WNIOSEK O NAJEM MIESZKANIA

Transkrypt

1 WNIOSEK O NAJEM MIESZKANIA I. WNIOSKUJĘ o umoŝliwienie najmu mieszkania: (proszę podkreślić wybrany metraŝ) o powierzchni od 33,56m 2 o powierzchni od 46,69m 2 o powierzchni od 52,34m 2 o powierzchni od 55,12m 2 o powierzchni od 56,20m 2 o powierzchni od 56,91m 2 II. DANE WNIOSKODAWCY: Nazwisko i imię.. PESEL... NIP.. Adres zamieszkania Okres zamieszkania na terenie gminy Bielawa... Ilość członków rodzinny Tel.: (074)

2 Miejsce pracy wnioskodawcy Miejsce pracy męŝa (Ŝony) Miejsce pracy (nauki) pozostałych członków rodziny. III. DANE O DOTYCHCZASOWYM MIESZKANIU: Mieszkanie stanowi własność: komunalną, spółdzielczą, zakładową, prywatną.* Mieszkanie jest lokalem samodzielnym wnioskodawcy:* TAK, NIE (*niepotrzebne skreślić) Struktura i powierzchnia Ilość izb (pokoje + kuchnia).. Łączna powierzchnia uŝytkowa (całkowita) mieszkania... Powierzchnia mieszkania (pow. pokoi). (pkt. III potwierdza zarządca właściciel) Osoby wspólnie zamieszkujące oprócz wnioskodawcy: (potwierdza Urząd Miejski Biuro Meldunkowe Bielawa) 2

3 IV. DEKLARUJĘ gotowość wpłaty zaliczki na poczet kaucji w wysokości oznaczonej przez TBS Bielawa, nie większej niŝ 1% wartości odtworzeniowej, w terminie wynikającym z umowy przedwstępnej do zawarcia której zobowiązuje się po zakwalifikowaniu mnie do zajęcia lokalu mieszkalnego. V. INNE INFORMACJE WNIOSKODAWCY VI. INFORMACJA dodatkowa dla osób korzystających z pomocy osób trzecich w partycypacji w kosztach budowy mieszkania (art. 29 ustawy) 1. Pracodawca Nazwa firmy... Adres Osoba trzecia (prawna lub fizyczna)... Nazwisko lub nazwa Adres... Związek z najemcą.. 3. Wysokość przyrzeczonej partycypacji.. słownie.. 4. Osoby skierowane do zamieszkania przez partycypującego w kosztach w wysokości minimum 25% kosztów budowy mieszkania na podst. art. 29 ustawy o niektórych formach popierania budownictwa mieszkaniowego oraz zmianie niektórych ustaw wpłacając kaucję w wysokości 1% wartości odtworzeniowej. W załączeniu deklaracja o dochodach..... Data podpis osoby podpis wnioskodawcy partycypującej w kosztach DATA ZŁOśENIA WNIOSKU Z ZAŁĄCZNIKAMI 3

4 .... (Imię i nazwisko składającego deklarację) Bielawa, dnia (Adres zamieszkania) DEKLARACJA O WYSOKOŚCI DOCHODÓW za okres 200 roku. (pełnych trzech miesięcy kalendarzowych poprzedzających datę złoŝenia wniosku) Oświadczam, Ŝe moje gospodarstwo domowe składa się z następujących osób: L.p Nazwisko i imię Data urodzenia Stopień pokrewieństwa 1. wnioskodawca Oświadczam, Ŝe w podanym wyŝej okresie dochody moje i wymienionych wyŝej kolejno członków mojego gospodarstwa domowego wyniosły: Lp. * Miejsce pracy nauki ** Źródła dochodów Razem dochody gospodarstwa domowego w zł Średni łączny dochód na 1 członka gospodarstwa domowego w zł To jest miesięcznie w zł Wysokość dochodu w zł *** Składając osobiści niniejszą deklarację oświadczam, Ŝe jest mi wiadomym, Ŝe dokumenty na podstawie których zadeklarowałem(am) jestem zobowiązany(a) przechowywać przez okres 3 lat, a uprzedzony(a) o odpowiedzialności karnej z art Kodeksu karnego, potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych zamieszczonych w deklaracji. (podpis przyjmującego)... (podpis składającego deklarację) *podać liczbę porządkową wg osób zamieszczonych powyŝej, ** wymienić oddzielnie kaŝde źródło dochodu, *** zgodnie z definicją na odwrocie, 4

5 Za dochód w rozumieniu przepisów ustawy o dodatkach mieszkaniowych, uwaŝa się wszelkie przychody po odliczeniu kosztów ich uzyskania (dochód brutto) oraz po odliczeniu składek na ubezpieczenie emerytalne i rentowe oraz na ubezpieczenie chorobowe, określonych w przepisach o systemie ubezpieczeń społecznych, chyba, ze zostały juŝ zaliczone do kosztów uzyskania przychodu. Do dochodu NIE wlicza się dodatków dla sierot zupełnych, zasiłków pielęgnacyjnych, zasiłków okresowych z pomocy społecznej, jednorazowych świadczeń pienięŝnych, świadczeń w naturze z pomocy społecznej oraz dodatku mieszkaniowego. 5