Wybrane aspekty pediatrii społecznej

Transkrypt

1 Władze publiczne są zobowiązane do zabezpieczenia szczególnej opieki zdrowotnej dzieciom Konstytucja RP art 68, ust. 3 Rozdział 4 Wybrane aspekty pediatrii społecznej Waldemar Maszkiewicz 4.1. Społeczne aspekty medycyny wieku rozwojowego Dziedzinę nauki badającą oddziaływanie wpływu środowiska przyrodniczego oraz społecznego na szeroko rozumiany stan zdrowia rozwijających się w nim osób nazywamy medycyną społeczną. W tym świetle pediatrią społeczną nazywamy naukę analizującą wpływ środowiska fizycznego, społecznego, uwarunkowań psychicznych na rozwój dziecka od chwili jego poczęcia aż do uzyskania pełni dojrzałości, zarówno psychicznej, jak i fizycznej. Medycyna społeczna rozpatruje jednostkę ludzką, zdrową czy chorą, jako składową większej grupy, znajdującej się w określonych warunkach środowiska. Zajmuje się ona również oceną występowania określonej patologii o szczególnym społecznym znaczeniu (ze względu na rozmiary występującego zjawiska i jego negatywne skutki, poważnie obciążające społeczeństwo). Medycyna społeczna populacji wieku rozwojowego obejmuje również: ocenę wzrostu oraz rozwoju fizycznego i psychicznego, problematykę żywienia i szczepień ochronnych, szeroko pojętą higienę środowiskową i warunki życia. Pediatria społeczna zajmuje się nie tylko oceną występowania społecznie ważnych problemów zdrowotnych, ale również przyczynami ich powstawania, zapobieganiem i dążeniem do ograniczania ich negatywnych skutków wpływających na populację w wieku rozwojowym. Bada również możliwości poprawy warunków życia w danej populacji. Patologiczne zjawiska występujące w danej populacji z częstością nie mniejszą niż 1% zaliczane są do problematyki pediatrii społecznej, ważnej dla zdrowia publicznego. W zakresie zainteresowań medycyny społecznej wieku rozwojowego znajdują się również działania opieki zdrowotnej na rzecz zdrowia matki, płodu, noworodka, niemowlęcia i dziecka starszego.

2 140 KOMPENDIUM PEDIATRII PRAKTYCZNEJ 4.2. Zdrowie i jego uwarunkowania Według WHO zdrowie to stan pełnego fizycznego, umysłowego i społecznego dobrego samopoczucia, przy całkowitym braku choroby lub kalectwa. Definicja ta jest zamieszczona w statucie WHO. Zdrowie i życie ludzkie zależy od zdolności ustroju do zachowania swojego środowiska wewnętrznego, niezależnie od dokonujących się w nim zmian i wpływu środowiska zewnętrznego. Z fizjologicznego punktu widzenia zdrowie zależy od zdolności ustroju do utrzymania równowagi między nim a środowiskiem zewnętrznym, od możliwości właściwego reagowania na zmiany zachodzące w środowisku i zdolności do przystosowania się do tych zmian. Adaptacja jest elementem układu regulacyjnego, dzięki któremu osiągamy zdolność przystosowania się do bodźców płynących ze stale zmieniającego się, otaczającego nas środowiska. Procesy te mają swoje podłoże genetyczne. Nie zawsze procesy regulacyjne prowadzą do pełnej odbudowy środowiska wewnętrznego, czasami wywierają działania szkodliwe. Nawet łagodne bodźce mogą powodować zmiany destrukcyjne. Zdrowie jest więc stanem, w którym organizm przystosowuje się do określonego bodźca i zachowuje swoją integralność, choroba zaś jest wyrazem nieadekwatnych odczynów i uszkodzeń organizmu. Opieką zdrowotną nazywamy całokształt działań medycznych mających na celu utrzymanie zdrowia jednostki oraz całego społeczeństwa. Do podstawowych zadań opieki zdrowotnej należy dbałość o zaspokojenie potrzeb zdrowotnych dzieci i młodzieży. Potrzeby zdrowotne porównywane są z pływającą górą lodową. Jej wierzchołek znajdujący się powyżej poziomu wody to potrzeby widoczne, uświadamiane, wyrażane zgłaszalnością do określonej placówki ochrony zdrowia; część zanurzona, wielokrotnie większa, niewidoczna, to potrzeby rzeczywiste, nieuświadomione, niezgłaszane; ukryta podatność na zachorowania, nierozpoznane wady i inne. Zadaniem opieki zdrowotnej jest pełne zaspokajanie zarówno potrzeb wyrażonych, jak i rzeczywistych. Jest to szczególnie ważne dla rozwijającego się dziecka. Stan zdrowia populacji w wieku rozwojowym uwarunkowany jest przez wiele różnych czynników wpływających pozytywnie lub negatywnie na zdrowie określonej jednostki i zbiorowości. Do podstawowych zespołów czynników zalicza się: czynniki wewnątrzustrojowe, czynniki zewnątrzustrojowe. Do czynników wewnątrzustrojowych należą głównie uwarunkowania genetyczne, mające największy wpływ na powstawanie wrodzonych wad rozwojowych, chorób metabolicznych i zaburzeń wewnątrzwydzielniczych oraz predyspozycji do występowania innych patologii oddziałujących w istotny sposób na rozwój osobniczy. Badania ostatnich lat nad genomem człowieka mogą przynieść istotny postęp umożliwiający eliminowanie lub znaczne ograniczenie występowania chorób o podłożu genetycznym. Do czynników zewnątrzustrojowych zalicza się uwarunkowania środowiskowe natury biologicznej oraz społecznej. Zespół czynników środowiskowych jest zespołem bardzo złożonym. Rozwój cywilizacji powoduje, że systematycznie wzrasta zagrożenie

3 4. Wybrane aspekty pediatrii społecznej 141 dla zdrowia człowieka przez czynniki ekologiczne. Coraz większego znaczenia nabierają środowiskowe warunki życia. Wśród nich rosnąca rola przypada czynnikom antropogenicznym obejmującym rozległy zakres oddziaływania i zależności. Z punktu widzenia biologicznego i medycznego można powiedzieć, że zwiększeniu stopnia zanieczyszczeń środowiskowych odpowiada pogorszenie się warunków życia w danym ekosystemie. Głównymi źródłami zanieczyszczeń środowiska jest przemysł i gospodarka komunalna, komunikacja i rolnictwo. Czynniki ekologiczne i genetyczne wzajemnie na siebie oddziałują. Rozwój przemysłu wyznacznik naszej cywilizacji niesie za sobą zagrożenie jej unicestwienia. Zachwianie naturalnych proporcji występujących w przyrodzie zakłóca jej równowagę i może doprowadzić do katastrofy ekologicznej. Pod koniec lat 80. ilość dwutlenku węgla wyemitowanego do atmosfery wzrosła o 20%. To samo dotyczy ołowiu, cynku, kadmu czy dwutlenku siarki. W miarę wzrostu zanieczyszczeń atmosfery, gleb i wód zmniejsza się liczba czystych rzek. Przeszło 30% wodociągów transportuje wodę skażoną związkami azotu i żelaza. Gleba i woda ulega skażeniu herbicydami, pestycydami i metalami ciężkimi. Należy jednak stwierdzić, iż dzięki działaniom m.in. ekologów w latach 90. XX w. dynamika wzrostu zanieczyszczeń uległa wyraźnemu spowolnieniu. Nie oznacza to jednak, iż omawiane niebezpieczeństwo zanika, gdyż problem ten w tym czasie uległ wyraźnemu nasileniu w krajach trzeciego świata. Związki toksyczne, których źródło pochodzenia może być różne (przemysł, motoryzacja, rolnictwo), mogą między innymi zaburzać spermatogenezę i jajeczkowanie, prowadząc do rozwoju potworkowatości, zatrucia i matołectwa oraz wielu innych, bardzo negatywnych następstw dotyczących rozwoju człowieka. Dobrym przykładem ilustrującym skutki zaburzenia równowagi biologicznej może być fluor. Jego nadmiar w wodzie czy paszach prowadzi do problemów procesów rozrodczych, enzymatycznych i innych zaburzeń zdrowotnych, niedobór zaś jest jednym z czynników sprzyjających próchnicy zębów. U podłoża wielu stanów chorobowych może również leżeć alergia. Częstość jej występowania dobrze odzwierciedla problem wpływu zanieczyszczeń na nasz stan zdrowia. Pod koniec XIX wieku alergię określano jako przypadłość, co prawda niezbyt przyjemną, ale niewpływającą na długość życia. Skończył się wiek XX i zgodnie z ocenami alergologów aż 30% populacji to potencjalni alergicy. Niektóre z postaci alergii mogą być przyczyną śmierci chorego. Przytoczone przykłady dowodzą poważnych zagrożeń zdrowotnych związanych z zanieczyszczeniami ekologicznymi. Stan środowiska naturalnego Polski jest zdecydowanie zły. Należy również stwierdzić, że styl życia naszego społeczeństwa jest niewłaściwy, 70% ludności pali papierosy, a statystyczny obywatel wypija rocznie ok. 9 litrów spirytusu, co łącznie z niewłaściwym sposobem odżywiania sprzyja rozwojowi przewlekłych chorób. Zły styl życia potęguje zagrożenia, zwłaszcza w środowisku rodziny, odgrywającym podstawową rolę w kształtowaniu się stanu zdrowia dzieci i młodzieży.

