Abstract The objective of this article was to present a surgical treatment option for teeth with incomplete vertical root

Transkrypt

1 1,2 1, Management of Vertical Root Fractures for PosteriorTeeth: Report Management of Vertical Root Fractures for Posterior Teeth: Report 555, Copyright 2012 with permission from Streszczenie Abstract The objective of this article was to present a surgical treatment option for teeth with incomplete vertical root Four cases are presented in which 1 endodontically treated maxillary or mandibular molar had an incomplete vertical - The microsurgical treatment option for multirooted teeth with incomplete vertical root fracture resulted in long- Pionowym złamaniem korzenia (vertical root fracture; VRF) określa się całkowite lub niecałkowite pęknięcie korzenia zęba, biegnące pionowo w kierunku koronowym od wierzchołka korzenia i klasyfikowane jako jeden z rodzajów złamań [1]. Jak wynika Adres do korespondencji: z piśmiennictwa, złamanie pionowe jest na trzecim miejscu najczęstszych przyczyn ekstrakcji zębów leczonych endodontycznie [2]. Opisywano próby leczenia całkowitego pionowego złamania korzenia, na przykład poprzez zewnątrzustne adhezyjne sklejenie odłamów i planową replantację odbudowanego zęba [3 5]. Tę alternatywną metodę leczenia uznaje się za szczególnie właściwą w przypadku zębów przednich [4, 5]. 254

2 W przypadku zębów jednokorzeniowych rokowanie jest zwykle złe, kończy się ekstrakcją w 11 20% zębów [6]. Jeśli chodzi o niecałkowite pionowe złamania korzeni, opisano ostatnio oszczędzającą technikę chirurgiczną leczenia złamań w części koronowej, w której preparuje się rowek wzdłuż linii złamania przy użyciu ultradźwięków, po czym uszczelnia go cementem MTA [7]. Następnie wypełnia się ubytek kostny siarczanem wapnia [7]. Celem niniejszego artykułu była prezentacja 4 przypadków, w których wykorzystano oszczędzającą technikę chirurgiczną leczenia zębów trzonowych szczęki i żuchwy z niecałkowitym złamaniem pionowym w odcinku wierzchołkowym. Kluczowe znaczenie ma dobór odpowiednich przypadków do zastosowania tej techniki, ponieważ niecałkowite pionowe złamania korzeni są trudne do rozpoznania [4]. Przedstawiono cztery przypadki pionowego złamania korzeni w zębach trzonowych, leczone na uniwersytecie lub w praktyce prywatnej. We wszystkich przypadkach zęby były wcześniej leczone endodontycznie i występowały objawy zapalenia tkanek okołowierzchołkowych. Za leczenie z wyboru uznano eksplorację chirurgiczną. Ważny jest odpowiedni dobór przypadków. Należy zastanowić się nad możliwościami leczenia pacjenta podczas jego wstępnego badania. We wszystkich zabiegach chirurgicznych brało udział 2 operatorów (S.G.F., S.I.K.). Po preparacji płata i usunięciu tkanki ziarninowej lokalizowano pionową linię złamania na jednym z korzeni poprzez wybarwianie powierzchni korzenia błękitem metylenowym i oceniano ją albo przeprowadzano resekcję wierzchołka korzenia, a następnie wybarwianie i ocenę. Przed zabiegiem wszystkim pacjentom udzielono instrukcji higieny jamy ustnej. Wyjaśniono szczegóły zabiegu, potencjalne korzyści i zagrożenia z nim związane, po czym uzyskano pisemną zgodę pacjentów. We wszystkich przypadkach zastosowano ten sam protokół chirurgiczny. W przypadku zębów szczęki wykonano znieczulenie miejscowe, podając 2 karpule 2% lidokainy z epinefryną w stężeniu 1: W przypadku zębów żuchwy zastosowano 1 karpulę 2% lidokainy z epinefryną w stężeniu 1: do znieczulenia przewodowego nerwu zębodołowego dolnego oraz 2 karpule 2% lidokainy z epinefryną w stężeniu 1: do znieczulenia miejscowego nasiękowego. Po odczekaniu 15 minut na uzyskanie odpowiedniej hemostazy okolicy zabiegowej przeprowadzono procedurę preparacji płata. Usunięto