Dzieci Neonatologia. na cukrzycę. cukrzycę GDM G2 hiperglikemia na czczo i poposiłkowa, wymagająca leczenia dietą i insuliną.

Transkrypt

1 Dzieci Neonatologia ROZDZIAŁ 66 Noworodek matki chorej na cukrzycę Justyna Tołłoczko DEFINICJA I EPIDEMIOLOGIA Noworodek matki chorej na cukrzycę to dziecko urodzone przez kobietę, u której rozpoznano chorobę przed ciążą lub w czasie ciąży. Cukrzyca przedciążowa (pregestational diabetes mellitus PGDM) występuje w Polsce u 0,2% kobiet w ciąży. Podział cukrzycy przedciążowej oparty jest na długości trwania choroby oraz występowaniu powikłań. Używana jest zmodyfikowana klasyfikacja według Prinsilli White (tab. I). Cukrzyca ciężarnych (gestational diabetes mellitus GDM) w Polsce jest rozpoznawana u 4-5% kobiet w ciąży. Dzieli się ją na: cukrzycę GDM G1 nieprawidłowa tolerancja glukozy z normoglikemią w warunkach przestrzegania diety, Tabela I: Klasyfikacja cukrzycy przedciążowej według White Klasa A Klasa B Klasa C wystarcza leczenie dietetyczne; dowolny czas trwania nietolerancji glukozy wystąpienie cukrzycy u osób >20 r.ż. lub czas trwania cukrzycy 10 lat wystąpienie cukrzycy u osób między 10 a 19 r.ż. lub czas trwania cukrzycy lat Klasa D występowanie cukrzycy u osób <10. r.ż., lub czas trwania cukrzycy >20 lat, lub obecna retinopatia prosta, lub nadciśnienie tętnicze (niezależnie od nadciśnienia wywołanego ciążą) Klasa R Klasa F Klasa RF Klasa H Klasa T retinopatia proliferacyjna lub wylewy do ciała szklistego nefropatia; białkomocz dobowy >0,5 g/d kryteria klasy R i F choroba niedokrwienna serca i kardiomiopatia cukrzycowa stan po transplantacji nerki cukrzycę GDM G2 hiperglikemia na czczo i poposiłkowa, wymagająca leczenia dietą i insuliną. Pierwszy opis dotyczący ciąży u kobiety cho rej na cukrzycę datowany jest na rok W 1882 r. J.M. Duncan opisał przebieg 22 ciąż u 15 kobiet. Umieralność okołoporodowa noworodków w tej grupie wynosiła 54,5%. Duncan opisał jako pierwszy makrosomię u noworodków kobiet chorujących na cukrzycę. Odkrycie insuliny w 1922 r. przez Bantinga i Besta zrewolucjonizowała leczenie cukrzycy. Wprowadzenie tego leku w 1923 r. pozwoliło kobietom chorującym na cukrzycę na zachodzenie w ciążę i zmniejszyło umieralność okołoporodową. Pogłębianie wiedzy na temat wpływu wyrównania glikemii na rozwój płodu w latach 80. ubiegłego stulecia pozwoliło na zmniejszenie umieralności i zachorowalności noworodków matek chorujących na cukrzycę. W XXI wieku cukrzyca stała się chorobą społeczną. Na świecie przybywa ludzi, którzy na nią chorują, a wiek zachorowania znacznie się obniża. Dotyczy to nie tylko cukrzycy typu 1, ale również typu 2, którą coraz częściej rozpoznaje się także u dzieci. Zwiększa się więc tym samym populacja kobiet chorujących na cukrzycę wchodzących w wiek prokreacyjny. Według danych angielskich w latach liczba kobiet ciężarnych z cukrzycą typu 2 wzrosła z 27,3 do 40,5%. Obowiązujące zalecenia dotyczące badań przesiewowych w kierunku nietolerancji węglowodanów w ciąży zwiększyły rozpoznawanie cukrzycy ciężarnych. Noworodek matki chorej na cukrzycę nadal jest jednak aktualnym problemem i to nie tylko w okresie okołoporodowym. Dzięki znacznej poprawie opieki perinatalnej u dzieci po urodzeniu obserwujemy mniej powikłań niż w latach ubiegłego stulecia, nadal jednak noworodki matek chorych na cukrzycę (NMC) są grupą o większej zachorowalności i umieralności okołoporodowej niż noworodki zdrowych matek. ETIOLOGIA Patofizjologia płodu matki chorej na cukrzycę Pedersen 50 lat temu przedstawił hipotezę powstawania zmian charakterystycznych dla 438

2 66 Noworodek matki chorej na cukrzycę Dzieci Tabela II: Czynniki wpływające na wewnątrzmaciczne wzrastanie płodu A. Czynniki wpływające na zwiększenie wzrastania wewnątrzmacicznego 1. Wzrost przechodzenia przez łożysko substancji odżywczych (glukozy, aminokwasów) 2. Hiperinsulinizm płodu 3. Podwyższone wydzielanie insulinopodobnych czynników wzrostu (IGF-1, IGF-2) 4. Obniżenie fosforylacji insulinopodobnego czynnika wzrostu wiążącego bialko (IGFBP-1) 5. Podwyższenie proteolizy IGFBP B. Czynniki ograniczające wzrastanie wewnątrzmaciczne 1. Wzrost poziomu leptyn 2. Wzrost IGFBP 3. Wzrost fosforylacji IGFBP 4. Zmniejszenie dostępności substratów odżywczych od matki 5. Niewydolność łożyska noworodków matek chorych na cukrzycę. Zabu rzenia gospodarki węglowodanowej powodujące hiperglikemię u matki są następnie przyczyną hiperglikemii u płodu. Prowadzi to do hiperinsulinizmu płodu. Hiperglikemia i anaboliczne działanie insuliny powoduje nadmierne wzrastanie wewnątrzmaciczne i charakterystyczny wygląd noworodka matki chorującej na cukrzycę. Insulina posiada właściwości mitogenne i lipogenne, przez co dzieci chorych matek nie są dłuższe, ale otyłe w porównaniu z grupą dzieci matek bez zaburzeń matabolizmu węglowodanów. Aktualnie ta hipoteza wydaje się zbyt prosta. Istnieje o wiele więcej skomplikowanych zależności między metabolizmem matki, funkcją łożyska i stanem płodu. Glukoza i aminokwasy przechodzą przez łożysko, w przeciwieństwie do insuliny. Glikemia płodu jest o mg/dl niższa niż u matki. Płód jest narażony na wysokie stężenia glukozy w okresie hiperglikemii u matki. Przed 20 tygodniem ciąży komórki wyspowe trzustki płodu są niezdolne do odpowiedzi. Płód narażony jest na niekontrolowaną hiperglikemię, co obniża jego wzrastanie. Jest to szczególnie obserwowane u matek z cukrzycą powikłaną zmianami naczyniowymi. Po 20 tygodniu ciąży płód odpowiada na hiperglikemię przerostem komórek β trzustki i podwyższa poziom insulinemii. Proinsulina insulinopodobny czynnik wzrostu 1 (IGF-1) i insulinopodobny czynnik wzrostu wiążący białko-3 (IGFBP-3) występują jako czynniki wzrostu w obecności podwyższonych płodowych aminokwasów, czego rezultatem jest makrosomia. Przyspieszenie wzrastania płodu może być widoczne w badaniu USG w 24 tygodniu ciaży, szczególnie przy zmiennej glikemii matki. Kombinacja hiperglikemii i insuliny podwyższa zapasy tłuszczu i glikogenu u płodu. Rezultatem tego jest wzrost masy ciała, hepatosplenomegalia i kardiomegalia przy prawidłowym wzroście mózgu i obwodu głowy (tab. II). Podwyższony metabolizm płodu jako rezultat hiperinsulinizmu i hiperglikemii ma wpływ nie tylko na wzrastanie wewnątrzmaciczne. Gwałtowny wzrost płodu, szczególnie w trzecim trymestrze ciąży, powoduje zwiększenie zapotrzebowania tkanek na tlen. Płód zwiększa produkcję erytropoetyny, potencjalnie prowadząc do policytemii i zwiększonej lepkości krwi, co powoduje zmniejszenie perfuzji i niedotlenienie organów. Zawał mózgu i zakrzep żyły nerkowej są dwoma udowodnionymi następstwami tych zaburzeń. Zwiększona hematopoeza podwyższa zapotrzebowanie na żelazo i normalna podaż od matki może być za mała, dochodzi więc do zwiększonego transportu przez łożysko. Dodatkowym źródłem żelaza jest mobilizacja jego zapasów z organów płodu do tkanek produkujących krwinki. Kolejność wykorzystania żelaza może doprowadzić do obniżenia jego zapasów w mózgu, czego konsekwencją może być zaburzenie rozwoju kory mózgu. Podwyższony poziom erytropoertyny w krwi pępowinowej NMC świadczy o wewnątrzmacicznym niedotlenieniu. Przed porodem zmienne stężenie insuliny może zahamować efekt działania kortyzolu na dojrzewanie płuc, włączając produkcję surfaktantu przez pneumocyty 2 typu. Zwiększa się ryzyko wystąpienia zespołu zaburzeń oddychania (ZZO) po urodzeniu, nawet u noworodków, których wiek płodowy gwarantuje normalne funkcjonowanie płuc. Opisywany jest większy odsetek występowania wad wrodzonych u dzieci chorych matek i to 439

