UPOWAŻNIENIE. Ja... urodzona/y... w... (imię i nazwisko) (data urodzenia) (miejsce urodzenia) PESEL... legitymująca/y się dowodem osobistym...

Transkrypt

1 UPOWAŻNIENIE Ja... urodzona/y... w... (imię i nazwisko) (data urodzenia) (miejsce urodzenia) PESEL... legitymująca/y się dowodem osobistym... (numer PESEL) (seria i numer) wydanym przez:... dnia... (osoba wydająca dowód osobisty) (data wydania) upoważniam do wypożyczenia sprzętu rehabilitacyjnego i/lub urządzeń pomocniczych oraz zawarcia umowy nieodpłatnego użyczenia w moim imieniu moją/mojego... (stopień pokrewieństwa, imię i nazwisko) urodzoną/ego... w... PESEL:... (data urodzenia) (miejsce urodzenia) (numer PESEL) legitymującą/ego się dowodem osobistym... (seria i numer) wydanym przez:... dnia... (osoba wydająca dowód osobisty) (data wydania) Busko-Zdrój, dn.... podpis upoważniającego (data) podpis osoby upoważnionej Oświadczenie Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb niezbędnych do funkcjonowania Wypożyczalni Sprzętu Rehabilitacyjnego w Busku-Zdroju (zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych z dn Dz. U. z 2002 r Nr 101, poz 926 z późn. zmian.) data podpis

2 Załącznik nr 2 Nr sprawy..., dnia..r. Wniosek o nieodpłatne użyczenie sprzętu rehabilitacyjnego /urządzeń pomocniczych Dane osoby ubiegającej się o wypożyczenie sprzętu rehabilitacyjnego i urządzeń pomocniczych. Imię i nazwisko PESEL... Adres:... Imię, nazwisko, adres zamieszkania sprzęt: Data urodzenia Nr dow. osob. Wydany przez.. przedstawiciela ustawowego/ osoby odbierającej Telefon Stopień niepełnosprawności Nr. Rachunku bankowego: Rodzaj sprzętu, który ma być użyczony Planowany okres użyczenia sprzętu... Podpis wnioskodawcy lub przedstawiciela ustawowego 1. Do wniosku dołączam: 1) Orzeczenie o stopniu niepełnosprawności lub inne równoważne oraz zaświadczenie lekarskie wskazujące na konieczność korzystania z określonego typu sprzętu. 2) Zaświadczenie lekarskie stwierdzające rodzaj niepełnosprawności oraz konieczność korzystania z danego rodzaju sprzętu. 3) Dowód tożsamości do wglądu. 4)Upoważnienie do działania w imieniu Wypożyczającego nie wymaga poświadczenia notarialnego chyba, że Wypożyczający jest ubezwłasnowolniony.

3 2. Przedstawiciel ustawowy (dla małoletniego Wnioskodawcy), opiekun prawny lub pełnomocnik Imię (imiona} i nazwisko.. syn/córka (imię ojca). dowód osobisty seria.. nr....wydany w dniu...przez... nr PESEL.... miejscowość.....ulica...nr domu nr lokalu nr kodu poczta..powiat.nr tel. Ustanowiony opiekunem* /pełnomocnikiem*. (postanowieniem Sądu Rejonowego z dnia sygn.akt* / na mocy pełnomocnictwa potwierdzonego przez Notariusza z dn... repet. nr * zaznaczyć właściwe

4 UMOWA NIEODPŁATNEGO UŻYCZENIA SPRZĘTU REHABILITACYJNEGO/URZĄDZEŃ POMOCNICZYCH zawarta w dniu., pomiędzy Powiatową Wypożyczalnią Sprzętu Rehabilitacyjnego, reprezentowaną przez: Andrzeja Smulczyńskiego Dyrektora Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie w Busku-Zdroju, Al. Mickiewicza 27, Busko-Zdrój zwanym dalej Użyczającym, a. zam. Legitymującym się dowodem osobistym... jako przedstawiciela ustawowego (osoby odbierającej sprzęt) dla zamieszkałej zwanym dalej Wypożyczającym Została zawarta umowa następującej treści: 1. Wypożyczający oświadcza, że odebrał przedmiot nieodpłatnego użyczenia w stanie technicznym dobrym. Sprzęt jest kompletny. 2. Użyczający użycza nieodpłatnie Wypożyczającemu sprzęt rehabilitacyjny/urządzenie pomocnicze... na okres., tj. do dnia 3. Wypożyczający oświadcza, że będzie wykorzystywał użyczony mu sprzęt zgodnie z regulaminem, zamieszczonym na stronie internetowej 4. Wypożyczający oświadcza, że regulamin jest mu znany. 5. Wypożyczający zobowiązuje się do zapłaty kaucji w wysokości... Słownie: 6. Wypożyczający odpowiada za uszkodzenie, zniszczenie lub zgubienie przedmiotu użyczenia do pełnej wysokości powstałej szkody. 7. Użyczający nie ponosi odpowiedzialności za skutki, jakie mogą wyniknąć dla Wypożyczającego z powodu użytkowania przedmiotu najmu. 8. Każda zmiana niniejszej umowy powinna być zawarta w formie pisemnej pod rygorem nieważności. 9. W sprawach nie uregulowanych niniejszą umową, mają zastosowanie przepisy Kodeksu Cywilnego. 10. Umowa została sporządzona w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym egzemplarzu dla każdej ze stron.. Wypożyczający/ opiekun prawny/ osoba odbierająca sprzęt Użyczający

