Umowa o świadczenie usług medycznych

Transkrypt

1 Umowa o świadczenie usług medycznych zawarta w dniu r. w Łodzi pomiędzy: SALVE spółka z ograniczoną odpowiedzialnością spółka komandytowa, z siedzibą w Łodzi przy ul. A. Struga 3, Łódź, wpisaną do Krajowego rejestru Sądowego Rejestru Przedsiębiorców przez Sąd Rejonowy dla Łodzi Śródmieścia w Łodzi pod nr KRS , NIP , REGON , reprezentowana przez komplementariusza SALVE spółka z ograniczoną odpowiedzialnością z siedzibą w Łodzi przy ul. A. Struga 3, Łódź, wpisaną do Krajowego rejestru Sądowego Rejestru Przedsiębiorców przez Sąd Rejonowy dla Łodzi Śródmieścia w Łodzi pod nr KRS , NIP , REGON , reprezentowaną przez: dr n. med. Waldemara Lecha - Członka Zarządu uprawnionego do jednoosobowej reprezentacji, dr n. med. Sławomira Sobkiewicza- Członka Zarządu uprawnionego do jednoosobowej reprezentacji, zwaną dalej SALVE, a Panią / Panem..... Zamieszkałą /ym w.... przy ul.... PESEL:..; NIP:.. Telefon: zwanym dalej Pacjentem W związku z wnioskiem Pacjenta o wykonanie przez SALVE świadczeń medycznych, Strony zawierają umowę o następującej treści: Pacjent zleca, a SALVE przyjmuje do wykonania, za wynagrodzeniem świadczenia opieki zdrowotnej 1 z zakresu. polegające na. zwane w dalszej części Umowy łącznie Świadczeniami. str. 1

2 1. Pacjent oświadcza, że : 2 a) nie jest uprawniony do uzyskania świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych na podstawie przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych jak również na podstawie innych obowiązujących przepisów; b) jest uprawniony do uzyskania świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych na podstawie przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych lub na podstawie innych obowiązujących przepisów, jednakże pouczony o możliwości skorzystania z bezpłatnego świadczenia zdrowotnego w ramach powszechnego systemu ubezpieczenia zdrowotnego u SALVE lub dowolnie wybranego innego świadczeniodawcy realizującego dany zakres świadczeń - nie korzysta z przysługującego mu prawa i zleca wykonanie przez SALVE odpłatnej usługi medycznej na zasadach określonych niniejszą umową. 2. SALVE zaś oświadcza, że: a) jest uprawniona i spełnia wszelkie wymogi niezbędne do wykonywania działalności leczniczej w zakresie objętym niniejszą umową; b) dysponuje odpowiednio wykwalifikowanym i przeszkolonym personelem, niezbędnym do prawidłowej realizacji świadczeń zdrowotnych w zakresie objętym niniejszą umową; c) dysponuje stosownym, w pełni sprawnym i dopuszczonym do użytkowania zgodnie z obowiązującymi w tym zakresie przepisami wyposażeniem i aparaturą medyczną, niezbędnymi do prawidłowej realizacji świadczeń zdrowotnych w zakresie objętym niniejszą umową. Świadczenia opieki zdrowotnej 3 1. Warunkiem niezbędnym udzielenia Świadczeń jest kwalifikacja lekarska dokonana przez lekarza współpracującego z SALVE, po uprzednim przedłożeniu przez Pacjenta wyników wszystkich zleconych mu przez lekarza badań. 2. Podczas wizyty kwalifikacyjnej: a) lekarz poinformuje Pacjenta o planowanym sposobie przeprowadzenia zabiegu; b) pouczy Pacjenta o ryzyku związanym z zabiegiem; c) ustali z Pacjentem dogodny dla obu stron termin zabiegu; 4 1. W celu realizacji Świadczenia Pacjent zobowiązuje się do dostarczenia SALVE wszelkich danych i informacji, w tym w szczególności wyników badań, orzeczeń i zaświadczeń lekarskich lub laboratoryjnych, wymaganych przez SALVE i umożliwiających wykonanie przez SALVE niniejszej umowy. 2. W razie zaistnienia takiej potrzeby, uzasadnionej względami medycznymi, Pacjent upoważnia SALVE do wykonania dodatkowych czynności medycznych, w tym w szczególności badań, czynności diagnostycznych bądź dodatkowych procedur medycznych. Z tytułu realizacji dodatkowych czynności medycznych SALVE Niewłaściwe skreślić str. 2

