WNIOSEK O WYDANIE KARTY KREDYTOWEJ PKO BP SA

Transkrypt

1 WNIOSEK O WYDANIE KARTY KREDYTOWEJ PKO BP SA PROSIMY O WYPE NIENIE WNIOSKU DRUKOWANYMI LITERAMI I ZAZNACZENIE W ODPOWIEDNICH POLACH ZNAKIEM X I. Informacje o Wnioskodawcy (je eli posiadasz ROR w PKO BP SA, wype³nij wy³¹cznie pkt 1, 10, 12 i 13): 1. Imiê/ Imiona 1 Nazwisko W AŒCIWYCH DANYCH PESEL 2. P³eæ: kobieta mê czyzna 3. Nazwisko rodowe 4. Nazwisko rodowe matki 5. Imiê ojca 6. Data urodzenia (dd-mm-rrrr) Miejsce urodzenia 7. Obywatelstwo: polskie inne Jakie 8. Dokument stwierdzaj¹cy to samoœci: dowód osobisty paszport karta sta³ego pobytu Seria Nr Dodatkowy dokument stwierdzaj¹cy to samoœæ (dotyczy wy³¹cznie Klientów nie posiadaj¹cych ROR w PKO BP SA) Seria Nr 9. Adres zameldowania na pobyt sta³y Ulica Nr domu Nr lokalu Kod pocztowy Miejscowoœæ Województwo Kraj 10. Data zameldowania na pobyt sta³y (dd-mm-rrrr) 11. Adres do korespondencji: jak wy ej (dot. pkt 9) Ulica Nr domu Nr lokalu Kod pocztowy Miejscowoœæ Kraj 12.Kraj aktualnego zamieszkania 13.Numery telefonów i Telefon stacjonarny Ares owy: 0 Telefon komórkowy 0 II. Informacje o karcie 1. Wnioskowany rodzaj karty kredytowej 2 2. Wyra am zgodê na wydanie innego rodzaju karty ni wnioskowana w przypadku gdy karta wnioskowana nie mo e byæ wydana? tak nie 3. Wnioskowany limit kredytowy z³otych 4. Wnioskowany dzienny limit wyp³aty gotówki tak do kwoty z³otych nie 5. Imiê i nazwisko do umieszczenia na karcie (max 21 znaków litery, spacje) III. W przypadku przejêcia zad³u enia z karty kredytowej innego banku, wype³nij: Wysokoœæ zad³u enia z³ Nazwa banku i nr rachunku karty kredytowej innego banku Wysokoœæ zad³u enia z³ Nazwa banku i nr rachunku karty kredytowej innego banku IV. Informacje finansowe 4. Stan cywilny: panna/kawaler zamê na/ onaty rozwiedziona/y wdowa/wdowiec separacja 5. Pozostajê ze wspó³ma³ onkiem w: nie dotyczy wspólnoœæ ustawowa rozdzielnoœæ maj¹tkowa 6. Za³¹czam oœwiadczenie o dochodach wspó³ma³ onka: 7. Wykszta³cenie: 8. Stosunek do s³u by wojskowej: nie dotyczy uregulowany nieuregulowany 1/2

