Mianseryna w leczeniu bezsenności pierwotnej

Transkrypt

1 PRACA ORYGINALNA Mianseryna w leczeniu bezsenności pierwotnej Mianserin for primary insomnia treatment Anna Sobańska 1, Adam Wichniak 1, 2, Aleksandra Wierzbicka 1, Eugenia Szatkowska 1, Krystyna Czasak 1, Iwona Musińska 1, Wojciech Jernajczyk 1 1 Poradnia Zaburzeń Snu, Zakład Neurofizjologii Klinicznej, Instytut Psychiatrii i Neurologii w Warszawie 2 III Klinika Psychiatryczna, Instytut Psychiatrii i Neurologii w Warszawie t Abstract Mianserin for primary insomnia treatment Introduction. Primary insomnia is a chronic disease, which is reported in up to 15% of the general population. As hypnotics can be administered for 2 4 weeks only there is a great need for medication enabling long-term treatment. In this study we analyse retrospectively the efficacy of mianserin for primary insomnia treatment. Material and methods. There were 100 patients suffering from primary insomnia in our outpatient clinic between Treatment with mianserin was started in 64 patients (F/M: 36/28, age av ± 14.4). 9 of them had abused hypnotics previously. 34 patients were administered mianserin as monotherapy in doses mg (av ± 5.89). 30 patient received mianserin in polytherapy in doses mg (av ± 6.84). The efficacy of treatment was estimated with 5-degree scale: lack of improvement, slight improvement, sleep much improved, completely satisfactory sleep, worsening. Results. 44 (69%) patients reported improvement and 20 (31.3%) of them were completely satisfied with their sleep. 5 (7.8%) patients reported worsening. 6 patients (9.3%) reported no change and 9 (14.1%) patients did not come for next visit. They might had no improvement of their sleep. Conclusions. Mianserin in low doses, both in mono- and polytherapy, is an effective medication for primary insomnia treatment even in patients abusing hypnotics. Mianserin is usually well tolerated and some side effects can be easily removed by change of the dosage. Key words: primary insomnia, pharmacological treatment, mianserin, sleep disorders center, ambulatory treatment Adres do korespondencji: Adam Wichniak III Klinika Psychiatryczna, Instytut Psychiatrii i Neurologii Al. Sobieskiego 9, Warszawa tel./faks: wichniak@ipin.edu.pl ISSN Sen 2006, Tom 6, Nr 2, Copyright 2006 Via Medica t Wstęp Przewlekłe zaburzenia snu o charakterze bezsenności, prowadzące do pogorszenia funkcjonowania w czasie dnia lub gorszej jakości życia, występują u około 15% osób w populacji ogólnej w krajach rozwiniętych [1]. U większości tych osób bezsenność ma charakter wtórny, to znaczy jest objawem innego zaburzenia. Do najczęstszych przyczyn wtórnej bezsenności zalicza się choroby i zaburzenia psychiczne, szczególnie zaburzenia afektywne i lękowe, uzależnienia oraz przewlekłe schorzenia somatyczne, zwłaszcza przebiegające z bólem, zaburzeniami metabolicznymi lub hormonalnymi. Bezsenność pierwotna występuje u około 15% chorych zgłaszających się do lekarza z powodu bezsenności [2, 3]. U większości pacjentów bezsenność pierwotna pojawia się w związku ze stresującym wydarzeniem życiowym, istotną zmianą życiową lub krótką i przemijającą chorobą somatyczną. Najczęstsze przyczyny bezsenności przygodnej i krótkotrwałej to: problemy w szkole (np. stres egzaminacyjny), w miejscu pracy, finansowe, rodzinne (kłótnia rodzinna, choroba bliskiej osoby, sprawa rozwodowa), zmiana trybu życia, podróż ze zmianą stref czasu, krótkie i przemijające choroby somatyczne, na przykład stany zapalne, infekcje, zespoły bólowe itd. 58