4 142 KOMPENDIUM PEDIATRII PRAKTYCZNEJ 4.3. Zadania i organizacja ochrony zdrowia Zasadnicze elementy współczesnej opieki zdrowotnej (ochrony zdrowia) W opiece zdrowotnej Kleczkowski [16] wyróżnia funkcje główne i pomocnicze. Do funkcji głównych zalicza się: 1. Umacnianie zdrowia. 2. Swoiste zapobieganie chorobom. 3. Leczenie ograniczające rozwój choroby. 4. Leczenie ograniczające negatywne skutki choroby. 5. Opiekę społeczną i terminalną. Pomocnicze funkcje ochrony zdrowia obejmują: 1. Szkolenie podyplomowe. 2. Działalność naukowo-badawczą. 3. Działalność oświatowo-zdrowotną. 4. Współpracę międzynarodową w zakresie zdrowia. 5. Zarządzanie ochroną zdrowia. Umacnianie zdrowia dotyczy osób zdrowych i obejmuje działania higieniczne, kształtowanie optymalnych warunków życia i pielęgnowanie środowiska naturalnego człowieka. Do zadań opieki zdrowotnej w tym zakresie należą: określanie potrzeb zdrowotnych, działalność oświatowa i promocja zdrowia, prowadzenie nadzoru bieżącego i zapobiegawczego, sprawowanie opieki profilaktycznej w grupach wysokiego i średniego ryzyka, podatnych na negatywne czynniki środowiska naturalnego (kobiety ciężarne, noworodki, niemowlęta). Swoiste zapobieganie chorobom odnosi się do osób zdrowych, ale zagrożonych określoną patologią. Jest to działalność ukierunkowana na tzw. triadę ekologiczną: osobnik, czynnik etiologiczny, środowisko. Zapobieganie swoiste dotyczy nie tylko chorób infekcyjnych (szczepienia ochronne), ale i niezakaźnych, jak wady postawy, choroby endemiczne czy zawodowe (wole jodowanie soli; próchnica fluorowanie wody itp.). Leczenie zapobiegające rozwojowi choroby odnosi się do osób chorych i polega na szybkim wykryciu i rozpoznaniu określonej patologii oraz zastosowaniu skutecznego, przyczynowego leczenia, którego celem jest skrócenie przebiegu choroby i niedopuszczenie do powstania (ograniczenie) negatywnych skutków toczącego się procesu patologicznego. Realizacji zadania sprzyjają: 1. Przeprowadzanie masowych badań przeglądowych. 2. Przeprowadzanie badań katastralnych, RTG i tuberkulinowych. 3. Profilaktyczne podawanie leków (szczepionki, surowice, gammaglobulina). 4. Czynne poradnictwo, dyspanseryzacja. 5. Rozszerzenie możliwości diagnostycznych. Leczenie ograniczające negatywne skutki choroby i rehabilitacja to leczenie osób, u których choroba doprowadziła do ograniczenia (w różnym stopniu) czynności ustroju lub spowodowała określone kalectwo. W pierwszym przypadku niezbędna jest kontrolowana rekonwalescencja z ewentualnym zastosowaniem fizjo-, balneo- czy kli-

5 4. Wybrane aspekty pediatrii społecznej 143 matoterapii; w drugim nie tylko sprowadza się do usprawnienia fizycznego czy psychicznego, ale również polega na reedukacji i resocjalizacji w celu przywrócenia efektywności społecznej. Opieka medyczno-społeczna i terminalna dotyczy osób głęboko upośledzonych fizycznie, psychicznie i społecznie; terminalna nieuleczalnie chorych. Opieką objęte są osoby z chorobami postępującymi, nieuleczalnymi, u których dotychczasowe działania nie przyniosły (bo przynieść nie mogły) właściwego skutku. Ten typ opieki ma na celu poprawienie warunków życia i komfortu osobom dotkniętym tą patologią. Funkcje pomocnicze ochrony zdrowia odgrywają służebną rolę wobec funkcji głównych. Dokonujący się postęp naukowo-techniczny w medycynie i konieczność wdrażania coraz to nowszych osiągnięć do praktyki powoduje konieczność stałego, ciągłego podnoszenia kwalifikacji zawodowych pracowników medycznych. Podnoszenie kwalifikacji dokonuje się na drodze: specjalizacji, doskonalenia zawodowego i aktualizacji wiedzy. Zadaniem państwa jest stworzenie sprzyjających warunków do realizacji tej funkcji przez pracowników ochrony zdrowia. Wysokie kwalifikacje kadry medycznej decydują o spełnianiu podstawowego zobowiązania państwa wobec społeczeństwa i opinii międzynarodowej, jakim jest zagwarantowanie obywatelom najwyższej jakości świadczeń profilaktyczno-leczniczych, zgodnie z ratyfikowaniem w 1977 r. przez Polskę międzynarodowych paktów praw gospodarczych, społecznych i kulturalnych, które głoszą: Państwa strony niniejszego paktu uznają prawo każdego do korzystania z najwyższego osiągalnego poziomu ochrony zdrowia. Zdrowie i życie człowieka są najwyższą wartością. Konsekwencją tego jest nakaz stosowania najlepszych metod leczenia i środków technicznych temu służących Orzeczenie Sądu Najwyższego RP [31]. Do prawidłowego rozwoju i społecznej aktywności ochrony zdrowia niezbędna jest działalność naukowo-badawcza w dziedzinie medycyny i nauk pokrewnych. Z punktu widzenia zdrowia publicznego ważne są badania warunków i potrzeb zdrowotnych oraz sprawności i efektywności działań zdrowotnych na rzecz społeczeństwa. Działalność oświatowa w zakresie ochrony zdrowia jest niezbędna do podnoszenia kultury zdrowotnej społeczeństwa oraz jego aktywnego włączania się w procesy profilaktyczno-lecznicze służby zdrowia, zmierzające do potęgowania zdrowia i realizacji założonych celów zdrowotnych. W działalności oświatowej niezbędne jest stosowanie różnorodnych metod i technik, dostosowanych do zainteresowań i wieku odbiorcy. Międzynarodowa współpraca w zakresie zdrowia dokonuje się głównie w ramach Światowej Organizacji Zdrowia (WHO). Dotyczy ona wspólnych działań na rzecz zdrowia społeczeństw krajów członkowskich oraz krajów słabo rozwiniętych, wymagających pomocy w zwalczaniu ważnych chorób społecznych z punktu widzenia zdrowia publicznego, takich jak gruźlica czy AIDS. Zarządzanie ochroną zdrowia, zwłaszcza na obecnym etapie dokonujących się zmian strukturalnych i w finansowaniu opieki zdrowotnej, odgrywa zasadniczą rolę. Powinno spoczywać na wyspecjalizowanej kadrze kierowniczej, znającej nie tylko problematykę ekonomiczno-finansową, ale również podstawowe zasady funkcjonowania służby zdrowia, jej główne cele i zadania, obowiązki wobec społeczeństwa i znajomość prawnej problematyki ochrony zdrowia.