tkankę ziarninową za pomocą ostrych kiret kostnych i zagiętych kiret periodontologicznych, tak aby uzyskać dobrze widoczne struktury anatomiczne obnażonego odcinka korzenia i brzegów kości wyrostka. Odsłoniętą lub widoczną przez fenestrację powierzchnię korzenia wybarwiono błękitem metylenowym i oceniono, stosując duże powiększenie (Carl Zeiss OPMI ProErgo; Carl Zeiss, Oberkochen, Niemcy) w poszukiwaniu pionowego złamania. Jeśli na odsłoniętej powierzchni korzenia nie znaleziono złamania, przeprowadzano resekcję 3 mm wierzchołka kości. Zabieg odbywał się pod mikroskopem. Powierzchnię resekcji ponownie wybarwiano błękitem metylenowym i oceniano, stosując duże powiększenie (16X), w mikroskopie zabiegowym. Po zlokalizowaniu linii złamania na powierzchni resekowanej stopniowo usuwano część złamaną za pomocą wiertła Lindermanna, zachowując możliwie płaską powierzchnię korzenia (ścięcie pod kątem 0 10 ). W 1 z 4 przypadków nie usunięto całkowicie linii złamania, ponieważ zachowano mostek kostny minimalnej grubości, umożliwiający przyczepienie okostnej i tkanek miękkich do zęba i kości [8]. Następnie we wszystkich, z wyjątkiem jednego, przypadkach opracowano wierzchołkowy fragment kanału za pomocą końcówek KIS (Obtura Spartan, Fenton, MO) w mikroskopie zabiegowym, a przestrzeń opracowaną wstecznie za pomocą ultradźwięków wypełniono cementem MTA (Dentsply Tulsa Dental, Tulsa, OK). Ubytek kostny pokryto resorbowalną błoną kolagenową, która zachodziła co najmniej 2 mm na powierzchnię nietkniętej kości poza brzegami ubytku kostnego (Collacote; Zimmer Dental, Carlsbad, CA). Przed repozycją płata starannie wsunięto błonę zaporową pod okostną i płat. Założono szew podwieszający (nici nylonowe 5.0 Supramid; S. Jackson Inc, Alexandria, VA) w celu umocowania płata w możliwie najbardziej dokoronowym położeniu. Pacjentom zalecono przyjmowanie doustnego leku przeciwbólowego (ibuprofen 600 mg) i płukanie jamy ustnej dwa razy dziennie płynem zawierającym 0,2% chlorheksydyny przez 1 tydzień. Szwy zdjęto po 5 dniach od zabiegu. Mężczyzna w wieku 33 lat został skierowany do kliniki endodontycznej University of Pennsylvania School of Dental Medicine w celu oceny i leczenia zęba 16#. Pacjent skarżył się na sporadyczny ból tego zęba przy nagryzaniu. Z wywiadu wynikało, że ząb ten był 2 miesiące wcześniej leczony endodontycznie metodą niechirurgiczną przez studenta stomatologii. Badanie kliniczne wykazało umiarkowany ból prawego pierwszego zęba trzonowego szczęki przy nagryzaniu oraz wrażliwość na ucisk. W badaniu periodontologicznym stwierdzono kieszonkę o głębokości 7 mm i przetokę do światła jamy ustnej, kończącą się na powierzchni przedsionkowej. Ząb 16# nie wykazywał rozchwiania. Wprowadzono ćwiek gutaperkowy do kanału przetoki i wykonano zdjęcie rentgenowskie. Na podstawie zdjęcia stwierdzono, że ząb był leczony endodontycznie. Ćwiek prowadził do wierzchołka korzenia po- 255

3 liczkowego mezjalnego (mesiobuccal; MB) (Ryc. 1A). Ząb odbudowano z użyciem cementu glasjonomerowego. Na podstawie wywiadu, badania klinicznego i zdjęcia radiologicznego postawiono rozpoznanie: ząb leczony endodontycznie z objawami zapalenia tkanek okołowierzchołkowych. Przedstawiono pacjentowi wszystkie możliwości terapeutyczne, w tym rewizję niechirurgiczną, rewizję chirurgiczną lub usunięcie zęba. Pacjent zdecydował się poddać zabiegowi chirurgicznemu i podpisał zgodę na plan leczenia. Po wykonaniu miejscowego znieczulenia (2% lidokaina z epinefryną 1:50 000) odpreparowano płat śluzówkowo-okostnowy. Po preparacji płata widoczny był obnażony korzeń policzkowy dystalny (distobuccal; DB), natomiast korzeń policzkowy mezjalny (MB) był całkowicie pokryty kością (Ryc. 1B). Po wybarwieniu