2 Anna Sobańska i wsp., Mianseryna w leczeniu bezsenności pierwotnej SEN lub zaostrzenia chorób przewlekłych. Następnie przygodne (trwające kilka dni) lub krótkotrwałe (trwające do 3 tyg.) zaburzenia snu, w wyniku nieprawidłowego radzenia sobie z nimi przez pacjenta, mogą przerodzić się w bezsenność przewlekłą. Do głównych czynników prowadzących do utrwalania się zaburzeń snu należą: zmiana trybu życia na oszczędzający, czyli przedłużanie czasu spędzanego w łóżku i zmniejszanie aktywności fizycznej w ciągu dnia, oraz lęk związany z obecnością zaburzeń snu. Prowadzi to do nadmiernego wzbudzenia (hyperarousal), gdy pacjent kładzie się do łóżka, przez co wydłuża się okres zasypiania i zwiększa się liczba przebudzeń [4, 5]. Rozpoznania bezsenności pierwotnej dokonuje się przede wszystkim na podstawie dokładnie zebranego wywiadu, badania przedmiotowego oraz oceny stanu psychicznego. Staranne wykonanie powyższych czynności pozwala z reguły na wykluczenie zaburzeń psychicznych, somatycznych, bezsenności powodowanej czynnikami egzogennymi, na przykład złą higieną snu, oraz pierwotnych zaburzeń snu przebiegających z bezsennością, na przykład zespołu niespokojnych nóg, zespołu opóźnionej fazy snu, zaburzeń oddychania podczas snu (w tym przypadku pacjent skarży się raczej nie na problemy z zasypianiem, ale na częste przebudzenia oraz na płytki niedający wypoczynku sen). Wykonanie specjalistycznych badań, na przykład polisomnografii, przeważnie nie jest konieczne, aby można było ustalić przyczynę bezsenności. Ważnym jest, aby zwrócić uwagę nie tylko na to, czy pacjent skarży się na bezsenność, ale również na to, jak często i od kiedy obecne są u niego zaburzenia snu [3]. Należy również ocenić funkcjonowanie pacjenta w czasie dnia. Według Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych w rewizji dziesiątej (ICD-10) niezbędnymi warunkami do postawienia diagnozy bezsenności nieorganicznej są nie tylko skargi pacjenta dotyczące trudności w inicjacji i utrzymaniu snu oraz jego złej jakości. Zaburzenia snu muszą występować minimum 3 razy w tygodniu, przez co najmniej miesiąc. Zgłaszana przez chorego bezsenność musi zakłócać jego funkcjonowanie społeczne i zawodowe lub wywoływać inne objawy w ciągu dnia [6]. Podstawą leczenia bezsenności pierwotnej jest terapia poznawczo-behawioralna, często w połączeniu z farmakoterapią. Obecnie, jako leki pierwszego wyboru w leczeniu objawowym bezsenności przygodnej i krótkotrwałej, zalecane są leki nasenne z grupy niebenzodiazepinowych leków nasennych II generacji, do których zalicza się zolpidem, zopiklon i zaleplon. W związku z ryzykiem rozwoju tolerancji i możliwością rozwoju uzależnienia leki te w sposób ciągły powinno się stosować maksymalnie przez 2 4 tygodnie, następnie zaleca się ich przerywane przyjmowanie, na przykład z przerwą weekendową oraz jednym dniem bez leku w ciągu pozostałych 5 dni. Średnio w miesiącu pacjent nie powinien przyjmować leków nasennych częściej niż 15 razy oraz nie dłużej niż przez 3 kolejne dni. Tak restrykcyjne stosowanie leków promujących sen jest jednak trudne dla wielu chorych. Z tego względu w przypadku długotrwałej terapii bezsenności przewlekłej coraz częściej stosuje się leki przeciwdepresyjne o działaniu sedatywnym, na przykład mianserynę, mirtazapinę oraz trazodon. W szczególnych