łydki aż do palców stopy i ma charakter korzeniowy (radicularny) i rzutowany [1,2]. Przyczyny powstawania rwy kulszowej. Przyczyny rwy kulszowej są wielorakie. Do najczęstszych należą: wypadnięcie dysku- dotyczy krążka międzykręgowego. Jeśli pierścień włóknisty zostanie rozerwany jądro miażdżyste się wysuwa i powoduje ucisk na korzenie nerwów rdzeniowych tworzące nerw kulszowy [1], dyskopatia- to choroba dysku, gdzie dochodzi do osłabienia jego struktury i mechaniki, a to z kolei blokuje ruchomość kręgosłupa, wzrasta obciążenie i zamyka się przestrzeń dla tkanki nerwowej i powoduje ucisk [2], problemy mięśniowe- nieprawidłowe ich napięcie (np. skurcz). Leżący w ich pobliżu nerw kulszowy zostaje uciśnięty przez mięsień co zaburza jego funkcjonowanie. Ucisk mogą powodować: mięsień czworoboczny lędźwi lub mięsień gruszkowaty, pośladkowy wielki, bliźniaczy górny i zasłonowy wewnętrzny w obrębie pośladka, a także dwugłowego uda i mięśni łydki [5],

2 JOURNAL OF PUBLIC HEALTH, NURSING AND MEDICAL RESCUE 2012 (1) 34 nadmierna ruchomość kręgosłupa (hypermobilność) pomiędzy kręgami jest zbyt duża ruchomość i może dojść do przeciążenia dysku, więzadeł stawowych i torebek stawowych. Podczas drażnienia tych struktur lub ich uszkodzenia dochodzi do stanu zapalnego, obrzęku i ucisku na korzenie nerwowe. Tkanka nerwowa ulega obrzękowi [5], zablokowanie stawów kręgosłupa (hypomobilność) jest ograniczona lub całkowicie zniesiona ruchomość na skutek późnych zmian zwyrodnieniowych. Objawami są: zmniejszona elastyczność tkanki z gorszym przepływem krwi, większa podatność na przeciążenie i urazy kręgosłupa [5], zaburzenia limfatyczne- przyczyna tkwi w zaburzeniu układu krążeniowego i często autonomicznego układu nerwowego, który steruje kurczliwością naczyń krwionośnych i limfatycznych. Zastoje limfatyczne mogą dawać ucisk na nerw kulszowy z powodu obrzęku [5], ropień okolicy nerwu kulszowego występuje bardzo rzadko. Diagnostyka wstępna Każda diagnoza, zarówno lekarska, jak i pielęgniarska musi być poprzedzona dokładnym wywiadem i obserwacją chorego. Należy zwracać uwagę na: wyraz twarzy (można na niej zauważyć cierpienie), stan czynnościowy (w jaki sposób porusza się dana osoba, jaką zachowuje postawę). Osoba z rwą kulszową będzie poruszać się z trudnością mając ograniczenia kręgosłupa zwłaszcza zgięcia i przeprostu [2, 8], odchylenia w budowie (symetrie, proporcje). Charakterystyczną postawą może być skolioza z odchyleniem tułowia w kierunku rwy lub w przeciwną stronę. Pacjent przyjmuje pozycję obronną, aby mieć ulgę w bólu [10,6], stan odżywienia (w kierunku nadwagi czy niedowagi). Osoby z dużą nadwagą i prowadzący siedzący tryb życia gorzej tolerują objawy rwy kulszowej. Podobnie reagują pacjenci bardzo szczupli ze słabo rozwiniętymi mięśniami przykręgosłupowymi, które go stabilizują [8,7,20], reakcje na zadawane pytania w czasie przeprowadzanego wywiadu. Jeśli pacjent faktycznie ma objawy rwy kulszowej to jego reakcja na zadawane pytania będzie normalna. Inaczej przedstawia się to u symulanta. Zbyt dokładne wypytywanie wprowadza go w zakłopotanie