2 9. Status mieszkania: w³asnoœæ wynajmowane kwaterunkowe s³u bowe spó³dzielcze lokatorskie spó³dzielcze w³asnoœciowe z rodzicami inny jaki 10. ¹czne zobowi¹zania finansowe (³¹cznie z zobowi¹zaniami wspó³ma³ onka w przypadku gdy do wniosku za³¹czone zosta³o oœwiadczenie o dochodach wspó³ma³ onka): 1) suma przyznanych limitów odnawialnych z³, 2) suma limitów z tytu³u posiadanych kart kredytowych z³, 3) suma zad³u enia z tytu³u kredytów sp³acanych w ratach z³, 4) miesiêczne obci¹ enie z tytu³u kredytów sp³acanych w ratach z³, 5) inne miesiêczne zobowi¹zania finansowe (np. alimenty) z³, 6) data sp³aty ostatniej raty (dla kredytu, który ma najd³u szy termin sp³aty) (dd-mm-rrrr). 11. Rodzaje posiadanych rachunków: oszczêdnoœciowo -rozliczeniowy w PKO BP SA oszczêdnoœciowo -rozliczeniowy w innym banku ni PKO BP SA Nazwa banku i nazwa oddzia³u tak nie tak nie (w przypadku posiadania wiêcej ni 1-ego rachunku w innym banku/ach, wska rachunek, na który wp³ywa Twoje wynagrodzenie) od kiedy (mm-rrrr) V. Informacje dodatkowe 1. Prosimy okreœliæ has³o do weryfikacji Posiadacza karty przy telefonicznych kontaktach z PKO BP SA (maksymalnie 10 znaków bez znaków specjalnych) 2. Czy do karty Gold/Platinum 1 do³¹czyæ pakiet dodatkowy (IAPA, Priority Pass)? tak nie 3. Rezygnujê z przejêcia przez PKO BP SA odpowiedzialnoœci za operacje dokonane przed zg³oszeniem utraty karty 2: 4. Proszê o wy³¹czenie pakietu Ubezpieczenie na szóstkê 3 : tak VI. Oœwiadczenia i zgody 1. Przyjmujê do wiadomoœci, e PKO BP SA mo e przekazaæ informacje stanowi¹ce tajemnicê bankow¹ do instytucji utworzonych na podstawie art. 105 ust. 4 Prawa bankowego. 2. Upowa niam PKO BP SA, na podstawie ustawy o udostêpnianiu informacji gospodarczych, do wyst¹pienia za poœrednictwem Biura Informacji Kredytowej SA z siedzib¹ w Warszawie do biur informacji gospodarczej o udostêpnienie informacji gospodarczych dotycz¹cych moich zobowi¹zañ. 3. Wyra am/nie wyra am 1 zgodê/zgody 1, na podstawie art. 105a ust. 2 ustawy Prawo bankowe, na przetwarzanie przez PKO BP SA oraz Biuro Informacji Kredytowej S.A. z siedzib¹ w Warszawie, informacji stanowi¹cych tajemnicê bankow¹ w celu oceny zdolnoœci kredytowej i analizy ryzyka kredytowego, po wygaœniêciu zobowi¹zania wynikaj¹cego z umowy zawartej przeze mnie z PKO BP SA. 4. Potwierdzam, otrzymanie informacji, e: administratorem danych jest Powszechna Kasa Oszczêdnoœci Bank Polski Spó³ka Akcyjna, z siedzib¹ w Warszawie, przy ul. Pu³awskiej 15, dane zbierane s¹ w zwi¹zku ze œwiadczon¹ przez bank us³ug¹ i mog¹ byæ wykorzystane do celów zwi¹zanych z dzia³alnoœci¹ banku, zebrane dane mog¹ byæ udostêpniane podmiotom wskazanym w przepisach powszechnie obowi¹zuj¹cego prawa, w szczególnoœci w ustawie Prawo bankowe, w tym tak e podmiotom œwiadcz¹cym us³ugi zwi¹zane z dzia³alnoœci¹ prowadzon¹ przez PKO BP SA w zakresie wydawania kart p³atniczych, w tym firmom ubezpieczeniowym, z którymi PKO BP SA zawar³a umowê w zwi¹zku z obs³ug¹ kart p³atniczych oraz w przypadku wnioskowania o kartê PKO VITAY, Polskiemu Koncernowi Naftowemu ORLEN S.A. z siedzib¹ w P³ocku, przy ulicy Chemików 7, w zwi¹zku z realizacj¹ Programu partnerskiego PKO VITAY i przyjmujê do wiadomoœci, e przys³uguje mi prawo dostêpu do treœci moich danych oraz ich poprawiania na warunkach okreœlonych w ustawie o ochronie danych osobowych, podanie danych jest niezbêdne do zawarcia i realizacji umowy Wyra am/nie wyra am zgodê/zgody na otrzymywanie od PKO BP SA informacji handlowych w rozumieniu ustawy o œwiadczeniu us³ug drog¹ elektroniczn¹. 6. Przyjmujê do wiadomoœci, e zestawienia operacji dokonanych przy u yciu karty kredytowej, bêdê otrzymywa³(a) na wskazany przeze mnie adres owy (dot. klientów, którzy wskazali we wniosku adres owy). 7. Oœwiadczam, e w wyniku wymiany karty, dokonam zniszczenia poprzedniej karty. tak Miejscowoœæ Posiadacz karty (Wnioskodawca) (wzór podpisu zgodny z podpisem który zostanie z³o ony na karcie) Data (dd-mm-rrrr) Kod sprzedawcy Punkt sprzeda y Oddzia³ Data przyjêcia wniosku (dd-mm-rrrr) Pieczêæ funkcyjna i podpis sprzedawcy PKO BP SA Kod dzia³añ 1 niepotrzebne skreœliæ 2 nie dotyczy kart kredytowych PKO Visa Infinite i PKO MC Platinum 3 nie dotyczy kart kredytowych typu Gold, PKO Visa Infinite i PKO MC Platinum 2/2