3 Dzieci Neonatologia nie tylko u matek ze złym wyrównaniem cukrzycy. Uważa się, że toratogenne działanie ma zarówno hiperglikemia, jak również podwyższone stężenie ketonów i wolnych rodników tlenowych. Na rozwój neurologiczny noworodków matek chorych na cukrzycę zarówno insulinozależną, jak i niezależną mają wpływ cytokiny, a przede wszystkim czynnik martwicy nowotworów (tumor necrosis factor TNF). Hiperglikemia powoduje uwalnianie z tkanek matek chorych na cukrzycę statystycznie więcej TNF w porównaniu z grupą kontrolną. TNF, który przechodzi przez łożysko, jest neurotoksyczny, zaburza rozwój mózgu i koreluje ze wzrostem występowania uszkodzenia substancji białej i porażenia mózgowego. OBJAWY KLINICZNE Dzięki postępowi opieki położniczej obecnie rzadziej obserwowane są ciężkie powikłania okołoporodowe u noworodków matek chorych na cukrzycę. 1. Fetopatia cukrzycowa Fetopatią cukrzycową określa się typowe zmiany morfologiczne dla noworodków chorych matek oraz zaburzenia czynnościowe i metaboliczne obserwowane w pierwszych godzinach życia. Do charakterystycznych zmian morfologicznych zaliczamy: hipertrofię lub makrosomię, nadmierną ilość tkanki tłuszczowej, zbyt małą głowę w stosunku do klatki piersiowej, cushingoidalny wygląd, żywoczerwone zabarwienie skóry, obfite owłosienie głowy, owłosione uszy. Zmianom tym towarzyszy przerost narządów wewnętrznych, z wyjątkiem mózgu, płuc i nerek. 2. Stan kliniczny noworodka po urodzeniu zależy od klasy cukrzycy matki, stopnia jej wyrównania i innych powikłań towarzyszących ciąży. W celu dokładnej diagnostyki prenatalnej zaleca się częstsze wykonywanie badań ultrasonograficznych. Badania te pomagają nie tylko wykrywać wady, ale również określają szacunkową masę ciała płodu oraz jego dobrostan. Wyniki testów oceniających stan płodu częściej bywają nieprawidłowe w gorzej wyrównanej cukrzycy. Dobre wyrównanie glikemii matczynnej zmniejsza ryzyko zagrożenia płodu i rzadziej dochodzi do konieczności interwencji położniczej. Często powikłania charakterystyczne dla tej grupy nasilane są przez jatrogenne późne wcześniactwo. Do najczęstszych problemów klinicznych rozpoznawanych w okresie okołoporodowym należą: a) hipoglikemia, b) zaburzenia wzrastania wewnątrzmacicznego, c) zaburzenia oddychania, d) wady wrodzone, e) hiperbilirubinemia, f) kardiomiopatia przerostowa, g) zaburzenia elektrolitowe, h) problemy hematologiczne. Hipoglikemia Czołowym problemem jest bezobjawowa hipoglikemia w pierwszych godzinach życia. Hipoglikemię rozpoznajemy przy stężeniu glukozy <40 mg/dl. Dotyczy ona od 25 do 40% noworodków matek chorych na cukrzycę. Ryzyko zwiększa się u noworodków z hipertrofią (large for gestation age LGA) i urodzonych przedwcześnie. Hipoglikemia w tej grupie dzieci jest wynikiem hiperinsulinizmu płodowego. Po urodzeniu ustępuje dostarczanie matczynej glukozy i jej stężenie we krwi noworodka gwałtownie się obniża w pierwszej godzinie życia, a następnie wzrasta i stabilizuje się ok 3. godziny życia. Stymulacja uwolnienia płodowej insuliny w czasie porodu przez hiperglikemię matki znacząco podwyższa ryzyko wczesnej hipoglikemii. Stres okołoporodowy może dodatkowo pogłębiać hipoglikemię z powodu uwolnienia katecholamin i niedoboru glikogenu. Normoglikemia u matki w czasie porodu zapobiega hipoglikemii u noworodka. Według powszechnie stosowanych rekomendacji pierwszy pomiar glikemii powinien być wykonany w ciągu dwóch godzin po urodzeniu. Zaburzenia wzrastania wewnątrzmacicznego Makrosomia i hipertrofia Najczęściej noworodki matek chorych na cukrzycę mają za dużą masę ciała w stosunku do trwania ciąży. W tej grupie dzieci szczególnie istotne jest rozróżnienie pojęć hipertrofii (masa ciała > 90 centyla) i makrosomii, czyli masy cia- 440

4 66 Noworodek matki chorej na cukrzycę Dzieci ła >4000 g. U ciężarnych chorych na cukrzycę przedciążową standardy położnicze zalecają zakończenie ciąży około 37 tygodnia i chociaż dzieci nie ważą >4000 g, mają cechy hipertrofii i fetopatii cukrzycowej. Nadmiernemu przyrostowi masy ciała sprzyja matczyna hiperglikemia w ostatnim okresie ciąży. Wykazano, że u kobiet z cukrzycą typu 1 hiperglikemia przedposiłkowa w trzecim trymestrze ciąży znamiennie statystycznie wpływa na rozwój nadmiernej masy ciała. U noworodków matek chorych na cukrzycę, LGA obserwowana jest w 26% w porównaniu do 10% noworodków matek bez zaburzeń gospodarki węglowodanowej. Następstwem makrosomii płodu mogą być urazy okołoporodowe, takie jak: niedotlenienie okołoporodowe, urazy tkanek miękkich, złamania obojczyka, porażenie splotu barkowego, wylewy dokomorowe. Hipotrofia Hipotrofia, czyli masa ciała poniżej 10 centyla, występuje u 20% NMC w porównaniu z 10% noworodków matek bez zaburzeń gospodarki węglowodanowej. Długo trwająca cukrzyca prowadzi do wystąpienia powikłań naczyniowych typu angio- i makroangiopatii. Dochodzi również do zmian naczyniowych w łożysku, co upośledza odżywianie płodu. W cukrzycy klasy D, F, R występuje często również niedotlenienie wewnątrzmaciczne. Wady wrodzone Wady wrodzone stanowią nadal poważny problem w tej grupie dzieci. Według piśmiennictwa występują one 3-5 razy częściej niż w populacji noworodków matek bez cukrzycy. Poszukując przyczyny częstszego występowania wad brano pod uwagę wiele czynników, ale udowodniono jedynie teratogenne działanie pre- i postkoncepcyjnej hiperglikemii. Ryzyko jest proporcjonalne do stopnia kontroli metabolicznej cukrzycy i narasta proporcjonalnie przy średnich wartościach glikemii powyżej 160 mg/ dl. Ważne jest więc planowanie ciąży przez kobiety chorujące na cukrzycę i prawidłowe wyrównanie już w okresie prekoncepcyjnym. U noworodków matek chorych na cukrzycę najczęściej występują wady serca (30%) szczególnie VSD i TGA oraz układu kostnego (20%). Wady układu nerwowego obserwuje się 16 razy częściej i tak np. bezmózgowie jest 13 częstsze, a rozszczep kręgosłupa 20 częstszy. Za charakterystyczną, ale bardzo rzadko występującą wadę noworodków matek chorych na cukrzycę uważany jest caudal regression syndrom, czyli zespół regresji kaudalnej wady rozwojowej kości krzyżowej z przednią przepukliną oponową (tab. III). Ryzyko wystąpienia tej wady jest 600 razy większe w grupie NMC. Zaburzenia oddychania NMC narażone są na większe ryzyko występowania zespołu zaburzeń oddychania (ZZO), który jest obserwowany nawet u noworodków urodzonych o czasie. U dzieci urodzonych cięciem cesarskim często mogą wystąpić adaptacyjne zaburzenia oddychania, szczególnie u noworodków matek chorujących na cukrzycę przedcią- Tabela III: Najczęstsze wady rozwojowe występujące u noworodków chorych matek [5] Układ Sercowo-naczyniowy Ośrodkowy układ nerwowy Kostny Moczowy Pokarmowy Inne Rodzaj wady TGA, VSD, ASD, atrezja tętnicy płucnej, wspólny pień tętniczy, CoA bezmózgowie, wodogłowie, małogłowie, rozszczep kręgosłupa z przepukliną oponowo-rdzeniową wady kości, caudal regression syndrome agenezja nerek, torbielowatość nerek, podwójny moczowód brak odbytu (odbytnicy), zarośnięcie dwunastnicy, zespół niedorozwoju lewej okrężnicy situs inversus, rozszczep wargi i podniebienia 441

5 Dzieci Neonatologia żową, u których ciążę zakończono <37 tygodnia ciaży. Policytemia predysponuje do nadciśnienia płucnego. 4. Hiperbilirubinamia Hiperbilirubinemia występuje u ok 20-25% NMC. NMC często należą do grupy tzw. późnych wcześniaków (urodzonych pomiędzy 34 i 37 tygodniem ciąży), która jest grupą większego ryzyka bardziej nasilonej żółtaczki. Występowanie żółtaczki wiąże się również z występowaniem policytemii i może być następstwem niedotlenienia wewnątrzmacicznego. 5. Kardiomiopatia przerostowa U ok. 30% NMC obserwowana jest kardiomiopatia. Najczęciej dotyczy ona przerostu przegrody międzykomorowej. Jej asymetryczny przerost od strony lewej komory może prowadzić do zwężenia drogi odpływu. U większości dzieci przebiega ona jednak bezobjawowo i ustępuje po 1 roku życia. 6. Zaburzenia elektrolitowe Występujące w 2 i 3 dobie życia hipokalcemia i hipomagnezemia mają najczęściej przebieg bezobjawowy. Hipokalcemia współistnieje z opóźnioną syntezą hormonów przytarczyc po urodzeniu. Hipomagnezemia najczęściej jest wtórna do hipokalcemii. 7. Problemy hematologiczne Policytemia (Ht>65%) jest wynikiem chronicznego niedotlenienia płodu. Opisywana jest nawet u 20% NMC. Jej następstwem jest zwiększona lepkość krwi, która zwiększa ryzyko wystąpienia martwiczego zapalenia jelit (NEC) i zakrzepu żyły nerkowej. Trombocytopenia powstaje na skutek niedotlenienia wewnątrzmacicznego. DIAGNOSTYKA Każdy noworodek matki chorej na cukrzycę wymaga po urodzeniu szczególnej obserwacji i stosowania odrębnych procedur. Ich celem jest wykrycie nieprawidłowości i wdrożenia odpowiedniego leczenia. Badania diagnostyczne : a) pierwsza doba życia: glikemia częściej u NMC PGDM i GDM G2: badanie równowagi kwasowo-zasadowej b) druga doba: glikemia u NMC PGDM: jonogram, morfologia niezależnie od klasy cukrzycy, wykładniki infekcyjne (CRP, rozmaz białokrwinkowy) u NMC PGDM, stężenie bilirubiny w zależności od obrazu klinicznego, echo, badanie ultrasonograficzne przezciemiączkowe i jamy brzusznej u NMC PGDM. RÓŻNICOWANIE W różnicowaniu należy uwzględnić: noworodki makrosomiczne urodzeniowa masa ciała >4000 g, hiperinsulinizm. LECZENIE Postępowanie lecznicze uzależnione jest od objawów klinicznych, takich jak np. żółtaczka, hipoglikemia, i powinno być prowadzone według procedur ustalonych w danym ośrodku. Konieczne jest leczenie hipoglikemii bezobjawowej rozpoznawanej wyłącznie przez monitorowanie stężenia glukozy. Ważne jest, aby NMC nie były głodzone, stąd karmienie piersią należy rozpocząć jak najwcześniej. Należy także wyrównywać występujące niedobory wapnia i magnezu. Stwierdzone prenatalnie i postnatalnie wady wrodzone najczęściej wymagają specjalistycznego leczenia chirurgicznego, kardiologicznego, kardiochirurgicznego. Zdiagnozowane zakażenie wewnątrzmaciczne powinno być leczone według obowiązujących standardów. Noworodki matek chorych na cukrzycę przedciążową często rodzą się drogą cięcia cesarskiego i przed ukończeniem 37 tygodnia ciąży. W tej grupie dzieci obserwujemy częściej zaburzenia oddychania zarówno adaptacyjne, jak i typowy zespół zaburzeń oddychania, wywołany niedoborem surfaktantu. Są to noworodki wymagające nieinwazyjnej lub inwazyjnej wentylacji mechanicznej i pobytu w Oddziałach Intensywnej Terapii Noworodka. KIEDY LEKARZ RODZINNY POWINIEN ODESŁAĆ PACJENTA DO INNYCH SPECJALISTÓW? Dane epidemiologiczne sugerują, że u noworodków matek chorych na cukrzycę w późniejszych latach rozwija się otyłość i cukrzyca. Dane z piśmiennictwa wskazują, że zachorowal- 442