i może się zdenerwować. Należy wtedy zastosować metodę klaryfikacji i konfrontacji czyli wyjaśnienia sprzecznych informacji. [4,9,9]. Do istotnych pytań, które należy postawić przy pierwszym spotkaniu z chorym w poradni specjalistycznej należą: Jak długo utrzymuje się ból i w jakich okolicznościach pojawił się pierwszy raz? Czy boli ciągle tak samo czy ból zmienia się w czasie? Jakie jest umiejscowienie bólu i dokąd promieniuje? Jaki jest charakter tego bólu (np. tępy, ostry, piekący itp.)? Jakie jest natężenie bólu obecnie, a jakie w czasie największego nasilenia (skala VAS)? Jakie czynniki zmniejszają odczuwanie bólu? Czy ból ma wpływ na sen i aktywność życiową chorego? Czy znany jest patomechanizm powstania bólu i jego etiologia? Po wstępnej obserwacji pacjenta i przeprowadzonym wywiadzie należy przeanalizować wyniki badań. W diagnostyce rwy kulszowej ważne będą: zdjęcia Rtg, rezonans czy tomograf komputerowy [5]. Istotne są również informacje dotyczące wcześniejszego leczenia ( np. POZ, poradnie specjalistyczne). Aby usprawnić diagnostykę wstępną część wywiadu chorobowego od pacjenta zbiera pielęgniarka [10,11]. Objawy chorobowe Objawy rwy kulszowej wynikają z ucisku na określone korzenie brzuszne nerwów rdzeniowych. W zależności o tego jakie korzenie nerwowe są uciśnięte, dominują objawy ze strony obszaru unerwianego przez dany nerw rdzeniowy[2,12]: ucisk na 4 korzeń lędźwiowy (L 3 -L 4 ) Objawia się bólem i zaburzeniami czucia na obszarze od pośladka do uda przez kolano do podudzia i palucha. Może występować osłabienie mięśnia czworogłowego uda (zanik). Dochodzi także do osłabienia odruchu kolanowego [2,7]. ucisk na 5 korzeń lędźwiowy (L 4 -L 5 ) Manifestuje się bólem i zaburzeniem czucia od pośladka do bocznej powierzchni uda i podudzia, bólem łydki, palucha i palców stopy. Dochodzi do osłabienia mięśni zginających grzbietowo palce. Pacjent ma trudności z chodzeniem na piętach. Może dojść do opadania stopy, zaniku mięśnia piszczelowego przedniego, mięśnia strzałkowego, prostownika palucha i palców stopy. Odruchy ścięgniste mogą być prawidłowe [7,13]. ucisk na korzeń krzyżowy (L 5 -S 1 ) Charakteryzuje się bólem i zaburzeniami czucia od pośladka po tylną powierzchnię uda przez środek łydki i boczną powierzchnię stopy do małego palca. Osłabione mogą być mięśnie zginające podeszwowo palce i stopę. Pacjent ma trudności w chodzeniu na palcach. Może dojść do zaniku mięśnia trójgłowego łydki. Osłabiony jest odruch skokowy [1,7]. W przypadku centralnego wypchnięcia dysku bóle mogą być różnorodne i umiejscowione w okolicy lędźwiowo-krzyżowej, ud,

3 JOURNAL OF PUBLIC HEALTH, NURSING AND MEDICAL RESCUE 2012 (1) 35 podudzi i stóp oraz okolicy krocza [12]. Zróżnicowane także będzie osłabienie mięśni, może dotyczyć zarówno okolicy ud, podudzi, a także stóp. Może występować nietrzymanie moczu i kału [12]. Zaniki będą rozległe, a odruchy skokowe obu stóp będą osłabione. Taki przypadek kwalifikuje się do leczenia neurochirurgicznego w trybie pilnym, aby nie doszło do trwałego uszkodzenia nerwu i nieodwracalnych zmian neurologicznych [14]. Metody diagnozowania Do stosowanych metod diagnozowania w poradni specjalistycznej należą: Badanie bolesnych punktów poprzez ucisk na pośladku, podudziu i stopie (przebieg nerwu kulszowego) [2,6]. Badanie odruchu kolanowego (odruch rzepkowy) przez uderzenie młoteczkiem neurologicznym tuż pod kolanem (więzadło rzepki). Przy uderzeniu noga gwałtownie się prostuje w kolanie, bo działa mięsień czworogłowy uda. Odruch kolanowy zanika jeśli zmiany dotyczą nerwów rdzeniowych L 3 i L 4 [2,8]. Badanie odruchu ze ścięgna Achillesa (odruch skokowy) poprzez opukiwanie ścięgna tuż nad kością pięty. Przy uderzeniu dochodzi do silnego skurczu mięśnia łydki (trójgłowego) i zgięcia w dół przedniej części stopy. Odruch ze ścięgna Achillesa słabnie albo zanika jeśli są zmiany dotyczą S 1 [10,3]. Objaw Lasequa. W pozycji leżącej na plecach pacjent podnosi wyprostowaną w kolanie nogę do góry. Jeśli przy kącie podniesienia stopni odczuwa ból to istnieje duże prawdopodobieństwo wystąpienia rwy kulszowej. Dla porównania muszą być sprawdzone obie koniczyny dolne. Przy potwierdzonej rwie kulszowej ulgę choremu przynosi pozycja leżąca na plecach tzw. krzesełkowa z ugiętymi nogami w stawach biodrowych i kolanowych pod kątem prostym [8,9]. Test napięcia nerwu udowego. Pacjent leży na brzuchu i ugina nogę w kolanie i wtedy też może pojawić się ból promieniujący do krzyża. Następnie zgiętą nogę w kolanie dalej podnosi się do góry robiąc tzw. przeprost stawu biodrowego (wg Scotta) i ból pojawi się ze zwiększonego rozciągnięcia nerwu udowego [2, 9]. Przy silnym bólu w okolicy lędźwiowej może występować dodatni objaw Goldflama (przykurcz mięśni przykręgosłupowych w okolicy opukiwania) [4,12]. II. TERAPIA RWY KULSZOWEJ W PORADNI LECZENIA BÓLU - UDZIAŁ PIELEGNIARKI Farmakoterapia Do poradni specjalistycznej zgłaszają się pacjenci najczęściej już zaopatrzeni w leki przeciwbólowe. Do wizyty zmusza ich jednak ograniczona skuteczność stosowanego leczenia przeciwbólowego [1,8]. W uśmierzaniu bólu ostrego i napadowego oraz zaostrzeń bólu przewlekłego powinny być stosowane krótko działające analgetyki o szybkim początku działania [2] niesteroidowe leki przeciwzapalne- Ketoprofen 3 x 50 lub 3 x 100 mg (wg wagi ciała), Diklofenak 3 x 50 mg. Można je podawać doustnie z lekami osłaniającymi śluzówkę żołądka (np. Omeprazol), domięśniowo lub we wlewie kropkowym. Należy jednak mieć na uwadze działanie niepożądane tj. dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego: nudności, wymioty, wzdęcia, biegunki, a przy długotrwałym stosowaniu krwawienia z przewodu pokarmowego. Bezwzględnym przeciwwskazaniem są: choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy, niewydolność nerek i wątroby. przeciwbólowe i przeciwgorączkowe: Paracetamol 4 x 500 mg. Jest stosowany doustnie i może być łączony z NLPZ. Nie wolno łączyć go z alkoholem, bo może doprowadzić do niewydolności nerek i wątroby. leki rozluźniające mięśnie np. przykręgosłupowe towarzyszące rwie kulszowej, takie jak Majamil 2 x 1 (działa na włókna mięśniowe) [1, 8]. opioidy o silnym działaniu przeciwbólowym, np. Tramal