przypadkach można rozważyć również podanie leków przeciwhistaminowych o działaniu sedatywnym (np. hydroksyzyny), neuroleptyku (np. chlorprotyksenu, lewomepromazyny, promazyny, prometazyny, olanzapiny) lub leku przeciwpadaczkowego (gabapentyny, pregabaliny). Należy jednak wyraźnie podkreślić, że korzystny wpływ na sen zarówno leków przeciwdepresyjnych, jak i pozostałych wymienionych powyżej grup leków, wykazano przede wszystkim w grupach pacjentów z zaburzeniami psychicznymi, uzależnieniami lub schorzeniami neurologicznymi. W związku z tym lekami aktualnie zarejestrowanymi do leczenia bezsenności pierwotnej są tylko benzodiazepiny oraz leki nasenne niebenzodiazepinowe [7, 8]. Aby tę sytuację zmienić, konieczne jest przeprowadzenie badań randomizowanych metodą podwójnie ślepej próby, kontrolowanych użyciem placebo, w których dowiedziono by skuteczności leków przeciwdepresyjnych w promowaniu snu również w bezsenności pierwotnej. Wstępem do takich badań powinna być analiza danych klinicznych z ośrodków medycyny snu, zebranych w sposób otwarty podczas terapii lekami przeciwdepresyjnymi pacjentów z bezsennością pierwotną. W niniejszej pracy autorzy opisali wyniki analizy retrospektywnej dotyczącej skuteczności leczenia mianseryną bezsenności pierwotnej. t Materiał i metody Skuteczność leczenia bezsenności pierwotnej oceniano na podstawie analizy historii chorób pacjentów Poradni Zaburzeń Snu przy Instytucie Psychiatrii i Neurologii w Warszawie. Bezsenność pierwotną rozpoznano u 100 osób przyjętych między 2001 a 2003 rokiem. W grupie tej było 43 mężczyzn i 57 kobiet w wieku lat (śr. 59,72 ± 14,9 roku). Diagnozę stawiał jeden z 3 lekarzy pracujących w Poradni na podstawie zebranego wywiadu, badania przedmiotowego i oceny stanu psychicznego, po wykluczeniu bezsenności wtórnej do chorób psychicznych i somatycznych oraz bezsenności zależnej od czynników egzogennych lub uwarunkowanej behawioralnie, na przykład złą higieną snu. Czasem konieczna była zmiana rozpoznania podczas kolejnej wizyty takich pacjentów w tym opracowaniu nie brano pod uwagę. Spośród wszystkich pacjentów z bezsennością pierwotną mianserynę otrzymały 64 osoby (28 mężczyzn i 36 kobiet) w wieku lat (śr. 61,04 ± 14,4 roku). Dziewięciu z nich nadużywało leków z grupy benzodia- 59

3 SEN 2006, Tom 6, Nr 2 zepin (BDZ, benzodiazepine). Pacjenci z bezsennością pierwotną odbyli 1 13 wizyt (śr. 4,15). Mianseryną w monoterapii leczono 34 chorych; zakres dawek 2,5 30 mg (śr. 10,34 ± 5,89 mg). Łącznie 30 pacjentów przyjmowało mianserynę w dawkach 2,5 30 mg (śr. 10,17 ± 6,84 mg) w połączeniu z innym lekiem: zolpidemem (2,5 10 mg) 12 osób, zopiklonem (1,875 7,5 mg) 10 osób, citalopramem (10 20 mg) 2 osoby, nitrazepamem (5 mg) 1 osoba lub stosowało dodatkowo fototerapię (2 tyg. o wyznaczonej porze dnia) 5 osób. W 3 przypadkach stosowano potrójną kombinację: mianseryna citalopram fototerapia, mianseryna nitrazepam (odstawianie) zopiklon, mianseryna zopiklon citalopram. Skuteczność zastosowanego leczenia oceniano w 5-stopniowej skali: brak poprawy w stosunku do pierwszej wizyty; + nieznaczna poprawa, sen nadal niezadowalający; ++ znaczna poprawa, sen nadal niezadowalający; +++ sen zadowalający; pogorszenie. t Wyniki Spośród 34 pacjentów leczonych mianseryną w monoterapii 10 (29,4%) osób oceniło swój sen jako w pełni zadowalający, 13 pacjentów (38,2%) zgłosiło niewielką lub znaczną poprawę, uznali jednak, że sen był