Zastosowanie endoskopu i ultradźwiękowych końcówek retro do zabiegu resekcji korzenia zęba

Transkrypt

1 Czas. Stomatol., 2006, LIX, 5, Organ Polskiego Towarzystwa Stomatologicznego Zastosowanie endoskopu i ultradźwiękowych końcówek retro do zabiegu resekcji korzenia zęba The use of an endoscope and ultrasonic retro-tips in root resection Silvio Taschieri 1, Massimo Del Fabbro 2, Joanna Nowakowska 3, TizianoTestori 4, Roberto Weinstein 5, Zdzisław Bereznowski 6 Z Oddziału Endodoncji, Wydziału Stomatologii Instytutu Galeazzi, Uniwersytetu w Mediolanie, Włochy 1 Kierownik: prof. Silvio Taschieri Z Oddziału Fizjologii Jamy Ustnej, Wydział Stomatologii, Instytutu Galeazzi, Uniwersytetu w Mediolanie, Włochy 2 Kierownik: prof. Massimo Del Fabbro Słuchacz studiów doktoranckich, Wydział Stomatologii, Instytut Galeazzi, Uniwersytet w Mediolanie, Włochy 3 Z Oddziału Implantologii i Rehabilitacji Jamy Ustnej Wydziału Stomatologii, Instytutu Galeazzi, Uniwersytetu w Mediolanie, Włochy 4 Kierownik: prof. Tiziano Testori Z Oddziału Stomatologii, Instytutu Galeazzi, Uniwersytetu w Mediolanie, Włochy 5 Kierownik: prof. Roberto Weistein Z Zakładu Implantoprotetyki Stomatologicznej, Akademii Medycznej w Gdańsku 6 Kierownik: prof. dr hab. Z. Bereznowski Streszczenie Cel pracy: oceniano przydatność zastosowania endoskopu i ultradźwiękowych końcówek podczas zabiegu resekcji korzenia zęba. Materiał i metody: analizie poddano 39 zabiegów resekcji wykonanych w zębach siecznych, kłach i przedtrzonowych szczęki oraz żuchwy. Zabiegi wykonywano za pomocą endoskopu z podglądem na monitorze. Kanał korzeniowy i zagłębienie w korzeniu wypełniono materiałem na bazie tlenku cynku. Wyniki: po rocznej obserwacji 39 zębów poddanych resekcji stwierdzono w 36 przypadkach odbudowę kości wokół resekowanego korzenia, zaś w jednym przypadku brak odbudowy kości i w 2 przypadkach stwierdzono wątpliwy wynik zabiegu. Wnioski: zastosowanie endoskopu i ultradźwiękowych końcówek podczas zabiegu resekcji korzenia zęba umożliwia doskonałe uwidocznienie pola operacyjnego, dokładne usunięcie zmian okołowierzchołkowych oraz precyzyjne opracowanie powierzchni korzenia i kanału korzeniowego. HASŁA INDEKSOWE: chirurgia okołowierzchołkowa, endodontyczne końcówki ultradźwiękowe, endoskop, lupy powiększające Summary Aim of the study: The suitability of the use of an endoscope and ultrasonic retro-tips for root resection was assessed. Material and methods: A total of 39 resection procedures performed on maxillary and mandibular incisors, canines and premolars were examined. The procedure was monitored with an endoscope with direct view on the screen. The prepared cavity was filled with zinc oxide-based cement. Results: At review one year later 36 teeth of the original 39 that had been treated with apicoectomy manifested bone growth around the root. 2 teeth partially healed (poor success) and 1 tooth failed to heal. Conclusions: The use of an endoscope and ultrasonic tips for root resection results in excellent view of the operating area, thorough removal of periapical lesions, and accurate preparation of the root surface and the canal. KEYWORDS: periapical surgery, endodontic ultrasonic retro-tips, endoscope, magnification loupes 297