podawany doustnie 2 x 100 mg lub domięśniowo ewentualnie we wlewie kroplowym. Jest jednak grupa chorych, którzy źle tolerują taką terapię lekową. Mają wymioty i zawroty głowy [2]. żele przeciwbólowe np. Traumon, który działa miejscowo, głęboko penetrując w skórę. Zwiększa przepływ krwi i wytwarza ciepło. antydepresanty (trójpierścieniowe). Stosuje się rzadko i tylko w przypadkach powikłanych, trudnych do leczenia. Przedstawicielem jest Amitryptylina i Imipramina. Stosuje się dawkę doustną od 25 mg przed snem. Można ją stopniowo zwiększać do 150 mg. Gdy reakcja jest pozytywna należy stosować ten lek przez okres od 3 do 6 miesięcy. Objawy uboczne terapii to suchość w jamie ustnej. Z terapii antydepresantami należy się wycofywać sukcesywnie, zmniejszając podawaną dawkę leku. Do zadań pielęgniarki w tym zakresie należy też upewnienie się czy pacjent zrozumiał jak ma zażywać przypisane leki, czy jest w stanie je wykupić i kiedy ma zgłosić się na kontrolną

4 JOURNAL OF PUBLIC HEALTH, NURSING AND MEDICAL RESCUE 2012 (1) 36 wizytę, a w przypadku powikłań polekowych jak najszybciej skontaktować się z lekarzem [8]. Blokady miejscowe i zewnątrzoponowe Blokady miejscowe mają za zadanie blokowanie przewodnictwa w włóknach nerwowych (blokady regionalne) np. przykręgosłupowe. Do tkanek, w okolice pni nerwowych, wstrzykiwany jest lek znieczulający miejscowo np. Lignocaina 1% lub Bupivacaina 0,25%. W ten sposób można przynieść ulgę pacjentowi, ale tylko na czas działania leku znieczulającego (2, 6, 15). Znacznie korzystniejszym jest podanie leku do przestrzeni zewnątrzoponowej. Jest to blokada centralna, podczas której lek podaje się do przestrzeni pomiędzy okostną wyścielającą kanał kręgowy i oponę twardą. Najczęściej stosowany jest Lignocaina 1% w połączeniu ze sterydem Depo-Medrolem lub Diprophosem. Leki należy podawać w warunkach aseptyki przy pomocy specjalnego zestawu w okolice korzeni nerwowych czyli z miejsca wyjścia nerwu kulszowego [6, 6]. Udział pielęgniarki w tym zabiegu polega na [12, 14]: dopilnowaniu, aby pacjent wyraził zgodę na piśmie na wykonanie zabiegu zmierzeniu tętna i ciśnienia przed i po zabiegu, odpowiednim ułożeniu pacjenta (na boku z podkurczonymi nogami i przygiętą głową do klatki piersiowej, ewentualnie w pozycji siedzącej), obserwowaniu pacjenta i wyjaśnianiu co po kolei będzie wykonywane, aby się nie stresował, przygotowanie i zdezynfekowanie miejsca wkłucia, podanie lekarzowi odpowiedniego sprzętu i leków z zachowaniem zasad aseptyki, po zabiegu założenie opatrunku sterylnego w miejscu wkłucia. \ Po wykonanym zabiegu pacjent pozostaje w poradni od 0,5-1 godz. w pozycji leżącej. Następnie jeśli nie ma powikłań, to w towarzystwie drugiej osoby wraca do domu. Należy poinformować pacjenta i osobę mu towarzyszącą o ewentualnych powikłaniach: ból głowy (z podrażnienia opony w czasie wkłucia), spadek ciśnienia tętniczego [2,15]. W takich przypadkach dodatkowo pacjentowi należy przetoczyć dożylnie 500 ml NaCl 0,9% lub rozt. Ringera z Ketonalem 100 mg lub 200 mg w zależności od wagi ciała. Do zadań pielęgniarki należy