3 będzie przysługiwało odrębne wynagrodzenie, ustalone zgodnie z cennikiem obowiązującym u niego w chwili ich realizacji, który cennik pozostaje do swobodnego wglądu Pacjenta. 3. SALVE każdorazowo zobowiązana jest poinformować Pacjenta o konieczności wykonania dodatkowych czynności medycznych, o których mowa w ust. 2, a na prośbę dodatkowo udostępnić aktualny cennik. 4. Pacjent oświadcza, iż akceptuje wszelkie rachunki oraz faktury VAT wystawione tytułem wykonania dodatkowych czynności medycznych, o których mowa w ust. 2, bez konieczności składania na nich swojego podpisu. Świadczenia zdrowotne towarzyszące 5 1. W przypadku gdy udzielone Świadczenie wiązać się będzie z potrzebą hospitalizacji, SALVE zakwateruje Pacjenta w Sali hospitalizacyjnej jedno lub dwuosobowej, z łazienką, wyposażonej w klimatyzację, telewizor LCD, Internet. oraz zapewni Pacjentowi wyżywienie z uwzględnieniem w razie konieczności szczególnej diety zleconej przez lekarza SALVE. 2. Wyboru sali hospitalizacyjnej, w której umieszczony będzie Pacjent dokona SALVE, uwzględniając przy tym w miarę możliwości preferencje Pacjenta. 3. O potrzebie oraz czasie hospitalizacji decyduje każdorazowo lekarz SALVE w oparciu o charakter Świadczenia i względy medyczne. Wynagrodzenie 6 1. Z tytułu zleconych Usług, Pacjent zobowiązuje się do zapłaty na rzecz SALVE wynagrodzenia w wysokości zł (słownie:... zł) 2. Zapłata wynagrodzenia nastąpi w sposób taki, że całość wynagrodzenia Pacjent uiści najpóźniej 14 dni przed datą planowanego zabiegu. -W tytule przelewu prosimy wpisać nazwę zabiegu/operacji oraz nazwisko lekarza wykonującego zabieg/operację. -Po dokonaniu zapłaty SALVE wystawi i doręczy Pacjentowi fakturę VAT. Wyrażam zgodę na przesłanie faktury VAT drogą elektroniczną na adres podany powyżej. Proszę również o przesłanie faktury w wersji papierowej. 3. Niezależnie od wynagrodzenia, o którym mowa w ust. 1, Pacjent zobowiązuje się do zapłaty wynagrodzenia za wykonane dodatkowe czynności medyczne, o których mowa w 4 ust. 2. Zapłata z tego tytułu nastąpi w terminie wskazanym na rachunku lub fakturze, nie krótszym jednak niż 7 dni od dnia wystawienia faktury. 4. Wszelkie płatności dokonywane będą przelewem na rachunek bankowy SALVE prowadzony w banku: Bank PKO SA I Oddział w Łodzi pod nr Za dzień zapłaty uważa się dzień uznania rachunku bankowego SALVE. W razie uchybienia terminowi płatności, SALVE uprawniony będzie do żądania od Pacjenta zapłaty odsetek ustawowych za każdy dzień opóźnienia. str. 3

