Analiza zakażeń norowirusami i rotawirusami u pacjentów hospitalizowanych w Wojewódzkim Szpitalu Specjalistycznym w Lublinie. Badania retrospektywne

Transkrypt

1 MED. DOŚW. MIKROBIOL., 2013, 65: Analiza zakażeń norowirusami i rotawirusami u pacjentów hospitalizowanych w Wojewódzkim Szpitalu Specjalistycznym w Lublinie. Badania retrospektywne Analysis of norovirus and rotavirus infections of patients hospitalized in the General Specialist Hospital in Lublin. Retrospective studies. Elżbieta Puacz, Sylwia Ćwikła, Małgorzata Piasecka-Twaróg Wojewódzki Szpital Specjalistyczny im. Stefana Kardynała Wyszyńskiego w Lublinie Przeprowadzono analizę etiologii i częstości występowania ostrych zakażeń jelitowych u pacjentów hospitalizowanych w szpitalu specjalistycznym w 2011 roku. Wykazano znacząco większą liczbę zakażeń rotawirusowych (176 przypadków, 0,87% hospitalizowanych) niż norowirusowych (118 przypadków, 0,58% hospitalizowanych). Większość zakażeń rotawirusowych (96,6%) odnotowano u pacjentów oddziału pediatrycznego, wskazując także na sezonowość infekcji. Wszystkie zakażenia norowirusowe sklasyfikowano jako pochodzenia szpitalnego. Słowa kluczowe: norowirus, rotawirus, ostre zakażenia przewodu pokarmowego, epidemiologia ABSTRACT Indroduction: Recent years have brought reports about increasing role of the viruses among the pathogens causing gastro-intestinal acute infections. Among them norovirus and rotavirus dominate. Rotavirus infections are the major reason of nosocomial infections in pediatric wards, and norovirus are the most common factors of epidemiological gastrointestinal infections among adults. The knowledge about epidemiology of nosocomial diarrheas and microbiological characteristics of mentioned viruses is very useful in the process of prevention of spreading infections. The aim of the study was the laboratory diagnostics of etiology factors inducing intestinal infections of hospitalized patients as well as the evaluation of hospital epidemiological situation in terms of gastro-intestinal infections caused by viruses in the year Methods: Pathogen causing infections was determined on the basis of results of stool samples analysis. Samples were collected from patients with infection s symptoms. The process of

2 58 E. Puacz, S. Ćwikła, M. Piasecka-Twaróg Nr 1 rotaviruses diagnosis was using single-stage membrane test based on immunochromathographic technology, by STAMAR. Norovirus infections were detected by immunoenzymatic third-generation qualitative test Norovirus RIDASCREEN by R-Biopharm. Analysis of gastrointestinal infections caused by norovirus and rotavirus was carried out on the basis of diagnostic tests results of infected patients and data from the infection registry of hospital epidemiological surveillance in the year Reported infections of rotavirus or norovirus were analyzed with regard to gender of patients, hospital ward, time (month) of occurrence and type of infection (nosocomial or non-nosocomial). The data were statistically analyzed using non-parametrical χ2 test of the statistical package SPSS 12.0PL. Results: The results showed considerably greater number of rotavirus infections (176 cases 0,87% of hospitalized patients) than norovirus infections (118 cases 0,58% of hospitalized). Majority of rotavirus infections (96,6%) applied to pediatric ward patients, their occurrence indicated seasonality of this infections. All of norovirus infections were classified as nosocomial Conclusions: Following hospital dyscypline increases safety of hospitalized patients and reduction of epidemiological focuses, what was confirmed by relatively low rate of patients diagnosed with defined nosocomial infections. Key words: norovirus, rotavirus, acute gastrointestinal infections, epidemiology WSTĘP Według Ołdak i wsp. (12) prawidłowa identyfikacja czynników wywołujących ostre biegunki wirusowe ma znaczenie głównie epidemiologiczne. Powinna ona przyczyniać się do wczesnego wykrywania zagrożeń chorobą, a także wdrażania odpowiednich działań profilaktycznych. Jedną z najczęstszych przyczyn zachorowań zarówno w krajach rozwijających się jak i rozwiniętych są zakażenia przewodu pokarmowego objawiające się biegunką. Są one wywoływane przez różne patogeny, a leczenie przyczynowe często jest wdrażane empirycznie z pominięciem badań diagnostycznych (1). Według danych Głównego Inspektoratu Sanitarnego w 2011 r. w Polsce zaobserwowano znaczny wzrost liczby wirusowych zakażeń pokarmowych (z w 2010 r. do w 2011 r.), z których większość to zakażenia wywołane przez rotawirusy (2). Wśród wirusów odpowiedzialnych za wywoływanie stanów biegunkowych u człowieka najczęściej wymieniane są w kolejności wirusy należące do rodziny: Reoviridae (rotawirusy), Caliciviridae (norowirusy), Astroviridae (astrowirusy) i Adenoviridae (jelitowe adenowirusy). Ocenia się, że rotawirusy są przyczyną 30 60% zachorowań, norowirusy 8 30%, astrowirusy 6 9%, a jelitowe adenowirusy 3 6 % ogółu zachorowań wywoływanych przez wirusy (6). Rotawirusy są najczęstszą przyczyną ostrego zapalenia żołądka i jelit u noworodków i dzieci do 5 roku życia. Zachorowania wywoływane przez rotawirusy występują we wszystkich grupach wiekowych, rzadko jednak przyjmują postać ognisk epidemicznych (6). Wirus atakuje nabłonek walcowaty kosmków jelitowych dwunastnicy i jelita krętego powodując jego martwicę, czego wynikiem są zaburzenia wchłaniania pokarmu (4).