również poinformowanie pacjenta o dacie wizyty kontrolnej oraz zachowaniu w domu po zabiegu. Pacjent w domu musi odpoczywać w pozycji leżącej, powinien także zdjąć opatrunek z miejsca wkłucia przed toaletą wieczorną. Ważne jest także, aby pacjent obserwował swoje samopoczucie pod kątem oczekiwanego efektu przeciwbólowego blokady [6]. Zastosowanie akupunktury Akupunktura wg medycyny chińskiej likwiduje w krótkim czasie ostre bóle mięśni, bóle korzonkowe i ostre zapalenie nerwu kulszowego, poprawia stan psychiczny, usuwa zmęczenie, regeneruje siły, a także zwiększa przepływ krwi w naczyniach. Jest to metoda leczenia niekonwencjonalnego uznana przez NFZ jako jedna z form leczenia przeciwbólowego [12,14,15]. Polega ona na umieszczaniu w ciele chorego igieł, którymi odpowiednio się manipuluje. Akupunktura pobudza organizm do wydzielania naturalnych substancji zwalczających ból czyli endorfin oraz substancji o działaniu przeciwzapalnym, takich jak kortyzon. Przywraca zaburzoną homeostazę układu wegetatywnego oraz hormonalnego. Ma działanie tonizujące, rozkurczowe i regulujące sen, a także nastrój. W serii jest 10 zabiegów akupunktury, którą może wykonać lekarz specjalista w tej dziedzinie. Igły są wkłuwane na głębokość 2-8 mm w zależności od miejsca wkłucia i muszą być trafione w punkty ciała ludzkiego na przebiegu tzw. kanałów energetycznych według medycyny chińskiej zwanych meridianami. Do wkłuwania służą specjalne prowadnice. Zabieg trwa ok. 0,5 godz. W miejscu wkłucia mogą pojawić się lekkie zaczerwienienia o charakterze przejściowym, co uznaje się za pozytywny efekt akupunktury. Do wybranych igieł można podłączyć prąd ze stymulatora (TENS) jako terapię łączoną [15]. Ulgę w bólu najczęściej uzyskuje się w połowie wykonywanych zabiegów lub po skończonej terapii. Jest to reakcja osobnicza i różnie przebiega u pacjentów z tym samym schorzeniem. W rwie kulszowej najlepszy efekt osiąga się w stanie ostrym. Im bardziej choroba jest zaawansowana, tym efekt leczniczy jest wolniejszy. Z obserwacji można stwierdzić, iż pacjenci młodsi szybciej wracają do zdrowia niż starsi, choć nie jest to regułą. Często bóle ustępują po leczeniu akupunkturą i pacjenci nie muszą leczyć się farmakologicznie [8,12,14]. Zabiegi tego typu można powtarzać dwa razy lub trzy razy w roku. Do zadań pielęgniarki należy: przygotowanie pacjenta do zabiegu, pomoc osobom niepełnosprawnym, asystowanie przy wkłuwaniu igieł, wykłuwanie igieł po zabiegu, założenie opatrunku w miejscach krwawiących, poinformowanie pacjenta o dacie następnego zabiegu, uzyskanie od pacjenta informacji jak toleruje zabieg i wyjaśnienie wątpliwości z tym związanych. Zastosowanie prądu TENS TENS jest to przezskórna stymulacja elektryczna nerwów. Jest jedną z metod elektroanelgezji stosowanej w poradniach specjalistycznych. TENS identyfikuje się jako aplikowanie na obszary bólowe lub w przebiegu nerwów obwodowych prądu

