Konsultacja psychiatryczna pacjenta z bólem przewlekłym

Transkrypt

1 Rozdział 4. Konsultacja psychiatryczna pacjenta z bólem przewlekłym Joanna Rymaszewska Przed konsultacją Każda konsultacja budzi u pacjenta niepokój i jednocześnie nadzieję. Lekarz konsultant może zaproponować nowe możliwości rozwiązania problemu zdrowotnego chorego, ale także zrodzić obawę przed ewentualnym rozpoznaniem nowego schorzenia. Konsultacja psychiatryczna wiąże się zwykle ze szczególnymi emocjami i skojarzeniami, dlatego tak istotne jest odpowiednie przygotowanie chorego przez lekarza prowadzącego, a także naturalne traktowanie tego typu konsultacji przez personel medyczny. Pacjent powinien być poinformowany wcześniej o zgłoszeniu potrzeby konsultacji i wyrazić na nią zgodę. W przypadku większości chorych z przewlekłymi dolegliwościami bólowymi konsultacja psychiatryczna kojarzy się jednoznacznie z bezsilnością lekarzy wobec przyczyny bólu. Co więcej, decyzja o wezwaniu psychiatry może być przez pacjenta interpretowana jednoznacznie jako przypisywanie jego skarg emocjom czy wyobraźni. Chory może zacząć podejrzewać, że lekarz lekceważy jego dolegliwości bólowe bądź uważa, że nie odczuwa on prawdziwego bólu. Kolejne warunki niezbędne do spełnienia, aby przeprowadzić skuteczną konsultację, to możliwie szczegółowa informacja dotycząca przyczyn zgłoszenia potrzeby konsultacji psychiatrycznej oraz dostęp do dotychczasowej dokumentacji medycznej pacjenta. Lekarz zlecający konsultację często pomija te istotne dla konsultanta elementy, tymczasem psychiatra, przystępując do konsultacji, powinien znać przyczynę wezwania. Na zleceniu powinny znaleźć się informacje, co niepokoi lekarza prowadzącego w stanie chorego, jakie objawy czy informacje od bliskich mogą sugerować tło czynnościowe dolegliwości bądź współistnienie zaburzeń psychicznych itd. Konsultant musi zapoznać się z historią dolegliwości bólowych, historią dotychczasowych chorób badanego, w tym ewentualnie leczenia psychiatrycznego w przeszłości lub obecnie, 1

2 Konsultacja psychiatryczna pacjenta z bólem przewlekłym aktualnych wyników badań, konsultacji z lekarzami innych specjalności, zleconych leków i efektywności ich działania oraz codziennych obserwacji chorego (lekarskich i pielęgniarskich). Najkorzystniej jest, gdy konsultant bezpośrednio porozmawia z lekarzem prowadzącym. Dzięki temu dowie się m.in. o planach diagnostycznych, zmianie terapii lub skuteczności aktualnie prowadzonej, planowanym terminie wypisu i sytuacji społecznej chorego. Z kolei od pozostałych członków personelu medycznego (pielęgniarek, fizjoterapeutów i innych) uzyska praktyczne informacje na temat funkcjonowania chorego na oddziale, w relacjach z personelem i innymi pacjentami. Może się dowiedzieć, czy chory ma apetyt, czy lubi rozmawiać, jest aktywny i otwarty w kontaktach z innymi osobami, czy miewa gości oraz czy dobrze sypia. U pacjenta z bólem przewlekłym, w przeciwieństwie do osoby z ostrymi dolegliwościami bólowymi, można zaobserwować spontaniczne i swobodne zachowania czy ruchy ciała, które wskazywałyby na brak fizycznych dolegliwości. Personel spodziewa się u pacjenta zgłaszającego dolegliwości bólowe cierpienia i objawów ostrego bólu. Dlatego uśmiech u chorego w trakcie rozmowy z innym pacjentem lub samodzielne poruszanie się jest mylnie interpretowane jako informacja, że pacjent oszukuje. Cennych informacji może także udzielić konsultującemu psychiatrze członek rodziny badanego. Niemniej, zawsze należy zapytać chorego, czy akceptuje przeprowadzenie takiej rozmowy. Nierzadko zdarza się, że nie można uzyskać takiej zgody od pacjenta, choćby z powodu jego stanu psychicznego (psychoza, zaburzenia