5 UMOWA NIEODPŁATNEGO UŻYCZENIA SPRZĘTU REHABILITACYJNEGO/URZĄDZEŃ POMOCNICZYCH zawarta w dniu., pomiędzy Powiatową Wypożyczalnią Sprzętu Rehabilitacyjnego, reprezentowaną przez: Andrzeja Smulczyńskiego Dyrektora Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie w Busku-Zdroju, Al. Mickiewicza 27, Busko-Zdrój zwanym dalej Użyczającym, a. zam.. Legitymującym się dowodem osobistym... zamieszkałym zwanym dalej Wypożyczającym Została zawarta umowa następującej treści: 1.Wypożyczający oświadcza, że odebrał przedmiot nieodpłatnego użyczenia w stanie technicznym dobrym. Sprzęt jest kompletny. 2.Użyczający użycza nieodpłatnie Wypożyczającemu sprzęt rehabilitacyjny/urządzenie pomocnicze... na okres., tj. do dnia 3.Wypożyczający oświadcza, że będzie wykorzystywał użyczony mu sprzęt zgodnie z regulaminem, zamieszczonym na stronie internetowej 4.Wypożyczający oświadcza, że regulamin jest mu znany. 5.Wypożyczający zobowiązuje się do zapłaty kaucji w wysokości... Słownie: 6.Wypożyczający odpowiada za uszkodzenie, zniszczenie lub zgubienie przedmiotu użyczenia do pełnej wysokości powstałej szkody. 7. W celu zabezpieczenia roszczeń o których mowa w pkt 6 ustanawia się poręczenie w osobie... 8.Użyczający nie ponosi odpowiedzialności za skutki, jakie mogą wyniknąć dla Wypożyczającego z powodu użytkowania przedmiotu najmu. 9.Każda zmiana niniejszej umowy powinna być zawarta w formie pisemnej pod rygorem nieważności. 10.W sprawach nie uregulowanych niniejszą umową, mają zastosowanie przepisy Kodeksu Cywilnego. 11.Umowa została sporządzona w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym egzemplarzu dla każdej ze stron.. Wypożyczający/ opiekun prawny/ osoba odbierająca sprzęt Użyczający. Poręczyciel

6 Imię i nazwisko Urodzony. Zamieszkały.... PESEL:. Nr dowodu osobistego oraz data i miejsce wydania Oświadczenie poręczyciela Ja niżej podpisany/a pouczony(a) i świadomy treści art. 233 par.1 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks Karny, Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3/oświadczam, że: 1. Uzyskuje miesięczne dochody w wysokości.. /słownie.. z następujących źródeł: Posiadam aktualne zobowiązania finansowe w wysokości miesięcznej spłaty zadłużenia (data i podpis)