5 JOURNAL OF PUBLIC HEALTH, NURSING AND MEDICAL RESCUE 2012 (1) 37 zmiennego dwufazowego o niskiej częstotliwości. Do tego celu służą przenośne stymulatory [8,12,14]. Urządzenia te mogą być kilku kanałowe, a każdy kanał zawiera parę elektrod (anoda i katoda). Elektrody mocuje się do wybranych igieł akupunkturowych nad danymi pniami lub korzeniami nerwowymi, względnie na właściwe punkty spustowe czyli akupunkturowe. Przed terapią ustala się parametry: częstość impulsów generowanych przez urządzenie w ciągu sek. (mierzone w Hz). Najczęściej wynosi od Hz, natomiast niższe częstotliwości 10 Hz są używane przy wyższym natężeniu, zas trwania impulsów, które określa się również jako szerokość impulsu i mierzony jest w mikrosekundach. Krótsze impulsy są lepsze bo nie powodują skurczu mięśni. Dłuższe impulsy mają zastosowanie przy bardziej agresywnej stymulacji, amplituda (natężenie stymulacji). Jest mierzona w mili Amperach (ma) od 1-10 i regulowana wg potrzeby pacjenta. Intensywność bodźców powinna być zwiększana do momentu, gdy pacjent odczuwa ją jako bezbolesne parestezje i utrzymana, aż do określenia jako silne ale bezbolesne [2,5,9,10]. Do pielęgniarki pracującej w poradni leczenia bólu należy podłączenie i odłączenie pacjenta od aparatury oraz ustawienie odpowiednich parametrów zgodnych ze zleceniem lekarza i odczuciem pacjenta. Przeciwwskazania do stosowania TENS [2]: u kobiet w ciąży w dolnych partiach brzucha ( w innych może być stosowany), u pacjentów z brakiem czucia, u pacjentów z wszczepionym rozrusznikiem serca, u pacjentów niewspółpracujących i nieodpowiedzialnych. Manipulacje i mobilizacje stawów kręgosłupa Mobilizacja i manipulacja są dwoma terminami opisującymi dwie różne techniki terapii manualnej [8, 13,14,16]. Manipulacja to pojedyncze pchnięcie z dużą szybkością i o małej amplitudzie. Szybkim ruchom w tej terapii towarzyszą efekty dźwiękowe pochodzące ze stawu (np. klikanie, puknięcie czy trzaski). Mobilizacja natomiast jest stosowana w sposób powtarzalny i oscylacyjny. Polega na utrzymaniu pozycji celem uciśnięcia lub rozciągnięcia struktur wewnątrz i okołostawowych kręgosłupa. Takie techniki naprawcze względem kręgosłupa wykonują lekarze po odpowiednim przeszkoleniu i uzyskaniu certyfikatu medycyny manualnej. Udział pielęgniarki w tego typu zabiegach polega na przygotowaniu pacjenta (pomoc w położeniu na kozetkę, rozebraniu i ubraniu oraz asekurację podczas zabiegu). Do zadań pielęgniarki należy również obserwacja chorego i pomoc lekarzowi w odpowiednim ułożeniu pacjenta na kozetce. Osobom niepełnosprawnym i z silnymi dolegliwościami bólowymi należy pomóc w rozebraniu i ubraniu się. III. PODSUMOWANIE Ból jest najczęstszą przyczyną szukania pomocy medycznej, ponieważ oddziaływuje na codzienne życie osoby chorej i jej rodziny. Wpływa również na poziom odczuwanego lęku i pojawienie się innych emocji, na reakcje interpersonalne, jakość życia pod względem fizycznym, psychicznym i społecznym. Jeśli ból ma charakter przewlekły lub jest często powtarzalny prowadzi do przygnębienia i poczucia braku nadziei na poprawę. Zmienia status zawodowy i ekonomiczny pacjenta. Aby temu zapobiec należy stworzyć efektywną relację z chorym i jego rodziną [4,17]. Wzbudzanie zaufania u osoby leczonej i jego najbliższych