6 66 Noworodek matki chorej na cukrzycę ność NMC na cukrzycę typu 1, gdy choruje matka, wynosi 1,3%, gdy ojciec 5,7% a na cukrzycę typu 2 aż 50%. Powstało także wiele badań oceniających rozwój neurologiczny noworodków matek chorych na cukrzycę w porównaniu z grupą kontrolną noworodków matek bez cukrzycy. Wynika z nich, że opóźnienie dojrzewania mózgu jest częściej obserwowane w pierwszej grupie, uzasadniona jest więc szczególnie wnikliwa obserwacja rozwoju neurologicznego w grupie NMC. W związku ze wzrastającą zachorowalnością na cukrzycę, dzieci kobiet z zaburzeniami gospodarki węglowodanowej będą wymagały nadal wysokospecjalistycznej opieki neonatologicznej i pediatrycznej. Zadania dla lekarza rodzinnego to: dbanie o prawidłowe BMI, szczególnie u makrosomicznych noworodków matek chorych na cukrzycę, okresowa kontrola tolerancji węglowodanów oraz ciśnienia tętniczego krwi, ocena rozwoju neurologicznego pierwsza po 3 miesiącu życia, w razie nieprawidłowości skierowanie do poszczególnych specjalistów. ROKOWANIE Rokowanie co do życia jest dobre. Rozwój jest uzależniony od stopnia wyrównania cukrzycy w ciąży. Noworodki matek chorych na cukrzycę, szczególnie hipertroficzne, częściej chorują w przyszłości na nadciśnienie, mają skłonności do nadwagi i otyłości oraz nietolerancji węglowodanów. PROFILAKTYKA Szczególną rolę w profilaktyce występowania powikłań wczesnych i późnych u noworodków matek chorych na cukrzycę ma prawidłowa edukacja dziewcząt chorujących na tą chorobę. Ta grupa młodych kobiet musi mieć świadomość, że zdrowie ich przyszłych dzieci zależy od stopnia wyrównania ich zaburzeń gospodarki węglowodanowej. Kobiety chorujące na cukrzyce muszą planować ciążę. Prawidłowe glikemie co najmniej w okresie 3 miesięcy przed zajściem w ciążę mogą zmniejszyć w sposób istotny odsetek występowania wad wrodzonych. Ścisłe prze- Dzieci strzeganie zaleceń lekarza ginekologa i diabetologa przez kobiety, u których w ciąży wykryto zaburzenia gospodarki węglowodanowej, poprawia rokowanie u ich dzieci. Piśmiennictwo 1. Wilczyński J., Cypryk K.: Cukrzyca. [w:] Ciąża wysokiego ryzyka. G.H. Bremborowicz (red.), OWN Poznań 2006, Bellamy L., Casas J. P., Hingorani A.D. i wsp.: Type 2 diabetes mellitus after gestational diabetes: a systematic review and meta analysis. Lancet, 2009, 373, Eidelman A.I., Samueloff A.: The pathophysiology of the fetus of the diabetic mother. Semin. Perinatol., 2002, 3, Potter C.F., Kicklighter S.D.: Infant of diabetic mother. e medicine updated Jun 9, Czeszyńska M.B.: Zaburzenia gospodarki węglowodanowej okresu noworodkowego. [w:] Neonatologia. J. Szczapa (red.) PZWL, Warszawa 2000, Nizard J., Ville Y.: The fetus of a diabetic mother:sonographic evaluation. Semin. Fetal. Neonatal. Med., 2009, 14, Czajkowski K.: Ciąża powikłana cukrzycą. Klin. Pediatr., 2007, 14, Stenninger E., Lindqvist A., Aman J.: Continuous subcutaneous glikose monitoring system in diabetic mothers diuring labour and postnatal glucose adaptation of their infants. Diabet. Med., 2008, 25, Plagemann A.: A matter of insulin: developmental programming of body weight regulation. J. Matern. Fetal. Neonatal. Med., 2008, 21, Meur S., Mann N.P.: Infant outcomes following diabetic pregnancies. Pediatrics and Child Health, 2007, 17, deregnier R. A., Nelson Ch.A.,Thomas K.M. i wsp.: Neurophysiologic evaluation of auditory recognition memory in healthy newborn infants and infants of diabetic mothers. J. Pediatr., 2000, 137, Ornoy A.: Growth and neurodevelopmental of children born to mothers with pregestional and gestional diabetes. Pediatr. Endocrinol. Rev., 2005, 3, Brinncotii M., Matricardi M., Colatrella A.: Visual evoked potentials in infants of diabetic mothers: relations to clinical and metabolic status during pregnancy and delivery. Clin. Neurophysiol., 2009, 120,

7 Dzieci Neonatologia ROZDZIAŁ 67 Zakażenia okresu noworodkowego Agnieszka Kordek Zakażenie wrodzone DEFINICJA I EPIDEMIOLOGIA Zakażeniem wrodzonym u noworodka nazywamy infekcję wywołaną patogenami przekazanymi dziecku wewnątrzmacicznie lub okołoporodowo przez matkę. Częstość występowania zakażeń wrodzonych u noworodków jest związana z częstością porodów przedwczesnych. Obecnie uważa się, że zakażenie wewnątrzmaciczne jest w większości przypadków odpowiedzialne za wywołanie porodu przedwczesnego. U około 60-70% noworodków z bardzo małą urodzeniową masą ciała potwierdza się infekcję wrodzoną jako bezpośrednią przyczynę wcześniactwa. Kliniczne wykładniki zakażenia wewnątrzowodniowego występują z częstością 0,5-2,0% w populacji ciężarnych, a w grupach wysokiego ryzyka od 4,0 do 10,5% przypadków. ETIOLOGIA Zakażenia od matki mogą szerzyć się drogą krwiopochodną, zstępującą i wstępującą. Do zakażenia noworodka może dojść także podczas porodu przy przechodzeniu płodu przez zakażony kanał rodny matki lub na skutek aspiracji wód płodowych lub krwi matki, zawierających drobnoustroje. Czynnikami etiologicznymi zakażeń wstępujących (ta droga zakażenia jest najczęstsza) są zwykle: ziarniaki Gram(+): paciorkowce z grupy A i B, głównie Streptococcus agalactiae, oraz gronkowce: koagulazoujemne, Staphylococcus aureus, pałeczki Gram(-): Escherichia coli, Klebsiella sp., Pseudomonas sp., Enterobacter sp., Proteus sp., ziarniaki Gram(-): Neisseria gonnorhoeae, Neisseria meningitidis, bakterie beztlenowe: Bacteroides sp., Clostridium sp., wirusy: CMV, HIV, HSV, HBV hepatitis B virus, grzyby: Candida sp., Coccidioides immitis, patogeny atypowe: Chlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum, pierwotniaki: Trichomonas vaginalis. Droga krwiopochodna stanowi 10-15% zakażeń wrodzonych i jest związana z obecnością patogenu we krwi ciężarnej i z jego przejściem przez barierę łożyskową. W ten sposób szerzą się nieswoiste procesy zapalne oraz zakażenia bakteryjne, wirusowe i pasożytnicze, będące przyczyną zakażeń z grupy TORCH (wrodzone zakażenia: toksoplazmoza, różyczka, cytomegalowirus CMV, herpeswirus HSV i inne), a także gruźlica i listerioza oraz HIV (ludzki wirus niedoboru odporności). Rzadko spotyka się zakażenie szerzące się z jamy otrzewnowej ciężarnej drogą zstępującą przez jajowody lub ze środowiska zewnętrznego na skutek inwazyjnych procedur diagnostyczno-leczniczych (amniocenteza, kordocenteza, biopsja kosmówki). OBJAWY KLINICZNE W zależności od momentu ciąży lub porodu, w którym doszło do zakażenia, oraz od rodzaju czynnika etiologicznego, objawy infekcji wrodzonej u noworodka mogą ujawnić się bardzo wcześnie do 12 godzin po urodzeniu, wcześnie do 3 doby, a w niektórych przypadkach także późno od 4 doby do 3 miesiąca życia (zakażenia Streptococcus agalactiae, Chlamydia trachomatis). W zakażeniach bardzo wczesnych i wczesnych etiologia i przebieg choroby są podobne i często ich zapowiedzią są objawy chorioamnionitis (zapalenia błon płodowych). Należą do nich: ze strony matki: gorączka >38 C, leukocytoza > /L, stężenie CRP >12 mg/l lub jego narastanie, dodatnie posiewy bakteriologiczne, zielony, cuchnący płyn owodniowy, bolesność uciskowa macicy, bolesne skurcze macicy, tachykardia >100/min, ze strony płodu: tachykardia >160/min. Zakażenia nabyte U noworodków można je podzielić na szpitalne i pozaszpitalne. 444