6 144 KOMPENDIUM PEDIATRII PRAKTYCZNEJ Realizacja niektórych tylko funkcji opieki zdrowotnej, ograniczających się tylko do problematyki ekonomicznej, jest nieporozumieniem. Jedynie kompleksowa działalność kierowniczej kadry może zapewnić realizację konstytucyjnych obowiązków państwa wobec społeczeństwa w zakresie ochrony zdrowia. Rozwiązywanie jednostkowych oraz społecznie ważnych problemów zdrowotnych powinno być zbiorowym wysiłkiem całego społeczeństwa, przez zmianę warunków życia i poziomu społeczno-ekonomicznego kraju, poprawę stanu środowiska naturalnego i społecznego oraz przez realizację wszystkich funkcji opieki zdrowotnej Podstawowe struktury organizacji i działalności opieki zdrowotnej Organizacja i działalność opieki zdrowotnej w Polsce opiera się na zasadach finansowania i zarządzania przez: państwo, społeczeństwo, spółdzielczość, osoby (spółki) prywatne. W zdecydowanej większości przypadków wiąże się to ze współfinansowaniem ochrony zdrowia przez obywateli (społeczeństwo) na rzecz Narodowego Funduszu Zdrowia i przez państwo drogą budżetową. Opieka zdrowotna dotyczy poszczególnych jednostek ludzkich, grup społecznych (szczególnie narażonych na określoną patologię) i społeczeństwa jako całości. Jest ona nastawiona na zaspokajanie indywidualnych, jednostkowych potrzeb zdrowotnych i funkcjonuje w ramach służby zdrowia dla ogółu ludności. W stosunku do określonych grup społecznych jest to np. przemysłowa, szkolna, czy akademicka służba zdrowia; w przypadku społeczeństwa jako całości Państwowa Inspekcja Sanitarna (PIS). Wojewódzkie i terenowe placówki PIS oraz Stacje Sanitarno-Epidemiologiczne nadzorują (w określonym zakresie) ważne dla zdrowia społeczeństwa składowe środowiska naturalnego: wodę, powietrze, glebę, żywność i inne. W opiece zdrowotnej wyróżnia się opiekę: otwartą i zamkniętą, podstawową i specjalistyczną; w opiece podstawowej opiekę ambulatoryjną, domową oraz środowiskową (na wsi i w mieście): przemysłową, wiejską, szkolną i in. Opieka specjalistyczna to działania opieki zdrowotnej wynikające z zakresu określonych dziedzin medycyny (np. laryngologia czy dermatologia). Zamknięta opieka zdrowotna (szpitalnictwo) to działalność profilaktyczno-lecznicza, skierowana do osób wymagających specjalnych warunków leczenia i/lub izolacji; dotyczy zazwyczaj osób ciężko chorych. W dziedzinach medycyny szczególnie ważnych społecznie wyróżnia się i organizuje specjalne piony w opiece zdrowotnej, np. przeciwgruźliczy, chorób przenoszonych drogą płciową (wenerycznych), chorób zawodowych (przemysłowa służba zdrowia), czy matki i dziecka. Obejmują one lecznictwo otwarte i zamknięte, a w ich skład, na szczeblu wojewódzkim, wchodzi z reguły działalność metodyczno-organizacyjna zajmująca się epidemiologią, zapobieganiem i oświatą zdrowotną w zakresie danej dyscypliny medycznej oraz działalnością nadzorczą nad terenowymi placówkami danego pionu.

7 4. Wybrane aspekty pediatrii społecznej 145 W ramach ochrony zdrowia działają ponadto Instytuty Naukowo-Badawcze, które oprócz świadczeń zdrowotnych prowadzą badania w określonych dziedzinach medycyny Podstawowa, środowiskowa opieka zdrowotna Środowisko (ogólnie) to zespół ludzi, połączony wspólnotą warunków życia. Środowisko biologiczne natomiast, to zespół czynników ekologicznych, abiotycznych (fizycznych) i biotycznych (znaczących dla życia i rozwoju), będący sumą warunków zewnętrznych, w których żyje pojedynczy organizm. Środowisko społeczne to ogół warunków i czynników decydujących o kształtowaniu się osobowości człowieka, jego zachowań i postaw. Opieka zdrowotna (medyczna; świadczenia zdrowotne) to zorganizowane działania personelu fachowego (o najwyższych kwalifikacjach medycznych) przy wykorzystaniu najnowocześniejszych urządzeń technicznych na rzecz utrzymania, umocnienia, potęgowania, naprawy zdrowia oraz zapobiegania wszelkiej patologii określonej jednostki i grup społecznych, objętych tą opieką. Opieka podstawowa to opieka zdrowotna działająca w ramach pierwszego kontaktu, prowadzona wszechstronnie i ciągle. Opieka środowiskowa to podstawowa opieka medyczna sprawowana wśród osób pozostających w podobnych (wspólnych) warunkach (rodziny, zamieszkania, pracy, szkoły). Wiodącą rolę w podstawowej opiece zdrowotnej odgrywa lekarz. W przypadku zespołu lekarzy, działających w tej opiece, najczęściej jeden z nich pediatra zajmuje się zdrowiem dzieci, a drugi internista zdrowiem dorosłych. W tym układzie poziom świadczonych usług jest wyższy niż w sytuacji, kiedy zarówno dorosłymi, jak i dziećmi zajmuje się ten sam lekarz. Istotną rolą w opiece podstawowej odgrywają pielęgniarki i/lub położne środowiskowe, zwłaszcza w zakresie rozpoznawania potrzeb zdrowotnych i społecznych, ich realizacji, wypełniania funkcji pomocniczych, rehabilitacji i działalności oświatowej. Wymogi stawiane współczesnej ochronie zdrowia to właściwa, wszechstronna, zespołowa, ciągła, ukierunkowana profilaktycznie działalność, której celem jest poprawa stanu zdrowia określonej jednostki i osób stanowiących z nią wspólnotę środowiskową, uwzględniając czynniki ekologiczne wspólnie działające na daną zbiorowość. Głównymi zadaniami opieki środowiskowej są: [28] rozpoznawanie i określanie potrzeb zdrowotnych osób w danym środowisku, zapewnienie indywidualnych świadczeń zapobiegawczo-leczniczych, ambulatoryjnych, domowych, szpitalnych i innych, koordynowanie różnych działań prozdrowotnych w określonym środowisku. Zasadniczymi metodami pracy są: kontrola warunków sanitarno-higienicznych, określanie szkodliwości środowiskowych, wykrywanie ognisk zakażenia i ich likwidacja, prowadzenie działań oświatowo-zdrowotnych, przeprowadzenie badań profilaktycznych i szczepień ochronnych, wczesne wykrywanie chorób, profilaktycznie ukierunkowane leczenie, działania rehabilitacyjne, opieka medyczno-społeczna, stosowanie różnych form pomocy społecznej.

8 146 KOMPENDIUM PEDIATRII PRAKTYCZNEJ Podstawową opieką zdrowotną objęta jest ludność miejska i wiejska, a główną placówką opieki środowiskowej na wsi jest najczęściej Wiejski Ośrodek Zdrowia Opieka profilaktyczno-lecznicza nad dzieckiem [6, 19, 28, 44, 49] Pediatryczna podstawowa opieka zdrowotna Do podstawowych zadań otwartej pediatrycznej opieki zdrowotnej należy: patronaż domowy położnej (w pierwszych 6 tygodniach życia), względnie pielęgniarki środowiskowej, pediatrycznej, pierwsza lekarska wizyta patronażowa (profilaktyczna) w domu noworodka, lekarskie wizyty domowe u najmłodszych chorych dzieci, udzielanie świadczeń zdrowotnych (w Poradni D i D1) w stosunku do zdrowego i chorego dziecka oraz kontrola jego rozwoju, szczepienia ochronne, promocja zdrowia i propagowanie karmienia piersią, prowadzenie profilaktyki wybranej patologii okresu niemowlęcego: przeciw anemii, krzywicy, zaburzeniom w odżywianiu, chorobom zakaźnym, prowadzenie czynnego poradnictwa na zasadach dyspanseryzacji. Najważniejszym problemem w ukierunkowanej profilaktycznie medycynie wieku rozwojowego jest jak najwcześniejsze ustalenie rozpoznania stanu patologicznego i podjęcie właściwego leczenia. Aby uzyskać możliwość podjęcia takiego działania, w pediatrycznej opiece zdrowotnej obowiązuje system (działania), obejmujący: 1. Badania przesiewowe. 2. Bilans zdrowia. 3. Czynne poradnictwo na zasadach dyspanseryzacji. System ten pozwala na: 1. Ustalenie potrzeb zdrowotnych każdego dziecka. 2. Podjęcie wczesnych działań profilaktyczno-leczniczych u tych dzieci, u których wykazano odchylenia od normy. 3. Uzyskanie informacji epidemiologicznych o różnych stanach patologicznych w populacji wieku rozwojowego. 4. Wczesne wykrywanie i leczenie stanów chorobowych, co jest podstawowym elementem ukierunkowanego profilaktycznego działania medycyny społecznej i wypróbowaną metodą wczesnej wykrywalności określonej patologii Badania przesiewowe Polegają one na zastosowaniu odpowiednich testów, za pomocą których wykazuje się (lub nie) określoną (badaną) cechę u danego osobnika. Wynik badania może być rzeczywiście dodatni lub rzeczywiście ujemny, względnie fałszywie dodatni lub fałszywie ujemny. W tych ostatnich sytuacjach konieczne jest powtórzenie badania. W okresie no-