jest połową sukcesu w terapii [11]. Zaakceptowanie przez pacjenta proponowanej i trafionej terapii w poradni specjalistycznej gwarantuje ulgę w bólu i pomoc w dalszym leczeniu [15]. Udowodniono, że po opanowaniu bólu ostrego bardzo istotnym w ugruntowaniu skutków terapii jest ruch ćwiczenia aplikowane układowi mięśniowoszkieletowe- mu. Dobrze rozwinięte mięśnie stanowią podporę naszego kręgosłupa i pomagają zachować sprawność fizyczną. Oczywiście nic ponad siły i możliwości organizmu [11,17]. Wszystko musi być dostosowane do możliwości danego pacjenta, głównie do wieku, sprawności fizycznej i psychicznej, masy ciała i oczywiście pozytywnego nastawienia do leczenia i rehabilitacji, ale także do przestrzegania zaleceń lekarskich i pielęgniarskich [3,4]. IV. PIŚMIENNICTWO [1] Dobrogowski J. Medycyna bólu. Warszawa; PZWL, [2] Hilgier M. Patofizjologia bólu, materiały szkoleniowe Polskiego Towarzystwa Badania Bólu. Warszawa;2002. [3] Cegła B. Wybrane zagadnienia z pielęgniarstwa internistyczneg. Bydgoszcz; CM UMK, [4] Ślusarska B, Zarzycka D, Zahradniczek K. Podstawy Pielęgniarstwa. Lublin; Czelej, [5] Żylicz Z, Krajnik M. Jak powstaje ból? Med Paliat 2003; 4: [6] Dziak R. Bóle i dysfunkcje kręgosłupa. Warszawa; PZWL, [7] Gołąb B. Anatomia czynnościowa OUN. Warszawa; Wydawnictwo, Czelej, [8] Kuś M. Ból i jego leczenie - przewodnik lekarza praktyka. Warszawa; PWN Springer, 1999.

6 JOURNAL OF PUBLIC HEALTH, NURSING AND MEDICAL RESCUE 2012 (1) 38 [9] Saint MC. Ból, diagnostyka, leczenie i prewencja. Warszawa; Wydawnictwo Gebethner i s-ka, Warszawa, [10] Prusiński A. Podstawy neurologii klinicznej. Warszawa; PZWL, [11] Dobrogowski J, Wordliczek J. Medycyna bólu. Warszawa; PZWL, [12] Kübler A. Leczenie bólu. Warszawa; PZWL, [13] 1.Sander E. Brużewicz Sz. Anatomia człowieka, podręcznik i atlas dla studentów licencjatów. Wrocław; PWL, [14] Woźniak W (red.). Anatomia człowieka. Warszawa; Urban & Partner, [15] Krakowiecki A. Zarys anatomii. Warszawa; PZWL, [16] Mazur R, Kozubski S. Podstawy kliniczne neurologii dla studentów. Warszawa; PZWL, [17] Olson KA. Terapia manualna kręgosłupa. Warszawa; Urban & Partner,2010. [18] Golec A. Blokady i neurolizy. Nowa Klin 2000; 7/9 : [19] Rakowski A. Kręgosłup w stresie. Gdańsk; Gdańskie Towarzystwo Psychologiczne, [20] Wordliczek J, Krajnik M, Dobrogowski J. Leczenie bólu. Warszawa; PZWL, [21] Diener HCh, Maier Ch. Leczenie bólu. Warszawa; Urban & Partner,2005. [22] Kiełkowska A. Twoje zdrowie w twoich rękach. Gdańsk; Wydawnictwo Kolmio, [23] Lesińska-Sawicka M. Metoda Case-Study w pielęgniarstwie. Warszawa; Wydawnictwo Medyczne Borgis, [24] Mazur R. Neurologiczne powikłania niedomogi kręgosłupa. Warszawa; PZWL, [25] Leibold G. Bóle kręgosłupa. Warszawa; Agencja Wydawnicza Jerzy Mostkowski, [26] Strong J. Ból - podręcznik dla terapeutów. Warszawa; Wydawca: DB Publishing, 2008 [27] Garnuszewski Z. Akupunktura we współczesnej medycynie. Warszawa: Wydawnictwo Amber, [28] Kawczyńska-Butrym Z. Diagnoza pielęgniarska. Warszawa; PZWL,1998. [29] Baxter D. Metody fizykalne w leczeniu bólu. Warszawa; PZWL, 2000.