Badania skriningowe a underwriting Katarzyna Preuss-Beranek, Life & Health / Life Risk Assessment

Transkrypt

1 Katarzyna Preuss-Beranek, Life & Health / Life Risk Assessment Spotkanie Noworoczne PSU Warszawa, 8 stycznia 2014 r.

2 Disclaimer The information provided in this presentation does in no way whatsoever constitute legal, accounting, tax or other professional advice. While Hannover Rück SE has endeavoured to include in this presentation information it believes to be reliable, complete and up-to-date, the company does not make any representation or warranty, express or implied, as to the accuracy, completeness or updated status of such information. Therefore, in no case whatsoever will Hannover Rück SE and its affiliated companies or directors, officers or employees be liable to anyone for any decision made or action taken in conjunction with the information in this presentation or for any related damages. Copyright Notice: All materials contained in this presentation are protected by copyright law and/or other protective legislation and may not be copied, reproduced, distributed, transmitted, displayed or published without the prior written permission of Hannover Rück SE or in the case of third party materials, the owner of that content. You may not alter or remove any trademark, copyright or other notice from copies of the content. Hannover Rück SE. All rights reserved. Hannover Re is the registered service mark of Hannover Rück SE. All painted pictures from A.D.A.M. are subject to copyright restrictions 2013 A.D.A.M., Inc. 2

3 Agenda Profilaktyka a badania przesiewowe Zasady i rodzaje badań przesiewowych Właściwości badań przesiewowych Skrining w ubezpieczeniach Podsumowanie 3

4 Badania przesiewowe Poco w medycynie klinicznej? Profilaktyka pierwotna - Bądźmy zdrowi! Modyfikowalne czynniki ryzyka (indiwidualnie / społecznie), takie jak: palenie tytoniu, aktywność fizyczna, sposób odżywiania, higiena, edukacji, szczepienia, przepisy bezpieczeństwa, itp. itd. Profilaktyka wtórna: Badania skriningowe Wczesne wykrywanie i następujące leczenie chorób Profilaktyka trzeciorzędna: Leczenie / Ulga przy leczeniu choroby jawnej lub spowolnienie postępu (pole dla klasycznej medycyny) 4

5 Badania przesiewowe Przykład: Choroba Wieńcowa Profilaktyka pierwotna: Zapobieganie wystąpieniu choroby wieńcowej: edukacja zdrowotna (aktywność fizyczna, nie palenie tytoniu, porady dietetyczne), zakaz palenia w miejscach publicznych, zwiększenia podatków od palenia tytoniu itp. Profilaktyka wtórna: Wykrywanie wczesnego stadium choroby i zapobieganie progresji. Badania przesiewowe w historii rodziny, badania poziomu lipidów, nadciśnienie tętnicze, palenie tytoniu, EKG wysiłkowe itp. Profilaktyka trzeciorzędna: Ograniczenie uszkodzeń u pacjentów z chorobą wieńcową: Leki/Kwas acetylosalicylowy, streptokinaza / tkankowy aktywator plazminogenu, Cathlab/ pomostowanie aortalno-wieńcowe, rehabilitacja kardiologiczna, modyfikacja stylu życia, leczenie chorób współistniejących 5

6 Badania przesiewowe i naturalny przebieg choroby Przykład Narodziny Początek choroby Bad. przes. mogłoby ją wykryć Badania przesiewowe wykonywane Pojawienie się objawów, Śmierć nie badanych Śmierć badanych 6

7 Zasady badań przesiewowych w medycynie klinicznej Wg Wilson i Jungner, WHO, 1968 Tylko ważne problemy zdrowotne Odpowiednie badania (powinny być ważne, proste, tanie, bezpieczne, szybkie) Dostępność urządzeń i środków do diagnozowania i leczenia Skuteczne i akceptowane leczenie choroby Akceptowane społecznie / przez pacjenta (ból, czas, niedogodności, ochrona prywatności) Rozpoznawanie utajonego lub wczesnego stadium objawowego z długą kliniczną fazą Dobre zrozumienie naturalnej historii choroby (znaczenie kliniczne początku choroby, spontanicznej regresji zmian przedklinicznych) Jasność w sprawie: "Kto powinien być leczony?" Koszty powinny być odpowiednie w stosunku do całkowitych kosztów opieki zdrowotnej (opłacalność i efektywność) Wykrywalność powinna być procesem ciągłym 7

8 Rodzaje badań przesiewowych Typowe przykłady Masowe cała populacja (np. noworodków, kobiet od X-tego roku życia, itp.) Wielokrotność / wielofazowość Szereg badań przy jednej okazji (np. testy genetyczne, regularne badania kontrolne, itp.) Zalecenia niektóre grupy ryzyka, przedział wieku, grupy zawodowe itp. 8