3 Nr 1 Szpitalne zakażenia norowirusami i rotawirusami 59 Norowirusy są najczęstszym etiologicznym czynnikiem zbiorowych zakażeń przewodu pokarmowego, występujących w zamkniętych środowiskach, tj.: szpitalach, domach opieki, żłobkach, koloniach, czy miejscach zbiorowego żywienia (3). Uważa się, że są przyczyną około 90% zbiorowych, niebakteryjnych zakażeń przewodu pokarmowego i około 50% wszystkich epidemii zapalenia żołądka i jelit. Rezerwuarem wirusa jest człowiek, a materiał zakaźny stanowi kał, chociaż wykryto wirus także w wymiocinach i ślinie chorych. Zakażenia te szerzą się głównie drogą fekalno-oralną, rzadziej drogą kropelkową (9). Zakażenia rotawirusami i norowirusami odnotowywane w szpitalu mogą mieć charakter zakażenia szpitalnego związanego z pobytem pacjentów w tym zakładzie opieki zdrowotnej lub wykonywaną pracą przez personel szpitala, mogą też mieć charakter zakażenia pozaszpitalnego wniesionego w okresie wylęgania choroby przez pacjenta poddawanego hospitalizacji. O rozwoju zakażenia decyduje stan odporności organizmu i zjadliwość drobnoustroju (15). Wystąpienie na terenie szpitala zachorowań związanych z rozprzestrzenianiem się określonych drobnoustrojów zawsze stanowi poważny problem epidemiologiczny. Celem podjętych badań było przeprowadzenie retrospektywnej analizy zakażeń norowirusami i rotawirusami u pacjentów hospitalizowanych w roku 2011w Wojewódzkim Szpitalu Specjalistycznym w Lublinie. MATERIAŁ I METODY Analizę zakażeń przewodu pokarmowego rotawirusami i norowirusami przeprowadzono na podstawie wyników diagnostycznych badań chorych w ognisku zakażenia oraz danych pochodzących z rejestru zakażeń prowadzonego przez nadzór epidemiologiczny szpitala w 2011 roku. Chorobotwórczy czynnik występującego w ognisku zakażenia określano na podstawie wyników badania próbek kału pobranego od chorych z objawami choroby. W badaniach diagnostycznych w kierunku zakażeń rotawirusowych wykorzystano membranowy test jednostopniowy oparty na technice immunochromatografii firmy STAMAR. W teście tym rotawirusy obecne w próbce kału reagują z przeciwciałami monoklonalnymi dla tego wirusa, którymi opłaszczona jest membrana testu. Zakażenia norowirusem wykrywane były przy użyciu jakościowego immunoenzymatycznego testu III generacji RIDASCREEN Norovirus firmy R-biopharm. W 2011 r. w Wojewódzkim Szpitalu Specjalistycznym w Lublinie w 11 oddziałach hospitalizowano blisko pacjentów. Wykryte przypadki zakażeń rotawirusami i norowirusami analizowano uwzględniając płeć pacjentów, oddział szpitalny, czas (miesiąc) wystąpienia oraz rodzaj zakażenia (szpitalne lub pozaszpitalne). Uzyskane dane opracowano statystycznie przy użyci testu nieparametrycznego χ 2 pakietu statystycznego SPSS 12.0PL (17). WYNIKI Wyniki analizy zakażeń przewodu pokarmowego rotawirusami i norowirusami występujących wśród hospitalizowanych pacjentów poszczególnych oddziałów Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego w Lublinie przedstawiono na rycinach 1-4.

4 60 E. Puacz, S. Ćwikła, M. Piasecka-Twaróg Nr 1 Płeć pacjentów nie była zmienną, od której zależało wystąpienie zakażenia danym rodzajem wirusa. Również płeć pacjenta nie odgrywała roli zarówno w zakażeniach szpitalnych jak i pozaszpitalnych. W kolejnych miesiącach oraz na poszczególnych oddziałach liczba pacjentów obu płci z objawami choroby była zbliżona, różnice nie były statystycznie istotne. Na rycinie 1 przedstawiono występowanie zakażeń rotawirusami i norowirusami na poszczególnych oddziałach szpitala w odniesieniu do liczby hospitalizowanych pacjentów. Najmniej, 333 osoby, hospitalizowano w oddziale intensywnej terapii, największą liczbę pacjentów przyjął oddział kardiologiczny (3871 osób). Stwierdzono, że ogólna liczba zakażeń rotawirusowych była znacząco większa (176 przypadków 0,87% hospitalizowanych pacjentów) niż zakażeń norowirusowych (118 przypadków 0,58% hospitalizowanych pacjentów). Jednocześnie wykazano, że zakażenia rotawirusowe poza oddziałem pediatrii występowały sporadycznie, po 3 na oddziałach alergologicznym i kardiologicznym. Ze względu na brak danych dotyczących wieku pacjentów ich wystąpienie można uznać za incydentalne. Blisko 96,6% zakażeń rotawirusami wystąpiło na oddziale pediatrycznym i dotyczyło dzieci. Natomiast na oddziale tym nie wykryto żadnego przypadku zakażenia norowirusami, pomimo, że wystąpiły one na wszystkich pozostałych oddziałach, najwięcej na oddziale kardiologicznym (38 przypadków - 32% ogółu wykrytych) oraz chorób wewnętrznych (interna, 37 przypadków -31% ogółu wykrytych). Zależność pomiędzy rodzajem wirusa wywołującego biegunki a oddziałem, w którym hospitalizowano pacjentów z tym schorzeniem była statystycznie istotna (p 0,0001). Na rycinie 2 przedstawiono występowanie zakażeń rotawirusami i norowirusami na poszczególnych oddziałach szpitala w odniesieniu do liczby hospitalizowanych pacjentów w poszczególnych miesiącach roku Liczba pacjentów hospitalizowanych w kolejnych Ryc.1 Liczba przypadków zakażeń norowirusami i rotawirusami w poszczególnych oddziałach szpitala

5 Nr 1 Szpitalne zakażenia norowirusami i rotawirusami 61 Ryc.2 Liczba przypadków zakażeń norowirusami i rotawirusami w poszczególnych miesiącach 2011 r. Ryc. 3 Liczba przypadków zakażeń szpitalnych i poszpitalnych norowirusami i rotawirusami w 2011 r.