świadomości). W sytuacjach nagłych zdobycie ważnych informacji medycznych o chorym jest nadrzędne. Badanie psychiatryczne chorego należy przeprowadzać w możliwie ograniczonym gronie, najlepiej sam na sam, w spokojnym miejscu, w izolacji od pozostałych osób przebywających na oddziale. W sytuacji, gdy chory nie może opuszczać łóżka, a stan innych chorych na to pozwala, można poprosić ich (ewentualnie przy pomocy pielęgniarki) o chwilowe opuszczenie sali, by przeprowadzić badanie z zachowaniem pełnej intymności. Rozpoczęcie konsultacji Pierwsze wrażenie jest niezwykle ważne, a składa się na nie kilka elementarnych i oczywistych zachowań. Po pierwsze zawsze należy zapukać na salę chorych przed wejściem, po drugie oczywista jest konieczność przywitania się i przedstawienia z nazwiska oraz funkcji. Ubiór konsultanta to jego wybór, choć można się spodziewać większego zrozumienia i akceptacji przez pacjentów oddziałów somatycznych osoby ubranej w fartuch lekarski i jednoznacznie identyfikowalnej jako członek zespołu medycznego. Pozostawienie dobrego pierwszego wrażenia i zdobycie zaufania pacjenta stanowi po części o powodzeniu konsultacji. Jest to szczególnie istotne w przypadku chorych, dla których będzie to pierwszy w życiu kontakt z psychiatrą. W przypadku chorego odmawiającego poddaniu się badaniu psychiatryczne- 2

3 Joanna Rymaszewska mu należy próbować taktownie go przekonać do zmiany zdania, zapewniając o dowolności w odpowiadaniu na pytania, a także znaczeniu zlecanych konsultacji z lekarzami różnych specjalności dla całego procesu diagnostycznego i terapeutycznego. Warto wspomnieć o tym, że jest się stałym konsultantem tego oddziału, członkiem zespołu i że wielu chorych korzysta z takich konsultacji, a badany nie jest wyjątkiem. Istotnym elementem dla efektywności konsultacji może być wyjaśnienie jej przyczyny. Pacjent, który może zinterpretować wizytę psychiatry jako potencjalny powód wykluczający przeprowadzenie oczekiwanej operacji, nie będzie w pełni szczery w odpowiedziach dotyczących stanu psychicznego. Odwrotnej postawy można się spodziewać w przypadku badanego przekonanego o możliwościach uzyskania długoterminowych świadczeń czy odszkodowania. Struktura konsultacji psychiatrycznej W przypadku chorych z bólem przewlekłym konsultacje psychiatryczne mają szczególne znaczenie. U pacjentów cierpiących badanie należy rozpocząć od zebrania szczegółowego wywiadu w kierunku aktualnych dolegliwości i pozwolić im wypowiedzieć się na ten temat odpowiednio obszernie. Pytania winny dotyczyć nasilenia bólu, jego lokalizacji, czasu trwania, charakteru, zmienności, stosowanych do tej pory leków i ich skuteczności. Takie podejście pozwoli przejść na następnym etapie badania do innych problemów i pytań dotyczących stanu psychicznego. Oczywiście, nie ma jednego schematu przeprowadzania badania w ramach konsultacji psychiatrycznej, niemniej otwarte pytanie na temat obecnej sytuacji zdrowotnej chorego i przyczyn jego obecności na oddziale szpitalnym umożliwi wysłuchanie relacji chorego z obserwacją jego zachowania, tempa i jakości wypowiedzi. Takie postępowanie pozwala na łatwiejsze nawiązanie nici porozumienia z badanym, a w konsekwencji zwiększa szansę na prawidłową diagnostykę. Jednocześnie okaże się choremu zainteresowanie jego aktualnym stanem, co pozwoli na zadawanie kolejnych pytań dotyczących już bezpośrednio samopoczucia i psychopatologii. Badanie musi dotyczyć oceny występowania objawów psychozy, zaburzeń nastroju, obecności myśli samobójczych, zaburzeń lękowych, funkcji kognitywnych, ale także uzależnień, w tym m.in. od leków. Ocena bólu Ból przewlekły to nie tylko doznanie fizyczne, ale i psychiczne, na tyle