9 Badania przesiewowe Typowe zaburzenia Choroby układu sercowo-naczyniowego Zaburzenia wrodzone Choroby zakaźne Zaburzenia psychiczne i uzależnienia Zaburzenia metabolizczne i odżywianie Zaburzenia mięśniowo-szkieletowe Choroby nowotworowe Zaburzenia prenatalne Zaburzenia wzroku i słuchu itd. 9

10 Badania przesiewowe Typowe choroby u noworodka (Np. niedoczynność tarczycy i fenyloketonuria) Rak piersi Rak szyjki macicy Rak prostaty etc. 10

11 Cel (medycznych) badań przesiewowych Wczesne wykrywanie u przypuszczalnie zdrowych osób poszczególnych chorób, które mogą być lepiej kontrolowane, jeśli zostaną wykryte we wczesnym stadium Celem badania przesiewowego: Wykrycie przypadków "podejrzanych" 11

12 Potwierdzenie podejrzenia Test przesiewowy jest najczęściej stosowaną metodą filtrowania osób, które mogą chorować na daną chorobę ("podejrzenie choroby"). Rzadko traktowane jest jako prawdziwe narzędzie diagnostyczne, ponieważ każdy test przesiewowy może być fałszywie dodatni. Po pozytywnym teście przesiewowym zazwyczaj następuje "test diagnostyczny, by wykluczyć wynik fałszywie dodatni Przykłady: Podwyższony poziom glukozy we krwi na czczo HbA1c / lub test tolerancji glukozy Pozytywne EKG wysiłkowe np. echo wysiłkowe / angiografia Pozytywny wynik mammografii np. FNAC (biopsja cienkoigłowa) Pozytywny wynik na przeciwciała wirusa zapalenia wątroby typu C (HCV-Ab) RNA HCV 12

13 Właściwości testów przesiewowych Pozytywna wartość predykcyjna (PPV): Prawdopodobieństwo, że osoba z pozytywnym wynikiem testu naprawdę ma chorobę (czyli wynik nie jest fałszywie dodatni) PPV zależy w dużym stopniu od rozpowszechnienia choroby w badanej populacji! Jeśli rozpowszechnienie choroby w populacji spada, spada "automatycznie również PPV (a odsetek wyników fałszywie dodatnich wzrasta) W skrajnym przypadku, jeśli nikt nie choruje(rozpowszechnienie = 0%), to PPV będzie zero (PPV = 0%), ponieważ wszystkie wyniki będą fałszywie pozytywne 13

14 Właściwości testów przesiewowych Czułość: Odsetek osób naprawdę chorych w badanej populacji, które określone są jako chore przez test przesiewowy Swoistość: odsetek osób nie chorujących/ zdrowych w badanej populacji, które określone są jako nie chore / zdrowe przez test przesiewowy 14

15 Badania przesiewowe Tablica 2x2 Osoby z chorobą Osoby bez choroby (Zdrowe) Ogółem Wartość predykcyjna Dodatni Test Skriningu Faktycznie Pozytywne (AP) Fałszywie Pozytywne (FP) Razem badani Testy Pozytywne (TSP) Pozytywna wartość predykcyjna (PPV) = AP / TSP Ujemny Test Skriningu Fałszywie Negatywnye (FN) Faktycznie Negatywne (AN) Razem badani Testy Negatywne (TSN) Ujemna wartość predykcyjna (NPV) = AN / TSN Ogółem Razem chorzy (TD) Razem Zdrowi (TH) Czułość = AP / TD Swoistość = AN / TH 15

16 Badania przesiewowe Przykład: Mammografia Osoby z chorobą Osoby bez choroby (Zdrowa) Ogółem Wartość predykcyjna Dodatni Test Skriningu 7 x Faktycznie Pozytywne (AP) 63 x Fałszywie Pozytywne (FP) Razem 70 badanych Testy Pozytywne (TSP) Pozytywna wartość predykcyjna (PPV) = 7/70 = 10% Ujemny Test Skriningu 3 x Fałszywie Negatywne (FN) 927 xfaktycznie Negatywne (AN) 930 Razem badani Testy Negatywne (TSN) Ujemna wartość predykcyjna (NPV) = 927 / 930 =99,7% Ogółem 10 x chorzy (TD) 990x Zdrowi (TH) Czułość = 7 / 10 = 70% Swoistość = 927 / 990 = 93,6% 16

17 Badania przesiewowe Mammografia/American College of Radiology BI-RADS Klasyfikacja Breast Imaging Reporting and Data System (BI-RADS)/ interpretacja wyników mammografii Kategoria 0 Kategoria 1 Kategoria 2 Kategoria 3 Kategoria 4 Kategoria 5 Kategoria 6 Potrzebna dodatkowa Ocena obrazowania Wynik negatywny Zmiany łagodne Prawdopodobnie łagodne zmiany Zelecenie badania kontrolnego w niedalekim odstępie czasowym Podejrzane zmiany Należy rozważyć biobsję Zmiany o wasokim prawdopodobieństwie złośliwości Konieczne podjęcie dalszych kroków Rak Potwierdzony 17

18 Badania przesiewowe Mammografia/ Wyniki fałszywie dodatnie Ponad 10 lat badań mammograficznych / klinicznego badania piersi ~ 1/3 miała fałszywy wynik pozytywny Na każde 100 dolarów wydane na badanie, dodatkowe 33 dolarów wydano na ocenę wyników fałszywie dodatnich N Engl J Med Apr 338 (16) :

19 PPV: Grupa wysokiego ryzyka vs grupa niskiego ryzyka Przykłady Cytologia plwociny : W grupie pacjentów palących z krwiopluciem, prosta cytologia plwociny ma wysoką PPV przy badaniu na raka oskrzeli Ale u pacjentów bezobjawowych, niepalących, większość pozytywnych wyników będzie fałszywa! EKG wysiłkowe/ wynik pozytywny: Przypadek a) 60-letni pacjent z nadciśnieniem tętniczym, otyły, palacz Przypadek b) 35- letnia, niepaląca kobieta z prawidłową masą ciała, W którym przypadku jest PPV wyższe? 19

20 PPV: Grupa wysokiego ryzyka vs grupa niskiego ryzyka Przykład Choroba niedokrwienna serca Sensitivity Specificity Stress ECG 0,65 0,75 Stress Echo 0,75 0,85 SPECT 0,8 0,8 PET 0,85 0,85 EBCT 0,85 0,8 MSCT 0,7 0,85 Sensitivity/Czułość: Odsetek osób z chorobą wieńcową, którzy mieli patologiczne wyniki. Specificity/Swoistość: Odetek osób bez choroby wieńcowej, którzy mieli normalne wyniki Coronary Angiography

21 Ubezpieczenia - Ważne cechy produktu Skrining w Underwritingu Underwriting Cena OWU Marketing/ Sprzedaż Likwidacji szkód Pracownicy / Infrastruktura 21

22 Pentagon underwritingu Wizualizacja obszarów ryzyka istotnych w ubezpieczeniach na życie Ryzyka medyczne Ryzyka finansowe Ryzyka zawodowe Ryzyka czasu wolnego Ryzyka geopolityczne 22

23 Skrining w ubezpieczeniach W medycynie ogólnej badania lekarskie i laboratoryjne są wykorzystywane do celów Skriningu Diagnozy W ubezpieczeniach, testy laboratoryjne i medyczne są zwykle używane jako narzędzia skriningowe, aby uniknąć antyselekcji - zwłaszcza dla starszych wnioskodawców oraz przy wysokich sumach ubezpieczeń 23

24 Medycyna Ubezpieczeniowa Typowe narzędzia skriningowe Wniosek Opinia specjalisty Badanie krwi Badanie moczu Badanie lekarskie EKG RTG Dalsze testy 24

25 Tabela Wymagań Przykład Sumy ubezpieczenia Wiek > 55 < Deklaracja Deklaracja Deklaracja Deklaracja Bad. lek do Deklaracja Deklaracja Deklaracja Bad. lek. Bad. lek., mocz, EKG do Bad. lek., Deklaracja Bad. lek., mocz Bad. lek., mocz, EKG, krew Bad. lek., mocz, EKG, krew, do Bad. lek., mocz, krew Bad. lek., mocz, EKG, krew Bad. lek., mocz, EKG, krew, Bad. lek., mocz, EKG, krew,, Kw. fin. > Bad. lek., mocz, EKG, krew Bad. lek., mocz, EKG, krew Bad. lek., mocz, EKG, krew,, Kw. fin. Bad. lek., mocz, EKG, krew,, Kw. fin. 25