8 67 Zakażenia okresu noworodkowego Zakażenia szpitalne DEFINICJA I EPIDEMIOLOGIA Do zakażenia szpitalnego dochodzi w trakcie pobytu pacjenta w szpitalu w wyniku kolonizacji szpitalną florą bakteryjną. Zgodnie z tą definicją zakażeniem szpitalnym może być w przypadku noworodków także zakażenie wrodzone, czyli przekazane przez matkę, która podczas hospitalizacji przed porodem (przynajmniej godziny) została skolonizowana przez szpitalne patogeny. Zakażenia na ogół ujawniają się po 48 godzinach życia, czyli objawy mogą wystąpić już po wypisaniu noworodka do domu. Jest to szczególna sytuacja dla systemu poszpitalnej i ambulatoryjnej opieki nad noworodkiem, wymagająca w razie podejrzenia zakażenia wdrożenia działań diagnostycznych w kierunku diagnostyki zakażeń. Zakażenia szpitalne występują u 1,4% ogółu noworodków, osiągając częstość 17-25% na oddziałach intensywnej terapii. Ryzyko wystąpienia zakażenia szpitalnego jest wprost proporcjonalne do czasu żywienia parenteralnego, czasu sztucznej wentylacji i długości trwania hospitalizacji, a odwrotnie proporcjonalne w stosunku do wieku płodowego i urodzeniowej masy ciała noworodka. Stopień ciężkości zakażenia i jego lokalizacja zależą od dojrzałości dziecka. Dla noworodków donoszonych charakterystyczne są powierzchowne infekcje ograniczone do skóry, spojówek, pępka czy jamy ustnej. Natomiast u wcześniaków poddawanych intensywnej terapii najczęściej występują uogólnione zakażenia krwiopochodne (32,3%), następnie zapalenia płuc (17,4%), skóry (10,5%), jelit (7,8%), ran pooperacyjnych (5,4%) oraz inne lokalizacje (26,6%). Z zakażeniami szpitalnymi wiąże się duża śmiertelność 17-72%, w zależności od wieku płodowego noworodka i etiologii zakażenia. Zakażenie bakteriami Gram(-) i Candida sp. zwiększa ryzyko zgonu noworodka do 83% w porównaniu z dziećmi niezakażonymi, w przeciwieństwie do zakażenia bakteriami Gram(+), kiedy śmiertelność nie jest wyższa niż u noworodków niezakażonych. W warunkach fizjologicznych, podczas porodu drogami natury, noworodek ulega kolonizacji Dzieci florą bakteryjną znajdującą się w kanale rodnym matki, a w pierwszych godzinach życia drobnoustrojami z otoczenia. Po prawidłowo przebiegającym porodzie i przy dobrym stanie dziecka bezpośredni fizyczny kontakt z matką w czwartym okresie porodu zapewnia możliwość kolonizacji skóry, błon śluzowych nosa, gardła, przewodu pokarmowego noworodka florą matczyną. Jeżeli z jakichś powodów dziecko urodzone w szpitalu jest od matki natychmiast oddzielone, ulega kolonizacji florą szpitalną, potencjalnie patogenną. Źródłem kolonizacji może być personel i sprzęt szpitalny, a także inni pacjenci. Najczęstszą uznaną drogą przenoszenia zakażeń szpitalnych jest kontakt bezpośredni przez ręce personelu lub pośredni przez zanieczyszczony sprzęt: inkubatory, termometry, mankiety do pomiaru ciśnienia, czujniki monitorów, a także płyny infuzyjne, leki, pokarm. Najrzadziej do zakażenia dochodzi drogą powietrzną. Występowaniu szpitalnych zakażeń u noworodków sprzyjają następujące czynniki: nieprawidłowa kolonizacja skóry i przewodu pokarmowego noworodka, otwarte wrota zakażenia w postaci kikuta pępowinowego, kohortowy system organizacji oddziału noworodkowego (zamiast rooming-in ), nadmierne zagęszczenie pacjentów na małej powierzchni, niewystarczający reżim sanitarny na oddziałach położniczych i noworodkowych, resuscytacja przyrządowa, kaniulacja naczyń, długotrwała intubacja i mechaniczna wentylacja, żywienie pozajelitowe, zwłaszcza infuzja emulsji tłuszczowych, antybiotykoterapia o szerokim spektrum. ETIOLOGIA Czynnik etiologiczny zakażeń szpitalnych zależy od aktualnie występującej na danym oddziale flory. W ostatnich latach na oddziałach intensywnej terapii noworodka dominują: bakterie Gram(+) 57-70%, w tym gronkowce koagulazoujemne (40%) oraz metycylinooporne gronkowce złociste (MRSA), 445

9 Dzieci Neonatologia pałeczki Gram(-) 20-30%, w tym wytwarzające β-laktamazy o rozszerzonym spektrum substratowym (ESBL), Candida sp. 9%. Zakażenia wirusowe, podobnie jak w przypadku zakażeń wewnątrzmacicznych, rzadko stanowią przyczynę infekcji wtórnych, sezonowo mogą pojawiać się z większą częstością. Zakażenia szpitalne u noworodków, szczególnie jeśli ich efektem są zgony, to problem kliniczny, medialny i prawny, dlatego tak ważna jest współpraca oddziału noworodkowego ze szpitalnym zespołem kontroli zakażeń oraz epidemiologiem szpitala. Pielęgniarka epidemiologiczna powinna być stałym współpracownikiem oddziału noworodkowego, monitorującym występowanie na jego terenie groźnych szczepów bakteryjnych tzw. ALERT PATOGENÓW (np. oporne na metycylinę szczepy gronkowców złocistych-mrsa, pałeczki Gram-ujemne ESBL(+), szczepy Enterobacteriaceae AmpC(+), szczepy Enterococcus oporne na wankomycynę VRE i in.). Konieczne jest prowadzenie racjonalnej polityki antybiotykowej. Każdy zgon noworodka z powodu sepsy musi być starannie analizowany z punktu widzenia klinicznego i epidemiologicznego. Zakażenia pozaszpitalne Ten typ zakażeń jest zbliżony do występujących w innych grupach wiekowych. Najczęściej mamy do czynienia z infekcjami układu oddechowego: nieżytem nosa, gardła, oskrzeli i płuc o etiologii wirusowej. U dzieci karmionych piersią pewną ochronę stanowią przeciwciała przekazywane przez matkę z pokarmem. Tym bardziej nie należy odmawiać karmienia piersią w sytuacji, gdy matka jest przeziębiona, gorączkuje, kaszle i walczy z nieżytem nosa, a przebywa z dzieckiem w jednym mieszkaniu. Produkowane przez nią w trakcie infekcji przeciwciała to jedyna obrona dla dziecka. Etiologia zakażeń pozaszpitalnych zależy od flory środowiskowej: wirusy, bakterie z rodzaju gronkowców (również metycylinooporne szczepy gronkowca złocistego), paciorkowców (w tym Streptococcus pneumoniae), pałeczek Gram(-) (np. Serratia marcescens czy Haemophilus influenze, ale i Salmonella sp.), ale także meningokoków oraz grzyby. Można więc w okresie noworodkowym spotkać także inwazyjną postać choroby pneumokokowej czy meningokokowej. Najczęściej występujące kliniczne postaci zakażeń u noworodków to: sepsa, zespół septyczny bez lokalizacji narządowej, zapalenie płuc, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, martwicze zapalenie jelit, zapalenie kości i stawów, zakażenie układu moczowego, zapalenie skóry, zapalenie pępka, zapalenie spojówek. OBJAWY KLINICZNE Objawy przedmiotowe W odróżnieniu od starszych dzieci i osób dorosłych wczesne objawy zakażenia, włączając sepsę u noworodków, są nikłe, natomiast intensywność ich narastania może być piorunująca, zwłaszcza u dzieci ze skrajnie małą urodzeniową masą ciała. Kliniczne objawy zakażenia u noworodka są identyczne dla zakażeń wrodzonych i nabytych i należą do następujących kategorii: zaburzenia oddechowe (bezdech, oddechy przyspieszone, płytkie, wysiłek oddechowy, stękanie wydechowe, niewydolność oddechowa), zaburzenia pochodzenia sercowego (bradykardia lub tachykardia, sinica centralna), zaburzenia neurologiczne (wiotkość, zmienne napięcie mięśniowe, drgawki, niepokój, drażliwość, płaczliwość, płacz wysokotonowy, letarg), zaburzenia krążenia obwodowego (słaby napływ żylny powyżej 2 sekund lub hipotensja, bladość lub marmurkowatość powłok, sinica obwodowa), zaburzenia żołądkowo-jelitowe i objawy brzuszne (słabe łaknienie, zielone lub krwiste zalegania treści pokarmowej, wzdęcie brzucha, stawianie się pętli jelitowych, wymioty, 446