wciąż nie w pełni zadowalający, 4 osoby (11,8%) stwierdziły pogorszenie snu, a 1 pacjent (2,9%) nie dostrzegł żadnej zmiany po zastosowaniu mianseryny (ryc. 1). Na kolejną wizytę nie zgłosiło się 6 pacjentów (17,7%). W grupie 30 chorych leczonych mianseryną oraz jednym z następujących leków: zolpidem, zopiklon, citalopram, nitrazepam lub fototerapią 10 (33,3%) osób uznało swój sen za zadowalający po rozpoczęciu terapii. Znaczną lub niewielką poprawę snu zgłosiło 11 (36,7%) osób. Bez poprawy pozostało 5 osób (16,7%), a 1 pacjent (3,3%) stwierdził pogorszenie (ryc. 2). Na wizytę kontrolną nie zgłosiło się 3 pacjentów (10,0%). W grupie leczonych mianseryną w monoterapii 2 pacjentów wcześniej nadużywało BDZ, a w grupie, w której zastosowano leczenie skojarzone 7 osób. Po zastosowaniu leczenia mianseryną aż 8 z tych 9 pacjentów (88,9%) stwierdziło poprawę snu. Terapia mianseryną była przeważnie dobrze tolerowana. Podczas niej obserwowano jednak wystąpienie dość licznych działań niepożądanych, takich jak: niepokój, pobudzenie 6 pacjentów (9,4%), nadmierna senność 3 (4,7%), zespół niespokojnych nóg 3 (4,7%), obniżenie sprawności intelektualnej 1 (1,6%), kołatanie serca 1 (1,6%), zaburzenia gastryczne 1 osoba (1,6%). U 9 pacjentów (14,1%) konieczna była zmiana leku. t Dyskusja Przedstawione dane wskazują, że mianseryna jest skutecznym lekiem w terapii bezsenności pierwotnej, zarówno w monoterapii, jak i w trakcie podawania innego leku. Poprawę bezsenności uzyskano u 44 z 64 pacjentów (69%), u których zastosowano leczenie, przy czym aż 20 (31,3%) pacjentów określiło swój sen jako w pełni zadowalający. Wartościową jest również obserwacja, że poprawę podczas leczenia mianseryną odczuwają także osoby nadużywające leków nasennych. Jednak uzyskane dane nie pozwalają określić, czy włączenie mianseryny do leczenia powoduje trwałe zmniejsze- Rycina 1. Wyniki leczenia mianseryną w monoterapii (n = 34). Brak wizyty pacjent nie zgłosił się na wizytę; brak poprawy brak poprawy w stosunku do pierwszej wizyty; poprawa + nieznaczna poprawa, sen nadal niezadowalający; poprawa ++ znaczna poprawa, sen nadal niezadowalający; poprawa +++ sen zadowalający; pogorszenie pogorszenie w stosunku do poprzedniej wizyty 60

4 Anna Sobańska i wsp., Mianseryna w leczeniu bezsenności pierwotnej SEN Rycina 2. Wyniki leczenia mianseryną w skojarzeniu z przerywanym przyjmowaniem zolpidemu, zopiklonu, nitrazepamemu, w skojarzeniu z citalopramem lub fototerapią (n = 30). Brak wizyty pacjent nie zgłosił się na wizytę; brak poprawy brak poprawy w stosunku do pierwszej wizyty; poprawa + nieznaczna poprawa, sen nadal niezadowalający; poprawa ++ znaczna poprawa, sen nadal niezadowalający; poprawa +++ sen zadowalający; pogorszenie pogorszenie w stosunku do poprzedniej wizyty nie częstości przyjmowania typowych, grożących rozwojem uzależnienia, leków nasennych przez tych chorych. Przydatność mianseryny w trakcie odstawiania benzodiazepin u pacjentów z bezsennością pierwotną jest jednak bardzo prawdopodobna. Pogorszenie w trakcie leczenia mianseryną zgłosiło tylko 5 z 64 chorych (7,8%). Jednak 9 pacjentów (14,1%) nie zgłosiło się na kolejną wizytę, co mogło być spowodowane brakiem poprawy, szybkim ustąpieniem objawów bezsenności lub działaniami niepożądanymi mianseryny, które jak wykazała bieżąca analiza są dość liczne. Objawy te, choć mają łagodny charakter i często przemijają po skorygowaniu dawki, zmusiły