2 S. Taschieri i in. Czas. Stomatol., Wprowadzenie Celem preparacji wierzchołkowej części korzenia zęba podczas zabiegu resekcji jest całkowite usunięcie tkanki ziarninowej, poziome odcięcie części korzenia objętej zmianami, opracowanie w korzeniu zagłębienia o kształcie retencyjnym dla wypełnienia oraz szczelne wypełnienie kanału i opracowanego zagłębienia (8). Przy tradycyjnej technice resekcji za pomocą wierteł i mikrosilnika powierzchnia cięcia korzenia jest zazwyczaj skośna, nie zaś pozioma, co powoduje niepotrzebne skrócenie długości korzenia, a opracowanie wgłębienia w powierzchni korzenia dla materiału wypełniającego jest często niewystarczająco głębokie i nie jest prostopadłe do długiej osi korzenia. To źle rokuje dla utrzymania wypełnienia i ostatecznego wyniku leczenia. Wykorzystanie instrumentów mikrochirurgicznych oraz ultradźwiękowych końcówek zapewnia znacznie większą precyzję preparacji wierzchołka korzenia (30, 32). Jednocześnie zastosowanie oświetlenia skupiającego wiązkę świetlną oraz urządzeń powiększających stało się zalecanym standardem podczas zabiegów chirurgii okołowierzchołkowej (14, 22, 23). Praca z użyciem mikroskopu czy lup powiększających staje się powszechną praktyką w leczeniu zachowawczym i chirurgiczno-endodontycznym (1, 4, 21, 22, 23, 31, 33, 37). W celu poprawy możliwości obserwacji pola operacyjnego podczas zabiegów chirurgii okołowierzchołkowej zwrócono uwagę na wykorzystanie endoskopu (2, 3, 34, 35). Cel pracy Celem badania była ocena przydatności zastosowania endoskopu i ultradźwiękowych końcówek podczas zabiegu resekcji korzenia zęba. Porównano także efekty leczenia w zależności od lokalizacji zębów w jamie ustnej i obecności lub braku wkładu koronowo-korzeniowego w zębie resekowanym. Materiały i metody Do leczenia chirurgiczno-endodontycznego zostało zakwalifikowanych 30 pacjentów (17 kobiet i 13 mężczyzn), u których wykonano zabiegi resekcji korzeni 43 zębów. Wszyscy pacjenci byli poddani zabiegom resekcji w Oddziale Stomatologicznym Galeazzi Institute, University of Milano, które wykonywał ten sam chirurg. Analizie poddano zabiegi resekcji korzeni zębów przednich (zębów siecznych i kłów) oraz zębów przedtrzonowych, u których nie stwierdzono objawów ostrego stanu zapalnego przyzębia okołowierzchołkowego. Średnica zmian okołowierzchołkowych wahała się od 3 do 19 mm. Oceny dokonano na rentgenowskich zdjęciach zębowych. W przypadku obecności wkładu koronowo-korzeniowego, część wierzchołkowa korzenia poza wkładem miała długość przynajmniej 6 mm. Oceny gojenia się rany poresekcyjnej dokonano na podstawie zdjęcia rtg zębów wykonanych techniką kąta prostego po 12 miesiącach od zabiegu. Dwóch lekarzy oceniało niezależnie zdjęcia za pomocą lup powiększających (4,3 x). W przypadku rozbieżności w ocenie wyniku gojenia zdjęcie radiologiczne było ponownie oceniane wspólnie i ten wynik był brany pod uwagę w badaniu. Wszystkie przypadki zostały ocenione według klasyfikacji Molvena: całkowite wygojenie, częściowe wygojenie, niepewne gojenie, wynik niesatysfakcjonujący (18, 19). Przypadki całkowitego i częściowego wygojenia zostały zaklasyfikowane razem, jako powodzenie zabiegu. W przypadku stwierdzenia gojenia niepewnego wskazano na konieczność 298

3 2006, LIX, 5 Zastosowanie endoskopu do resekcji korzenia zęba wykonania kontrolnego badania rtg po następnych 2 latach. Natomiast gojenie nie satysfakcjonujące zaliczano do niepowodzenia. Lekarze oceniający wynik gojenia na podstawie badania rtg mieli również informacje o wynikach badań klinicznych pacjenta, zarejestrowanych podczas każdego badania kontrolnego, kiedy to wszelkie uwagi i objawy zgłaszane przez pacjenta odnotowywano i zgodnie z wytycznymi Gutmanna i Harrisona klasyfikowano przypadek jako sukces kliniczny, klinicznie wątpliwy lub jako kliniczne niepowodzenie (10). Na podstawie badań klinicznych i radiologicznych przypadki zostały zaklasyfikowane do 3 grup: 1 powodzenie leczenia: radiologicznie stwierdzone całkowite lub częściowe wygojenie oraz brak objawów procesu zapalnego (sukces kliniczny), 2 wynik niepewny leczenia: radiologicznie stwierdzone niepewne gojenie lub obecność objawów procesu zapalnego (klinicznie wątpliwe), 3 niepowodzenie leczenia: radiologicznie stwierdzone gojenie niesatysfakcjonujące i obecność objawów procesu zapalnego (kliniczne niepowodzenie). Wyniki leczenia analizowano w zależności od grupy zębów (zęby przednie i zęby przedtrzonowe), lokalizacji zębów (żuchwa czy szczęka) oraz obecności lub braku wkładu koronowo-korzeniowego w zębie poddanemu zabiegowi resekcji. Analiza statystyczna W celu analizy statystycznej różnic pomiędzy przypadkami powodzenia i niepowodzenia użyto testu Fishera. Jeden ząb stanowił jednostkę analizy. Jako różnicę znaczącą brano pod uwagę prawdopodobieństwo p=0,05. Procedura chirurgiczna Przed planowanym zabiegiem u pacjentów wykonano w zależności od wskazań profesjonalną higienę jamy ustnej usunięcie kamienia nazębnego i wygładzenie powierzchni korzenia oraz zalecono stosowanie płukanek celem zredukowania płytki bakteryjnej, przeprowadzano instruktaż higieny jamy ustnej. Bezpośrednio przed zabiegiem zalecano płukanie jamy ustnej roztworem 0,2% chlorheksydyny. Do zabiegu pacjenci byli znieczuleni miejscowo, jedynie w dwóch przypadkach u pacjentów z bardzo wysokim poziomem lęku zabiegi zostały wykonane w znieczuleniu ogólnym dożylnym. Po nacięciu i utworzeniu płata śluzówkowo-okostnowego (trójkątnego, trapezowatego, brzeżnego czy okołobrzeżnego w zależności od wskazań) i atraumatycznym odwarstwieniu odsłaniano kość korową. Dostęp do wierzchołkowej części korzenia i zmiany okołowierzchołkowej uzyskano za pomocą wiertła o kształcie różyczki i mikromotoru na niskich obrotach oraz przy nieustannej irygacji roztworem fizjologicznym soli. Kontakt wiertła z kością był przerywany, bez wywierania zbyt silnego nacisku. Zmiany okołowierzchołkowe usuwano za pomocą ostrych kiret kostnych i zakrzywionych kiret periodontologicznych. Usunięty materiał utrwalono w 10% roztworze formaliny i przesyłano do badania histopatologicznego. Po odsłonięciu wierzchołka korzenia część o długości około 2,5 3 mm odcinano poziomo wiertłem szczelinowym. Zabieg wykonywano pod kontrolą lupy i w oświetleniu skupiającym. Po odcięciu wierzchołka korzenia i zahamowaniu krwawienia woskiem kostnym, opracowywano powierzchnię korzenia (ryc. 1). Podczas opracowywania powierzchni resekowanego korzenia użyto endoskopu z polem widzenia na monitorze. Do opracowania powierzchni korzenia i stworzenia w niej zagłębienia zastosowano aparat ultradźwiękowy Piezon master 400, EMS, Nyon Switzerland z 299

4 S. Taschieri i in. Czas. Stomatol., Ryc. 1. Obraz w endoskopie wierzchołka korzenia zęba po resekcji. użyciem końcówek ultradźwiękowych z azotanu cyrkonii; końcówki retro tips Dentsply, Mailefer Instruments, Baillaigues, Switzerland (ryc. 2). Podczas pracy urządzenie ultradźwiękowe pracowało z mocą nie większą niż połowa maksymalnej oraz przy nieustannym chłodzeniu wodą, tak aby nie spowodować uszkodzenia termicznego tkanek. Końcówki retro mają długość około 3 mm. Umożliwia to penetrację kanału korzeniowego i jego opracowanie na tę głębokość. Zestaw użyty w badaniu składał się z 6 rodzajów końcówek różniących się zakrzywieniem i grubością części wierzchołkowej. Wybór końcówki był uzależniony od położenia kanału korzeniowego. Po osuszeniu kanału za pomocą sączków papierowych (ryc. 3) oraz sprawdzeniu jakości opracowania powierzchni (ryc. 4) wypełniono wstecznie kanał korzeniowy materiałem na bazie tlenku cynku z eugenolem (EBA Super Seal, Ogna Pharmaceutical, Milan, Italy); (ryc. 5). Po związaniu materiału, jego nadmiar usuwano diamentowym wiertłem o drobnoziarnistym nasypie. W ostatnim etapie płat adoptowano, zaś ranę zaszyto nieresorbującą się nicią jedwabną 5.0 (Ethicon INc.Johnson & Johnson, Piscataway, NJ, USA) Ryc. 2. Końcówka ultradźwiękowa retro podczas preparacji zagłębienia w powierzchni resekowanego korzenia. Ryc. 3. Osuszenie zagłębienia w powierzchni korzenia za pomocą sączków papierowych. Ryc. 4. Powierzchnia korzenia zęba po opracowaniu. 300

5 2006, LIX, 5 Zastosowanie endoskopu do resekcji korzenia zęba Ryc. 5. Wypełnienie wsteczne wierzchołka korzenia za pomocą materiału EBA. Ryc. 6. Endoskop. Technika endoskopowa Do zabiegu użyto endoskopu (Hopkins Tele-Otoscope 70 stopni, Karl Storz GmbH, Tuttlingen, Germany) o długości 6 cm i szerokości 3 mm z kątem widzenia około 70 stopni (ryc. 6). Przewód światłowodowy pochodzący ze źródła zimnego światła (Xenon Nova, Karl Storz GmbH, Tuttlingen Germany) został połączony z końcówką endoskopu. Wszystkie części endoskopu oraz panel sterujący i monitor zostały umieszczone na ruchomym stoliku w okolicy nóg leżącego pacjenta, naprzeciwko operującego chirurga. Umożliwiło to zarówno chirurgowi, jak i całemu zespołowi obserwację zabiegu na monitorze. Chirurg trzymał jednocześnie endoskop i kamerę w jednej ręce, co zapewniało mu wybór odpowiedniego kąta ustawienia soczewek teleskopu podczas preparacji. Jasność obrazu była regulowana przełącznikiem na panelu sterującym. Urządzenie endoskopowe zostało wykorzystane do wizualizacji pola operacyjnego po odcięciu wierzchołka korzenia podczas opracowania powierzchni korzenia i kanału korzeniowego oraz jego wypełniania. W celu zachowania aseptyki i uniknięcia kontaminacji bakteryjnej światłowód i kamera wizyjna zostały opakowane sterylnymi rękawami. Podczas zabiegu wykonywano zdjęcia, które następnie zostały zapisane na karcie PCMCIA. Wyniki U 30 pacjentów wykonano resekcję korzeni 43 zębów. Dwóch pacjentów (4 zęby) z powodu braku regularnego uczęszczania na wizyty kontrolne zostało wykluczonych z badania. Ostatecznie oceniono 39 resekcji korzeni zębów, w tym 22 zęby w szczęce i 17 w żuchwie (tab. I). Średnia wieku pacjentów wynosiła: 37 lat dla kobiet i 49 lat dla mężczyzn. Spośród 39 przypadków resekcji 36 określono jako wygojone. Zanotowano dwa przypadki niepewnego gojenia i jeden przypadek niepowodzenia leczenia (tab. I). Przypadki sklasyfikowane jako gojenie niepewne zostały wyznaczone do ponownej kontroli po 2 latach zgodnie z zaleceniami innych autorów (17, 18). Gojenie niepewne, jak i niepowodzenie leczenia stwierdzono w przypadku obecności wkładu koronowo-korzeniowego w zębie resekowanym (tab. II). Nie stwierdzono statystycznie istotnej różnicy w wynikach leczenia zębów w szczęce i w żuchwie (p=0,14), między zębami przednimi a zębami przedtrzono- 301

6 S. Taschieri i in. Czas. Stomatol., wymi (w szczęce p=0,45 w żuchwie p=0,35) oraz między zębami z wkładem koronowo korzeniowym i bez wkładu (p=0,25). Dyskusja Zastosowanie ultradźwiękowych końcówek retro podczas zabiegów chirurgii endodontycznej wpłynęło na ułatwienie procesu preparacji i oczyszczenia dystalnej części korzenia. Opracowanie wierzchołka korzenia staje się łatwiejsze, bezpieczniejsze i jest wykonywane z większą precyzją w porównaniu do tradycyjnych wierteł (8, 10, 11, 16). Utworzone w korzeniu zagłębienie jest mniejszych rozmiarów i umiejscowione bardziej centralnie. Obniża to ryzyko perforacji wierzchołkowej części korzenia (5). Możliwość zastosowania do opracowania kanału końcówek o różnym stopniu zakrzywienia i grubości pozwala na zachowanie jego anatomicznego przebiegu. Dodatkową zaletą stosowania końcówek ultradźwiękowych jest łatwiejszy dostęp do kanału korzenia prostopadle do długiej osi korzenia i stosunkowo małej jamie kostnej. Rozwój chirurgii endodontycznej wprowadził postęp nie tylko w zastosowaniu mikronarzędzi, ale również wizualizacji pola chirurgicznego (14). Rubinstain i Kim (22, 23) opisali bardzo wysoki stopień powodzeń w chirurgii okołowierzchołkowej w przypadku zastosowania mikroskopu chirurgicznego. Innym sposobem umożliwiającym lepszą obserwację pola operacyjnego jest endoskop optyczny zastosowany w endodoncji stosunkowo niedawno (1, 4, 23, 33). W dostępnym piśmiennictwie endodontycznym jest niewiele prac naukowych T a b e l a I. Wynik leczenia chirurgiczno-endodontycznego w zależności od grupy zębowej oraz lokalizacji zębów w szczęce i żuchwie Lokalizacja zębów Grupa zębów Powodzenie Wynik niepewny Niepowodzenie Ogółem Szczęka Przednie Przedtrzonowe ogółem Żuchwa Przednie Przedtrzonowe ogółem ogółem T a b e l a I I. Wynik leczenia chirurgiczno-endodontycznego w zależności od obecności lub braku wkładu koronowo-korzeniowego w zębie resekowanym Wynik gojenia Obecność wkładu Brak wkładu Powodzenie Wynik niepewny 2 0 Niepowodzenie 1 0 Ogółem

7 2006, LIX, 5 Zastosowanie endoskopu do resekcji korzenia zęba oceniających przydatność zastosowania endoskopu podczas zabiegów chirurgii endodontycznej (2, 3, 34). Wskazuje się w nich na kliniczne zalety endoskopii i przewagę endoskopów nad mikroskopami. Do zalet endoskopu należą: łatwy transport, doskonałe oświetlenie, wystarczający stopień powiększenia, brak konieczności użycia lusterek i łatwość manipulacji w jamie ustnej. Bahcall i wsp. (2) podkreślili, że zastosowanie endoskopu pozwala klinicyście na szybkie uzyskanie obrazu pola operacyjnego oraz na zmianę kąta i odległości pola widzenia bez utraty ostrości, co jest istotną zaletą endoskopu w porównaniu do mikroskopu. Ci sami autorzy zakwestionowali stosowanie mikroskopu w chirurgii endodontycznej ze względu na niedoskonałość niektórych właściwości optycznych mikroskopu. Obraz widziany w mikroskopie w centralnej części ulega powiększeniu w większym stopniu, natomiast części brzeżne są nieostre, przez co pole widzenia jest ograniczone. Dodatkowo przy znacznym powiększeniu jakiekolwiek zmiany położenia mikroskopu lub pacjenta powodują, że pole chirurgiczne pozostaje poza zasięgiem widzenia (3). Von Arx i wsp. (36) udowodnili, że powiększenie uzyskiwane za pomocą endoskopu jest wystarczające do zidentyfikowania na powierzchni korzenia niedokładności opracowania, resztek zębiny czy mikropęknięć w obrębie zębiny. W naszym badaniu zostały w pełni docenione zalety stosowania endoskopu. Dodatkowo podkreślono bardzo dobrą percepcję głębokości pola operacyjnego, odczuwanej przez chirurga w podobnym stopniu jak przy obserwacji gołym okiem. Niedogodnością w stosowaniu endoskopu jest konieczność częstego czyszczenia soczewek, co w przypadku znacznego krwawienia powoduje wydłużenie czasu trwania zabiegu. Stąd warunkiem zastosowania endoskopu jest uzyskanie dobrej kontroli nad krwawieniem podczas zabiegu. Oczyszczenie soczewek w trakcie zabiegu jest możliwe za pomocą płukania znaczną ilością wody. Czasami to nie wystarcza i chirurg zmuszony jest do przerwania zabiegu, wyjęcia endoskopu z jamy ustnej i oczyszczenia go. Zastosowanie endoskopu zostało ocenione na podstawie małej grupy pacjentów, uzyskano jednakże doskonałe rezultaty. Dla potwierdzenia powyższych wyników konieczne są dalsze badania kliniczne z zastosowaniem standardowych protokołów większej liczby przypadków. Leczenie chirurgiczno-endodontyczne 39 zębów z wykorzystaniem endoskopu i aparatu ultradźwiękowego po roku obserwacji zakończyło się pełnym sukcesem w 36 zębach, dwa przypadki uznano jako niepewne wygojenie, zaś jeden jako niepowodzenie leczenia. Nie stwierdzono statystycznie istotnej różnicy pomiędzy rezultatami leczenia w zależności od lokalizacji zębów lub obecności wkładu korzeniowego w zębie resekowanym. Być może spowodowane to jest zbyt małą liczbą analizowanych przypadków, chociaż podobne wyniki badań podają Maddalone, Testori i Zuolo (15, 28, 38). W badaniu klinicznym oceniającym wyniki leczenia jest istotne określenie kryteriów powodzenia i niepowodzenia terapii. W przypadku leczenia chirurgiczno-endodontycznego zmian okołowierzchołkowych jednym ze sposobów oceny wyników leczenia mogłaby być ocena histologiczna tkanek okołowierzchołkowych. Jednak ze względu na konieczność ponownego zabiegu pobrania tkanek, metoda ta nie jest stosowana u ludzi. Istotną rolę w ocenie wyników leczenia odgrywa badanie radiologiczne, których kryteria zostały podane przez wielu autorów (9). Stwierdzono też, że za pomocą samego badania radiologicznego nie da się w pełni określić 303

8 S. Taschieri i in. Czas. Stomatol., procesu toczącego się na powierzchni resekowanego korzenia (24). Rud i wsp. na podstawie badań histologicznych i radiologicznych opracowali klasyfikację radiologiczną wyników chirurgicznego leczenia zmian okołowierzchołkowych (24, 25). Przydatność tej klasyfikacji nie jest jednak jednoznacznie oceniona. Część autorów uważa za celowe jej stosowanie (6, 17, 25), lecz wielu badaczy nie znajduje związku i jednoznaczności wyniku ocenianego na podstawie badań histologicznych i radiologicznych (19, 26). W naszym badaniu wynik leczenia endodontyczno-chirurgicznego został określony na podstawie badania klinicznego i radiologicznego. Wyniki leczenia oceniano po roku od zabiegu, ponieważ wielu autorów potwierdzało, że ocena badań radiologicznych po 12 miesięcach umożliwia określenie powodzenia lub niepowodzenia zabiegu (18, 23, 24). Jesslen i wsp. określili możliwość prawidłowej oceny wyniku leczenia po roku w 95% przypadków (13). Molven i wsp. (18) wydłużyli okres obserwacji od 8 do 12 lat i oceniali wyniki leczenia na podstawie badań radiologicznych po takim czasie. Stwierdzili, że przypadki wykazujące po roku gojenie częściowe bez oznak i objawów procesu zapalenia mogą być uważane za powodzenie. Długoterminowa ocena przypadków, określanych jako wynik niepewny, wymaga dłuższej niż rok obserwacji (20, 39). Molven i wsp. zgodnie z innymi autorami w przypadkach niepewnego gojenia zaleca wydłużenie okresu obserwacji do 3 lat. Po tym czasie istnieje możliwość prawidłowej oceny oraz określenie sukcesu bądź porażki leczenia (17). Wnioski 1. Zastosowanie endoskopu i ultradźwiękowych końcówek podczas zabiegu resekcji korzenia zęba umożliwia doskonałe uwidocznienie pola operacyjnego, możliwość dokładnego usunięcia zmian okołowierzchołkowych oraz precyzyjne opracowanie powierzchni korzenia i kanału korzeniowego. 2. Na 39 resekcji korzeni zębów wykonanych z zastosowaniem lup powiększających, endoskopu i aparatu ultradźwiękowego, 36 przypadków oceniono jako całkowite wygojenie, 2 jako niepewne gojenie i 1 jako niepowodzenie leczenia. 3. Nie stwierdzono statystycznie istotnych różnic w wynikach leczenia pomiędzy grupą zębów przednich i przedtrzonowych, między zębami szczęki i żuchwy oraz między zębami z zacementowanymi wkładami koronowo-korzeniowymi i bez wkładów. Piśmiennictwo 1. Averbach R. E., Kleier D. J.: Armamentarium and sterilization. W: Cohen S., Burns R. C.: Pathways of the pulp. Mosby, St Louis Missouri, USA, 2002, Bahcall J. K., Di Fiore P. M., Poulakidas K.: An endoscopic technique for endodontic surgery. J. Endod., 1999, 25, Bahcall J. K., Barss J.: Orascopic: visualization technique for conventional and surgical endodontics. Int. Endod. J., 2003, 36, Castellucci A.: Magnification in endodontics: the use of the operating microscope. Pract. Proceed. Aesthet. Dent., 2003, 15, Engel T. K., Steiman H. R.: Preliminary investigation of ultrasonic root-end preparation. J. Endod., 1995, 21, Forssel H., Tammisalo T., Forssel K.: A follow-up study of apicectomized teeth. Proc. Fin. Dent. Soc., 1988, 84, Gilheany P., Figdor D., Tyas M. J.: Apical dentin permeability and microleakage associated with root-end resection and retrograde filling. J. Endod., 1994, 20, Gutmann J. L., Pitt Ford T. R.: Management of the resected root end: a clinical review. Int. Endod. J, 1993, 26, Gutmann J. L., Harrison J. W.: Surgical Endodontics. Boston, MA, Blackwell Scientific 304

9 2006, LIX, 5 Zastosowanie endoskopu do resekcji korzenia zęba Publications, 1991, Gutmann J. L., Harrison J. W.: Posterior endodontic surgery: anatomical considerations and clinical techniques. Int. Endod. J., 1985, 18, Gutmann J. L., Saunders W. P., Nguyen L., Guo I. Y.: Ultrasonic root-end preparation. Part 1. S.E.M. analysis Int. Endod. J., 1994, 27, Ishikawa H., Kobayashi S. C., Suda H.: Evaluation of root-end cavity preparation using ultrasonic retrotips. Int. Endod. J., 2003, 36, Jesslen P., Zetterqvist L., Heimdahl A.: Long-term results of amalgam versus glass ionomer cement as apical sealant after apicectomy. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. Oral Radiol. Endod., 1995, 79, Kim S.: Principles of endodontic microsurgery. Dent. Clin. North Am., 1997, 41, Maddalone M., Gagliani M.: Periapical endodontic surgery: a 3-year follow-up study. Int. Endod. J., 2003, 36, Mehlhaff D. S., Marshall J. G., Baumgartner J. C.: Comparison of ultrasonic and high-speed bur root-end preparations using bilaterally matched teeth. J. Endod., 1997, 23, Molven O., Halse A., Grung B.: Observer strategy and the radiographic classification of healing after endodontic surgery. Int. J. Oral Maxillofac. Surg., 1987, 16, Molven O., Halse A., Grung B.: Incomplete healing (scar tissue) after periapical surgery. Radiographic findings 8-12 years after treatment. J. Endod., 1996, 22, Mortensen H., Winther J. E., Birn H.: Periapical granulomas and cysts. An investigation of cases. Scand. Dent. J., 1970, 78, Peters C. I., Peters O. A., Barbakow F.: An in vitro study comparing root-end cavities prepared by diamond-coated and stainless steel ultrasonic retrotips. Int. Endod. J., 2001, 34, Rampado M., Tjäderhane L., Friedman S., Hamstra S. J.: The benefit of operating microscope for access cavity preparation by undergraduate students. J. Endod., 2004, 30, 12, Rubinstein R. A., Kim S.: Short-term observation of the results of endodontic surgery with the use of a surgical operation microscope and Super-EBA as root-end filling material. J. Endod., 1999, 25, Rubinstein R. A., Kim S.: Long-term follow-up of cases considered healed one year after apical microsurgery. J. Endod., 2002, 28, Rud J., Andreasen J. O., Möller Jensen J. E.: A follow-up study of 1000 cases treated by endodontic surgery. Int. J. Oral Surg., 1972, 1, Rud J., Andreasen J. O., Möller Jensen J. E.: Radiographic criteria for the assessment of healing after endodontic surgery. Int. J. Oral Surg., 1972, 1, Rud J., Andreasen J. O., Möller Jensen J. E.: A multivariate analysis of various factors upon healing after endodontic surgery. Int. J. Oral Surg., 1972, 1, Shani J., Friedman S., Stabholz A., Abed J. A.: Radionuclidic model for evaluating sealability of retrograde filling materials. Int. J. Nucl. Med. Biol., 1984, 11, Testori T., Capelli M., Milani S., Weinstein R. L.: Success and failure in periradicular surgery. A longitudinal retrospective analysis. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. Oral Radiol. Endod., 1999, 87, Tidmarsh B. G., Arrowsmith M. G.: Dentinal tubules at the root ends of apicected teeth: a scanning electron microscopic study. Int. Endod. J., 1989, 21, Torabinejad M., Pitt Ford T. R.: Root-end fillings materials: a review. Endod. Dent. Traumatol., 1996, 12, Tsesis I., Shoshani Y., Givol Navot, Yahalom R., Fuss Z., Taicher S.: Comparison of quality of life after surgical endodontic treatment using two techniques: A prospective study Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol., 2005, 99, Von Arx T., Walker W. A.: Microsurgical instruments for root-end cavity preparation following apicoectomy: a literature review. Endod. Dent. Traumatol., 2000, 16, Von Arx T., Montagne D., Zwinggi C., Lussi: A.: Diagnostic accuracy of endoscopy in periradicular surgerya comparison with scanning electron microscopy. Int. Endod. J., 2003, 36, Von Arx T., Hunenbart S., Buser D.: Endoscope-and video assisted endodontic surgery. Quintessence Int., 2002, 33, Von Arx T., Frei C., Bornstein M.: Periradicular surgery with and without endoscopy: a clinical and prospective study. Schweiz Monatsschr. Zahnmed, 2003, 113, Von Arx T., Montagne D., Zwinggi C., Lussi A.: 305

10 S. Taschieri i in. Czas. Stomatol., Diagnostic accuracy of endoscopy in periradicular surgery-a comparison with scanning electron microscopy. Int. Endod. J., 2003, 36, Zaugg B., Stanninakis A., Hots P.: Influence of magnification tools on the recognition of simulated preparation and filling errors. Schweiz Monatssch. Zahnmed., 2004, 114, Zuolo M. L., Ferreira M. O. F., Gutmann J. L.: Prognosis in periradicular surgery: a clinical prospective study. Int. Endod. J., 2000, 33, Zuolo M. L., Perin F. R., Ferreira M. O., de Faria F. P.: Ultrasonic root-end preparation with smooth and diamond-coated tips. Endod. Dent. Traumatol., 1999, 15, Otrzymano: dnia 12.XII.2005 r. Adres autorów: Gdańsk, ul. E. Orzeszkowej