10 67 Zakażenia okresu noworodkowego hepatosplenomegalia, nietolerancja żywienia), nieprawidłowy kolor skóry (bladość, sinica, żółtaczka, marmurek, wybroczyny), zaburzenia termoregulacji (hipotermia lub hipertermia). DIAGNOSTYKA Rozpoznawanie zakażeń u noworodków, podobnie jak w innych grupach wiekowych, polega na zebraniu informacji z wywiadu (od rodziców lub opiekunów, od pielęgniarek zajmujących się dzieckiem na oddziale), na badaniu przedmiotowym pacjenta z oceną wydolności układu oddechowego i krążenia, z pomiarem ciśnienia tętniczego i napływu żylnego, z badaniem otoskopowym oraz na ocenie wyników badań laboratoryjnych: morfologia krwi obwodowej, liczba krwinek białych, liczba neutrofili, wskaźnik leukocytarny (stosunek form niedojrzałych granulocytów do dojrzałych), liczba płytek krwi, poziom hemoglobiny, hematokryt, liczba erytrocytów, poziom białka C-reaktywnego, stężenie prokalcytoniny, ocena wydolności układu oddechowego i homeostazy gazometria krwi włośniczkowej, posiewy krwi, moczu, kału, płynu mózgowordzeniowego, wydzieliny pobranej z oskrzeli, wymazów z gardła, nosa, badanie ogólne płynu mózgowo-rdzeniowego, badania radiologiczne płuc i/lub brzucha, ultrasonograficzne badanie brzucha, badanie przezciemiączkowe. RÓŻNICOWANIE U niedojrzałych noworodków poddawanych intensywnej terapii wczesne objawy zakażenia nie różnią się od objawów innych zaburzeń, np. niewydolności oddechowej w przebiegu zaburzeń jonowych, hipoglikemii czy też od objawów ubocznych stosowanych leków, np. nietolerancji żywienia po atropinie. Ponadto czasem trudno jest zauważyć dyskretną zmianę zachowania u dziecka wentylowanego z zespołem zaburzeń oddechowych, czy krwawieniem do mózgu IV stopnia. Istnieje więc potrzeba stałego monitoro- Dzieci wania i częstych badań mikrobiologicznych oraz biochemicznych. W sytuacjach pozaszpitalnych należy różnicować: fizjologiczne stany przejściowe (stolce przejściowe, hipertermię, utratę masy ciała, wysypkę rumieniowo-grudkową, krwawienia z otworów naturalnych, żółtaczkę, odczyny hormonalne), powszechnie występującą kolkę niemowlęcą, objawy nietolerancji białka krowiego z wczesnymi objawami zakażenia. Często okazuje się, że niepokój dziecka, drażliwość, niespokojne ssanie piersi, częste ulewania, wzdęcia brzucha, niespokojny sen oraz nieprawidłowe stolce (zielonkawe, ze śluzem) są związane z rozwijającym się podstępnie wstępującym zakażeniem w drogach moczowych. Konieczne jest oczywiście badanie ogólne i posiew moczu oraz USG układu moczowego. Podobne objawy demonstrują dzieci z nietolerancją pokarmową. Podobnie w przypadku niepokoju, przy gorszym ssaniu piersi, płaczliwości i drażliwości dziecka należy wykluczyć zapalenie uszu (konieczne jest badanie otoskopowe). W zasadzie można przyjąć, że u noworodków wszystkie nieprawidłowe objawy różnicuje się z zakażeniem. Pamiętać trzeba, że u noworodków wszystkie zakażenia w układzie moczowym powinny być leczone antybiotykiem podawanym dożylnie, a tym samym konieczna jest hospitalizacja. Noworodki stosunkowo rzadko gorączkują. Jeśli już taki objaw wystąpi wymaga on bacznego zbadania dziecka i szukania przyczyny. Zdarza się, że jest to pierwszy objaw zaczynającej się sepsy. Bezpiecznie jest wtedy wykonać badania biochemiczne, mikrobiologiczne i ewentualnie obrazowe, czyli raczej skierować gorączkującego noworodka do szpitala. LECZENIE Leczenie zakażeń powinno być przyczynowe i objawowe. Aby leczenie przyczynowe było możliwe i celowane, należy pobrać materiał do badań mikrobiologicznych. W przypadku noworodka, który ma tendencję do uogólniania zakażeń, powinno się dążyć do pobrania posiewu krwi oraz posiewów i wymazów z innych miejsc 447

11 Dzieci Neonatologia (mocz, płyn mózgowo-rdzeniowy, stolec, popłuczyny oskrzelowe, gardło, nos). Większość poważnych zakażeń w okresie noworodkowym ma tło bakteryjne, dlatego też po pobraniu materiałów do badań i uzyskaniu uzasadnionego podejrzenia bakteryjnej etiologii choroby, wdraża się terapię empiryczną według przyjętych w danym oddziale zasad. Leczenie objawowe obejmuje wyrównywanie stanu ogólnego pacjenta, zapewnienie komfortu cieplnego, uzupełnianie niedoborów, odpowiednie nawadnianie, odżywianie, sedację, leczenie przeciwbólowe i specjalistyczne (chirurg) według potrzeb. W zasadzie poważne zakażenia w okresie noworodkowym leczone są w szpitalu. SYTUACJE SZCZEGÓLNE W KONTEKŚCIE NOWOŚCI DIAGNOSTYCZNO-TERAPEUTYCZNYCH Szczególne miejsce wśród zakażeń wrodzonych zajmuje zakażenie paciorkowcem z grupy B (group B streptococcus GBS), głównie Streptococcus agalactiae. Bakterie te kolonizują okolicę moczowo-płciową i przewód pokarmowy coraz większej liczby ciężarnych. Kolonizacja ta może być przejściowa, przewlekła lub okresowa. Połowa noworodków urodzonych przez matki skolonizowane GBS kolonizuje się drogą wstępującą lub podczas porodu, a 1% skolonizowanych noworodków choruje. Najcięższą postacią zakażenia GBS jest gwałtownie rozwijająca się w krótkim czasie od urodzenia sepsa (<7 dni), z objawami zapalenia płuc o ciężkim przebiegu, z niewydolnością oddechową, nadciśnieniem płucnym, niewydolnością krążenia i zapaleniem opon mózgowo-rdzeniowych. Ta postać choroby obarczona jest znaczną śmiertelnością (5-20%). Dla zakażenia GBS o późnym początku (7 dni-3 miesiące) charakterystyczne jest powolne narastanie objawów; najczęściej rozwija się zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, zapalenie stawów, kości. Postać o początku opóźnionym (>3 miesiąca życia) charakteryzuje się najłagodniejszym przebiegiem i często jest związana z zakażeniem od matki w domu lub ze środowiska domowego. Wśród nowszych metod diagnostycznych dostępnych dla lekarza rodzinnego należy wymienić półilościowe metody oznaczania stężenia białka C-reaktywnego, prokalcytoniny, interleukiny-6. Badań tych nie trzeba wykonywać w laboratorium. Nie należy jednak wyników tych testów traktować arbitralnie, ponieważ są one mniej wiarygodne niż oznaczenia ilościowe, a żaden z wymienionych parametrów nie jest 100% czuły i swoisty dla wykrywania zakażenia. Również szybkie testy mikrobiologiczne powinny być traktowane jedynie jako badanie pomocnicze. KIEDY LEKARZ RODZINNY POWINIEN ODESŁAĆ PACJENTA DO INNYCH SPECJALISTÓW? W Polsce przeważająca większość noworodków rodzi się w szpitalu. Ponieważ obecnie wypis ze szpitala następuje często nawet przed upływem drugiej doby po porodzie, lekarze rodzinni są pierwszym i najważniejszym źródłem informacji dla rodziców o stanie zdrowia ich dziecka. W świetle przedstawionych wyżej informacji wiadomo, że u noworodka wypisanego do domu może rozwinąć się zakażenie wrodzone, szpitalne i pozaszpitalne. W większości przypadków noworodki z zakażeniem wymagają diagnostyki i obserwacji na oddziałach patologii noworodka lub niemowlęcych. PROFILAKTYKA Zapobieganie zakażeniom wrodzonym u noworodków to przede wszystkim odpowiednie prowadzenie ciąży i porodu, przeprowadzanie badań kontrolnych, leczenie miejscowych stanów zapalnych pochwy i sromu oraz zakażeń w układzie moczowym u ciężarnej oraz zapewnienie ciężarnej odpowiednich warunków socjalnych i żywieniowych. Jednak w części przypadków nagły rozwój wstępującej infekcji bakteryjnej jest nie do przewidzenia i zależy od osobniczej skłonności lub obniżenia odporności ciężarnej na przykład przez banalną infekcję wirusową. ROKOWANIE Rokowanie w zakażeniach zależy od rozpoznania, rozległości procesu zapalnego, czasu wdrożenia właściwego leczenia, obecności powikłań. W zakażeniach wcześnie rozpoznanych i właściwie leczonych rokowanie jest zwykle bardzo dobre. Natomiast ciężkie postacie zakażeń, takie jak sepsa, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, zapalenie płuc, zapalenie kości 448

12 67 68 i stawów mogą zakończyć się zgonem lub pozostawić trwałe następstwa. Piśmiennictwo 1. Lauterbach R.: Zakażenia u noworodka. [w:] Podstawy neonatologii. J. Szczapa (red.), PZWL, Warszawa, 2008, Szczapa J., Wojsyk-Banaszak I.: Wybrane problemy zakażeń okresu noworodkowego. Polskie Towarzystwo Zakażeń Szpitalnych, Kraków Gomella T.: Neonatology. The McGraw-Hill Companies, New York ROZDZIAŁ 68 Żółtaczki okresu noworodkowego Justyna Tołłoczko Dzieci DEFINICJA Hiperbilirubinemia jest wciąż aktualnym problemem okresu noworodkowego i mimo powszechności jej występowania stale stanowi problem diagnostyczno-leczniczy związany z trudnościami interpretacyjnymi określonych stężeń bilirubiny we krwi. Żółte zabarwienie skóry, obserwowane zarówno u zdrowych jak i chorych noworodków, jest wynikiem nagromadzenia się w skórze barwnika niezwiązanej, rozpuszczalnej w tłuszczach bilirubiny. Definicja żółtaczki fizjologicznej noworodków Żółtaczka fizjologiczna noworodków jest procesem adaptacji układu pokarmowego i wątroby do życia pozamacicznego. W życiu płodowym bilirubina rozpuszczalna w tłuszczach jest wydalana przez łożysko. Po urodzeniu, tak jak u dorosłych, bilirubina rozpuszczalna w wodzie jest wiązana w wątrobie, wydalana do żółci i przez przewód pokarmowy. W wyniku rozpadu hemoglobiny płodowej duże ilości bilirubiny muszą być przetworzone w hepatocycie na bilirubinę związaną przy udziale urydylodwufosforoglukuronylotransferazy (UDPGT). Aktywność tego enzymu po urodzeniu jest bardzo mała i wynosi ok. 0,1% aktywności u dorosłego, ale z wiekiem wzrasta i po 8-15 tygodniach życia wynosi 1%. Ważna jest także szybka i prawidłowa kolonizacja przewodu pokarmowego oraz udział enzymów bakteryjnych katalizujących glukuroniany bilirubiny, co umożliwi wydalenie bilirubiny z organizmu. W życiu wewnątrzmacicznym smółka wypełniająca jelita płodu pozbawiona jest bakterii i bezpośrednio po porodzie dochodzi do kolonizacji bakteryjnej przewodu pokarmowego. Rodzaj flory bakteryjnej rozwijającej się w jelicie zależy od sposobu karmienia naturalnego, czy sztucznego. Flora bakteryjna przewodu pokarmowego noworodka karmionego piersią w niewielkim stopniu bierze udział w produkcji urobilinogenu 449