26 Badania przesiewowe Medycyna kliniczna a medycyna ubezpieczeniowa Medycyna kliniczna: w poszukiwaniu (uleczalnych) przypadków / chorób Medycyna ubezpieczeniowa: w poszukiwaniu ryzyk preferencyjnych lub złych? (a także zabezpieczenie przed nieprawdziwymi i niepełnymi informacjami, nieujawnianiem faktów czy też oszustwem) Ubezpieczenia: liczy się ekonomiczność Ubezpieczenia mogą zlecać badania zwykle tylko przy wniosku! Badania przesiewowe mogą się różnić od siebie w zależności od produktu Przykład: badanie PSA, w 60 roku życia może być mniej istotne przy ubezpieczeniu na życie, ale o wiele bardziej istotne przy ciężkich chorobach 26

27 Badania przesiewowe Medycyna kliniczna a medycyna ubezpieczeniowa Medycyna kliniczna Jeśli masz niejasny problem: Poczekamy, zobaczymy proszę przyjść na kontrolę za x miesięcy/lat Medycyny ubezpieczeniowa Zwykle należy podjąć decyzję na bazie aktualnej informacji: Akceptujemy czy odrzucamy Dodatkowa informacja, dodatkowa składka, wyłączenie, odrzucenie Jeżeli wniosek został polisowany, zmiana decyzji jest trudna/ niemożliwa 27

28 PPV: Grupa wysokiego ryzyka vs gruay niskiego ryzyka Pozytywny wynik wysiłkowego EKG

29 PPV: Grupa wysokiego ryzyka vs gruay niskiego ryzyka Pozytywny wynik wysiłkowego EKG

30 PPV: Grupa wysokiego ryzyka vs gruay niskiego ryzyka Przykład: Glukoza w moczu (cukromocz) Case

31 Więcej / Nowe badania: Korzyść>Koszty Ubezpieczenie na życie, mężczyźni, wiek 70 lat i powyżej Marker Główna przyczyna Koszt markera (USD) Korzyści > koszty (Dla mężczyzn 70 lat) Apo A-1 i B Kardio 21 dolarów dolarów Cystatyna C Nerka 19 dolarów dolarów Hemoglobina Anemia, i in. 20 dolarów dolarów HbA1c Glukoza 19 dolarów dolarów Microalbumina Nerka 23 dolarów dolarów Zaczerpnięte ze: Sociaty of Actuaries 2011, New Medical Markers in Life Insurance Underwriting 31

32 Więcej/ Nowe badania Kwas hialuronowy, zapalenie wątroby typu C Metamfetamina; uzależnienie od narkotyków Pre-PSA marker; rak MCV (Rozpiętość rozkładu objętości erytrocytów); wiele przyczyn NT-proBNP; Kardio Oxidized LDL; Kardio Fosfolipaza A2; Kardio TNF-alpha; system odpornościowy Troponin I and troponin T; Kardio Aldosteron, funkcja nerek Alpha-1 and beta-2 mikroglobulina; funkcja nerek Alpha-fetoproteina; test płodu / rak CDT (carbohydrate-deficient transferrin); alkoholizm CEA (carcinoembryonic antigen); rak CRP (C-reactive protein); niespecyficzny marker stanu zapalnego EtG (ethyl glucuronide); alkoholizm Fibrinogen; kardio HIV 4 Homocysteine; naczynia serca Zaczerpnięte z Źródło: Stowarzyszenie Aktuariuszy 2011, Nowe Bad. lek.dyczne Markery w zakresie gwarantowania ubezpieczeń na życie 32

33 Zastosowanie badania Badania przesiewowe są czasami bezużyteczne Jeżeli zastosowano badania przesiewowe poprawnie, są one potężnym narzędziem do wykrywania chorób i zmniejszenia zachorowalności i umieralności Skrining jest powszechnie stosowany w medycynie ubezpieczeniowej i może pomóc rozróżnić ryzyka 33

34 Pentagon underwritingu Wizualizacja obszarów ryzyka istotnych w ubezpieczeniach na życie Ryzyka medyczne Ryzyka finansowe Ryzyka zawodowe Ryzyka czasu wolnego Ryzyka geopolityczne 22

35 Skrining niemedyczny Przykład z USA Badania medyczne i ubezpieczenia

36 Podsumowanie Badania laboratoryjne / lekarskie można stosować do celów diagnostycznych i badań przesiewowych Skrining jest szeroko stosowany w med. ubezpieczeniowej, szczególnie przy wysokich sumach ubezpieczeń oraz do różnicowania ryzyk Interpretując wyniki badań lekarskich wnioskodawcy należy brać pod uwagę cały profil ryzyka klienta Pamiętaj: w uderwritingu nie możemy zwykle stosowań metody poczekamy zobaczymy Rozważyć należy koszty i korzyści dalszych/ dodatkowych testów 34

37 Serdecznie dziękuję za uwagę 35