autorów do zmiany mianseryny na inny lek u 14% pacjentów. Wśród działań niepożądanych zwraca uwagę dość częsty niepokój, który zgłaszały głównie osoby starsze. Z punktu widzenia terapii bezsenności ważnym działaniem niepożądanym mianseryny jest dość częste powodowanie przez nią zespołu niespokojnych nóg [9]. Działanie mianseryny promujące sen należy rozważać w pierwszej kolejności na podstawie jej profilu receptorowego. Blokuje ona presynaptyczne adrenergiczne receptory alfa2 oraz postsynaptyczne receptory histaminowe H1 i receptory serotoninergiczne 5-HT 2, 5-HT 3. Działanie cholinolityczne mianseryny, w porównaniu z klasycznymi trójpierścieniowymi lekami przeciwdepresyjnymi (TCA, tricyclic antidepressant), jest bardzo słabe [10]. Dlatego, przy zachowaniu ostrożności, w odróżnieniu od TCA mianserynę można stosować u pacjentów z jaskrą, przerostem prostaty, zaburzeniami przewodzenia i rytmu serca oraz miastenią. Za działanie promujące sen/sedatywne tego leku w głównej mierze odpowiada jego działanie przeciwhistaminowe. Blokowanie receptora H1 przez mianserynę jest również odpowiedzialne za zwiększenie apetytu i przyrost masy ciała zgłaszane przez część pacjentów w trakcie terapii tym lekiem. Kolejnym działaniem receptorowym mianseryny, wpływającym korzystnie na sen, jest blokowanie receptorów serotoninergicznych 5-HT 2. Mechanizm ten w przypadku tego leku nie odgrywa tak dużej roli, jak na przykład w przypadku trazodonu, który promuje sen właśnie na drodze tego mechanizmu. Blokowanie receptorów 5-HT 2 wiąże się nie tylko z poprawą ciągłości snu, ale również jego głębokości. Poprawa głębokości snu jest właściwością leków przeciwdepresyjnych zdecydowanie je odróżniającą od leków nasennych, które poprawiają głównie ciągłość snu, zwiększając ilość snu płytkiego (stadium 2 NREM). Ilość snu głębokiego (stadia 3 i 4 NREM) w trakcie leczenia benzodiazepinami i niebenzodiazepinowymi lekami nasennymi II generacji maleje. Antagonizm mianseryny do presynaptycznych receptorów adrenergicznych alfa2 wiąże się ze zwiększeniem uwalniania noradrenaliny działanie to jest szczególnie wyraźne w przypadku stosowania dawek leku przekraczających 30 mg/dobę. Ponieważ noradrenalina wykazuje działanie aktywizujące, wzrost jej stężenia w mózgu wywiera niekorzystny efekt na sen. W przeciwieństwie do leczenia depresji, kiedy najczęściej konieczne jest podawanie mianseryny w dawkach powyżej 60 mg/dobę, w terapii bez- 61

5 SEN 2006, Tom 6, Nr 2 senności lek ten należy stosować w jak najmniejszych dawkach. Leczenie trzeba zaczynać od dawki 10 mg/dobę, a nawet 5 mg/dobę u osób w podeszłym wieku. Przekraczanie dawki 30 mg/dobę zwykle nie prowadzi do dalszej poprawy snu, a można wręcz obserwować jego pogorszenie oraz wystąpienie działań niepożądanych. Zbyt duże dawki mianseryny oraz zbyt późna pora podania leku są najczęstszą przyczyną niepowodzenia leczenia nią bezsenności. Mianseryna, choć dobrze się wchłania z przewodu pokarmowego, maksymalne stężenie we krwi osiąga dopiero po 2 3 godzinach. Czas półtrwania leku wykazuje zaś duże zróżnicowanie osobnicze i może się wahać w granicach 6 39 godzin. Późna pora podania leku sprawia, że pacjenci nadal odczuwają problemy z zasypianiem. Z kolei w godzinach przedpołudniowych znaczna część z nich może odczuwać nadmierną sedację, przeszkadzającą na przykład w pracy. Z tych powodów pacjent powinien przyjmować mianserynę około 3 godziny przed planowanym