13 Dzieci Neonatologia z glukuronianów bilirubiny. Noworodki karmione mieszankami mlecznymi dzięki szybszej kolonizacji bakteriami biorącymi udział w przemianach bilirubiny, wcześniej wydalają stolec z urobilinogenem. Zwolniony pasaż smółki i opóźniona kolonizacja bakteryjna w jelitach wpływają na zwiększenie obiegu jelitowo-wątrobowego. Fizjologiczna żółtaczka jest widoczna po 24 godzinie życia. U donoszonych noworodków (>37 tygodnia ciąży t.c.) najwyższe stężenie bilirubiny obserwuje się w 3-4 dobie życia; nie przekracza ono 12 (12,9) mg/dl i ustępuje po 7 dobie życia. Dotyczy to 60-70% donoszonych noworodków. Definicja żółtaczki patologicznej okresu noworodkowego Zażółcenie powłok skórnych występujące w 1 dobie życia lub utrzymujące się powyżej pierwszego tygodnia życia. ETIOLOGIA Metabolizm bilirubiny W wyniku degradacji hemu, pochodzącego z hemoglobiny po rozpadzie erytrocytów (ok. 80%) i z rozpadu prekursorów erytrocytów, cytochromów, katalaz, peroksydaz, mioglobiny mięśni i wolnego hemu z wątroby (ok. 20%), pod wpływem oksydazy hemowej powstaje biliwerdyna, która następnie pod wpływem reduktazy przekształcana jest do bilirubiny. Ubocznym produktem tej reakcji jest tlenek węgla i żelazo. Powstała bilirubina krąży we krwi i po połączeniu z albuminami (bilirubina pośrednia) jest transportowana do wątroby. Na zdolność wiązania z albuminami ma wpływ ich prawidłowy poziom oraz inne dodatkowe czynniki, takie jak: niedotlenienie, kwasica, hipotermia, hipoglikemia oraz niektóre leki. Kompleks bilirubina albumina jest wychwytywany przez hepatocyt na biegunie absorpcyjnym bilirubina jest wiązana przez białka cytoplazmatyczne: ligandyny, białko Z. W komórce wątrobowej bilirubina jest przekształcana pod wpływem UDPGT do monoglukuronianów. Część monoglukuronianów wydalana jest do żółci, część pod wpływem transferazy przechodzi w dwuglukuronian i także wraz z żółcią dostaje się do przewodu pokarmowego. W jelitach pod wpływem enzymów wytwarzanych przez endogenną florę bakteryjną bilirubina związana jest katalizowana do urobilinogenu i sterkobilinogenu i wydalana z organizmu. Po urodzeniu przewód pokarmowy jest jałowy, a błona śluzowa jelita cienkiego produkuje enzym betaglukuronidazę, który hydrolizuje glukuronian bilirubiny i powstała w wyniku tej reakcji bilirubina niesprzężona może ulec reabsorbcji do krążenia (krążenie jelitowo-wątrobowe). Patomechanizm żółtaczki związanej ze wzrostem bilirubiny pośredniej 1. Nadmierna hemoliza krwinek czerwonych choroba hemolityczna, wadliwa budowa krwinki czerwonej, wynaczynienie krwi. 2. Nieprawidłowy metabolizm bilirubiny niedobór UDPGT. 3. Nasilone krążenie jelitowo-wątrobowe. Patomechanizm żółtaczki związanej ze wzrostem bilirubiny bezpośredniej Zaburzenie wydalania bilirubiny bezpośredniej z komórki wątrobowej do przewodu pokarmowego. Cholestazę rozpoznaje się, gdy bilirubina bezpośrednia stanowi 20% bilirubiny całkowitej. OBJAWY KLINICZNE Objawy kliniczne żółtaczek patologicznych w okresie noworodkowym 1. Objawy kliniczne hiperbilirubinemii z przewagą bilirubiny pośredniej: a) intensywne zażółcenie powłok skórnych, b) obniżona aktywność, senność, c) niechęć do ssania, d) obniżone napięcie mięśniowe. 2. Objawy kliniczne hiperbilirubinemii z przewagą bilirubiny bezpośredniej: a) zabarwienie skóry szaro-żółte, b) powiększenie wątroby i śledziony, c) odbarwione stolce, ciemny mocz. DIAGNOSTYKA Ocena kliniczna zażółcenia powłok skórnych dla doświadczonego klinicysty nie stanowi problemu. Pomocna jest znajomość oceny hiperbilirubinemii za pomocą schematu Kramera (ryc. 1), która przed wprowadzeniem pomiaru przezskórnego pozwalała zmniejszyć ilość pobrań krwi w celu oznaczenia stężenia bilirubiny. Przezskórny pomiar bilirubiny pozwala zmniej- 450

14 68 Żółtaczki okresu noworodkowego V IV V IV I II III Ryc. 1. Schemat Kramera [6] V V IV I strefa 4-8 mg% II strefa 5-12 mg% III strefa 8-16 mg% IV strefa 11-18mg% V strefa >18 mg% Dzieci szyć inwazyjne procedury jej pomiaru do 55%, a nawet do 80% i jest bardzo dobrą metodą monitorowania zarówno narastania, jak i zmniejszanie się jej stężenia. Pomiary przezskórne znajdują zastosowanie przy wartościach bilirubiny w granicach 15 mg/dl. Przy wyższych stężeniach wobec dużego odsetka wyników fałszywie dodatnich jej wiarygodność jest ograniczona. Oznaczanie stężenia bilirubiny w skórze za pomocą bilirubimetru jest polecanym badaniem przesiewowym na oddziałach zdrowych noworodków oraz podczas opieki ambulatoryjnej po wypisie dzieci ze szpitala. Większość dostępnych bilirubinometrów nie nadaje się do pomiarów podczas stosowania fototerapii. Pomiary takie mogą być także obarczone błędem u noworodków matek pochodzenia azjatyckiego lub o ciemnej karnacji. RÓŻNICOWANIE Każda hiperbilirubinemia, która nie mieści się w definicji żółtaczki fizjologicznej noworodka, wymaga różnicowania. Tylko w tym okresie życia mamy do czynienia z żółtaczką związaną z karmieniem pokarmem kobiecym. Żółtaczka związana z karmieniem pokarmem kobiecym U 50% (30-60%) karmionych piersią noworodków żółtaczka bywa bardziej nasilona, a stężenie bilirubiny u tych dzieci przekracza 15 mg/ dl. Żółtaczka ta ma często długotrwały charakter i utrzymuje się przez wiele tygodni. U około 1% noworodków stężenie bilirubiny przekracza 20 mg/dl, a pod koniec drugiego tygodnia życia może nawet dochodzić do 30 mg/dl. Patomechanizm powstawania tej postaci żółtaczki nie jest dostatecznie wyjaśniony i wydaje się być wieloczynnikowy. Możemy ją podzielić na żółtaczkę wczesną i późną. 1. Żółtaczka wczesna (brest-feeding jaundice) Żółtaczka wczesna pojawia się w pierwszych dniach życia i jest związana z opóźnionym pierwszym karmieniem, niedostateczną podażą pokarmu, opóźnionym pasażem smółki, a w związku z tym z późniejszą kolonizacją bakteryjną jelit. Stężenie bilirubiny przekracza 12 mg/dl, a najwyższe stężenia obserwuje się między 3-6 dobą życia. Prawdopodobnie podstawowym czynnikiem etiologicznym żółtaczki wczesnej jest opóźnienie wydalania bilirubiny, powodowane zwiększonym krążeniem jelitowo-wątrobowym. U donoszonego noworodka ilość barwników żółciowych zalegająca wraz ze smółką w jelitach wynosi mg. Do momentu jej wydalenia jest ona potencjalnym źródłem bilirubiny, która może ulec zwrotnemu wchłonięciu. Noworodki karmione piersią, z powodu dopiero rozpoczynającej się laktacji u matki, wydalają w pierwszych dobach znacznie mniej smółki niż noworodki karmione sztucznie. Czynnikiem wpływającym na nasilenie żółtaczki okresu noworodkowego jest także flora bakteryjna przewodu pokarmowego. Kolonizacja bakteryjna jelit u noworodków karmionych piersią jest wolniejsza niż przy karmieniu sztucznym. 2. Żółtaczka późna (breast milk janundice) Żółtaczka późna rozpoznawana zwykle później, tj. od końca pierwszego tygodnia życia do 12 tygodnia życia. Spowodowana jest prawdopodobnie obecnością w pokarmie kobiecym β-glu koronidazy, rozszczepiającej wiązanie estrowe β-glukuronianu bilirubiny do bilirubiny. Tym samym przez krążenie jelitowo-wątrobowe może to zwiększyć poziom bilirubiny całkowitej w surowicy krwi. Lipaza lipoproteinowa, także obecna w pokarmie kobiecym, powoduje uwalnianie dużych ilości kwasów tłuszczowych. Konkurują one z bilirubiną o wiązanie z białkami ligandy- 451

15 Dzieci Neonatologia nowymi na biegunie absorbcyjnym hepatocytu. Wysokie stężenia niezestryfikowanych długołańcuchowych kwasów tłuszczowych hamują transferazę glukuronową w hepatocycie, co powoduje wzrost stężenia bilirubiny niezwiązanej. Inne czynniki obecne w mleku kobiecym, takie jak: jony metali, steroidy i wolne kwasy żółciowe, także wpływają hamująco na procesy zachodzące w wątrobie przez hamowanie działania UGDPT. Noworodki, u których rozpoznano żółtaczkę pokarmu kobiecego, mają dobre łaknienie i prawidłowy przyrost masy ciała. Wyniki badań laboratoryjnych, poza podwyższonym stężeniem bilirubiny, nie odbiegają od normy. Potwierdzeniem rozpoznania może być spadek stężenia bilirubiny o 2 mg/dl po odstawieniu dziecka od piersi na okres 12 godzin. Uważa się, że karmienie piersią stanowi najczęstszą przyczynę żółtaczki w okresie noworodkowym. Noworodki karmione piersią mają częściej hiperbilirubinemię niż dzieci karmione mieszankami. W USA 98% z noworodków, u których rozpoznano żółtaczkę jąder podstawy mózgu, były karmione piersią. W dużych badaniach retrospektetywnych wykazano, że karmienie piersią było na drugim miejscu w grupie przyczyn wzrostu stężenia bilirubiny >25 mg/dl. Należy pamiętać, aby przed ostatecznym rozpoznaniem żółtaczki związanej z pokarmem kobiecym wykluczyć inne jednostki chorobowe, których objawem jest żółtaczka. Ważne znaczenie kliniczne w dalszym różnicowaniu ma wykazanie rodzaju hiperbilirubinemii, tj. stężenia jej frakcji pośredniej i bezpośredniej. Wyznacza to kierunki dalszego postępowania diagnostyczno-leczniczego. 1. Żółtaczki z przewagą bilirubiny pośredniej w wyniku: a) hemolizy: niezgodność immunoliczna między matką i dzieckiem (Rh, ABO), sferocytoza, niedobór 6-GPD, niedobor kinazy pirogronowej, posocznica, wynaczynienie krwi (np. krwiaki podokostnowe), b) wzrostu krążenia jelitowo-wątrobowego: wrodzone zwężenie odźwiernika, niedrożność smółkowa, niedrożność jelit, choroba Hirschprunga, c) niedoboru transferazy glukuronowej. 2. Żółtaczki ze wzrostem bilirubiny bezpośredniej spowodowane: a) TORCH, b) posocznicą, c) niedrożnością dróg żółciowych, d) niedoborem α-antytrypsyny, e) mukowiscydozą, f) noworodkowym zapaleniem wątroby, g) galaktozemią. LECZENIE Głównym celem prawidłowej oceny pojawiającej się w okresie noworodkowym żółtaczki oraz wdrożenia w odpowiednim czasie leczenia jest uniknięcie powikłania, jakim może być ostra encefalopatia bilirubinowa i żółtaczka jąder podstawy mózgu. Dlatego tak istotna jest interpretacja wyniku stężenia bilirubiny w zależności od wieku dziecka w godzinach, jego wieku ciążowego oraz grup ryzyka wystąpienia nasilonej hiperbilirubinemii. (tab. I) Istotna jest także umiejętna ocena ryzyka rozwoju hiperbilirubinemii po wypisie z oddziału. Konieczna jest wówczas prawidłowa informacja dla rodziców, nie tylko ustna, ale także pisemna. Pomocny byłby sprawnie zorganizowany nadzór nad noworodkiem wypisanym ze szpitala, gdzie od pierwszych dni pobytu w domu fachowy personel medyczny (położna, pielęgniarka) oceniałby nie tylko sposób pielęgnacji, prawidłowość karmienia piersią, ale także przyrost masy ciała i stężenie bilirubiny, np. za pomocą pomiaru przezskórnego, który należałoby potraktować jako badanie przesiewowe. Wskazania do leczenia noworodków przebywających na oddziale zależą od stanu klinicznego noworodka, jego wieku płodowego (mniej od masy ciała), doby życia, przynależności do grupy ryzyka i etiologii żółtaczki. W wielu ośrodkach decyzję o rozpoczęciu leczenia podejmuje się korzystając z siatek centylowych opracowanych przez ekspertów Amerykańskiej Akademii 452

16 68 Żółtaczki okresu noworodkowego Dzieci Tabela I: Czynniki ryzyka ciężkiej hiperbilirubinemii u noworodków urodzonych po 35 tygodniu ciąży (wymienione w przybliżonej kolejności ich znaczenia) Główne czynniki ryzyka Stężenie bilirubiny całkowitej w surowicy lub mierzone przezskórnie przed wypisem ze szpitala mieści się w strefie dużego ryzyka (ryc. 2). Żółtaczka stwierdzona w pierwszej dobie życia Niezgodność w grupach krwi z dodatnim bezpośrednim testem antyglobulinowym, inna nieznana choroba hemolityczna (np. niedobór G6PD), zwiększona zawartość ETCO 2 (stężenie tlenku węgla w powietrzu wydychanym) Wiek ciążowy tygodni Poprzednie potomstwo miało przeprowadzaną fototerapię Krwiak okolicy głowy lub podobne do tego podbiegnięcia krwawe Wyłączne karmienie piersią zwłaszcza, gdy nie przebiega ono zbyt dobrze i dochodzi np. do nadmiernej utraty masy ciała Rasa żółta Drugorzędne czynniki ryzyka Stężenie bilirubiny całkowitej w surowicy lub mierzone przezskórnie przed wypisem ze szpitala mieści się w górnym obszarze strefy umiarkowanego ryzyka Wiek ciążowy tygodni Żółtaczka stwierdzana przed wypisem ze szpitala Poprzednie rodzeństwo miało żółtaczkę Makrosomiczne dziecko matki chorej na cukrzycę Wiek matki 25 lat Płeć męska Czynniki zmniejszające ryzyko (dotyczy rozwoju żółtaczki znacznego stopnia; wymienione w kolejności malejącego znaczenia) Stężenie bilirubiny całkowitej w surowicy lub mierzone przezskórnie mieści się w strefie małego ryzyka (ryc. 2) Wiek ciążowy 41 tygodni Wyłączne karmienie mieszanką sztuczną Rasa czarna Wypis ze szpitala po 72 godzinie Pediatrii (AAP). Korzystanie z nich ułatwia podjęcie decyzji o rozpoczęciu leczenia (ryc. 2). Fototerapia Wskazania do rozpoczęcia fototerapii według AAP przedstawiono na rycinie 2. Skuteczność fototerapii zależy od wielkości naświetlanej powierzchni i natężenia stosowanych źródeł światła. Istnieje związek między zastosowanym natężeniem napromieniowania a stopniem redukcji stężenia bilirubiny w surowicy. Natężenie promieniowania zwiększa się w miarę zmniejszania odległości między źródłem światła a pacjentem. Najskuteczniejsze są świetlówki niebieskie, ponieważ emitują przede wszystkim światło w zakresie niebiesko-zielonym, które dobrze przenika do skóry i jest w maksymalnym stopniu pochłaniane przez bilirubinę. Ważne znaczenie ma także jak najmniejsza odległość lampy od ciała noworodka. Aby uzyskać jak największą powierzchnię naświetlania, w celu szybkiego obniżenia bilirubiny, powinno się stosować naświetlanie wielokierunkowe (z góry, z dołu z boku). Można też zwiększyć obszar naświetlania wyścielając boczne ścianki inkubatora folią aluminiową lub białym materiałem. Przy stosowaniu intensywnej fototerapii najbardziej widoczna jest redukcja w ciągu pierwszych 4-6 godzin. Nie istnieją żadne wiarygodne przesłanki uzasadniające stosowanie fototerapii przerywanej. W sytuacji zagrożenia transfuzją wymienną powinno się ją stosować ciągle, w innych przypadkach może być przerywana na karmienie. Od kilku lat w leczeniu mniej nasilonej hiperbilirubinemii używana jest fototerapia łóżeczkowa, która pozwala na prowadzenie terapii w sali z matką. Jest to system do fototerapii składający się z reflektora z wysokopolerowanego aluminium oraz świetlówki światła niebieskiego, która emituje światło niebieskie w zakresie nm. 453

17 Dzieci Neonatologia Stężenie bilirubiny całkowitej w surowicy (mg/dl) Noworodki z grupy małego ryzyka ( 38 tygodnia ciąży i w dobrym stanie) Noworodki z grupy umiarkowanego ryzyka ( 38 tygodnia ciąży z czynnikami ryzyka lub od 35 do 37 6 / 7 tygodnia ciąży i w dobrym stanie) Noworodki z grupy dużego ryzyka ( / 7 tygodnia ciąży z czynnikami ryzyka) 0 Urodzenie 24 godz. 48 godz. 72 godz. 96 godz. 5 dni 6 dni 7 dni Wiek Ryc. 2. Wskazania do rozpoczęcia fototerapii [11] μmol/l Ważny jest też moment, w którym należy zakończyć fototerapię. Czy można wypisać pacjenta zaraz po zakończeniu leczenia? Istnieje objaw hiperbilirubinemii z odbicia, co oznacza, że po zakończeniu fototerapii obserwuje się narastanie stężenia bilirubiny, wymagające ponownego przyjęcia na oddział w celu kontynuowania leczenia. Należy więc zaplanować kontrolę bilirubiny w ciągu 48 godzin po wypisie, szczególnie u dzieci z grup ryzyka, tj. u tych, u których rozpoznano konflikt serologiczny, u wcześniaków lub dzieci urodzonych prawie w terminie, a także u tych, które były leczone krócej niż 72 godziny. Powikłania fototerapii występują bardzo rzadko i dotyczą pobudzenia perystaltyki jelit i rumienia cieplnego. Obowiązkowe osłanianie oczu wyeliminowało uszkodzenia wzroku. Zespół brązowego dziecka zdarza się wyłącznie u noworodków z cholestazą, ale nie dotyczy wszystkich dzieci z tym schorzeniem. Patogeneza powstawania tego zespołu nie jest znana. Uważa się, że może zależeć od nagromadzenia się porfiryn i innych metabolitów w osoczu noworodka z cholestazą. Zespół brązowego dziecka nie powoduje na ogół szkodliwych następstw i dlatego nie należy uważać hiperbilirubinemii bezpośredniej za przeciwwskazanie do fototerapii. Bezwzględnym przeciwwskazaniem jest natomiast wrodzona porfiria lub dodatni wywiad rodzinny w kierunku porfirii. Nie ma żadnych udokumentowanych doniesień udowadniających korzystny wpływ zwiększonej podaży płynów na obniżenie stężenia bilirubiny w surowicy. Trzeba pamiętać, że produkty powstające w wyniku działania fototerapii są wydalane z kałem i moczem, dlatego ważne jest prawidłowe karmienie i tym samym prawidłowe nawodnienie noworodka. Transfuzja wymienna Transfuzja wymienna jest obecnie rzadziej używaną metodą leczenia hiperbilirubinemii niż kilkanaście lat temu. Związane jest to z poprawą opieki okołoporodowej oraz wyższą efektywnością lamp stosowanych do fototerapii. Mimo tego nadal istnieje konieczność wykonania tego zabiegu w przebiegu konfliktu serologicznego, zwłaszcza w zakresie czynnika Rh. Stężenia bilirubiny, przy których należy wykonać transfuzję wymienną przedstawiono na rycinie 3 według zaleceń AAP. Autorzy tych rekomendacji uważają, że pomocnym wskaźnikiem do podjęcia decyzji o zabiegu jest iloraz bilirubiny do albuminy (tab. II). Dożylne podanie immunoglobuliny IgG Obecnie w wielu ośrodkach stosuje się w leczeniu immunoglobulinę IgG dożylnie w cho- 454