4 Odstąpienie od umowy 7 1. Nie później niż na 7 dni przed planowanym terminem Świadczenia każda ze stron może złożyć pisemne oświadczenie o odstąpieniu od niniejszej umowy. Oświadczenie o odstąpieniu od umowy wymaga, pod rygorem nieważności, formy pisemnej i jest skuteczne z chwilą, w której dotarło do adresata w taki sposób, że mógł się on zapoznać z jego treścią. 2. W razie odstąpienia od umowy przez którąkolwiek ze Stron w terminie, o którym mowa w ust. 1, każda ze stron umowy zobowiązana jest zwrócić drugiej stronie wszystko, co otrzymała od niej w związku z realizacją niniejszej umowy, z zastrzeżeniem ust Za odstąpienie od umowy przez Pacjenta uważa się także: a) niedokonanie przez niego zapłaty, o której mowa w 6 ust. 2 w terminie wskazanym w tym przepisie, b) niestawienie się na umówiony termin Świadczenia, c) stawienie się na umówiony termin Świadczenia w stanie uniemożliwiającym jego wykonanie, jeżeli stan ten został wywołany zawinionym zachowaniem się Pacjenta, sprzecznym z zaleceniami lekarskimi W takim wypadku SALVE zobowiązane jest do zwrotu na rzecz Pacjenta w terminie 14 dni od daty odstąpienia od umowy wpłaconej kwoty, po dokonaniu potrącenia z niej kwoty stanowiącej równowartość kosztów poniesionych przez SALVE w związku z zawarciem niniejszej umowy. 4. SALVE może odstąpić od umowy w każdym czasie, jeżeli wykonanie Świadczenia w ustalonym terminie z przyczyn uzasadnionych względami medycznymi będzie niemożliwe lub będzie niosło za sobą zwiększone ryzyko, które to okoliczności nie występowały w dacie kwalifikacji do zabiegu. W takim wypadku SALVE zobowiązany jest zwrócić Pacjentowi całą wpłaconą przez niego na poczet wynagrodzenia kwotę. Postanowienia końcowe 1. Wszelkie zmiany niniejszej umowy wymagają formy pisemnej, pod rygorem nieważności Spory mogące wyniknąć przy wykonywaniu postanowień niniejszej umowy strony poddają pod rozstrzygnięcie sądu powszechnego właściwego miejscowo dla siedziby SALVE w dniu wnoszenia pozwu. 3. Umowę sporządzono w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach po jednym dla każdej ze stron. Pacjent SALVE str. 4

5 KLAUZULA INFORMACYJNA Zgodnie z art. 13 ust. 1 ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016r. (RODO), informujemy, iż: 1. Administratorem Państwa danych osobowych jest Salve Sp. z o.o. Sp. K. z siedzibą w Łodzi (90-420) przy ul. A. Struga 3, tel.: , centrumtelefoniczne@salve.pl 2. Wszelkie informacje i wątpliwości dotyczące przetwarzania Państwa danych przez Administratora można kierować do Inspektora Ochrony Danych pisemnie na adres administratora lub mailowo na adres iod@salve.pl 3. Państwa dane osobowe przetwarzane będą w celu: 1) udzielania świadczeń zdrowotnych. Podstawą przetwarzania Państwa danych osobowych w takim przypadku jest art. 9 ust. 2 lit. h) RODO w związku z przepisami ustawy o działalności leczniczej oraz ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, 2) marketingowym Administratora. Podstawą przetwarzania Państwa danych w takim przypadku jest Państwa zgoda (art. 6 ust. 1 lit. a i art. 9 ust. 2 lit. a RODO). 4. Odbiorcami Państwa danych osobowych mogą być podmioty przetwarzające dane osobowe na zlecenie Administratora lub inne podmioty, których udział w realizacji celów, o których mowa w ust. 3 powyżej jest niezbędne. 5. Państwa dane osobowe będą przechowywane przez okres niezbędny do realizacji celów, o których mowa w ust. 3 oraz przez okres przechowywania dokumentacji medycznej wymagany przepisami powszechnie obowiązującego prawa. 6. Przysługuje Państwu prawo dostępu do treści swoich danych/ danych Państwa dziecka, prawo ich sprostowania i usunięcia, nie przysługuje Państwu prawo do ich: ograniczenia przetwarzania, przenoszenia oraz wniesienia sprzeciwu. Jeżeli przetwarzanie danych osobowych odbywa się na podstawie Państwa zgody, mają Państwo prawo cofnięcia zgody w dowolnym momencie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem. 7. Jeśli uznają Państwo, iż przetwarzanie danych osobowych Państwa dotyczących/ dotyczących Państwa dziecka narusza przepisy RODO, przysługuje Państwu prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych. 8. Podanie przez Państwa danych osobowych w celu, o którym mowa w ust. 3 pkt. 1 powyżej jest wymogiem ustawowym. W razie niepodania danych osobowych możliwa jest odmowa realizacji świadczenia zdrowotnego. Podanie przez Państwa danych osobowych w celu, o którym mowa w ust. 3 pkt. 2 powyżej jest dobrowolne. Pacjent str. 5