błękitem metylenowym i zbadaniu w powiększeniu 8X przy użyciu mikroskopu nie stwierdzono obecności linii złamania na powierzchni korzenia DB. Procedurę chirurgiczną opisano powyżej. Po przeprowadzeniu resekcji i wybarwieniu korzenia DB rozpoznano złamanie pionowe w dużym powiększeniu (16X) na powierzchni mezjalnej korzenia (Ryc. 1C). Opracowano korzeń do momentu, kiedy linia złamania przestała być widoczna (Ryc. 1D). W tym przypadku nie przeprowadzono wstecznej preparacji i wypełnienia odcinka wierzchołkowego kanału, ponieważ na powierzchni mezjalnej pozostała minimalna grubość zębiny, <1 mm, i istniało ryzyko powstania nowego złamania podczas preparacji z użyciem ultradźwięków [9]. Ubytek kostny pokryto resorbowalną błoną kolagenową (Collacote) (Ryc. 1E), po czym repozycjonowano i przyszyto płat. Po leczeniu wykonano kontrolne zdjęcie rentgenowskie (Ryc. 1F). Pacjent zgłosił się po 5 dniach w celu zdjęcia szwów. Nie odczuwał bólu pozabiegowego. Gojenie pola zabiegowego przebiegało bez powikłań. Pacjent został poddany ocenie klinicznej i radiologicznej podczas wizyty kontrolnej po 24 miesiącach. Ząb nie dawał dolegliwości. Głębokość kieszonki mieściła się w granicach normy. Po 24 miesiącach stwierdzono na zdjęciu rentgenowskim wygojenie zmian okołowierzchołkowych i odtworzenie ozębnej wokół obu korzeni policzkowych (Ryc. 1G). 256

4 Pacjent w wieku 45 lat został skierowany do gabinetu prywatnego w celu badania i leczenia zęba 36#. Pacjent skarżył się na ciągły, tępy ból tego zęba. Z wywiadu wynikało, że ząb był poddany niechirurgicznemu leczeniu endodontycznemu 2 lata wcześniej. Bezpośrednio po zakończeniu leczenia wykonano 3-punktowy most z porcelany na metalu, oparty na zębach 38# i 36#. W badaniu klinicznym stwierdzono umiarkowany do silnego ból przy opukiwaniu oraz umiarkowany ból przy ucisku lewego pierwszego zęba trzonowego szczęki. Głębokość kieszonki mieściła się w granicach normy. Ząb 36# nie wykazywał rozchwiania. Wykonano zdjęcie rentgenowskie. Na jego podstawie stwierdzono wcześniejsze leczenie endodontyczne ze zmianą przebiegu kanału w części wierzchołkowej i przepchnięciem materiału poza wierzchołek kanału dystalnego (Ryc. 2A). Na podstawie wywiadu, badania klinicznego i zdjęcia radiologicznego postawiono rozpoznanie: ząb leczony endodontycznie z objawami zapalenia tkanek okołowierzchołkowych. Przedstawiono pacjentowi wszystkie możliwości terapeutyczne, w tym rewizję niechirurgiczną, połączenie rewizji niechirurgicznej i chirurgicznej, leczenie chirurgiczne lub usunięcie zęba. Pacjent był bardzo zadowolony z mostu i zdecydował się na rewizję chirurgiczną zęba 36#. Uzyskano pisemną zgodę na planowane leczenie. Wykonano znieczulenie przewodowe z użyciem 2% lidokainy z dodatkiem epinefryny 1: oraz miejscowe znieczulenie nasiękowe 2% lidokainą z epinefryną w stężeniu 1:50 000, jak opisano powyżej. Po preparacji płata przeprowadzono fenestrację blaszki przedsionkowej kości w okolicy korzenia dystalnego. Stwierdzono obecność tkanki ziarninowej w okolicy wierzchołkowej i penetrującej dokoronowo wzdłuż dystalnej powierzchni korzenia (Ryc. 2B). Po usunięciu tkanki ziarninowej przeprowadzono resekcję i wybarwienie korzenia dystalnego. Rozpoznano w dużym powiększeniu (12X) złamanie pionowe na powierzchni przedsionkowej korzenia (Ryc. 2C). Opracowano linię złamania i zukośniono powierzchnię korzenia, pozostawiając minimalną grubość kości brzeżnej wynoszącą 1,5 mm. Linia złamania nie została całkowicie usunięta, jednak chirurg zdecydował się utrzymać minimalną grubość 257