18 68 Żółtaczki okresu noworodkowego 30 Dzieci 513 Stężenie bilirubiny całkowitej w surowicy (mg/dl) Noworodki z grupy małego ryzyka ( 38 tygodnia ciąży i w dobrym stanie) Noworodki z grupy umiarkowanego ryzyka ( 38 tygodnia ciąży z czynnikami ryzyka lub od 35 do 37 6 / 7 tygodnia ciąży i w dobrym stanie) Noworodki z grupy dużego ryzyka ( / 7 tygodnia ciąży z czynnikami ryzyka) 10 Urodzenie 24 godz. 48 godz. 72 godz. 96 godz. 5 dni 6 dni 7 dni Wiek Ryc. 3. Wskazania do wykonania transfuzji wymiennej [11] μmol/l Tabela II: Dodatkowy wskaźnik (iloraz stężenia bilirubiny do stężenia albumin) pomagający ustalić wskazania do transfuzji wymiennej Kategoria ryzyka Iloraz stężenia bilirubiny do stężenia albumin w surowicy, przy którym należy rozważyć przeprowadzenie transfuzji wymiennej Stężenie bilirubiny całkowitej w surowicy w mg/dl / stężenie albumin w surowicy w g/dl Stężenie bilirubiny całkowitej w surowicy w µmol/l / stężenie albumin w surowicy w µmol/l Noworodki w wieku ciążowym 38 0 / 7 tygodni 8,0 0,94 Noworodki w dobrym stanie w wieku ciążowym 35 0 / / 7 tygodni lub 38 0 / 7 tygodni i ze zwiększonym ryzykiem lub chorobą hemolityczną spowodowaną izoprzeciwciałami lub niedoborem G6PD Noworodki w wieku ciążowym 35 0 / / 7 tygodni i ze zwiększonym ryzykiem lub chorobą hemolityczną spowodowaną izoprzeciwciałami lub niedoborem G6PD 7,2 0,84 6,8 0,80 robie hemolitycznej noworodka z dobrym efektem. Leczenie to pozwala uniknąć konieczności wykonywania transfuzji wymiennej. Odstawienie pokarmu matki lub dokarmianie mieszanką początkową Uważa się, że hiperbilirubinemia w pierwszych dobach życia u noworodków karmionych piersią jest spowodowana między innymi niedostateczną podażą kalorii, a przez to zmniejszoną ilością oddawanych stolców i moczu. Jeżeli utrata masy ciała w stosunku masy urodzeniowej jest większa lub równa 12%, wskazane jest dokarmienie mieszanką lub ściągniętym pokarmem matki. Leczenie farmakologiczne 1. Istnieją dane naukowe wskazujące na skuteczność w zapobieganiu i leczeniu hiperbilirubinemii tin-mezoporfiryną. Lek ten jest inhi- 455

19 Dzieci Neonatologia bitorem oksygenazy hemowej i pozostaje stale w sferze badań klinicznych. 2. Kwas ursodezoksycholowy stosowany w leczeniu cholestaz w okresie noworodkowym. KIEDY LEKARZ RODZINNY POWINIEN ODESŁAĆ PACJENTA DO INNYCH SPECJALISTÓW? Wypisując z oddziału noworodka z widoczną żółtaczką należy określić ryzyko narastania hiperbilirubinemii (ryc. 4), wyznaczyć terminy kontroli, podczas których będzie określane stężenie bilirubiny (pomiar przezskórny), ocenić masę ciała i skuteczność karmienia piersią. Przy stężeniach bilirubiny na granicy wskazań do fototerapii należałoby się zastanowić nad stworzeniem możliwości prowadzenia fototerapii łóżeczkowej w domu, oczywiście pod nadzorem fachowego personelu medycznego. Można wtedy uniknąć ponownego przyjęcia do szpitala, co często łączy się z rozdzieleniem matki od dziecka i zagrożeniem epidemiologicznym. Zadaniem lekarza rodzinnego, do którego zgłoszony zostaje noworodek lub młode niemowlę, jest ustalenie grupy ryzyka nasilonej żółtaczki: wiek płodowy t.c., choroba hemolityczna w zakresie Rh i grup głównych, karmienie piersią, oraz badanie nowodrodka i oznaczanie stęzenia bilirubiny za pomocą bilirubinometru lub w surowicy krwi. Jeżeli lekarz rodzinny podczas badania przedmiotowego nie stwierdzi odchyleń od normy, wykluczy najczęstsze czynniki ryzyka, stężenie bilirubiny całkowitej nie będzie przekraczało 17 mg/dl i dziecko będzie karmione piersią, może podjąć próbę leczenia przez odstawienie na dobę pokarmu kobiecego, zastępując go mieszanką początkową lub, w razie dodatniego wywiadu rodzinnego w kierunku alergii na białko krowiego mieszanką eliminacyjną. Jeżeli kontrolny pomiar bilirubiny nie będzie wykazywał tendencji do obniżania się, należy skierować dziecko do Poradni Neonatologicznej (do 4 tygodnia życia) lub do Poradni Pediatrycznej w celu diagnostyki innych przyczyn żółtaczki. Należy pamiętać, że noworodki, u których rozpoznano konflikt serologiczny w zakresie czynnika RH lub ABO powinny mieć skontrolowaną morfologię po 4 tygodniu życia. Ważne jest także, aby oznaczać nie tylko stężenie bilirubiny całkowitej, ale również frakcję związaną. Pozwoli to na szybkie wykrycie rozpoczynającej się cholestazy. Jeżeli zaistnieje konieczność ponownej hospitalizacji, obowiązuje diagnostyka hiperbiliru Stężenie bilirubiny całkowitej w surowicy (mg/dl) Strefa dużego ryzyka Górna strefa umiarkowanego ryzyka Dolna strefa umiarkowanego ryzyka Strefa małego ryzyka 95 percentyl μmol/l Wiek noworodka (godz.) Ryc. 4. Strefy ryzyka wystąpienia hiperbilirubinemii [11] 0 456

20 68 Żółtaczki okresu noworodkowego binemii, uwzględniająca zakażenie dróg moczowych, choroby mataboliczne, niedoczynność tarczycy, zakażenia z grupy TORCH. Opisywany w piśmiennictwie niedobór G6PD, związany przede wszystkim z pochodzeniem etnicznym, występuje w naszym kraju rzadko, ale nie należy o nim zapominać, szczególnie w dobie zwiększonej migracji. Ważne jest także to, aby rodzice przy wypisie otrzymali pisemną informację dotyczącą planu wizyt i kontroli żółtaczki oraz zostali dokładnie poinformowani o konsekwencjach nieprzestrzegania zaleceń personelu medycznego. ROKOWANIE Rokowanie zależy od rozpoznania przyczyny hiperbilirubinemii. Wczesne wdrożenie leczenia pozwala na uniknięcie najgorszego powikłania, jakim jest encefalopatia spowodowana hiperbilirubinemą. Żółtaczka, szczególnie z przewagą bilirubiny związanej, może być jednak objawem postępującej choroby. Noworodkowe zapalenie wątroby i choroby metaboliczne mogą być przyczyną zgonu. Złe rokowanie jest również w przypadku braku UDPGT zespół Criglera- Najjera, typ I, dziedziczony autosomalnie recesywnie. PROFILAKTYKA Zapobieganie wysokim stężeniom bilirubiny przez efektywne leczenie to profilaktyka uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego żółtaczki jąder podstawy mózgu. Ważne jest także ustalenie przyczyn żółtaczki i jej leczenie. Dzieci 6. Lauterbach R., Kachlik P., Tomaszczyk B. i wsp.: Ograniczenie oznaczeń stężenia bilirubiny w surowicy krwi poprzez wykorzystanie schematu Kramera do klinicznej oceny stopnia żółtaczki u noworodków donoszonych. Post. Neonatol., 1995, 6, Samanta S.M., Tan M., Kissack C. i wsp.: The valvue of Bilicheck as a screening tool for neonatal jaundice in term and near term babies. Acta Paediatr., 2004, 93, Sarici S., Serdar M., Korkmaz A. i wsp.: Incidence, course, and prediction of hyperbilirubinemia in near term and term newborns. Pediatrics, 2004, 113, Szczapa J., Paradowska Grygier A., Meller J.: Żółtaczka związana z karmieniem piersią. Post. Neonatol., 1999, 6, Obsborn L.M., Reiff M.I., Bolus R.: Jaundice in the full term neonate. Pediatrics, 1984, 73, American Academy of Pediatrics: Wytyczne postępowania: postępowanie z noworodkiem z hiperbilirubinemią urodzonym w 35 tygodniu ciąży lub później. Pediatr. Dypl., 2005, 9, Instrukcja obsługi lampy do fototerapii Bilibed Medela. Autoryzowany Przedstawiciel w Polsce INTERTOM. 13. Kaplan M., Kaplan E., Hammerman C. i wsp.: Post photo therapy neonatal bilirubin rebound; potential cause of significant hyperbilirubinaemia. Arch. Dis. Child., 2006, 91, Piśmiennictwo 1. Casbore W.J.: Bilirubin metabolizm and toxicity in newborn [w:] Feta land neonatal physiology. wyd. 3, R.A. Polin, W.W. Fox, S.H Abman (red.), Saunders, Philadelphia 2004, Kliegman R.M., Behrman R.E.: Żółtaczka i hiperbilirubinemia noworodka. [w:] Podręcznik Pediatrii Nelson. PWN, Warszawa 1996, Gourley G.R., Li Z., Kreamer B.L., Kosorok M.R.: A controlled, randomized, double blind trial of prophlaxis against jaundice among breastfed newborns. Pediatrics, 2005, 116, Szczapa J., Wojsyk Banaszak I.: Żółtaczka okresu noworodkowego. [w:] Neonatologia. J. Szczapa (red.), PZWL, Warszawa 2000, Kornacka M.K.: Aktualne wytyczne leczenia żółtaczek okresu noworodkowego. Klin. Pediatr., 1998, 5,