złożone i subiektywne, że jego obiektywna ocena jest praktycznie niemożliwa (metody zarzucono jako nieetyczne). Ból stanowi doznanie niezwykle osobiste, na które składa się wiele czynników, np. indywidualne predyspozycje, doświadczenie życiowe, nawyki, środowisko i relacje z innymi, wiek i stan somatyczny. Jednym z najistotniejszych czynników jest samopoczucie psychiczne chorego. Niemniej, badanie charakteru, lokalizacji i nasilenia bólu oraz jego zmienności okazuje się niezbędne, by podjąć właściwe decyzje terapeutyczne. W tym celu wykorzystuje się szereg prostych narzędzi, a także bardziej zaawansowanych 3

4 Konsultacja psychiatryczna pacjenta z bólem przewlekłym testów psychologicznych (np. Minnesota Multiphasic Personality Inventory MMPI) pozwalających na ocenę ilościową i jakościową bólu oraz zjawisk mu towarzyszących. Do szczegółowego monitoringu można zastosować także dziennik, którego prowadzenie zaleca się choremu. Notuje on w nim swoje dolegliwości w ciągu kolejnych dni, ich lokalizację, nasilenie i czas trwania. Znaczenie bólu przewlekłego dla dobrostanu chorego wciąż rośnie. Amerykańskie Stowarzyszenie Medyczne zaleca traktowanie bólu jako piątego objawu życiowego, po wartościach ciśnienia tętniczego, tętna, liczby oddechów i temperatury. Korzystając z arkusza rysunku bólu (Pain Drawing), można poprosić pacjenta o zaznaczenie na schematach przedstawiających sylwetkę człowieka stojącego przodem i tyłem lokalizację dolegliwości bólowych z zaznaczeniem jego typu (mdlący, kłujący, kolkowy, palący, tętniący, mrowiący, świdrujący itd.). Oznaczenia rodzaju bólu są dowolne, w schematach najczęściej korzysta się z legendy z wykorzystaniem znaków, jak zaproponowano na ryc. 1. Do oceny ilościowej stosuje się metody graficzne lub numeryczne, także słowne. Prostymi, ale przydatnymi skalami oceniającymi natężenie bólu i pozwalającymi monitorować skuteczność leczenia są skala analogowo-wzrokowa (Visual Analog Scale VAS) i skala numeryczna (Numerical Rating Scale NRS). Najczęściej stosuje się VAS w formie odcinka od 0 (brak bólu) do 10 (ból maksymalny), na którym pacjent zaznacza natężenie bólu. Na podobnej zasadzie wykorzystuje się VAS jako odcinek, na którego jednym końcu zaznaczone jest minimum, a na drugim maksimum natężenia. Wynik to liczba milimetrów lub centymetrów mierzonych od początku odcinka do miejsca zaznaczonego przez chorego. Przyjęto, że wynik 1 3 oznacza słaby, 4 6 umiarkowany, a 7 10 bardzo silny ból. Można zastosować równolegle dwie skale numeryczne (odcinki długości 10 cm): bólu (Pain Sensation Scale) i stresu bólowego (Pain Distress Scale). Na drugiej chory zaznacza nasilenie stresu związanego z odczuwaniem bólu, od 0 (brak stresu) do 10 (stres odczuwany maksymalnie). Pozwala to na szersze ujęcie problemu doznawanego bólu niż jedynie zmysłowe. Powyższe, proste narzędzia pozwalają na ocenę doznań zmysłowych bólu. Z uwagi na to, że ból jest zjawiskiem wielowymiarowym i złożonym powstało wiele bardziej dokładnych narzędzi. Kwestionariusz Melzacka (McGill-Melzack Questionnaire MPQ) pozwala ocenić natężenie bólu (jakościowe i ilościowe) poprzez wybór przez badanego słów najlepiej obrazujących aktualne odczucie. Powstały dwie polskie wersje MPQ Szczudlika i Sedlaka. Szatanik opracował zmodyfikowaną wersję MPQ zwaną Arkuszem Oceny Bólu. Kwestionariusze te zostały szeroko opisane przez Jadwigę Pyszkowską w Psychoonkologii (1999). Pacjentów, z którymi nie jest możliwy swobodny kontakt słowny (starsi, niedosłyszący, zaintubowani itd.), można badać, prosząc o odpowiedź potakującą lub negującą (TAK/NIE) na odpowiednio sformułowane pytania poprzez ruchy głową, powiekami, ręką. U osób nieprzytomnych lub bez kontaktu oce- 4

5 Joanna Rymaszewska Ryc. 1. Schemat rysowania bólu (Pain Drawing) z możliwością zaznaczenia lokalizacji, obszaru, nasilenia i rodzaju bólu: + mdlący * mrowiący # kłujący > świdrujący niewielki ++ mdlący ** mrowiący ## kłujący >> świdrujący umiarkowany +++ mdlący *** mrowiący ### kłujący >>> świdrujący silny nia się takie objawy, jak niepokój motoryczny, nadmierne pocenie, przyśpieszone tętno, oddech czy wzrost ciśnienia, które mogą świadczyć o przeżywaniu lęku czy doznawaniu silnego bólu. U osób nieprzytomnych, bez logicznego kontaktu, często wykorzystuje się także skalę Doloplus, opierającą się na danych dotyczących zachowania pacjenta z dokumentacji medycznej i obserwacji. Ocenie podlegają trzy obszary zawierające 10 pozycji ocenianych w skali od 0 do 3. Behawioralna Ocena Bólu Doloplus obejmuje: reakcje somatyczne (dolegliwości somatyczne, pozycja obronna, ochrona bolesnych miejsc, wyraz twarzy, sen), reakcje psychomotoryczne (aktywność życia codziennego, zdolność poruszania się), reakcje psychospołeczne (komunikacja, życie społeczne, problemy zachowania). 5

6 Konsultacja psychiatryczna pacjenta z bólem przewlekłym W standardzie postępowania diagnostycznego musi znaleźć się czas na systematyczne monitorowanie bólu, pamiętając o tym, że ból jest zjawiskiem niezwykle dynamicznym i zmiennym w obrazie mimo chronicznego charakteru. Systematyczna obserwacja pozwala także na odpowiednią modyfikację postępowania terapeutycznego obejmującego poza farmakoterapią oddziaływania psychoterapeutyczne wobec pacjenta, a niejednokrotnie i jego bliskich. Prześledzenie wyników monitorowania bólu w dokumentacji medycznej jest dla konsultanta niezwykle pomocne. Wywiad kliniczny i psychospołeczny Podczas konsultacji psychiatrycznej lekarz ma najczęściej do czynienia ze złożoną strukturą reakcji emocjonalnych chorego obniżonym nastrojem, lękiem, agresją, drażliwością czy gniewem. Wśród przyczyn tych emocji leżą rozmaite czynniki, o które należy badanego zapytać bezpośrednio bądź pośrednio: 1) czynniki psychologiczne: cechy osobowości chorego, mechanizmy radzenia sobie ze stresem, ewentualna przeszłość chorobowa psychiatryczna, poziom wsparcia osób bliskich, niepewność co do przyszłości, lęk przed bólem, niepełnosprawnością, utratą kontroli nad ciałem, śmiercią, 2) czynniki zewnętrzne związane z chorobą: przedłużająca się diagnostyka dolegliwości bólowych, niepewność rozpoznania, niedostępność lub nieprzychylna postawa lekarzy i pozostałego personelu, nieskuteczne leczenie, brak poprawy, 3) czynniki socjalne: przedłużająca się nieobecność w pracy lub jej utrata, zmiana roli w strukturze rodziny, izolacja, ograniczenie kontaktów społecznych, 4) czynniki fizyczne: inne objawy choroby, objawy uboczne stosowanego leczenia, trudności w samoobsłudze, ograniczenia w poruszaniu się, osłabienie, wyczerpanie, bezsenność. Amerykańscy uczeni chętnie wprowadzają różnego rodzaju schematy celem uporządkowania tematu i ułatwienia jego przyswojenia odbiorcy. W przypadku obszarów, które obejmuje konsultacja psychiatryczna pacjenta z bólem przewlekłym, powstał ich schemat 4 4 (tab. 1.). Badanie psychiatryczne Podczas badania chorego należy pamiętać, że na doznania bólowe w dużym stopniu wpływa stan psychiczny. Poza szczegółowym wywiadem rodzinnym, 6