7 ZASADY KORZYSTANIA Z WYPOŻYCZALNI SPRZĘTU REHABILITACYJNEGO 1. Przedmiotem działalności wypożyczalni jest nieodpłatne użyczanie sprzętu rehabilitacyjnego/urządzeń pomocniczych. 2. Sprzęt przeznaczony do nieodpłatnego użyczenia to: Balkoniki dwukołowe składane z regulacją VCBP Balkoniki trójkołowe składane z regulacją VCBK5 Balkonik czterokołowy składany z regulacją VCBK221 Wózek inwalidzki aluminiowy VCWK9AL (szer. Siedziska 46cm) Wózek inwalidzki aluminiowy ze stabilizacją pleców i głowy VCWK703 (szer. siedziska 46 cm ) Wózek inwalidki aluminiowy dziecięcy VCWK9AS (szer. siedziska 38 cm) Kule łokciowe z regulowaną obejmą U PRW-U Zestaw do drenażu uciskowego DL 2002B Z III Czytak NPN Trójnóg kula TK Orbitrek magnetyczny Rotor rehabilitacyjny manualny kończyn dolnych Rotor stawu barkowego UG-HA Rotor stawu skokowego RSS Rotor rehabilitacyjny kończyn dolnych i górnych z napędem Rotor rehabilitacyjny kończyn dolnych i górnych manualny Rowerek magnetyczny VITO M Rower elektromagnetyczny POLO M Orteza stawu kolanowego ze wzmocnieniami bocznymi regulacją kąta zgięcia QKN04020 Orteza stawu łokcia z regulowanym kątem zgięcia i wyprostu AM-KG-AR/1R Materac przeciwodleżynowy zmiennociśnieniowy, bąbelkowy VCM202 Łóżko rehabilitacyjne B1/3S z wysięgnikiem i materacem Koncentrator tlenu mobilny EVER FLO Inhalator tłokowy PHILIPS RESPIRONICS FAMILY Ssak elektryczny NEW ASPIRET 3. Z Wypożyczalni mogą korzystać osoby określone w regulaminie. 4. Warunkiem nieodpłatnego użyczenia sprzętu jest: Przedstawienie zaświadczenie lekarskiego o konieczności używania korzystania danego sprzętu; Poprawne złożenie zamówienia wg wzoru wniosku Zawarcie umowy nieodpłatnego użyczenia sprzętu. 5. Osoba zainteresowana nieodpłatnym użyczeniem sprzętu powinna otrzymać do zapoznania się regulamin wypożyczalni, wzór umowy i wniosek o nieodpłatne użyczenie sprzętu. 6. Jeżeli Klient który jest zdecydowany na nieodpłatne użyczenie powinien wypełnić wniosek 7. Osoba przyjmująca wniosek powinna sprawdzić go pod kątem formalnym czy wszystko zostało wypełnione i sprawdzić zapisane dane ze stanem faktycznym.

8 8. Po sprawdzeniu wniosku klient podpisuje umowę. 9. Nieodpłatne użyczenie sprzętu może odbyć się maksymalnie na 30dni, po tym okresie, jeżeli Wnioskodawca chce dalej korzystać ze sprzętu powinien uzyskać zgodę Dyrektora Centrum i podpisać kolejną umowę. 10. Po upływie okresu nieodpłatnego używania, Wnioskodawca oddaje sprzęt, który należy sprawdzić czy nie został uszkodzony i przyjąć od Wnioskodawcy. 11. Umowa, która została zakończona powinna zostać zakwalifikowana do umów rozliczonych i przechowywana w oddzielnym segregatorze.

9 Załącznik nr 1 WYKAZ SPRZĘTU REHABILITACYJNEGO/ŚRODKÓW POMOCNICZYCH Balkoniki dwukołowe składane z regulacją VCBP szt. Balkoniki trójkołowe składane z regulacją VCBK5 2szt. Balkonik czterokołowy składany z regulacją VCBK221-1 szt. Wózek inwalidzki aluminiowy VCWK9AL (szer. Siedziska 46cm) 1 szt. Wózek inwalidzki aluminiowy ze stabilizacją pleców i głowy VCWK703 (szer. siedziska 46 cm ) 3 szt. Wózek inwalidki aluminiowy dziecięcy VCWK9AS (szer. siedziska 38 cm) 1 szt. Kule łokciowe z regulowaną obejmą U PRW-U 10 szt. Zestaw do drenażu uciskowego DL 2002B Z III 3 zestawy. Czytak NPN -5 szt Trójnóg kula TK 5 szt. Orbitrek magnetyczny - 3 szt. Rotor rehabilitacyjny manualny kończyn dolnych 2 szt. Rotor stawu barkowego UG-HA 1 szt. Rotor stawu skokowego RSS 1 szt. Rotor rehabilitacyjny kończyn dolnych i górnych z napędem - 1 szt. Rotor rehabilitacyjny kończyn dolnych i górnych manualny 1 szt. Rowerek magnetyczny VITO M 1 szt. Rower elektromagnetyczny POLO M 2 szt. Orteza stawu kolanowego ze wzmocnieniami bocznymi regulacją kąta zgięcia QKN szt. Orteza stawu łokcia z regulowanym kątem zgięcia i wyprostu AM-KG-AR/1R 4 szt. Materac przeciwodleżynowy zmiennociśnieniowy, bąbelkowy VCM202 5 szt. Łóżko rehabilitacyjne B1/3S z wysięgnikiem i materacem 2 zestawy Koncentrator tlenu mobilny EVER FLO -1 szt Inhalator tłokowy PHILIPS RESPIRONICS FAMILY 2 szt. Ssak elektryczny NEW ASPIRET 2 szt.