5 kości, tak aby ułatwić ponowne przyrośnięcie okostnej i płata. Przeprowadzono resekcję wierzchołka korzenia mezjalnego. Odcinki wierzchołkowe kanałów w obu korzeniach opracowano i wypełniono MTA, a następnie założono resorbowalną błonę kolagenową, pokrywając ubytek kostny. Repozycjonowano płat i przymocowano go szwami. Po leczeniu wykonano kontrolne zdjęcie rentgenowskie (Ryc. 2D). Pacjent zgłosił się po 5 dniach w celu usunięcia szwów. Odczuwał umiarkowany ból przy badaniu palpacyjnym. Gojenie pola zabiegowego przebiegało bez powikłań. Pacjent został poddany ocenie klinicznej i radiologicznej podczas wizyty kontrolnej po 12 miesiącach. Po 12 miesiącach ząb nie dawał dolegliwości przy opukiwaniu i ucisku. Głębokość kieszonki mieściła się w granicach normy. Na zdjęciu radiologicznym wykonanym podczas wizyty kontrolnej po 12 miesiącach stwierdzono postępujące gojenie tkanek wokół wierzchołków obu korzeni (Ryc. 2E). Pacjentka w wieku 46 lat została skierowana do gabinetu prywatnego w celu badania i leczenia zęba 26#. Pacjentka skarżyła się na tępy ból tego zęba. Ząb 26# stanowił filar 3-punktowego mostu z porcelany napalanej na metal, drugi filar stanowił ząb 24#. Z wywiadu wynikało, że ząb był w przeszłości dwukrotnie poddany zabiegowi resekcji wierzchołka korzenia policzkowego mezjalnego. Ostatni zabieg był przeprowadzony przed 7 laty. W badaniu klinicznym po 7 latach od zabiegu pacjentka zgłosiła umiarkowany ból przy opukiwaniu pierwszego zęba trzonowego szczęki po lewej stronie oraz ból przy ucisku. Głębokość kieszonki mieściła się w granicach normy. Ząb 26# nie wykazywał rozchwiania. Wykonano zdjęcie rentgenowskie. Na jego podstawie stwierdzono wcześniejsze leczenie endodontyczne zęba i zabieg resekcji wierzchołka, bez oznak zwiększonej przezierności okolicy wierzchołkowej (Ryc. 3A). Na podstawie wywiadu, badania klinicznego i zdjęć radiologicznych postawiono rozpoznanie: ząb po resekcji wierzchołka korzenia z objawami zapalenia tkanek okołowierzchołkowych. Możliwości terapeutyczne przedstawione pacjentce obejmowały eksplorację chirurgiczną lub ekstrakcję zęba. Pacjentka bardzo chciała zachować ząb oraz most i zdecydowała się na trzeci zabieg chirurgiczny na zębie 26#. Uzyskano pisemną zgodę na planowane leczenie. Podano znieczulenie miejscowe, jak opisano powyżej. Po preparacji płata odsłonięto korzeń policzkowy 258

6 dystalny i stwierdzono tkankę ziarninową w okolicy jego wierzchołka. Po usunięciu tkanki ziarninowej i wybarwieniu korzenia rozpoznano w dużym powiększeniu (12X) złamanie pionowe na powierzchni przedsionkowej korzenia (Ryc. 3B). Usunięto złamany fragment. Opracowano wierzchołkowy odcinek kanału policzkowego dystalnego (DB) i wypełniono go MTA (Ryc. 3C), a następnie założono resorbowalną błonę kolagenową, którą pokryto ubytek kostny. Repozycjonowano płat i przymocowano go szwami. Po leczeniu wykonano kontrolne zdjęcie rentgenowskie (Ryc. 3D). Pacjentka zgłosiła się po 5 dniach w celu zdjęcia szwów. Nie odczuwał żadnych dolegliwości. Gojenie pola zabiegowego przebiegało bez powikłań. Pacjentka została poddana ocenie klinicznej i radiologicznej podczas wizyty kontrolnej po 11 miesiącach ząb nie dawał żadnych dolegliwości. Głębokość kieszonki mieściła się w granicach normy. Na zdjęciu radiologicznym wykonanym podczas wizyty kontrolnej po 11 miesiącach stwierdzono gojenie tkanek wokół wierzchołka korzenia DB (Ryc. 3E). Mężczyzna w wieku 38 lat zgłosił się do gabinetu prywatnego w stanie nagłym, z powodu silnego bólu i obrzęku związanego z zębem 26#. Zdjęcie radiologiczne wykazało wcześniejsze leczenie endodontyczne z rozległym obszarem zwiększonej przezierności wokół wierzchołka, rzutującym na zatokę szczękową (Ryc. 4A). Ząb stanowił dystalny filar mostu, który został założony mniej więcej rok wcześniej. Zalecono pacjentowi przyjmowanie przez tydzień antybiotyku (klindamycyna 300 mg 4 razy dziennie) oraz