7 Joanna Rymaszewska Tabela 1. Schemat 4 4 [za: Belar i Deardoff 2008] Obszary Pacjent Rodzina System opieki zdrowotnej biologiczne afektywne poznawcze wiek, płeć, stan somatyczny, wskaźniki życiowe, wyniki badań, leki, wywiad chorobowy nastrój, afekt, odczucia dotyczące bólu, jego leczenia, dane aktualne iwprzeszłości wykształcenie, IQ, wiedza na temat bólu, jego przyczyn i leczenia, stosunek do opieki medycznej, poglądy behawioralne skargi na ból, po - jękiwanie, krzyki, stękanie, ograniczenie ruchów, zachowania unika - jące, zachowanie pasywne, inna aktywność co dzienna, intymna, poziom współpracy (compliance), także w przeszłości struktura rodziny, poziom życia, warunki domowe, choroby w rodzinie relacje w rodzinie, stosunek bliskich do pacjenta i jego problemu zdrowotnego, obciążenie rodzinne zaburzeniami afektywnymi pozycja chorego w oczach bliskich, oczekiwania wobec niego, poziom świadomości problemu i wiedzy zmiany w strukturze rodziny od czasu choroby, pozycji pacjenta w rodzinie, zmiany zachowań członków rodziny wobec pacjenta z bólem i formy zaangażowania w opiekę konstruktywne czy destrukcyjne struktura oddziału, programy terapeutyczne stosunek emocjonalny do pacjenta, jego problemów (np. ściśle biologiczne podejście, brak empatii, pasywna agresywność personelu, frustracja z powodu braku efektów leczenia) wiedza na temat bólu, rozumienie różnic między postępowaniem w bólu ostrym i przewlekłym zasady pracy w jednostce, prawne aspekty, zasady refundacji, ubezpieczenia itd., sposób bycia i zachowania personelu medycznego wobec chorych Społeczno- -kulturowe społeczne i finansowe zaplecze pacjenta, status zawodowy wpływy kulturowe i środowiskowe na emocje pacjenta wpływy kulturowe i środowiskowe kształtujące wiedzę i poglądy pacjenta zasady zatrudniania pacjentów z przewlekłymi dolegliwościami bólowymi, zasady przyznawania rent i innego wsparcia chorobowym oraz pomiarami bólu należy ocenić obecność objawów psychopatologicznych. Ich wystąpienie (objawów depresyjnych, lękowych, innych) jest konsekwencją doznawanych dolegliwości i odwrotnie zły stan psychiczny pogłębia doznania bólowe. Dotychczasowe niepowodzenia w uśmierzaniu bólu mają także niebagatelne znaczenie. Nie uwzględniając czynników psychicznych (emocjonalnych, poznawczych) oraz psychospołecznych w diagnostyce i terapii bólu przewlekłego, ogranicza się szansę na skuteczne leczenie. 7

8 Konsultacja psychiatryczna pacjenta z bólem przewlekłym Opis całości badania psychiatrycznego nie jest celem rozdziału, niemniej należy wspomnieć o jego kilku ważnych elementach. Powinno się zwrócić uwagę na wygląd badanego, jego zachowanie i mimikę. Ocenia się jakość kontaktu słownego, obszerność i tempo wypowiedzi oraz napęd psychomotoryczny. Badając emocje, zwraca się uwagę na afekt (lękowy, drażliwy, skłonny do spiętrzeń itp.) prezentowany podczas badania oraz nastrój chorego (obniżony, depresyjny, zmienny), zgłaszane obawy, lęki, ich treść i nasilenie. Poza objawami psychicznymi lęku ocenie podlegają także objawy somatyczne lęku, fizjologiczne, w tym ze strony układu wegetatywnego (bóle i zawroty głowy, częstomocz, dreszcze, drżenia mięśniowe, duszność, nadmierna potliwość, suchość w ustach, tachykardia, zaburzenia gastryczne itd.). Oczywiście objawy te mogą być związane ze stanem somatycznym pacjenta czy stosowanym leczeniem i dopiero stwierdzenie szeregu innych kryteriów pozwala na ustalenie rozpoznania. Towarzyszyć im mogą: uczucie stałego napięcia, niepokoju lub męczliwość i osłabienie, poczucie osamotnienia, osaczenia, bezsilność, zaburzenia koncentracji uwagi, pamięci, zaburzenia myślenia, ograniczenie zainteresowań, skupienie na sobie i swoich dolegliwościach, wreszcie poczucie winy. Niezbędnym elementem badania są pytania o myśli rezygnacyjne, myśli i tendencje samobójcze. Istotna jest ocena wglądu pacjenta i jego możliwości krytycznej oceny sytuacji. Kłopotliwe bywają pytania mające na celu stwierdzenie zaburzeń sfery seksualnej oraz spostrzegania (złudzenia patologiczne, omamy, omamy rzekome) czy myślenia (myślenie symboliczno-magiczne, deluzyjne interpretacje, urojenia). Ważne są pytania dotyczące szkodliwego używania lub uzależnienia od substancji psychoaktyw - nych oraz alkoholu. Wiedza, doświadczenie i takt konsultanta pozwalają pa - cjentowi przyjąć tego typu pytania spokojnie. Czasami okazuje się, że dzięki spotkaniu z konsultującym psychiatrą czy psychologiem pacjent może wreszcie podzielić się swoimi problemami, sam nie mając odwagi zgłaszać ich innemu lekarzowi. Można poszerzyć badanie psychiatryczne i posłużyć się jednym z kilku szeroko dostępnych skal samooceny depresji i lęku (Beck Depression Inventory BDI, Beck Anxiety Inventory BAI, Hospital Anxiety Depression Scale HADS, Geriatric Depression Scale GDS itp.). Wśród zespołów rozpoznawanych u pacjentów z bólem przewlekłym, poza depresją o różnym nasileniu, dystymią i zaburzeniem lękowym uogólnionym, diagnozuje się szkodliwe używanie lub uzależnienie od alkoholu czy substancji psychoaktywnych, zespół abstynencyjny, zaburzenia urojeniowe, zaburzenia somatyzacyjne, zaburzenia hipochondryczne, konwersyjne, zmiany osobowo - ści itd. Szereg objawów u pacjenta z bólem przewlekłym, takich jak spadek nastroju, zainteresowań, masy ciała, skupienie na swoich dolegliwościach, gorsza sprawność poznawcza, wzmożona drażliwość i zaburzenia snu, składają się na zespół z kręgu nerwicowego zwany zespołem algogennym. 8

9 Joanna Rymaszewska Rozmowa terapeutyczna Niewątpliwie istotnym czynnikiem jest samo wyobrażenie pacjenta dotyczące pochodzenia bólu, jego przyczyn i konsekwencji. Rolą lekarza, w tym konsultanta psychiatry, jest poznać te wyobrażenia oraz wyjaśniać sytuację zdrowotną na tyle jasno, na ile pozwala wiedza medyczna, prostym i zrozumiałym dla pacjenta językiem. Wyjaśnienia te są szczególnie ważne, jeśli przekonania pacjenta dotyczące choroby i pochodzenia bólu są nieuzasadnione lub wyolbrzymione. Każda rzeczowa rozmowa na temat bólu czy choroby zmniejsza napięcie i niepokój chorego, a tym samym zwiększa szansę na ograniczenie dolegliwości bólowych. Poczucie kontroli obniża niepokój, lęk, a także nasilenie bólu. Niekorzystną sytuacją jest zewnętrzne umiejscowienie kontroli u pacjenta, gdy swój stan jednoznacznie uzależnia od lekarzy, leków, losu, przeznaczenia. Zadaniem lekarza prowadzącego chorego z przewlekłymi dolegliwościami bólowymi jest wzmocnienie wewnętrznego poczucia kontroli, uświadomienie choremu, jak wiele zależy od niego samego, jego postawy, współpracy z terapeutami, aktywności, podejścia do obecnej sytuacji i przyszłości. Doświadczenia związane z doznawaniem bólu w przeszłości mają duży wpływ na odczuwanie i przeżywanie bólu aktualnie. W trakcie rozmowy konsultant może dowiedzieć się o doświadczeniach pacjenta, jego opiniach i wspomnieniach bólowych. Pamięć o bólu może być zniekształcona, wyolbrzymiona, a to rzutuje na obecną percepcję bólu. Pacjent z bólem przewlekłym ma poczucie zależności od innych, utraty autonomii oraz poczucia bezsilności. Staje się wylękniony, a swoją sytuację zaczyna oceniać jako beznadziejną. Czasem te odczucia są wywoływane czy pogłębiane bezwiednie przez personel medyczny. Komentarz skierowany do 40-letniego chorego z bólami odcinka lędźwiowego: Ma Pan kręgosłup 80-latka, z pewnością nie nastawi pacjenta optymistycznie co do perspektyw wyleczenia. Częstokroć pielęgniarki i lekarze dążą w dobrej wierze do ograniczania stosowania leków przeciwbólowych. Bywa, że sam pacjent też uważa, że powinien prosić o pomoc dopiero, jak ból stanie się nieznośny. Jest to błędne przeświadczenie, a z badań wynika, że pacjenci z bólem przewlekłym nie uzależniają się, choć tolerancja może się pojawić przy dłuższym stosowaniu. Konsultacja rozszerzona Zadaniem konsultanta jest omówienie z lekarzem prowadzącym stanu chorego z uwzględnieniem przyczyn somatycznych bólu, jego natężenia i objawów współwystępujących (m.in. lęk, depresja) oraz zaproponowanie schematu leczenia. Przy tej okazji można uzgodnić zasady postępowania z chorym z bólem przewlekłym na oddziale. Czasami potrzebna jest rozmowa z personelem, która pozwoli spojrzeć na pacjenta nieco inaczej, upodmiotowić go, choćby poprzez uświadomienie faktu, że chory ma bliskich, o których się martwi, dzieci, ulubione zajęcie czy zwierzę, za którym tęskni. W piśmiennictwie opisywane jest zjawisko nieuświadamianej, niewłaściwej postawy personelu 9

10 Konsultacja psychiatryczna pacjenta z bólem przewlekłym wobec chorych z bólem przewlekłym, których skargi są ignorowane, a leczenie przeciwbólowe redukowane do minimum bądź zlecone jedynie na życzenie. Część chorych długo nie zgłasza dolegliwości i potrzeby podania leków przeciwbólowych, a powody mogą być różne niechęć do proszenia o cokolwiek, do skupiania uwagi na sobie, wynikająca z cech charakteru. Oczywiście sytuacja może być także odwrotna i psychiatra bywa wzywany do osoby, która domaga się leków nieustannie lub, zdaniem lekarza, bezzasadnie. Zadaniem psychiatry, często trudnym do zrealizowania, jest ocena stanu psychicznego chorego pod kątem histrionicznych zachowań, obejmujących także zgłaszanie dolegliwości bólowych celem zwrócenia na siebie uwagi otoczenia, np. personelu, oraz zaproponowanie skutecznego leczenia. Niejednokrotnie w takich sytuacjach badany pozostaje w reakcji związanej z chorobą somatyczną czy sytuacją życiową. Podejmując próby zwracania na siebie uwagi poprzez skargi na ból, nieświadomie prosi o pomoc. Jeśli taka sytuacja ma miejsce, wskazana jest także rozmowa z personelem, wyjaśniająca podłoże zachowań badanego. Taka interwencja może pomóc poprawić wzajemne relacje pacjent personel i zmniejszyć powstałe napięcia. Wskazania do ponownych konsultacji Są pacjenci wymagający kolejnej konsultacji lub kilku spotkań z uwagi na potrzebę kontaktu terapeutycznego i oddziaływań psychoterapeutycznych lub z powodu zmienności objawów i stanu psychofizycznego. Pełne badanie podczas pierwszego spotkania może uniemożliwić pora dnia konsultacji czy wpływ leków. Niebagatelnym powodem jest też konieczność doboru leku i dawkowania, co wymaga czasami kolejnego badania i weryfikacji postępowania przez specjalistę. Dodatkowa literatura 1. Belar CD, Deardorff WW. Clinical Health Psychology in Medical Settings: a Practitioner s Guidebook. Second Edition. American Psychological Association, Washington de Walden-Gałuszko K, Majkowicz M. Psychologiczno-kliniczna ocena bólu przewlekłego. Wskazania dla lekarzy pierwszego kontaktu oraz poradni przeciwbólowych i paliatywnych. Akademia Medyczna w Gdańsku, Gdańsk Dworkin RH, Turk DC, Wyrwich KW i wsp. Interpreting the clinical importance of treatment outcomes in chronic pain clinical trials: IMMPACT recommendations. J Pain 2008; 9: Harris CA, D Eon JL. Psychometric properties of the Beck Depression Inventory-Second Edition (BDI-II) in individuals with chronic pain. Pain 2008; 137: Kazalska D. Psychologiczne uwarunkowania bólu przewlekłego. Konsekwencje nieleczonego bólu. Terapia 2008; 186: Pyszkowska J. Możliwości oceny bólu przewlekłego. Próba obiektywizacji oceny bólu przy pomocy zmodyfikowanego arkusza oceny bólu. Psychoonkologia 1999; 4: Schulz-Gibbins C. Psychological evaluation of the patient with chronic pain. W: Guide to Pain Management in Low-Resource Settings. Kopf A, Patel NB (red.). IASP, Seattle Turk DC, Gatchel RJ. Psychological Approaches to Pain Management: A Practitioner s Handbook. 2nd edition. Guilford Press, New York