10 WYKAZ KAUCJI ZA WYPOŻYCZENIE SPRZĘTU REHABILITACYJNEGO LUB ŚRODKÓW POMOCNICZYCH Lp. Nazwa sprzętu rehabilitacyjnego/środka Kaucja (zł) pomocniczego 1. Balkoniki dwukołowe składane z regulacją (2) 10,00 2. Balkoniki trójkołowe składane z regulacją (2) 16,00 3. Balkonik czterokołowy składany z regulacją (1) 17,00 4. Wózek inwalidzki aluminiowy (szer. siedziska 46cm) (1) 50,00 155,00 5. Wózek inwalidzki aluminiowy ze stabilizacją pleców i głowy (szer. siedziska 46 cm ) (3) 6. Wózek inwalidki aluminiowy dziecięcy (szer. siedziska 38 cm) (1) 114,00 7. Kule łokciowe z regulowaną obejmą U PRW-U (10) 10,00 8. Zestaw do drenażu uciskowego DL 2002B Z III (3) 280,00 9. Czytak (5) 52, Trójnóg z uchwytem kuli łokciowej (5) 10, Orbitrek magnetyczny (3) 220, Rotor rehabilitacyjny manualny kończyn dolnych (2) 10, Rotor stawu barkowego UG-HA (1) 67, Rotor stawu skokowego RSS (1) 68, Rotor rehabilitacyjny kończyn dolnych i górnych z napędem (1) 97, Rotor rehabilitacyjny manualny kończyn dolnych i górnych (1) 10, Rowerek Crosstrainer VITO M magnetyczny (1) 130, Rower POLO M elektromagnetyczny (2) 225, Orteza stawu kolanowego ze wzmocnieniami bocznymi regulacją kąta zgięcia QKN04020 (2) 20. Orteza stawu łokcia z regulowanym kątem zgięcia i wyprostu AM-KG-AR/1R (4) 21. Materac przeciwodleżynowy zmiennociśnieniowy, bąbelkowy VCM202 (5) 18,00 35,00 12, Łóżko rehabilitacyjne B1/3S z wysięgnikiem i materacem (2) 410, Koncentrator tlenu mobilny EVER FLO (1) 252, Inhalator tłokowy PHILIPS RESPIRONICS FAMILY (2) 33, Ssak elektryczny NEW ASPIRET (2) 50,00

11 OŚWIADCZENIE WYPOŻYCZAJĄCEGO/OPIEKUNA PRAWNEGO/OSOBY ODBIERAJĄCEJ SPRZĘT Oświadczam, iż zapoznałem/am się z Regulaminem Wypożyczalni Sprzętu Rehabilitacyjnego. Zawarte w nim postanowienia zobowiązuję się przestrzegać, co potwierdzam własnoręcznym podpisem... Podpis Wypożyczającego/ opiekuna prawnego/ osoby odbierającej sprzęt OŚWIADCZENIE WYPOŻYCZAJĄCEGO/OPIEKUNA PRAWNEGO/OSOBY ODBIERAJĄCEJ SPRZĘT Oświadczam, iż zapoznałem/am się z Regulaminem Wypożyczalni Sprzętu Rehabilitacyjnego. Zawarte w nim postanowienia zobowiązuję się przestrzegać, co potwierdzam własnoręcznym podpisem. 1. Wniosek o nieodpłatne użyczenie sprzętu.. Podpis Wypożyczającego/ opiekuna prawnego/ osoby odbierającej sprzęt

12 2. Zaświadczenie od lekarza o konieczności używania danego sprzętu 1. Oświadczenie o zapoznaniu się z regulaminem wypożyczalni 2. Ewentualne upoważnienie do zawarcia umowy w imieniu Wnioskodawcy 3. Umowa z Wnioskodawcą/ opiekunem prawnym lub 4. Umowa z poręczycielem 5. Oświadczenie poręczyciela 6. Ewentualnie ksero orzeczenia 7. Potwierdzenie przelewu 8. Wpis do indywidualnej karty sprzętu rehabilitacyjnego