3 Za³¹cznik nr 1 do Wniosku o wydanie karty kredytowej PKO BP SA (zgoda wype³niana jest zgodnie z okreœlonymi kryteriami) Wyra am zgodê na wydanie mojemu wspó³ma³ onkowi karty kredytowej z limitem kredytowym w wysokoœci nie wy szej ni z³. Dane osobowe wspó³ma³ onka wnioskodawcy: Imiona Nazwisko PESEL Dowód osobisty/paszport/karta sta³ego pobytu* Miejscowoœæ Wspó³ma³ onek (podpis sk³adany w obecnoœci pracownika dzia³aj¹cego w imieniu PKO BP SA albo poœwiadczony notarialnie) Data (dd-mm-rrrr) * niepotrzebne skreœliæ

4 Za³¹cznik nr 2 do Wniosku o wydanie karty kredytowej PKO BP SA (wype³nij, wy³¹cznie w przypadku wnioskowania o kartê kredytow¹ ze zdjêciem) PESEL Wnioskodawcy Miejsce na zdjêcie o wymiarach 45 x 35mm Imiê Wnioskodawcy Nazwisko Wnioskodawcy

5 Za³¹cznik nr 3 do Wniosku o wydanie karty kredytowej PKO BP SA (wype³nij wy³¹cznie w przypadku wnioskowania o partnersk¹ kartê kredytow¹ PKO VITAY) 1. Jeœli jesteœ Posiadaczem karty Programu VITAY, podaj numer karty VITAY, na któr¹ ma byæ dokonywany transfer punktów z tytu³u operacji dokonywanych przy u yciu Partnerskiej karty kredytowej PKO VITAY. Jeœli nie jesteœ Posiadaczem, niniejszy wniosek jest jednoczeœnie wnioskiem o uczestnictwo w Programie VITAY i na jego podstawie PKO BP SA przeka e do PKN ORLEN S.A. dane osobowe w zakresie wskazanym w DEKLARACJI DLA OSÓB PRZYSTÊPUJ CYCH DO PROGRAMU LOJALNOŒCIOWEGO VITAY PKN ORLEN S.A. 2. Deklaracja dla osób przystêpuj¹cych do programu lojalnoœciowego VITAY PKN ORLEN S.A. Na podstawie art. 24 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926, z póÿn. zm.), Polski Koncern Naftowy ORLEN S.A. z siedzib¹ w P³ocku przy ul. Chemików 7, jako administrator danych osobowych informuje, e podane przez Pani¹/Pana* dane osobowe w zakresie: imiê, nazwisko, data urodzenia, adresy, numery telefonów, p³eæ bêd¹ przetwarzane przez administratora, dla celów Programu lojalnoœciowego VITAY i w celach marketingu bezpoœredniego w³asnych produktów i us³ug administratora w przysz³oœci. Dane te bêd¹ udostêpniane podmiotom wspó³pracuj¹cym z Polskim Koncernem Naftowym ORLEN S.A. w realizacji Programu lojalnoœciowego VITAY, celem prawid³owego wykonania tego Programu i zobowi¹zañ z niego wynikaj¹cych na Pani/Pana* rzecz. Jednoczeœnie Polski Koncern Naftowy ORLEN S.A. informuje o przys³uguj¹cym Pani/Panu* prawie wgl¹du do swoich danych, ich poprawiania oraz dobrowolnoœci podania danych. 3. Wyra am zgodê na przetwarzanie, w tym udostêpnianie przez Polski Koncern Naftowy ORLEN S.A. w P³ocku moich danych osobowych ww. zakresie i dla ww. celów. 4. Oœwiadczam, e zapozna³em/³am* siê z regulaminem Programu lojalnoœciowego VITAY prowadzonego przez Polski Koncern Naftowy ORLEN S.A. z siedzib¹ w P³ocku i akceptujê jego treœæ. Posiadacz karty * niepotrzebne skreœliæ

6 Za³¹cznik nr 4 do Wniosku o wydanie karty kredytowej PKO BP SA Posiadane zobowi¹zania z tytu³u prowadzonej dzia³alnoœci gospodarczej firma 1 firma 2 firma 3 Nazwa firmy Suma zobowi¹zañ z tytu³u kredytów obrotowych/limitów kredytów w rachunku bie ¹cym/ limitów na karty kredytowe w z³* Kwota przychodów firmy za ostatni zakoñczony rok kalendarzowy w z³ Œredniomiesiêczna kwota amortyzacji w ostatnim zakoñczonym roku kalendarzowym w z³ Kredyty inwestycyjne Firma Nazwa banku/instytucji Kwota pozostaj¹ca do sp³aty, waluta Termin ca³kowitej sp³aty Firma Nazwa banku/instytucji Kwota pozostaj¹ca do sp³aty, waluta Termin ca³kowitej sp³aty Firma Nazwa banku/instytucji Kwota pozostaj¹ca do sp³aty, waluta Termin ca³kowitej sp³aty * niepotrzebne skreœliæ