środka przeciwzapalnego i przeciwbólowego (etodolak 400 mg 3 razy dziennie według potrzeb) i środka narkotycznego na noc (Vicodin Es [Abbott Laboratories, Abbott Park, IL] według potrzeb). Przedstawiono pacjentowi możliwości terapeutyczne: rewizję leczenia kanałowego, eksplorację chirurgiczną lub ekstrakcję, która wiązałaby się ze zdjęciem mostu. Pacjent zdecydował się na eksplorację chirurgiczną i podpisał zgodę. Przepisano 12% roztwór chlorheksydyny do stosowania przez 2 dni przed zabiegiem i wyznaczono termin kolejnej wizyty. Pacjent zgłosił się tydzień później, ból i obrzęk zmniejszyły się, ale ząb był nadal bardzo wrażliwy na opukiwanie i ucisk. Po podaniu miejscowego znieczulenia nasiękowego z lidokainy z epinefryną 1: wykonano nacięcie pełnej grubości, obejmujące okostną. Po preparacji płata stwierdzono, że korzeń policzkowy mezjalny uległ całkowitemu obnażeniu na skutek zaniku kości (Ryc. 4B). Stwierdzono olbrzymią ilość tkanki ziarninowej i wysięk ropny z okolicy wierzchołka korzenia, który łączył się z przetoką. Barwienie błękitem metylenowym nie uwidoczniło linii złamania, zdecydowano się jednak na usunięcie fragmentu korzenia policzkowego mezjalnego otoczonego tkanką ziarninową, dokładając starań, aby zachować kilka milimetrów nietkniętego korzenia oraz mezjalno-dystalną kość grzbietu wyrostka, a także zminimalizować połączenie pomiędzy jamą ustną i światłem zatoki. Po resekcji wierzchołek korzenia połamał się na kawałki, co sugerowało złamanie od strony podniebiennej, mezjalnej lub dystalnej, niewidocznego wcześniej pod mikroskopem. Ponownie wybarwiono korzeń, ale linia złamania nie była widoczna. Przeprowadzono preparację ultradźwiękową kanałów MB1, MB2 i cieśni. Wypełniono wierzchołki korzeni szarym MTA (Ryc. 4C). Założono dużą błonę Collacote, tak aby pokryć ubytek kostny i zabezpieczyć wejście do zatoki szczękowej. Repozycjonowano płat i zamocowano go szwami polipropylenowymi 5.0. Wykonano pozabiegowe zdjęcie rentgenowskie (Ryc. 4D). Pacjent zgłosił się po 6 dniach w celu usunięcia szwów. Gojenie tkanek miękkich przebiegało bez powikłań. Po 8 miesiącach wykonano kontrolne zdjęcie radiologiczne, które wykazało znaczny stopień wygojenia kości oraz odtwarzanie błony śluzowej zatoki (Ryc. 4E). W niektórych przypadkach rozpoznanie nie-całkowitego pionowego złamania korzenia może być trudne, tak że stawia się raczej przypuszczenie niż diagnozę [10]. Niestety brak jest opartych na wynikach badań naukowych danych dotyczących skuteczności diagnostycznej i klinicznej powszechnych metod badania klinicznego i radiologicznego w rozpoznawaniu pionowego złamania korzenia zębów leczonych endodontycznie [11]. Tradycyjne zdjęcia zębowe wykonywane pod różnym kątem nie dają precyzyjnego obrazu tych złamań [12]. Jak wynika z najnowszych badań, tomografia komputerowa stożkowa (CBCT) jest bardziej precyzyjną niż zębowe zdjęcia rentgenowskie metodą rozpoznawania pionowych złamań korzeni, ponieważ umożliwia bezpośrednią wizualizację linii złamania [10, 13 15]. Pilotażowe badanie in vivo wykazało skuteczność diagnostyczną CBCT w potwierdzaniu podejrzenia pionowego złamania zębów u pacjentów, ze względu na bardzo wysoką czułość i swoistość CBCT w porównaniu ze zdjęciami zębowymi [15]. W przedstawianym badaniu do przedzabiegowej diagnostyki pionowych złamań korzeni nie stosowano CBCT, co stanowi prawdopodobnie jego ograniczenie, biorąc pod uwagę doskonałe możliwości diagnostyczne obrazowania trójwymiarowego. Pionowe złamanie korzenia można rozpoznać po odwarstwieniu płata, tak jak to przedstawiono w niniejszej pracy [6]. Zaprezentowane 4 przypadki z powodzeniem wyleczono poprzez chirurgiczne usunięcie linii złamania jednego z korzeni w wielokorzeniowych zębach bocznych. Leczenie zwieńczono 259