9 4. Wybrane aspekty pediatrii społecznej 147 worodkowym stosuje się (przykładowo) następujące testy: ocenę stanu ogólnego dziecka w skali Apgar, test na fenyloketonurię, hipotyreozę czy mukowiscydozę; badania w kierunku wykrycia dysplazji stawów biodrowych, ocenę stanu neurologicznego, pomiary antropometryczne; w późniejszym okresie ocenę wzroku, słuchu, jeszcze później ocenę wieku zębowego, mowy, postawy ciała, wieku płciowego, pomiar ciśnienia krwi. Zadaniem testów przesiewowych jest dokonanie selekcji pozwalającej na dalsze postępowanie diagnostyczne dotyczące badanego. Potwierdzenie u podejrzanego osobnika (dodatni test przesiewowy) danej patologii włącza go do odpowiedniej grupy dyspanseryjnej i skutkuje objęciem go czynnym poradnictwem i aktywnie ukierunkowaną działalnością profilaktyczno-leczniczą Poradnictwo czynne Jest to metoda pediatrycznej opieki zdrowotnej, polegająca na aktywnym oddziaływaniu na prawidłowy rozwój dziecka i zapobieganiu patologicznym odchyleniom. Głównymi problemami są tu: stosowanie prawidłowych metod karmienia promocja karmienia piersią, stosowanie właściwych metod pielęgnacyjnych, terminowe przeprowadzanie szczepień ochronnych zgodnie z kalendarzem szczepień, objęcie pełną opieką profilaktyczno-leczniczą wybranych grup dzieci obarczonych najczęstszymi i najcięższymi patologiami, wymagających szczególnej opieki. Szacuje się, iż dzieci te stanowią 15-20% populacji wieku rozwojowego Badania bilansowe Obejmują one noworodki, dzieci i młodzież w wieku: 0, 2, 4, 6, 10, 14 i 18 lat. W indywidualnym bilansie zdrowia i rozwoju uwzględnia się: wywiad lekarski dotyczący zdrowia badanego, jego rodziny i szeroko pojętego środowiska, analizę dokumentacji medycznej, wyniki testów przesiewowych, ocenę przeprowadzonych badań (klinicznego, fizykalnego, pomocniczych i specjalistycznych). Podsumowaniem badania jest wniosek bilansowy, który obejmuje: ocenę rozwoju psychofizycznego, stwierdzaną patologię: wady, zaburzenia, choroby, kwalifikację do określonej grupy dyspanseryjnej, zalecenia i formy opieki, orzecznictwo na rzecz badanego, opieki zdrowotnej, szkoły, sportu, wychowania fizycznego i in. Wyniki badania bilansowego powinny być odnotowane we właściwej dokumentacji medycznej. Wykazana u danego dziecka patologia kwalifikuje je do określonej grupy dyspanseryjnej.

10 148 KOMPENDIUM PEDIATRII PRAKTYCZNEJ Grupy dyspanseryjne W populacji wieku rozwojowego obowiązują następujące grupy dyspanseryjne: zagrożenie okołoporodowe, wady wrodzone, przewlekłe zaburzenia odżywiania i stany niedoborowe, zaburzenia w rozwoju fizycznym i psychicznym, zaburzenia wzroku, patologia otolaryngologiczna, przewlekłe schorzenia układu oddechowego, choroby układu krążenia, choroba reumatyczna i tkanki łącznej, choroby układu moczowego, patologia narządu ruchu, pozostałe przewlekłe patologie wymagające czynnej opieki. O połączeniu wymienionych klas chorób w grupy dyspanseryjne zadecydowała przede wszystkim częstość ich występowania, przekraczająca 1% ogółu populacji, i wielkość biologiczno-społecznych konsekwencji istniejącej patologii. Zaliczenie badanego dziecka do określonej grupy opiera się na odpowiednich kryteriach. Przykładowo w 1 grupie dyspanseryjnej ryzyka okołoporodowego wyróżnia się kryteria ze strony matki i ze strony dziecka. Pierwsze z nich obejmują m.in.: poród przedwczesny, łożysko przodujące, zatrucie ciążowe, a drugie niską punktację w skali Apgar, małą masę ciała, niski wiek płodowy, zaburzenia oddychania, drgawki, schorzenia hematologiczne, ciężkie zakażenia i in. W stosunku do dzieci zakwalifikowanych do odpowiedniej grupy dyspanseryjnej stosuje się poradnictwo czynne. W czynnej opiece wyróżnia się trzy stadia: proces rozpoznawania, proces zaprogramowania i realizacji działań profilaktyczno-leczniczo-rehabilitacyjnych, proces utrwalania uzyskanych efektów. Aby prawidłowo wykonać wszystkie zadania profilaktyczno-lecznicze w stosunku do osobnika znajdującego się w fazie rozwoju, muszą być one przeprowadzone fachowo i muszą opierać się na stale aktualizowanej wiedzy medycznej. Organizacja opieki medycznej nad zdrowym i chorym noworodkiem, niemowlęciem, dziećmi i młodzieżą przechodziła różne fazy i przybierała rozmaite formy organizacyjne [19]. Obecnie opiekę tę sprawują zarówno w mieście, jak i na wsi, różne struktury organizacyjne: lekarz rejonowy, domowy, rodzinny, medycyny ogólnej, wiejskiej, pediatra wykonujący zadania podstawowej opieki zdrowotnej. Najbardziej kompetentny, gwarantujący właściwy poziom opieki, wypróbowany i sprawdzony w działalności profilaktyczno-leczniczej nad dzieckiem jest pediatra. Jest to najwłaściwsza osoba do sprawowania opieki nad populacją wieku rozwojowego.

11 4. Wybrane aspekty pediatrii społecznej Podstawowe zadania pediatrycznej specjalistycznej opieki zdrowotnej Dotyczą one: udzielania wysoko specjalistycznych świadczeń profilaktyczno-leczniczych i rehabilitacyjnych w otwartej i zamkniętej opiece zdrowotnej, współdziałania w opiece zdrowotnej zamkniętego i otwartego lecznictwa pediatrycznego, działalności przeciwepidemicznej, naukowo-badawczej, metodyczno-organizacyjnej oraz w zakresie oświaty zdrowotnej. Do neonatalnej opieki zdrowotnej należy realizacja zadań wynikających ze stopnia sprawowanej opieki, zawartych w programie Poprawy Opieki Perinatalnej (33). W ośrodkach II poziomu (wojewódzkich) do zadań opieki neonatologicznej należą: świadczenia wysoko specjalistycznej opieki profilaktyczno-leczniczej i rehabilitacyjnej, opieka specjalistyczna Poradni Patologii Noworodka, transport noworodków karetką N na siebie, tzn. usytuowany na II lub III poziomie transport N przywozi do siebie noworodka z niższego poziomu, np. ze szpitala powiatowego do wojewódzkiego Struktury organizacyjne opieki zdrowotnej nad dzieckiem Do czasu wprowadzenia reformy ochrony zdrowia istniały w Polsce jednolite struktury organizacyjne opieki zdrowotnej nad dzieckiem. W zakresie lecznictwa otwartego opiekę podstawową nad zdrowymi dziećmi sprawowały Poradnie D, nad dziećmi chorymi także Poradnie D, a opiekę specjalistyczną Specjalistyczne Zespoły Opieki Zdrowotnej nad Matką i Dzieckiem (w województwie). W ich skład wchodziły: oddziały szpitalne, przychodnie czy poradnie specjalistyczne (np. kardiologiczna czy endokrynologiczna) oraz działy metodyczno-organizacyjne. W zakresie lecznictwa zamkniętego na terenie powiatów działają Oddziały Dziecięce Szpitali Powiatowych i Rejonowych, a na szczeblu wojewódzkim w Wojewódzkich Szpitalach Ogólnych Oddziały Dziecięce, Niemowlęce i inne. W Specjalistycznych Szpitalach Dziecięcych działają Oddziały Dziecięce różnych specjalności pediatrycznych, a w specjalistycznych Szpitalach Ginekologiczno-Położniczych Oddziały Neonatologiczne. Zgodnie z Programem Poprawy Opieki Perinatalnej opiekę neonatologiczną sprawują: w powiecie: Oddziały Noworodkowe Szpitali Powiatowych i Rejonowych (I stopień opieki), w województwie: Oddziały Neonatologiczne lub Oddziały Fizjologii, Patologii i Intensywnej Opieki Noworodkowej w Szpitalach Wojewódzkich lub Specjalistycznych Szpitalach Matki i Dziecka (II stopień opieki), Kliniki Neonatologiczne Akademii Medycznych i Uniwersytetów Medycznych sprawują opiekę wysokospecjalistyczną (III stopień opieki).

12 150 KOMPENDIUM PEDIATRII PRAKTYCZNEJ 4.5. Polityka zdrowia publicznego Zdrowe społeczeństwo stanowi dobro publiczne i jest najważniejszym bogactwem narodowym. Obowiązkiem państwa, samorządów i organizacji pozarządowych jest osiągnięcie określonych standardów zdrowotnych. Polityka zdrowia publicznego służy realizacji tego celu. Zdrowie publiczne to dbałość o zachowanie i umacnianie zdrowia, osiągnięcie polityki zdrowotnej państwa i strategii wyznaczonej w Narodowym Programie Zdrowia [29]. W zakresie wytyczonych zadań opieka nad matką i dzieckiem oraz nad młodzieżą zajmuje w nim czołowe miejsce. Aktualnie ważnym problemem stają się prawne uregulowania zagadnień zdrowia publicznego, w tym przyjęcie ustawy o systemie zdrowia publicznego [48]. Ustawa powinna zawierać: istotę systemu, cele oraz jego zakres. Występuje tu więc typowe sprzężenie zwrotne. W środowisku społecznym istotne jest kształtowanie kultury prozdrowotnej. Działanie to powinno polegać na kształtowaniu nawyków i umiejętności higienicznych oraz na wytwarzaniu właściwych postaw wobec zagadnień ochrony zdrowia jednostki i społeczeństwa. Decydującym ogniwem zachowań prozdrowotnych jest rodzina [35]. Wielu ekologów, lekarzy i innych specjalistów uważa, że zagrożenie zdrowia i życia społeczeństwa, a zwłaszcza dzieci i młodzieży, jest obecnie wyjątkowo duże i należy zrobić wszystko, aby zatrzymać narastający wzrost zachorowalności i umieralności na schorzenia związane z gwałtownym rozwojem naszej cywilizacji. Mimo olbrzymich postępów w zakresie farmakoterapii, wprowadzenia nowych technik operacyjnych, intensywnej terapii czy też odżywiania pozajelitowego nie udaje się poprawić stanu zdrowia społeczeństwa, gdyż obserwowany wzrost częstości zachorowań przewyższa poprawę wskaźników wyleczeń. Wydaje się, że jednym z głównych sposobów poprawy tego bilansu jest promocja zdrowia i profilaktyka Promocja zdrowia i profilaktyka Według WHO społeczeństwa muszą sobie uświadomić fakt, iż możnaby zapobiec większości poważnych problemów zdrowotnych, dokonując zmian ludzkich zachowań. Myśl ta, zawarta w tzw. Karcie Ottawskiej, stanowi podstawę działań dotyczących promocji zdrowia. W 1986 r. na I Międzynarodowej Konferencji Promocji Zdrowia w Kanadzie powstała tzw. Karta Ottawska dokument programowy promocji zdrowia, szeroko akceptowany i wcielany w życie przez różne państwa na całym świecie. W 1989 r. w Adelaidzie w Australii odbyła się II Międzynarodowa Konferencja Promocji Zdrowia poświęcona przede wszystkim równości w zdrowiu i dostępności świadczeń zdrowotnych oraz potrzebie stworzenia rzeczywistej odpowiedzialności rządu za zdrowie obywateli obok równoległej odpowiedzialności osobistej za utrzymanie własnego zdrowia oraz zdrowia swoich dzieci. Na tej konferencji ustalono, iż podstawowym prawem człowieka powinno być prawo do utrzymania zdrowia i przyjęto apel do rządów o podjęcie działań integrujących politykę zdrowotną z praktyką gospodarczą i społeczną; stwierdzono również, że istotą polityki zdrowia publicznego jest zrozumienie współzależności między zdro-

13 4. Wybrane aspekty pediatrii społecznej 151 wiem i środowiskiem naturalnym, sytuacją ekonomiczną i wyborem osobistym, a także strategią prewencyjną, edukacją zdrowotną i zaangażowaniem społeczeństwa. W 1997 r. odbyła sie pod egidą WHO czwarta międzynarodowa konferencja poświęcona promocji zdrowia. Przyjęta tzw. Jakarta Declaration zawierała ocenę dotychczasowych działań oraz zamierzeń pogłębienia i rozszerzenia ruchu promocyjnego zdrowia. W 1990 r. przyjęto w Polsce Narodowy Program Zdrowia [29], w którym określono założenia polityki zdrowotnej państwa. Jej podstawą jest zasada, iż każdy obywatel odpowiada za stan swojego zdrowia, a państwo stwarza warunki kształtowania i zachowania zdrowia. Promocja zdrowia jest strategią umożliwiającą ludziom świadomy wybór zachowań prozdrowotnych, przez co mogą oni pozytywnie wpływać na stan swojego zdrowia, zapobiegając ujemnym następstwom działających na ich organizm czynników szkodliwych. Promocja ta obejmuje różne metody i formy oddziałujące na siebie (oświatowe, informacyjne, prawne i in.). Program Zdrowie dla wszystkich w roku 2000 [6] preferował proces kompleksowego uczenia się, ciągłego kształcenia zdrowotnego od najmłodszych lat, w szkole, miejscu pracy, na drodze służba zdrowia rodzina [5]. WHO w powyższym programie stwierdziło, że poprawa zdrowia umożliwia aktywizację życia nie tylko pod względem fizycznym, ale również społecznym i ekonomicznym. Nauczanie o czynnikach warunkujących zdrowie oraz o istniejących możliwościach profilaktyczno-leczniczych na obecnym poziomie rozwoju nauk medycznych i społecznych powoduje uzyskanie w społeczeństwie wysokiego poziomu kultury zdrowotnej i właściwego stylu życia sprzyjającego zdrowiu co jest celem promocji zdrowia. Kształceniu zdrowotnemu powinno towarzyszyć wychowanie zdrowotne odnoszące się do całej rodziny. Zdrowie, jako wartość nadrzędna, zależy głównie od odpowiedzialności rodziny za jego zachowanie. Wychowanie prozdrowotne powinno być powszechne, ciągłe i oparte na współczesnej wiedzy uwzględniającej aspekty psychospołeczne. Powinno ono obejmować całą populację wieku rozwojowego i powinno być ściśle związane z promocją zdrowia i działalnością opieki zdrowotnej ukierunkowanej na profilaktykę. Spośród wielu definicji pojęcia profilaktyki, najpełniejszą podaje największy higienista Polski Marcin Kasprzak. Zdaniem autora profilaktyką nazywamy wszystkie te czynności, które mają nie dopuścić do choroby (stanu patologicznego), przebieg jej uczynić jak najłagodniejszym i najkrótszym, a wynik leczenia najpomyślniejszym, uwzględniającym sprawność indywidualną i przydatność społeczną chorego po powrocie do zdrowia [15]. W tak pojętej działalności mieszczą się wszystkie zasadnicze elementy problemu obejmującego człowieka w zdrowiu, w chorobie czy w okresie rekonwalescencji w powiązaniu z otaczającym środowiskiem. Uwzględniając aktualny stan (proces) zdrowia, poczynając od pełnego zdrowia, przez zagrożenie ustroju, proces chorobowy, zejście choroby, stosownie do poszczególnych faz opieki zdrowotnej, Bogdan Kleczkowski [17] wyodrębnia trzy pojęcia profilaktyki: profilaktykę pierwszej fazy obejmującą profilaktykę nieswoistą (umacnianie i potęgowanie zdrowia), oraz profilaktykę swoistą, zmierzającą do zapobiegania określonym zagrożeniom,

14 152 KOMPENDIUM PEDIATRII PRAKTYCZNEJ profilaktykę drugiej fazy zapobieganie rozwojowi choroby przez możliwie wczesne jej rozpoznanie oraz wczesne i skuteczne leczenie, profilaktykę trzeciej fazy rehabilitację, resocjalizację chorych, zmierzającą do zapobiegania utrwalaniu się niepomyślnych efektów choroby. Wszystkie wymienione funkcje profilaktyki stanowią zasadnicze elementy opieki zdrowotnej. Profilaktyka pierwszej fazy dotyczy ludzi zdrowych, przede wszystkim dzieci i młodzieży w okresie ich dynamicznego rozwoju fizycznego i psychicznego. Obejmuje ona działania higieniczne i przeciwepidemiczne, a jej celem jest także kształtowanie środowiska naturalnego, przyrodniczego i społecznego, aby sprzyjało ono najpomyślniejszemu rozwojowi człowieka, a eliminowało narażenia na czynniki patogenne. Sprzyjają temu właściwe warunki życia, prawidłowe odżywianie, bezpieczne i higieniczne warunki nauki, pracy, odpoczynku, kultury fizycznej i psychicznej, prawidłowe stosunki międzyludzkie oraz swoiście ukierunkowane zapobieganie chorobom (szczepienia ochronne, likwidacja źródeł infekcji). Profilaktyka drugiej fazy następuje w sytuacji wystąpienia procesu patologicznego u danego człowieka, a jej celem jest zapobieganie przejściu procesu chorobowego w postać przewlekłą. Wczesne rozpoznanie i właściwa terapia decydują o skuteczności tej fazy profilaktyki. Osiągnięcie założonego celu w tej fazie działania zależy od poziomu fachowej kadry medycznej, oświaty zdrowotnej oraz organizacji opieki zdrowotnej (wczesna zgłaszalność, współdziałanie w leczeniu, czynne poradnictwo). Profilaktyka trzeciej fazy dotyczy osób z rozwiniętą chorobą, ograniczającą pewne funkcje ustroju, lub z trwałym inwalidztwem. Celem działań w tym okresie jest zapobieganie utrwaleniu się niepomyślnych skutków choroby czy odtworzenie utraconej sprawności organizmu oraz ewentualne zastosowanie środków zastępczych (np. protezowanie). Oprócz usprawnienia fizycznego i psychicznego elementem składowym trzeciej fazy profilaktyki są również: reedukacja i resocjalizacja. Rozpatrując promocję zdrowia i profilaktykę z punktu widzenia celów opieki zdrowotnej, działalność ta ma przyczynić się do: wzrostu potrzeb zdrowotnych (wyrażonych zgłaszalnością), czynnego udziału zainteresowanych w określaniu potrzeb rzeczywistych, świadomego współrealizowania potrzeb zdrowotnych zarówno wyrażonych, jak i rzeczywistych Narodowy Program Zdrowia [29] Strategiczne i zdrowotne cele Narodowego Programu Zdrowia potwierdzają, że stan zdrowia zarówno jednostki, jak i zbiorowości ludzkich, jest zależny od czterech zasadniczych grup czynników: stylu życia, stanu środowiska (środowisko naturalne, warunki i poziom życia), cech genetycznych, odpowiedniej do potrzeb opieki zdrowotnej.

15 4. Wybrane aspekty pediatrii społecznej 153 W realizacji Narodowego Programu Zdrowia najistotniejsze są: poprawa stanu świadomości i kultury zdrowotnej oraz orientacji prozdrowotnej, zmniejszenie narażenia ludzi na szkodliwe czynniki chemiczne, fizyczne, biologiczne i społeczne, zapewnienie bezpieczeństwa zdrowotnego obywateli. W Narodowym Programie Zdrowia jako cele operacyjne wyznaczono m.in. elementy ważne z punktu widzenia medycyny wieku rozwojowego: wdrażanie do rutynowego postępowania metod wczesnej diagnostyki i badań przesiewowych kobiet, zwłaszcza w okresie ciąży opieka profilaktyczno-lecznicza, zapobieganie występowaniu oraz skutkom wcześniactwa i małej urodzeniowej masy ciała Program Poprawy Opieki Perinatalnej w Polsce Wprowadzenie Programu Poprawy Opieki Perinatalnej poprzedzone było wieloma analizami, raportami, konferencjami oraz częściowymi programami [2, 3, 30, 35, 49]. W ramach realizacji celu wyznaczonego w Narodowym Programie Zdrowia w 1995 roku Ministerstwo Zdrowia i Opieki Społecznej wprowadziło Program Poprawy Opieki Perinatalnej w Polsce [33]. Program uznano za standardowy i obowiązujący od 1998 r. w całym kraju. Obejmuje on organizację sieci trójpoziomowej opieki okołoporodowej w skali regionalnej. Wdrażając system określono kompetencje ośrodków opieki nad matką i dzieckiem w regionie na trzech poziomach: podstawowym, specjalistycznym, wysoko specjalistycznym. Wymienione poziomy odpowiadają zgodnie z klasycznymi zasadami oddziałom położniczo-noworodkowym, dzielącym się na 3 grupy. Pierwsza z nich to oddziały sprawujące opiekę na poziomie pierwszym nad prawidłowa ciążą i zdrowym noworodkiem (najczęściej szpitale rejonowe i powiatowe), kolejna oddziały drugiego poziomu, opiekujące się ciężarnymi z patologią ciąży o średnim stopniu zagrożenia i noworodkiem w średnio ciężkim stanie (szpitale wojewódzkie), a trzecia to oddziały trzeciego poziomu, zajmujące się najcięższą patologią ciąży (porodu) i noworodka (kliniki akademii medycznych i uniwersytetów medycznych, instytuty naukowo-badawcze). W ramach programu uruchomiono specjalistyczny transport noworodków, oprócz transportu in utero. Realizacja programu ma doprowadzić do obniżenia wskaźnika wcześniactwa i małej urodzeniowej masy ciała, ponadto ma przyczynić się do monitorowania jakości opieki perinatalnej. Podstawą funkcjonowania programu jest współpraca jednostek o zróżnicowanych (trzech) poziomach kompetencji. Zmiany dokonane w podziale administracyjnym kraju oraz wprowadzona reforma ochrony zdrowia w 1999 r. spowodowały modyfikację modelu funkcjonowania ośrodków opieki perinatalnej, w tym oddziałów neonatologicznych. Raport programu europejskiego Europet (1999 r.) oraz Biuro Europejskie WHO rekomendują trójstopniowy system opieki perinatalnej jako optymalny w opiece nad matką i dzieckiem. Regionalizacja opieki perinatalnej w krajach, które ją wprowadziły, zmniejszyła istotnie umieralność matek związaną z ciążą, porodem i po-

16 154 KOMPENDIUM PEDIATRII PRAKTYCZNEJ łogiem oraz umieralność okołoporodową, noworodków i niemowląt. Przykładem może służyć Finlandia czy Grecja [10, 20] Główne kierunki reformy opieki zdrowotnej Od 1999 r. przeprowadzana jest w naszym kraju reforma ochrony zdrowia. Główne kierunki reformy opieki zdrowotnej obejmują: poprawę stanu zdrowia społeczeństwa, zapewnienie powszechnej dostępności do świadczeń zdrowotnych z dbałością o wysoką jakość udzielanych usług, zwiększenie wydajności systemu opieki zdrowotnej, zapewnienie stabilności źródeł zasilania finansowego i kontroli nad wydatkami. Niestety do dziś reforma nie przyniósła spodziewanych efektów Niekorzystne zjawiska występujące w pediatrycznej opiece zdrowotnej po wprowadzeniu reformy ochrony zdrowia W wyniku przeprowadzonej w 1999 r. reformy opieki zdrowotnej nastąpiły zmiany w jednolitej dotąd organizacji pediatrycznej opieki zdrowotnej. Spadek przyrostu naturalnego, niepełne wykorzystanie łóżek szpitalnych, zmiany w finansowaniu i wzrost kosztów opieki zdrowotnej niekorzystnie wpłynęły na pediatryczną służbę zdrowia, zarówno w jej strukturach organizacyjnych, jak i w działalności. Sprawowaną dotąd przez pediatrów opiekę podstawową w dużym odsetku przypadków przejęli lekarze ogólni, co zmieniło w istotny sposób charakter tej opieki (ze specjalistycznej na ogólną), obniżając przy tym jakość świadczonych usług. W wyniku dokonanych zmian restrukturyzacyjnych likwidowano Specjalistyczne Zespoły Opieki Zdrowotnej nad Matką i Dzieckiem wraz z ich działami metodyczno-organizacyjnymi, co ograniczyło działalność specjalistycznej przychodni czy poradni oraz zlikwidowało merytoryczny i metodyczno-organizacyjny nadzór nad sprawowaną pediatryczną opieką zdrowotną czy pionem neonatologicznym; podobnie jak dokonane wcześniej zmiany przepisów odnoszące się do zadań specjalistów krajowych i wojewódzkich w określonych dziedzinach medycyny całkowicie wyeliminowało to kontrolę fachową i ocenę poziomu działalności opieki zdrowotnej nad matką i dzieckiem. W wyniku zmian restrukturyzacyjnych ograniczono szkolną służbę zdrowia do działalności higienicznej, co praktycznie pozbawiło szkoły opieki lekarskiej. W poszczególnych szpitalach zmniejszono liczbę łóżek pediatrycznych i neonatologicznych, ograniczono powierzchnię oddziałów, połączono niektóre oddziały, np. pediatryczny z neonatologicznym czy położniczy z noworodkowym, zmieniając przy tym całkowicie dotychczasowe struktury organizacyjne. Kierownictwo połączonych oddziałów powierzano z reguły dotychczasowym ordynatorom oddziałów położniczego i pediatrycznego, a więc osobom niekompetentnym w zakresie neonatologii. W oddziałach patologii noworodka wprowadzono limity przyjęć, ograniczając dostępność do specjalistycznej opieki chorym z zagrożeniem życia, wymagającym poszerzonej

17 4. Wybrane aspekty pediatrii społecznej 155 diagnostyki i intensywnej terapii z zastosowaniem specjalistycznej aparatury. Powodowało to możliwość wystąpienia zagrożeń epidemiologicznych w oddziale terenowym, konieczność transportowania ciężko chorych noworodków do odległych ośrodków poza województwo, względnie niekompetentne postępowanie z chorym noworodkiem w miejscowym oddziale dziecięcym (brak doświadczenia). W ramach działań restrukturyzacyjnych zlikwidowano niektóre kliniki neonatologiczne, zamieniając je na oddziały noworodkowe klinik ginekologoczno-położniczych. W ukazujących się ogłoszeniach prasowych o konkursach na stanowiska ordynatorów oddziałów położniczo-ginekologicznych w wielu przypadkach uzyskuje się informacje, że w skład oddziału położniczego wchodzi pododdział noworodków. Wskazuje to na utrzymującą się tendencję likwidacji samodzielnych oddziałów noworodkowych i na brak reakcji ze strony Ministerstwa Zdrowia na to bardzo negatywne zjawisko, co jak się wydaje wypływa z chęci przekazania spraw związanych z ochroną zdrowia z poziomu centralnego na samorządowy. W ostatnim okresie działalność usługowa klinik pediatrycznych i innych szpitali napotyka na istotne trudności wynikające z niedostatku środków płatniczych (na skutek zadłużenia) i niewłaściwego zarządzania. Podsumowując w wyniku dokonujących się zmian w ochronie zdrowia w niektórych ośrodkach, zwłaszcza w dużych miastach, w latach wystąpiły znaczne trudności w uzyskaniu przez ciężarne możliwości rodzenia w porodówce swojego szpitala. Niednokrotnie na własną rękę kobieta musi szukać wolnego miejsca w szpitalach w najbliższym powiecie. Jeszcze większe trudności występują w przekazywaniu noworodków z zagrożeniem zdrowia i życia z ośrodków I stopnia opieki do ośrodków II i III stopnia, co wiąże się z zahamowaniem realizacji Programu Poprawy Opieki Perinatalnej. W wyniku zahamowania dostępu do specjalizacji, emigracji zarobkowej, starzenia się kadr specjalistów, ale również dokonujących się zmian organizacyjnych, wystąpił też znaczny niedobór neonatologów. Wszystkie te elementy doprowadziły do istotnego obniżenia się poziomu świadczonych usług. W otwartym lecznictwie podstawowym przejęcie w dużym stopniu opieki pediatryczno-leczniczej przez lekarza pierwszego kontaktu od pediatry ograniczyło znacznie zakres tej opieki. Zmiana roli i zakresu zadań specjalistów wojewódzkich w zakresie neonatologii i położnictwa praktycznie spowodowała brak jakościowego nadzoru nad działalnością pionu matki i dziecka i jego organizacji. Zahamowanie obserwowanych niekorzystnych tendencji w opiece zdrowotnej nad dzieckiem wymaga pilnych działań naprawczych, ważnych społecznie, i uznanie tej opieki za priorytetową w całokształcie ochrony zdrowia w Polsce Ocena stanu zdrowia populacji wieku rozwojowego [2, 6, 7, 41-44, 47] Ocena stanu zdrowia może dotyczyć określonego dziecka lub danej zbiorowości. Indywidualna ocena dziecka dokonuje się przez zebranie szczegółowego wywiadu, badanie

18 156 KOMPENDIUM PEDIATRII PRAKTYCZNEJ antropometryczne, psychofizyczne, kliniczne (fizykalne oraz wykonanie określonych badań pomocniczych), pozwalające na dokonanie bilansu zdrowia. Ocenę stanu zdrowia populacji dziecięcej przeprowadza się, posługując wskaźnikami zdrowia, obejmującymi mierniki pozytywne i negatywne (patrz również rozdział 2). 1. Przez zachorowalność rozumie się liczbę zachorowań na określoną jednostkę chorobową czy grupę chorób (występowanie określonej patologii) w określonym czasie na 100, 1000 lub osobników. Termin ten obejmuje to nowe zachorowania w danym czasie. W pediatrii najczęściej o zachorowalności wnioskuje się na podstawie zgłaszalności do lekarza czy określonej placówki opieki zdrowotnej, otwartej lub zamkniętej. Struktura zachorowalności jest różna w zależności od wieku dzieci. W okresie noworodkowym dominują schorzenia okołoporodowe, a u niemowląt choroby układu oddechowego. Znajomość zasięgu występowania określonej choroby czy stanu patologicznego jest podstawą do oceny zagrożenia i stosowania właściwego postępowania profilaktyczno-leczniczego. 2. Przez chorobowość rozumie się (w odróżnieniu od zachorowalności) zarówno nowe, jak i zarejstrowane wcześniej przypadki chorobowe (stany patologiczne), występujące w określonym czasie na 100, 1000 czy badanych osobników. Chorobowość i umieralność dziecięca związane są przede wszystkim z określonym wiekiem populacji. W odniesieniu do noworodków to przede wszystkim następstwo patologi okresu perinatalnego i wad rozwojowych. W okresie niemowlęcym przeważają schorzenia układu oddechowego, przede wszystkim zakażenia tego układu, ponadto występuje patologia będąca następstwem bardzo małej urodzeniowej masy ciała i skrajnej niedojrzałości oraz stosowanej w okresie noworodkowym intensywnej terapii. W dalszych okresach życia zaczynają występować coraz częściej urazy, wypadki i zatrucia. 3. Umieralność wyrażona jest liczbą zgonów w danym okresie na 1000 osób (zarówno zdrowych, jak i chorych) w tym samym przedziale czasowym. 4. Śmiertelność wyrażona jest stosunkiem liczby zgonów z powodu określonej choroby (stanu patologicznego) do liczby chorych na tę samą chorobę (stan patologiczny) w danym przedziale czasu i jest wyrażona w procentach lub promilach Syntetyczne mierniki zdrowia Pozytywne wskaźniki oceny zdrowia [38] Czułym wskaźnikiem zdrowia jest miernik rozwoju fizycznego dziecka, który ma zastosowanie diagnostyczne i prognostyczne. Do oceny rozwoju fizycznego populacji wieku rozwojowego używa się takich cech, jak: długość i masa ciała, obwód głowy i klatki piersiowej, czas wyrzynania się zębów, stan tkanki podskórnej czy układu kostnego. Do badań porównawczych rozwoju fizycznego różnych grup dzieci stosuje się syntetyczny miernik rozwoju. Na podstawie wymienionych cech, opracowanych ankietowo, materiał badany dzieli się na trzy kategorie. Wartościom przyjętym za normę podporządkowuje się liczbę 1, wartościom mieszczącym się poniżej normy liczbę 2, a powyżej normy 3. Uzyskane dla każdego dziecka liczby sumuje się i dzieli przez liczbę pytań zawartych w ankiecie. Zakres wartości miernika wynika z jego konstrukcji. Gdy wszystkie odpowiedzi znajdują się w granicach normy (wartości prawidłowych), miernik jest równy

19 4. Wybrane aspekty pediatrii społecznej 157 jedności. Odchylenie wartości badanych cech od normy powoduje wzrost wartości miernika. Im bardziej wartość miernika przybliża się do jedności, tym ocena jest wyższa Negatywne wskaźniki oceny zdrowia Najistotniejszym negatywnym wskaźnikiem oceny zdrowia charakteryzującym zarówno stan zdrowia społeczeństwa oraz system organizacji i funkcjonowania opieki zdrowotnej, sytuacji społeczno-ekonomicznej, jak też poziom cywilizacyjny danego kraju jest wskaźnik umieralności okołoporodowej niemowląt, odnoszący się do umieralności płodów, noworodków i niemowląt. 1. Umieralność okołoporodowa płodów i noworodków. Umieralność okołoporodowa określona jest sumą martwo urodzonych płodów i zmarłych w pierwszym tygodniu życia noworodków o masie urodzeniowej ciała 500 g i wyższej, w określonym przedziale czasu na 1000 żywo i martwo urodzonych dzieci (zgodnie z kartą WHO 1977 r.). Na współczynniki umieralności okołoporodowej, według obecnych poglądów, składają się: późne zgony płodów (po 28 tygodniu ciąży) oraz wczesne zgony noworodków w pierwszych 7 dniach życia. W umieralności okołoporodowej wyróżnia się umieralność przed-, śród- i poporodową. O umieralności przedporodowej mówimy, gdy śmierć płodu nastąpiła przed rozpoczęciem czynności porodowej, a o umieralności śródporodowej, gdy do śmierci płodu doszło w czasie czynności porodowej. Umieralność przed- i śródporodowa dotyczy płodów, zaś umieralność poporodowa odnosi się do żywo urodzonych i zmarłych noworodków w pierwszym tygodniu życia. Cecha ta w Polsce wykazuje tendencje spadkowe. W 1963 r. umieralność okołoporodowa ogółem wyniosła w Polsce 33,9, przed- i śródporodowa 16,4, a poporodowa 17,5 ; w 1973 r. dane te wynosiły odpowiednio 21,8 ; 8,7 i 13,1, a w 1998 r. 10,4; 6,1 i 4,3. Umieralność okołoporodowa na Dolnym Śląsku wyniosła w 1998 r. ogółem 10,4, przed- i śródporodowa 6,4, a poporodowa 4,0, a w 1999 r. odpowiednio: 11,9, 7,3 i 9,6. (Uwaga: bez noworodków o m.c. do 1000 g i kategorii niezdolnych do życia). Wzrost umieralności okołoporodowej na Dolnym Śląsku wydaje się wynikiem pogarszającej się sytuacji społeczno-ekonomicznej oraz niedostatecznej ochrony zdrowia (brak preferencji w opiece nad matką i dzieckiem). Współczynniki umieralności okołoporodowej różnią się w zależności od masy ciała (płodu czy noworodka) oraz od poziomu opieki okołoporodowej; ponadto występują różnice terytorialne (województwo, powiat, miasto, wieś i in.). Według danych 22 Międzynarodowego Kongresu Pediatrycznego (Amsterdam 1998 r.) umieralność okołoporodowa noworodków wyniosła w 1995 r. w Afryce 75, w Europie 13, a w Ameryce Pn. 9. W Europie przykładowo: w Danii w 1997 r. współczynnik umieralności okołoporodowej płodów i noworodków wyniósł 11,8, a we Francji w 1994 r. 7,0. W Polsce umieralność okołoporodowa w 2004 r. wynosiła 8,4 [42]. 2. Umieralność noworodków. Umieralność noworodków stanowi około 70% całej umieralności niemowląt. Wyrażona jest ona liczbą zmarłych noworodków spośród żywo urodzonych dzieci o masie ciała poniżej 3500 g na 1000 żywo urodzonych dzieci w okre-

20 158 KOMPENDIUM PEDIATRII PRAKTYCZNEJ ślonym czasie. W umieralności noworodków wyróżnia się wczesną (do 7 dnia życia) i późną umieralność noworodków (od 7 do 28 dnia życia). Najwyższa umieralność noworodków występuje w pierwszym dniu życia. W ostatnich latach, w wyniku realizacji Rządowego Programu Poprawy Opieki Perinatalnej w Polsce, nastąpiło wyraźne obniżenie liczby zgonów. W umieralności noworodkowej dominują zgony dzieci o małej masie ciała i niskim wieku płodowym. Masa ciała noworodków poniżej 2500 g zwiększa możliwość zgonu 40-krotnie, a masa ciała <1500 g 200-krotnie. Największą umieralność obserwuje się u wcześniaków ze skrajnie niską urodzeniową masą ciała (<1000 g), a zwłaszcza o urodzeniowej masie ciała do 750 g. W 1998 r. w województwie dolnośląskim umieralność w tej grupie (<1000 g) wyniosła 38,5. Należy podkreślić duży udział zmarłych wcześniaków i noworodków z zespołem hipotrofii w późnej umieralności niemowląt. W 1998 r. umieralność noworodków w Polsce wynosiła 8,9 na 1000 żywo urodzonych, podczas gdy w Danii 5,4, a we Francji 3,3. Według raportu WHO z 2005 r. śmiertelność noworodków na 1000 żywo urodzonych w 2000 r. w Polsce wynosiła 6, podczas gdy w Czechach i Szwecji 2, we Francji, Niemczech i Hiszpanii 3. Wyższy od Polski wskaźnik umieralności noworodków mają Rosja i Rumunia 9 [38]. Zasadniczymi przyczynami zgonów noworodków są (w kolejności częstości występowania): niedotlenienie, wady rozwojowe wrodzone, zakażenia, uraz porodowy, przyczyny złożone. Analizując pierwotne przyczyny zgonów noworodków na przestrzeni ostatniego 25 - lecia, obserwuje się zmianę w kolejności częstości występowania poszczególnych grup przyczyn umieralności, przy czym różnice te występują również w zależności od stopnia dojrzałości i urodzeniowej masy ciała. Obecnie wśród przyczyn zgonów noworodków odnotowuje się zmniejszanie udziału urazu porodowego i zakażeń, a wzrost udziału wad wrodzonych. Opierając się na kryteriach kliniczno-patomorfologicznych, w grupie niedotlenienia wśród zmarłych noworodków najczęściej występują takie stany kliniczne, jak: niedodma, błony szkliste i wylew do- i okołokomorowy; w grupie wad: wady serca, oun, nieoperacyjne zespoły wad; w przyczynach związanych z zakażeniem: zapalenie płuc, posocznica, martwicze zapalenie jelit i zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych. Wśród urazów porodowych doprowadzających do zgonu noworodka dominują: rozerwanie namiotu i sierpu mózgu oraz masywny wylew krwi do tkanki mózgowej. 3. Społeczno-medyczne uwarunkowania umieralności noworodków. Zgodnie z zaleceniem WHO, rozpatrując szeroko pojęte przyczyny umieralności noworodków, należy uwzględnić również stan opieki przed-, śród- i poporodowej oraz sytuację społeczno-ekonomiczną ciężarnej. Opieka przedporodowa w ostatnich latach uległa pogorszeniu i to zarówno pod względem ilościowym, jak i jakościowym. Przeprowadzone badania epidemiologiczne w zakresie częstości występowania czynników zagrożenia noworodków o małej urodzeniowej masie ciała wykazały, że