Ropień Bezolda powikłanie zapalenia ucha środkowego

Transkrypt

1 Warszawa listopada 2016 Wiesław Konopka Ropień Bezolda powikłanie zapalenia ucha środkowego

2 Ostre zapalenie ucha środkowego u dzieci jest najczęstszą przyczyną powikłań usznopochodnych Otitis media acuta (OMA) należy do najczęstszych chorób wieku dziecięcego. Szacuje się, że 95% dzieci do 7 roku życia choruje na nie przynajmniej 1 raz, a blisko 70% dzieci co najmniej 3 razy. Pierwszy epizod OMA występuje u 70% dzieci przed 2 r. ż* *Risk factors and selected aspects of pathogenesis and treatment of acute otitis media in children: A clinical and audiological analysis of 311 cases; Nowak-Adamska E, Markowski J, Likus W, Witkowska M, Otorynolaryngologia 2014, 13(2):

3 Istnieje 10 klinicznych powikłań zapaleń uszu: - cztery wewnątrzskroniowe - sześć wewnątrzczaszkowych częste patogeny - P. mirabilis, P. aeurginosa, H. influenzae, Staphlococcus spp.

4 Powikłania usznopochodne 1. Powikłania wewnątrzskroniowe 1. Ostre zapalenie wyrostka sutkowego, ropień wyrostka. 2. Zapalenie błędnika (zawroty głowy, nudności, wymioty, niedosłuch o charakterze odbiorczym, szumy uszne, oczopląs) 3. Porażenie n. twarzowego 4. Zapalenie kości skroniowej

5 Powikłania usznopochodne- wewnątrzczaszkowe Ropień zewnątrzoponowy-nadtwardówkowy- (abscessus epiduralis) ( częste powikłanie - (ból w okolicy ucha, nasilenie wycieku, podwyższona ciepłota)) Ropień podoponowy- podtwardówkowy ( abscessus subduralis - ( pogorszenie stanu ogólnego, ogniskowe objawy mózgowe)) Zapalenie opon mózgowych - surowicze, ropne, (objawy kliniczne, zmiany w płynie mózgowo-rdzeniowym Zakrzepowe zapalenie zatoki esowatej (burzliwe objawy ogólne, bóle głowy, wymioty, zaburzenia świadomości) Ropień mózgu (ropień płata skroniowego, ropień móżdżku Usznopochodne wodogłowie

6 Powikłania usznopochodne Powikłania zewnątrzczaszkowe (External otitis, Cervical lymphadenitis, Retropharyngeal, Parapharyngeal abscesses

7 Patomechanizm Zablokowanie antrum przez obrzękniętą wyściółkę i zaburzenie upowietrzenia i drenażu komórek wyrostka sutkowego doprowadzają do rozwoju infekcji w przestrzeniach wyrostka. Zniszczenie komórek wyrostka może rozprzestrzeniać się w różnych kierunkach i skutkować powikłaniami obejmującymi sąsiadujące struktury wyrostka sutkowego ( nerw twarzowy, zatoki żylne, ucho wewnętrzne). Zapalenie przebiega w 5 etapach: 1. Przekrwienie błony śluzowej komórek wyrostka sutkowego. 2. Tworzenie się płynu zapalnego i ropy w komórkach. 3. Martwica kości spowodowana utratą unaczynienia przegródek kostnych. 4. Tworzenie się przestrzeni wypełnionych ropą. 5. Przejście procesu zapalnego do sąsiadujących przestrzeni. Wydzielane cytokiny prozapalne przyczyniają się do odwapnienia i osteolizy beleczek kostnych. Kiedy wydzielina z wyrostka nie może drenować się przez trąbkę słuchową czy przez perforację w błonie bębenkowej proces zapalny szerzy się dalej.

8 Drogi szerzenia Uszkodzenie kości w przebiegu zapaleń ucha środkowego (cholesteatoma, osteitis) Anatomiczne drogi przejścia (okienko owalne, przewód słuchowy wewnętrzny, szwy kostne, ślimak, wodociąg przedsionka, wady rozwojowe kostne (kanału n.vii, pokrywki j. bębenkowej). Nabyte drogi przejścia złamania, nowotwory, operacje na strzemiączku

9 Czynniki sprzyjające Wysoka zjadliwość bakterii, młody wiek Oporność na leczenie Słaba odporność immunologiczna Przewlekłe schorzenia układowe (gruźlica, cukrzyca itp.) Zły status ekonomiczno-socjalny Niewłaściwa antybiotykoterapia Zlekceważenie objawów

10 Usznopochodne powikłania najczęstsze patogeny Najczęściej wymienianymi drobnoustrojami patogennymi w zapaleniu wyrostka sutkowego są Streptococcus pyogenes, Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae, Pseudomonas aeruginosa., Moraxella catharralis

11 Patomechanizm - Zapalenie kości i ropniak wyrostka sutkowego mogą powodować: powstanie powikłań wewnątrzskroniowych i wewnątrzczaszkowych w postaci ropnia podokostnowego na planum mastoideum a w zależności od kierunku rozprzestrzeniania się procesu zapalnego: w kierunku przednim może wytworzyć często spotykaną przetokę w tylnogórnej ścianie przewodu słuchowego zewnętrznego w kierunku dolnym przez szczyt wyrostka wzdłuż górnego przyczepu mięśnia mostkowo obojczykowo sutkowego prowadzi do powstania ropni w tkankach głębokich szyi /ropień Bezolda/, w kierunku przednio-górnym do komórek powietrznych łuku jarzmowego tworząc ropnie tej okolicy w stronę szczytu piramidy kości skroniowej dając objawy zespołu Gradenigo.

12 Dolegliwości i objawy mogą pojawić się w bardzo krótkim czasie, w trakcie leczenia a także 2-3 tygodnie po leczeniu ostrego zapalenia ucha środkowego i objawiać się bólem ucha, obrzękiem i naciekiem zapalnym okolicy zamałżowinowej, zwiększeniem się wycieku ropnego często tętniącego z ucha, pogorszeniem słuchu, objawów ogólnych /gorączka, złe samopoczucie/, u niemowląt drażliwość, skłonność do płaczu, brak apetytu. Badania laboratoryjne wskazują na podwyższone wartości leukocytozy i CRP.

13 Objawy zapalenia wyrostka sutkowego mogą być także skryte i dawać pobolewanie ucha promieniujące do potylicy otoskopowo obserwuje się pogrubienie, często bez zaczerwienienia błony bębenkowej, czasami tylko rozszerzenie naczyń w okolicy rękojeści młoteczka obecne są objawy bólowe i ropny wyciek z ucha ale o rozpoznaniu decyduje również wywiad, badanie kliniczne i badanie obrazowe. W dobie powszechnie stosowanych antybiotyków, klasyczny obraz kliniczny rozwijającego się powikłania może być zamaskowany i podstępny.

14 Badaniem przedmiotowym stwierdza się obrzęk, zaczerwienienie i bolesność okolicy zausznej w wyniku nacieku zapalnego skóry, odstawienie małżowiny usznej a czasami objaw chełbotania przy obecności ropnia podokostnowego wyrostka. Otoskopowo widoczne jest opadnięcie tylno-górnej ściany przewodu słuchowego zewnętrznego, zaczerwienienie błony bębenkowej, czasami perforacja z wypływającą ropną wydzieliną.

15 Badaniem potwierdzającym zapalenie wyrostka sutkowego, także postaci utajonej jest tomografia komputerowa (TK) lub rezonans magnetyczny (MRI), które wykazują zacienienie komórek wyrostka, destrukcję kości, obecność ropni czy innych powikłań usznopochodnych

16 . Chłopiec 11-letni hospitalizowany z powodu przebytego 2 tygodnie przed przyjęciem ropnego zapalenia ucha środkowego lewego, leczonego 7 dni antybiotykiem. Przymusowe ustawienie głowy na stronę lewą oraz bóle głowy, nie gorączkuje Rozpoznano zapalenie wyrostka sutkowego lewego oraz ropienie i przetokę za małżowinową uszną w okolicy węzłów chłonnych szyjnych po stronie lewej

17 Chłopiec 11 lat - ropień Bezolda

18 Włączono leczenie farmakologiczne (Ciprinol, Flukonazol, Neomycyna na ranę), wykonano diagnostykę radiologiczną. Konsultacje: okulistyczna oraz neurologiczna Zakwalifikowano do leczenia operacyjnego wykonano antromastoidektomię lewostronną oraz drenaż wyrostka sutkowego i ropnia szyi po stronie lewej, założono dren wentylacyjny do lewej jamy bębenkowej Wykonano kontrolną TK głowy z kontrastem

19 Rozpoznano zakrzep zatoki esowatej po stronie lewej. Włączono leczenie przeciwzakrzepowe

20 Zakrzepowe zapalenie zatoki esowatej (trombophlebitis sinus sigmoidei) Anatomia zatoki esowatej "sprzyja" przechodzeniu procesu zapalnego z ucha środkowego. Leżąc w kości skroniowej w całym swoim przebiegu jest ona otoczona komórkami powietrznymi wyrostka sutkowatego Do zajęcia procesem zapalnym zatoki esowatej może dochodzić dwiema drogami: przez ciągłość - proces zapalny rozprzestrzenia się w przypadku przewlekłego zapalenia ucha za pośrednictwem zakażonej kości (osteitis) lub zapalenia kości i szpiku wyrostka sutkowatego (osteomyelitis). W przypadku ostrego zapalenia ucha środkowego wytworzony ropień wyrostka może niszczyć cienką blaszkę kostną oddzielającą zakażone komórki powietrzne wyrostka od ściany zatoki esowatej. drogą naczyń żylnych. Drobne naczynia żylne wyrostka sutkowatego ulegają zakażeniu i zakrzepicy, która następnie przenosi się na zatokę esowatą.

21 Zakrzepowe zapalenie zatoki esowatej Patologia: Naciek zapalny ściany zatoki esowatej z formowaniem się zakrzepicy blokującej światło zatoki Kolejno zainfekowany zakrzep i tworzenie wewnątrz zatokowego ropnia Rozsiew zainfekowanych skrzeplin ropowica - sepsa Postęp choroby może prowadzić do ropnia móżdżku

22 Stan po zabiegu operacyjnym 4 doba

23 Wypisany do domu w stanie ogólnym i miejscowym dobrym na żądanie matki przed zakończeniem procesu leczenia. Mimo zaleconej kontroli nie zgłosił się do chwili obecnej do Kliniki

24 Powszechne stosowanie antybiotyków i szczepień w XX w. spowodowało gwałtowny spadek powikłań stanów zapalnych ucha środkowego. ( ) Śmiertelność wskutek powikłań zapaleń uszu spadła 10-krotnie.* * Otolaryngologia kliniczna, TOM II, red. K. Niemczyk, Warszawa 2015, s. 248

25 DZIĘKUJĘ ZA UWAGĘ.