7 założeniem błony kolagenowej, pokrywającej ubytek kostny, co zapobiega wrastaniu tkanek miękkich w okolicę zabiegu. W ostatnim czasie opisano serię przypadków leczonych z użyciem nowej techniki z powodu niecałkowitego złamania w części koronowej korzeni zębów przednich [7]. W badaniu tym złamanie obejmowało wyłącznie dokoronową jedną trzecią korzenia. Ponadto ze wspomnianego badania wykluczono zęby, które wykazywały kieszonki o głębokości powyżej 4 mm oraz widoczny na zdjęciach rentgenowskich okrągły obszar zwiększonej przezierności wokół korzenia lub kątowe ubytki na powierzchni interproksymalnej na jednej z powierzchni korzenia. Niniejsze badanie było wolne od takich ograniczeń. Przedstawianą technikę można także zastosować w przypadku zębów przednich, jeśli linia złamania zaczyna się w części wierzchołkowej zęba, a ząb wykazuje korzystny ostateczny stosunek długości korony do korzenia, dobrze rokujący pod względem utrzymania i sprawności czynnościowej zęba. We wszystkich 4 przypadkach po resekcji i usunięciu linii złamania pozostawiono minimalną ilość tkanek korzenia, tak aby ułatwić przyczepianie tkanek przyzębia podczas gojenia. W 3 z 4 przypadków leczone zęby stanowiły filary częściowych stałych uzupełnień protetycznych; całkowita amputacja korzenia doprowadziłaby do zmiany konturu korony i/lub konieczności wykonania nowego uzupełnienia o zmodyfikowanym pobrzeżu, umożliwiającym optymalną higienę w zmienionych warunkach anatomicznych. Opisany w niniejszej pracy sposób postępowania pozwala zachować integralność szyjki zęba oraz utrzymać uzupełnienie protetyczne; należy jednak stosować go wyłącznie u pacjentów wykazujących znaczną troskę o stan zdrowia przyzębia i przestrzegających zaleceń dotyczących dokładnego oczyszczania tej okolicy. Ponadto należy poinformować pacjenta o korzyściach i zagrożeniach związanych z tą metodą leczenia. Przed zabiegiem należy także określić stopień motywacji pacjenta do zachowania własnych zębów. Dlatego w tym przypadku bardzo ważny jest dobór pacjentów. Zabieg resekcji wierzchołka ma na celu usunięcie dotkniętych chorobą tkanek okołowierzchołkowych oraz uszczelnienie systemu kanałów korzeniowych, tak aby ułatwić regenerację tkanek twardych i miękkich, w tym odtworzenie nowego aparatu zawieszeniowego [17]. Współczesne techniki chirurgiczne wykorzystują stomatologiczny mikroskop zabiegowy, 260

8 narzędzia do mikrochirurgii oraz preparację ultradźwiękową wierzchołkowego odcinka kanału i jego wypełnienie biokompatybilnym materiałem [18]. W wielu badaniach opisywano znacząco wyższy, w porównaniu z tradycyjnymi technikami chirurgicznymi, wskaźnik powodzenia zabiegów mikrochirurgicznych, wynoszący 87 97%, określony na podstawie obserwacji krótko- [19] i długoterminowych [20]. Te wyższe wskaźniki powodzenia wiążą się z lepszą widocznością pola zabiegowego oraz precyzyjną preparacją wierzchołka korzenia przy użyciu mikronarzędzi, w dużym powiększeniu i lepszym oświetleniu [21, 22]. W przedstawianym badaniu zastosowano techniki mikrochirurgiczne oraz zabiegi regeneracji przy użyciu mikroskopu w leczeniu ubytków pochodzenia endodontyczno-periodontologicznego. Niewiele jest badań, w których opisano wykorzystanie współczesnych technik leczenia mikrochirurgicznego zmian okołowierzchołkowych o złożonej etiologii endodontyczno-periodontologicznej [23]. W takich przypadkach założenie bariery mechanicznej, na przykład błony zaporowej, zamykającej ubytek kostny, może zapobiec wrastaniu do ubytku nabłonka jamy ustnej i tkanki łącznej dziąsła, które proliferują szybciej niż tkanki twarde [24 26]. Cele, którym służą błony zaporowe w chirurgicznym leczeniu endodontycznym, są analogiczne do celu leczenia periodontologicznego i implantologicznego: 1) ułatwienie regeneracji tkanek poprzez zapewnienie optymalnego środowiska (stabilizacja i ochrona rany) oraz 2) wyeliminowanie szybko namnażających się komórek, które utrudniałyby pożądaną regenerację tkanek [17]. W badaniu klinicznym dotyczącym sterowanej regeneracji tkanek (GTR) w ubytkach przyzębia wierzchołkowego i brzeżnego przy użyciu nieorganicznej struktury mineralnej kości wołowych i bioresorbowalnych błon kolagenowych uzyskano korzystne gojenie tkanek przyzębia po 12 miesiącach [8]. W przypadku zmian endo-perio mediana głębokości kieszonek przyzębnych zmniejszyła się z 9,8 mm do 4,0 mm [8]. W ramach tego badania nie porównywano jednak bezpośrednio leczenia tego typu ubytków bez materiału kościozastępczego lub bez sterowanej regeneracji tkanek. Dlatego nie określono stopnia regeneracji kości i poziomu przyczepu bez zastosowania technik GTR. W przedstawianym badaniu nie stosowano materiału kościozastępczego, a ubytki nie były spowodowane przez nasiloną chorobę przyzębia sięgającą wierzchołka korzenia, ale przez zmiany pochodzenia endodontycznego, obejmujące tkanki przyzębia. Bezpośrednie porównanie połączenia wszczepu z błoną oraz samej błony w leczeniu zmian okołowierzchołkowych z całkowitą utratą blaszki policzkowej kości nie wykazało różnic w ilości kości odkładającej się w okolicy powierzchni resekcji wierzchołka korzenia [27]. Jednak w okolicach, gdzie zastosowano wyłącznie błony, uzyskano znacząco wyższy średni procent tworzenia nowej tkanki kostnej pokrywającej obnażoną powierzchnię policzkową korzenia w porównaniu z okolicami, gdzie zastosowano błonę i materiał wypełniający [27]. Błona użyta w ramach niniejszego badania (Collacote) ulega, według producenta, całkowitej resorpcji w ciągu dni. W tym okresie wydaje się chronić ranę przed niepożądanymi, szybko namnażającymi się komórkami oraz zapewniać optymalne warunki dla pożądanej regeneracji tkanek. Zastosowanie technik mikrochirurgicznych i procedur regeneracyjnych z użyciem mikroskopu może stanowić leczenie z wyboru w przypadkach niecałkowitego pionowego złamania korzenia w zębach wielokorzeniowych. Duże powiększenie uzyskiwane w mikroskopie zabiegowym pozwala lekarzom całkowicie usunąć linie złamania i zachować nienaruszoną część korzenia, co umożliwia pełną regenerację kości wokół zachowanej powierzchni korzenia oraz przyczepianie się tkanek miękkich. Dlatego przedstawiona metoda leczenia może zapewniać dłuższe utrzymanie zęba i jego funkcji w przypadku niecałkowitego złamania korzenia. Autorzy deklarują brak konfliktu interesów w związku z tym badaniem. mikrochirurgiczne leczenie endodontyczne, sterowana regeneracja tkanek, zmiany endo-perio, pionowe Key words Periodontal-endodontic lesions, Vertical root fracture 1. Colleagues for excellence. Cracking the cracked tooth code: detection and treatment of various longitudinal tooth fractures. Chicago, IL: American Association of Endodontics; Toure B, Faye B, Kane AW, Lo CM, Niang B, Boucher Y. Analysis of reasons for extraction of endodontically treated teeth: a prospective study. J Endod 2011;37:

9 Arikan F, Franko M, Gurkan A. Replantation of a vertically fractured maxillary central incisor after repair with adhesive resin. Int Endod J 2008;41: Ozer SY, Unlu G, Deger Y. Diagnosis and treatment of endodontically treated teeth with vertical root fracture: three case reports with two-year follow-up. J Endod 2011;37: Hayashi M, Kinomoto Y, Takeshige F, Ebisu S. Prognosis of intentional replantation of vertically fractured roots reconstructed with dentin-bonded resin. J Endod 2004;30: Coppens CRM, DeMoor RJG. Prevalence of vertical root fractures in extracted endodontically treated teeth. Int Endod J 2003;36:926. Taschieri S, Tamse A, Del Fabbro M, Rosano G, Tsesis I. A new surgical technique for preservation of endodontically treated teeth with coronally located vertical root fractures: a prospective cases series. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2010;110: Dietrich T, Zunker P, Dietrich D, Bernimoulin JP. Periapical and periodontal healing after osseous grafting and guided tissue regeneration treatment of apicomarginal defects in periradicular surgery: results after 12 months. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2002;94: Abedi HR, Van Mierlo BL, Wilder-Smith P, Torabinejad M. Effects of ultrasonic rootend cavity preparation on the root apex. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1995;80: Hassan B, Metska ME, Ozok AR, van der Stelt P, Wesselink R. Detection of vertical root fractures in endodontically treated teeth by a cone beam computed tomography scan. J Endod 2009;35: Tsesis I, Rosen E, Tamse A, Taschieri S, Kfir A. Diagnosis of vertical root fractures in endodontically treated teeth based on clinical and radiographic indices: a systematic review. J Endod 2010;36: Nesari R, Rossman LE, Kratchman SI. Cone-beam computed tomography in endodontics: are we there yet? Compend Contin Educ Dent 2009;30: Bernardes RA, de Moraes IG, Duarte MAH, Azevedo BC, de Azevedo JR, Bramante CM. Use of cone-beam volumetric tomography in the diagnosis of root fractures. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2009;108: Hassan B, Metska ME, Ozok AR, van der Stelt P, Wesselink PR Comparison of five cone beam computed tomography systems for the detection of vertical root fractures. J Endod 2010;36: Edlund M, Nair MK, Nair UP. Detection of vertical root fractures by using cone-beam computed tomography: a clinical study. J Endod 2011;37: Lustig JP, Tamse A, Fuss Z. Pattern of bone resorption in vertically fractured, endodontically treated teeth. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 2000;90: Von Arx T, Cochran D. Rationale for the application of the GTR principle using a barrier membrane in endodontic surgery: a proposal of classification and literature review. Int J Periodontics Restorative Dent 2001;21: Kim S, Kratchman S. Modern endodontic surgery concepts and practice: a review. J Endod 2006;32: Rubinstein RA, Kim S. Short-term observation of the results of endodontic surgery with the use of a surgical operation microscope and Super-EBA as root-end filling material. J Endod 1999;25:43 8. Rubinstein RA, Kim S. Long-term follow-up of cases considered healed 1 year after apical microsurgery. J Endod 2002;28: Zuolo ML, Ferreira MO, Gutmann JL. Prognosis in periradicular surgery: a clinical prospective study. Int Endod J 2000;33:91 8. Chong BS, Pitt Ford TR, Hudson MB. A prospective clinical study of mineral trioxide aggregate and IRM when used as root-end filling materials in endodontic surgery. Int Endod J 2003;36: Dietrich T, Zunker P, Dietrich D, Bernimoulin JP. Apicomarginal defects in periradicular surgery: classification and diagnostic aspects. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 2002;94: Dahlin C, Linde A, Gottlow J, Nyman S. Healing of bone defects by guided tissue regeneration. Plast Reconstr Surg 1988;8: Nyman S. Bone regeneration using the principle of guided tissue regeneration. J Clin Periodontol 1991;18: Gottlow J, Nyman S. Barrier membranes in the treatment of periodontal defects. Curr Opin Periodontol 1996;3: Von Arx T, Britain S, Cochran D, Schenk R, Nummikoski P, Buser D. Healing of periapical lesions with complete loss of the buccal bone plate: a histologic study in the canine mandible. Int J Periodontics Restorative Dent 2003;23: