OŚWIADCZENIE O DOCHODACH za rok 2011 Oświadczam, że moje gospodarstwo domowe składa się z następujących osób:

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "OŚWIADCZENIE O DOCHODACH za rok 2011 Oświadczam, że moje gospodarstwo domowe składa się z następujących osób:"

Mikołaj Grzybowski
7 lat temu
Przeglądów:

1 ... (imię i nazwisko składającego deklarację)... (dokładny adres)... OŚWIADCZENIE O DOCHODACH za rok 2011 Oświadczam, że moje gospodarstwo domowe składa się z następujących osób: L.p. Imię i nazwisko Stopień pokrewieństwa Data urodzenia * Miejsce pracy - nauki Łączny dochód całego gospodarstwa domowego: podać dochód brutto z rocznych PIT36, PIT37 poz. 62 i 89 przy wspólnym rozliczeniu małżonków, PIT 40 lub innych rozliczeniowych. Niniejszym oświadczam, że w roku 2011 średni dochód miesięczny na członka mojej rodziny wyniósł... złotych miesięcznie (słownie:.zł.) Prawdziwość wyżej przedstawionych danych potwierdzam własnoręcznym podpisem, świadom odpowiedzialności karnej z art. 271 K.k.. (podpis) * datę urodzenia podawać tylko w przypadku osób pozostających na utrzymaniu. * o każdej zmianie sytuacji materialnej należy poinformować pracodawcę.

2 o przyznanie dofinansowania do Letniego świadczenia pieniężnego dla emerytów Szkoły Podstawowej nr 8 w Zgierzu , dn r Proszę o przyznanie mi dofinansowania do Letniego Świadczenia pieniężnego dla emerytów dla mnie oraz dla niżej wymienionych członków rodziny, pozostających na moim utrzymaniu Lp. Imię i nazwisko Stopień pokrewieństwa Uwagi Przyznano dofinansowanie do wypoczynku w kwocie...

3 o przyznanie dofinansowania wypoczynku dla pracowników......, dn r Proszę o przyznanie mi dofinansowania wypoczynku organizowanego w formie: wczasy rodzinne*, sanatorium*, we własnym zakresie* dla mnie oraz dla niżej wymienionych członków rodziny, pozostających na moim utrzymaniu Lp. Imię i nazwisko Stopień pokrewieństwa Uwagi Jednocześnie oświadczam, że w stosunku do złożonego oświadczenia o średnich dochodach na członka mojej rodziny w 2011 roku nie zaszły istotne zmiany*/, zaszły następujące zmiany*:... Przyznano dofinansowanie do wypoczynku w kwocie...

4 o przyznanie dofinansowania wypoczynku wakacyjnego dzieci i młodzieży......, dn r Proszę o przyznanie mi dofinansowania wypoczynku organizowanego w formie: kolonia... dniowa*/ obóz... dniowy*/, wczasy rodzinne*/, zielona szkoła *, we własnym zakresie* dla następujących członków mojej rodziny: Lp. Imię i nazwisko Stopień pokrewieństwa Wiek Uwagi Jednocześnie oświadczam, że w stosunku do złożonego oświadczenia o średnich dochodach na członka mojej rodziny w 2011 roku nie zaszły istotne zmiany*/, zaszły następujące zmiany*:... Przyznano/nie przyznano* dofinansowanie w kwocie...zł

5 O ZAPOMOGĘ z Zakładowego Funduszu Świadczeń Socjalnych 1. Imię i nazwisko Nazwa placówki Stanowisko pracy Osoby będące na utrzymaniu pracownika: L.p. Imię i nazwisko Stopień pokrewieństwa Data urodzenia Uwagi 5. Oświadczenie wnioskodawcy Ja, niżej podpisany niniejszym oświadczam, że łączne dochody wszystkich członków mojej rodziny wspólnie zamieszkującej i prowadzącej gospodarstwo domowe średnio miesięcznie za... wyniosły...zł brutto co w przeliczeniu stanowi...zł na jedną osobę 6. Uzasadnienie podania: (miejscowość, dnia) (podpis pracownika 7. Przyznano/nie przyznano *) jednorazową zapomogę w kwocie... zł (słownie zł ).... (data, podpis i pieczęć pracodawcy)

6 o przyznanie zapomogi losowej......, dn r Proszę o przyznanie mi zapomogi losowej z powodu... W celu potwierdzenia zasadności mojego wniosku przedstawiam następujące załączniki: 1)... 2)... 3)... Przyznano/nie przyznano* zapomogę losową w kwocie...zł

Podobne dokumenty

Załącznik nr 7 do Regulaminu ZFŚS WNIOSEK o przyznanie dopłaty do wypoczynku zorganizowanego dla dzieci i młodzieży do lat 18 (25 uczącej się) tabela 3......., dn....200...r. (imię i nazwisko) (miejscowość)...