udaniem się na nocny spoczynek. Zaleca się przy tym łączenie terapii miaseryną z behawioralnym leczeniem bezsenności. W momencie przyjęcia leku pacjent powinien już być po wieczornym posiłku. Następnie nie powinien już podejmować żadnych aktywności wiążących się z nadmiernym rozbudzeniem psychicznym lub fizycznym, czyli nie pracować umysłowo ani fizycznie oraz nie wykonywać ćwiczeń fizycznych. Okres od przyjęcia leku do momentu zauważenia senności pacjent powinien spędzać na relaksującej aktywności zgodnej z zasadami higieny snu. Dopiero po pojawieniu się senności powinien udać się do łóżka (zgodnie z techniką kontroli bodźców behawioralnego leczenia bezsenności) [4]. Korzystny wpływ mianseryny na sen można rozważać nie tylko pod względem jej profilu receptorowego, ale również jej hamującego wpływu na oś podwzgórzowo-przysadkowo-nadnerczową (PPN). Wzmożona aktywność osi PPN jest wspólnym patomechanizmem depresji i bezsenności pierwotnej. Choć hamujący wpływ mianseryny na oś PPN nie został tak dokładnie opisany jak w przypadku mirtazapiny [11], to jest on bardzo prawdopodobny. Mirtazapina ma bardzo podobną budowę chemiczną do mianseryny (różniącą się obecnością jednej grupy hydroksylowej) i w zasadzie może być rozpatrywana jako udoskonalona chemicznie cząsteczka mianseryny. Mirtazapina będzie z pewnością odgrywała coraz większą rolę w leczeniu bezsenności w Polsce. Jej cena nadal jednak sprawia, że lekiem znacznie tańszym i bardziej dostępnym dla pacjentów jest mianseryna. We wcześniejszych badaniach mianserynę opisywano jako lek skuteczny w terapii bezsenności w przebiegu depresji. Jej działanie normalizujące sen jest porównywalne z działaniem amitryptyliny i nortryptyliny [10, 12], przy czym mianseryna jest znacznie lepiej tolerowana. Badania nad jej stosowaniem w leczeniu bezsenności w innych grupach chorych niż osoby z depresją są nieliczne i przeprowadzone z udziałem małych grup pacjentów. Jednym z niewielu większych badań, o podobnej liczebności badanej grupy jak w opisywanym, jest badanie nad skutecznością mianseryny w leczeniu bezsenności po udarze mózgu. Autorzy tego badania również stwierdzili normalizujący wpływ mianseryny na sen niezależny od obecności lub braku objawów depresyjnych [13]. t Wnioski 1. Mianseryna jest skutecznym lekiem w terapii bezsenności pierwotnej zarówno w monoterapii, jak i w trakcie stosowania innego leku. 2. Poprawę podczas jej przyjmowania odczuwają również osoby nadużywające leków nasennych. 3. Leczenie mianseryną jest dobrze tolerowane działania niepożądane mają najczęściej łagodny charakter i przemijają po skorygowaniu dawki. t Streszczenie Mianseryna w leczeniu bezsenności pierwotnej Wstęp. Bezsenność jest przewlekłą chorobą występującą u około 15% osób w populacji ogólnej. Leki nasenne, zgodnie z warunkami rejestracji, wolno stosować w objawowym leczeniu bezsenności tylko przez 2 4 tygodnie. Konieczne jest poszukiwanie nowych grup leków umożliwiających dłuższy okres terapii. W niniejszej pracy przedstawiono wyniki analizy retrospektywnej dotyczącej skuteczności leczenia mianseryną bezsenności pierwotnej. Materiał i metody. Bezsenność pierwotną rozpoznano u 100 osób przyjętych do poradni zaburzeń snu między 2001 a 2003 rokiem. Mianseryną leczono 64 pacjentów (28 mężczyzn i 36 kobiet) w wieku lat (śr. 61,04 ± 14,4 roku); 9 z nich nadużywało wcześniej leków nasennych. Mianseryną w monoterapii leczono 34 pacjentów zakres dawek wynosił 2,5 30 mg (śr. 10,34 ± 5,89 mg), zaś 30 chorych przyjmowało ją w dawkach 2,5 30 mg (śr. 10,17 ± 6,84 roku) w połączeniu z innym lekiem. Skuteczność zastosowanego leczenia oceniano w 5-stopniowej skali: pogorszenie; brak poprawy; nieznaczna poprawa sen nadal niezadowalający; znaczna poprawa sen nadal niezadowalający; sen w pełni zadowalający. 62

6 Anna Sobańska i wsp., Mianseryna w leczeniu bezsenności pierwotnej SEN Wyniki. Poprawę bezsenności uzyskano u 44 (69%) pacjentów, przy czym aż 20 (31,3%) pacjentów określiło swój sen jako w pełni zadowalający. Pogorszenie w trakcie leczenia mianseryną zgłosiło tylko 5 (7,8%) osób, 6 pacjentów (9,3%) nie dostrzegało żadnej zmiany, 9 pacjentów (14,1%) nie zgłosiło się na kolejną wizytę, co również mogło być spowodowane brakiem poprawy. Wnioski. Mianseryna jest skutecznym lekiem w terapii bezsenności pierwotnej zarówno w monoterapii, jak i w terapii skojarzonej. Poprawę podczas leczenia mianseryną odczuwają również osoby nadużywające leków nasennych. Terapia mianseryną jest dobrze tolerowana jej działania niepożądane są najczęściej łagodne i przemijają po skorygowaniu dawki. Słowa kluczowe: bezsenność pierwotna, leczenie farmakologiczne, mianseryna, poradnia zaburzeń snu, leczenie ambulatoryjne t Piśmiennictwo 1. Mellinger G.D., Balter M.B., Uhlenhuth E.H. Insomnia and its treatment. Prevalence and correlates. Arch. Gen. Psychiatry 1985; 42: Benca R.M., Ancoli-Israel S., Moldofsky H. Special considerations in insomnia diagnosis and management: depressed, elderly, and chronic pain populations. J. Clin. Psychiatry 2004; 65 (supl. 8): Sateia M.J., Nowell P.D. Insomnia. Lancet 2004; 364: Morin C.M., Hauri P.J., Espie C.A., Spielman A.J., Buysse D.J., Bootzin R.R. Nonpharmacologic treatment of chronic insomnia. An American Academy of Sleep Medicine review. Sleep 1999; 22: Spielman A.J., Caruso L.S., Glovinsky P.B. A behavioral perspective on insomnia treatment. Psychiatr. Clin. North Am. 1987; 10: Pużyński S., Wciórka J. (red. tłum. pol.). Światowa Organizacja Zdrowia. Klasyfikacja zaburzeń psychicznych i zaburzeń zachowania w ICD-10. Opisy kliniczne i wskazówki diagnostyczne. Uniwersyteckie Wydawnictwo Medyczne Vesalius, Kraków Warszawa Szelenberger W. Standardy leczenia bezsenności Polskiego Towarzystwa Badań nad Snem. Sen 2003; 3: Wichniak A., Murawiec S., Jernajczyk W. Farmakologiczne leczenie bezsenności. Psychiatr. Pol. 2006; 40: Wichniak A., Wierzbicka A., Jernajczyk J. Zespół niespokojnych nóg wywołany terapią lekami psychotropowymi. Farmakoterapia w Psychiatrii i Neurologii. 2002; 3: Branconnier R.J., Cole J.O., Ghazvinian S., Rosenthal S. Treating the depressed elderly patient: the comparative behavioral pharmacology of mianserin and amitriptyline. Adv. Biochem. Psychopharmacol. 1982; 32: Schmid D.A., Wichniak A., Uhr M. i wsp. Changes of sleep architecture, spectral composition of sleep EEG, the nocturnal secretion of cortisol, ACTH, GH, prolactin, melatonin, ghrelin, and leptin, and the DEX-CRH test in depressed patients during treatment with mirtazapine. Neuropsychopharmacology 2006; 31: Hoc J. The clinical efficacy and side-effects of mianserin and nortriptyline in depressed out-patients: a double-blind randomized trial. Curr. Med. Res. Opin. 1982; 8: Palomaki H., Berg A., Meririnne E. i wsp. Complaints of poststroke insomnia and its treatment with mianserin. Cerebrovasc. Dis. 2003; 15: