UMOWA O ŚWIADCZENIE USŁUG ZDROWOTNYCH

Transkrypt

1 UMOWA O ŚWIADCZENIE USŁUG ZDROWOTNYCH Przeczytaj uważnie ten dokument, abyś wiedział jakie są cechy produktu, jakie korzyści daje Ci ten pakiet oraz jakie obowiązki są z nim związane. zawarta w dniu pomiędzy: dzień miesiąc rok w OCM sp. z o.o. z siedzibą w Warszawie, ul. Kamionkowska 51, Warszawa, zarejestrowaną w rejestrze przedsiębiorców Krajowego Rejestru Sądowego, prowadzonym przez Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy, XII Wydział Gospodarczy KRS pod numerem KRS NIP: , REGON: o kapitale zakładowym w wysokości złotych reprezentowaną przez Pana/ią: imię nazwisko działającego/ą na podstawie pełnomocnictwa udzielonego przez Zarząd Spółki zgodnie z zasadami reprezentacji, co potwierdza okazany przy zawieraniu niniejszej umowy aktualne pełnomocnictwo zwaną dalej Świadczeniodawcą lub Ogólnopolskie Centrum Medyczne: a Panią/em: imię nazwisko telefon telefon zamieszkałą/ym: ulica/numer - kod pocztowy legitymującą/ym: PESEL numer i seria dowodu adres korespondencyjny: - kod pocztowy ulica/numer a Panią/em: imię nazwisko telefon zamieszkałą/ym: ulica/numer - kod pocztowy legitymującą/ym: PESEL numer I seria dowodu zwanym dalej w Umowie Świadczeniobiorcą lub Pacjentem zwanymi dalej łącznie Stronami lub każdą z osobna Stroną o następującej treści: biuro@ocm24.pl

2 2. 1. Strony zgodnie oświadczają, że świadczenie usług zdrowotnych w ramach Umowy będzie realizowane przez Partnerów Medycznych Ogólnopolskiego Centrum Medycznego. 2. Ogólnopolskie Centrum Medyczne oświadcza, że zarówno Ogólnopolskie Centrum Medyczne jak i każdy Partner Medyczny są podmiotami leczniczymi w rozumieniu ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz.U. z 2015 r. poz. 618); 3. Ogólnopolskie Centrum Medyczne i Partner Medyczny uprawnieni są do powierzania realizowania świadczeń zdrowotnych objętych Umową, w szczególności badań diagnostycznych i specjalistycznych konsultacji lekarskich, innym podmiotom wykonującym działalność leczniczą uprawnionym do realizowania tych świadczeń na podstawie odrębnych przepisów. 1. Niniejszą Umową Ogólnopolskie Centrum Medyczne zobowiązuje się do realizowania Świadczeń zdrowotnych na rzecz Pacjenta Świadczenia zdrowotne objęte niniejszą Umową będą realizowane przez Partnerów Medycznych w placówkach medycznych współpracującymi z Ogólnopolskim Centrum Medycznym. 3. Strony uzgadniają, że zmiana w wykazie placówek Partnerów Medycznych nie stanowi zmiany Umowy. 4. Realizowanie Świadczeń zdrowotnych odbywać się będzie na zasadach i w zakresie określonym w wybranym pakiecie tematycznym którego szczegółowy zakres opisany jest w Załączniku 1dostępny w jednym z następujących wariantów: po urazie bądź zdrowy kręgosłup Uwaga. Ważne! Prosimy o uważną lekturę niniejszego punktu Wysokość wynagrodzenia z tytułu realizacji Świadczeń zdrowotnych, określonych w pakiecie o nazwie: utrzymywania stanu gotowości do ich realizacji wynosi: 650 brutto Zdrowy Kręgosłup 2. Opieka medyczna w ramach niniejszej Umowy zostanie uruchomiona po dokonaniu przez Świadczeniobiorcę wpłaty w wysokości określonej w 4 ust Wpłata w wysokości określonej w 4 ust. 1 może zostać dokonana w gotówce lub przelewem na wskazany przez Świadczeniodawcę numer rachunku bankowego bądż kartą płatniczą lub natychmiastową wpłatą online dokonaną za pośrednictwem jednego z systemów płatności elektronicznych akceptowanych w danym momencie przez OCM. 4. Wpłata w wysokości określonej w 4 ust. 1 powinna zostać dokonana w trakcie zawierania Umowy lub niezwłocznie po jej zawarciu Pacjent ma prawo do realizacji świadczeń określonych w wybranym Pakiecie tematycznym w ciągu 12 miesięcy od dnia zawarcia umowy. 2. Ze Świadczeń zdrowotnych określonych w wybranym Pakiecie medycznym Pacjent może skorzystać jeden raz Ogólnopolskie Centrum Medyczne oraz Partnerzy Medyczni są Administratorami Danych Osobowych Świadczeniobiorców zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2014 r. poz ). 2. Pacjentowi przysługuje prawo uzupełnienia, uaktualnienia, sprostowania, zaniechania przetwarzania, usunięcia danych osobowych, jeżeli są one niekompletne, nieaktualne, nieprawdziwe lub zostały zebrane z naruszeniem ustawy albo są już zbędne do realizacji celu, dla którego zostały zebrane. 3. Pozostałe prawa i obowiązki Pacjenta w zakresie danych osobowych określa ustawa z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2014 r. poz. 1182). 4. Pacjent oświadcza, że w celu realizacji niniejszej Umowy wyraża zgodę na udostępnienie jego danych osobowych Ogólnopolskiemu Centrum Medycznemu, Partnerom Medycznym oraz innym podwykonawcom. 5. Tryb, warunki prowadzenia dokumentacji medycznej oraz sposób jej udostępniania osobom trzecim określają właściwe przepisy obowiązującego prawa Pacjent ma prawo złożenia reklamacji lub skargi w szczególności, co do działalności Placówek współpracujących, Partnerów Medycznych i działania infolinii medycznej, co obejmuje także organizację ich pracy oraz jakość i sposób realizacji Świadczeń zdrowotnych u Partnera Medycznego lub podwykonawcy, a także niewykonanie należnego Świadczenia zdrowotnego. 2. Ogólnopolskie Centrum Medyczne jest zobowiązane odpowiedzieć na skargę lub reklamację jak najszybciej, nie dłużej jednak niż w terminie 14 dni od daty jej otrzymania, chyba że w reklamacji lub skardze brak jest danych niezbędnych do jej rozpatrzenia. 3. Jeżeli okaże się, że w reklamacji lub skardze brak jest danych niezbędnych do jej rozpatrzenia, Ogólnopolskie Centrum Medyczne dołoży wszelkich starań, by zdobyć te informacje. 4. Pacjent ma możliwość złożenia reklamacji m.in. osobiście w Biurze Obsługi Pacjenta w Warszawie , ul. Kamionkowska 51, przesyłając korespondencję listownie na adres Biura Obsługi Pacjenta w Warszawie , ul. Kamionkowska 51, bądź wysyłając stosowne pismo pocztą elektroniczną na adres biuro@ocm24.pl.

3 8. 1. Umowę sporządzono w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach. 2. W sprawach nieuregulowanych niniejszą umową stosuje się przepisy Kodeksu Cywilnego 3. Świadczeniodawca posługuje się Ogólnymi Warunkami Świadczenia Usług Zdrowotnych, które stanowią Załącznik nr 2 do niniejszej umowy. 4. W przypadku rozbieżności pomiędzy Ogólnymi Warunkami Świadczenia Usług Zdrowotnych, a niniejszą umową o świadczenie usług zdrowotnych, znaczenie rozstrzygające mają postanowienia niniejszej Umowy. 5. Integralną część Umowy stanowią jej załączniki: a/załącznik nr 1 Zakres świadczeń dostępny w jednym z następujących wariantów: po urazie bądź zdrowy kręgosłup b/załącznik nr 2 Ogólne Warunki Świadczenia Usług Zdrowotnych 6. W przypadku rozbieżności pomiędzy postanowieniami Umowy a treścią jej załączników, rozstrzygające znaczenie ma postanowienie Umowy, chyba, że Strony wyraźnie wskazały pierwszeństwo określonych postanowień załącznika do Umowy przed postanowieniami Umowy. 7. Pacjent oświadcza, że zapoznał się i akceptuje treść wyżej wymienionych załączników, które stanowią integralną część Umowy i nie zgłasza do nich zastrzeżeń. Niniejsza umowa została zawarta przez PEŁNOMOCNIKA Ogólnopolskiego Centrum Medycznego PACJENT (data i czytelny podpis) (data i czytelny podpis) OGÓLNE WARUNKI ŚWIADCZENIA USŁUG ZDROWOTNYCH (OWU) załącznik 2 do umowy 1. Postanowienia ogólne 1. Niniejsze Ogólne warunki świadczenia usług zdrowotnych, stanowią integralną część zawieranych przez Ogólnopolskie Centrum Medyczne z Pacjentami umów o świadczenie usług zdrowotnych. 2. W przypadku rozbieżności pomiędzy OWU, a Umową, znaczenie rozstrzygające mają postanowienia Umowy. 3. W sprawach nieuregulowanych w Umowie lub w OWU, zastosowanie mają przepisy Kodeksu Cywilnego oraz inne przepisy prawa powszechnie obowiązującego na obszarze Rzeczpospolitej Polskiej. 2. Definicje Poniższe terminy użyte w OWU i umowie o świadczenie usług w liczbie pojedynczej lub mnogiej oznaczają odpowiednio: Pacjent lub Osoba uprawniona osoba fizyczna, która zawarła umowę o świadczenie usług zdrowotnych, w wieku od 18 do 99 roku życia, Pakiet tematyczny pakiet tematyczny określający zakres bezpłatnych świadczeń zdrowotnych przysługujących Osobie Uprawnionej, stanowiący załącznik 1 dostępny w jednym z następujących wariantów: po urazie bądź zdrowy kręgosłup Partner Medyczny podmiot wpisany do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą, Placówki Współpracujące podmioty wykonujące działalność leczniczą współpracujące z Ogólnopolskim Centrum Medycznym, których aktualna lista jest dostępna na stronie internetowej ; OWU Ogólne warunki świadczenia usług zdrowotnych; Umowa Umowa o świadczenie usług zdrowotnych zawarta przez Spółkę z Osobą uprawnioną; Świadczenie zdrowotne konsultacja lekarza lub psychologa, wizyta domowa lub zlecone przez lekarza badanie lub zabieg: pielęgniarski, diagnostyczny lub leczniczy, uzasadnione chorobą lub niezbędną z medycznego punktu widzenia potrzebą jej zapobiegania bądź nieszczęśliwym wypadkiem; Spółka Ogólnopolskie Centrum Medyczne sp. z o.o. Infolinia Centrum Obsługi Telefonicznej Pacjentów biuro@ocm24.pl

4 Przedmiot i zakres świadczeń Przedmiotem świadczeń są usługi zdrowotne, świadczone na rzecz Osoby uprawnionej. Zakres świadczonych na rzecz Pacjenta usług zdrowotnych jest opisany w Załączniku nr 1 do Umowy. Spółka zastrzega sobie prawo do zmiany Placówek Współpracujących w trakcie obowiązywania Umowy, z poniżej przedstawionych powodów: a) rozwiązanie umowy z Placówką Współpracującą, b) czasowe wstrzymanie działalności przez Placówkę Współpracującą, c) wykreślenie Placówki Współpracującej z właściwego rejestru, w całości lub w części, d) ogłoszenie o likwidacji, przekształceniu lub upadłości Placówki Współpracującej. 4. Aktualny wykaz Placówek Współpracujących dostępny jest na stronie internetowej oraz pod numerem telefonu Zawarcie Umowy i czas jej trwania 1. Świadczenie usług zdrowotnych będzie odbywało się przez czas określony w Umowie. 5. Świadczenia 1. W celu skorzystania z usług zdrowotnych, Osoba Uprawniona powinna skontaktować się z Infolinią pod numerem telefonu , aby uzgodnić termin oraz zakres świadczenia. 2. Osoba Uprawniona jest zobowiązana do poinformowania za pośrednictwem Infolinii o rezygnacji z umówionej wcześniej usługi zdrowotnej nie później niż 48 godzin przed jej terminem. 3. Osoba Uprawniona, przed wykonaniem usługi zdrowotnej powinna okazać w Placówce Współpracującej dokument tożsamości ze zdjęciem, potwierdzający tożsamość Osoby Uprawnionej. 4. Spółka zastrzega, że w przypadku braku możliwości jednoznacznej identyfikacji tożsamości Osoby Uprawnionej, Placówka Współpracująca może odmówić wykonania usługi zdrowotnej. 5. Osoba Uprawniona zobowiązana jest do przestrzegania regulaminu Placówki Współpracującej, na terenie której będzie się znajdować w związku z realizacją usług zdrowotnych oraz do stosowania się do poleceń i wskazówek otrzymanych od personelu Placówki Współpracującej. 6. Skargi i reklamacje 1. Pacjent ma prawo złożenia reklamacji lub skargi w szczególności, co do działalności Placówek współpracujących i działani infolinii medycznej, co obejmuje także organizację ich pracy oraz jakoś i sposób świadczenia usług zdrowotnych u Partnera Medycznego lub podwykonawcy, a także niewykonanie należnej usługi zdrowotnej. 2. Ogólnopolskie Centrum Medyczne jest zobowiązane odpowiedzieć na skargę lub reklamację pisemną jak najszybciej, nie dłużej jednak niż w terminie 14 dni od daty jej otrzymania, chyba, że w reklamacji lub skardze brak jest danych niezbędnych do rozpatrzenia reklamacji. 7. Ochrona danych osobowych 1. Ogólnopolskie Centrum Medyczne oraz Partnerzy Medyczni są Administratorami Danych Osobowych Zleceniodawcy i Osób Uprawnionych zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2014 r. poz ) 2. Pacjentowi przysługuje prawo uzupełnienia, uaktualnienia, sprostowania, zaniechania przetwarzania, usunięcia danych osobowych, jeżeli są one niekompletne, nieaktualne, nieprawdziwe lub zostały zebrane z naruszeniem ustawy albo są już zbędne do realizacji celu, dla którego zostały zebrane. Pozostałe prawa i obowiązki Pacjenta w zakresie danych osobowych określa ustawa z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2014 r. poz. 1182). 3. Tryb, warunki prowadzenia dokumentacji medycznej oraz sposób jej udostępniania osobom trzecim określają właściwe przepisy obowiązującego prawa. Uwaga. Ważne! Prosimy o uważną lekturę niniejszego punktu. Zgodnie z art. 3 ust. 1 pkt. 7) Ustawy o prawach konsumenta z dnia 30 maja 2014 r., przepisów tejże ustawy nie stosuje się do umów dotyczących usług zdrowotnych świadczonych przez pracowników służby zdrowia pacjentom w celu oceny, utrzymania lub poprawy ich stanu zdrowia, łącznie z przepisywaniem, wydawaniem i udostępnianiem produktów leczniczych oraz wyrobów medycznych, bez względu na to, czy są one oferowane za pośrednictwem placówek opieki zdrowotnej. PACJENT (data i czytelny podpis) biuro@ocm24.pl

5 Załącznik 1 Pakiet tematyczny Zdrowy Kręgosłup OCM SP.Z O.O. z siedzib¹ w Warszawie, przy ul. Kamionkowskiej 51, Warszawa, wpisana do rejestru przedsiêbiorców prowadzonego przez S¹d Rejonowy dla m.st. Warszawy, XIII Wydzia³ Gospodarczy Krajowego Rejestru S¹dowego dla m.st. Warszawy pod numerem KRS ; NIP ; REGON , o kapitale zak³adowym w wysokoœci z³otych

6 Załącznik 1 Krioterapia miejscowa Prądy tens Prądy kotza Prądy treberta Prady diadynamiczne Prądy inferencyjne Terapia laserowa Fonoforeza Jonoforeza Pole magnetyczne Lampa sollux Galwanizacja Ultradzwięki Masaż częściowy 10 Ćwiczenia usprawniające 10 5 Masaż kręgosłupa 5 Lekarz rehabilitacji 2 1 OCM SP.Z O.O. z siedzib¹ w Warszawie, przy ul. Kamionkowskiej 51, Warszawa, wpisana do rejestru przedsiêbiorców prowadzonego przez S¹d Rejonowy dla m.st. Warszawy, XIII Wydzia³ Gospodarczy Krajowego Rejestru S¹dowego dla m.st. Warszawy pod numerem KRS ; NIP ; REGON , o kapitale zak³adowym w wysokoœci z³otych