6 62 E. Puacz, S. Ćwikła, M. Piasecka-Twaróg Nr 1 miesiącach wahała się od 1565 osób w sierpniu do 1926 osób w marcu (część kolumnowa wykresu). Zakażenia rotawirusami, które dotyczyły przede wszystkim pacjentów oddziału pediatrycznego występowały w okresie zimowo -wiosennym i jesiennym. Szczyt zachorowań odnotowano w kwietniu, kiedy to wykryto 50 przypadków, co stanowiło 28,4% wszystkich wykrytych zakażeń rotawirusami w ciągu całego roku. W czerwcu odnotowano gwałtowny spadek zachorowań (7 przypadków) i do października występowały one sporadycznie. Wskazuje to na sezonowość zachorowań wywołanych przez te wirusy (p 0,0001). Zakażenia norowirusowe w największej liczbie odnotowano w styczniu i lutym (łącznie 75,4% ogółu przypadków) w dalszych miesiącach odnotowywano znaczny spadek zachorowań z zupełnym ich brakiem w czerwcu, lipcu i sierpniu. Analiza przypadków zakażeń norowirusami i rotawirusami wykazała, że 100% zakażeń norowirusami i tylko 11,3% rotawirusami można było zaliczyć do zakażeń szpitalnych (Ryc.3). Występowanie w poszczególnych miesiącach 2011 r u pacjentów hospitalizowanych zakażeń szpitalnych i pozaszpitalnych łącznie obydwoma wirusami przedstawiona na rycinie 4. Dane zawarte na tej rycinie w znacznym stopniu są zbliżone są do danych na rycinie 2 ze względu na fakt, iż większość zakażeń rotawirusami to zakażenia pozaszpitalne, a zakażenia norowirusami były zakażeniami wyłącznie szpitalnymi. W 2011r wśród etiologicznych czynników ognisk epidemicznych w szpitalach dominowały ostre wirusowe zakażenia żołądkowo-jelitowe, jednak ich udział w łącznej liczbie zakażeń obniżył się do 44% przypadków, szczególnie obniżyła się zgłaszalność zakażeń norowirusami z około 25% do 14% przypadków. Fakt ten, oraz utrzymująca się wysoka wykrywalność zakażeń rotawirusami, może wynikać z ograniczonej dostępności do diagnostycznych badań ukierunkowanych na zakażenia wirusami należącymi do innych rodzin (2). Także w tych badaniach istotnie więcej przypadków zakażeń przewodu pokarmowego określono jako zakażenie wywołane przez rotawirusy niż norowirusy. Ryc. 4 Liczba przypadków zakażeń szpitalnych oraz poszpitalnych norowirusami i rotawirusami u pacjentów hospitalizowanych w poszczególnych miesiącach 2011 r.

7 Nr 1 Szpitalne zakażenia norowirusami i rotawirusami 63 DYSKUSJA Najczęściej zakażenia rotawirusami wykrywano w marcu, kwietniu i maju. Stwierdzona sezonowość występowania tych zakażeń była zgodna z innymi doniesieniami o zwiększonej zapadalności w okresie zimowo-wiosennym (10, 13, 14, 16). W niektórych badaniach jako najbardziej aktywny epidemiologicznie wskazywany jest okres od listopada do marca (7). Sulik i wsp. (18) zwracają uwagę, że największa zachorowalność na schorzenia układu pokarmowego wywołane u dzieci przez norowirusy przypada na okres od września do grudnia. W przypadku badań własnych, przy braku danych co do wieku pacjentów, można jedynie stwierdzić, że wśród pacjentów oddziału pediatrycznego nie wykryto ani jednego przypadku zakażenia norowirusami. Dotychczasowe badania wskazują, ze na zakażenie norowirusami podatni są ludzie w każdym wieku. Typowe jest występowanie zachorowań rodzinnych oraz u ludzi przebywających w środowiskach zamkniętych. Najwięcej ognisk zakażeń norowirusowych występuje w domach opieki i szpitalach, gdzie przebywają osoby z grup wysokiego ryzyka zakażenia tj. o obniżonej odporności (11). Obserwacje te potwierdzono w niniejszych badaniach, wykazując, że wszystkie przypadki zakażeń norowirusami można przypisać tylko zakażeniu szpitalnemu. Duże znaczenie ma też wystąpienie ognisk infekcji wirusowych na poszczególnych oddziałach szpitalnych. Badania epidemiologiczne prowadzone w krajach Unii Europejskiej wykazują, że częstość zakażeń na oddziałach dziecięcych jest wyższa od częstości zakażeń występujących na oddziałach, gdzie przebywają dorośli pacjenci (15). Potwierdzono tę zależność w niniejszych badaniach. Podatność na zakażenia rotawirusami może wynikać z braku nabytej odporności, co czyni wiek istotnym czynnikiem ryzyka zakażeń (8). Szacuje się, że około 10-15% hospitalizowanych chorych w Polsce ulega zakażeniom szpitalnym zaś około 5-6% zakażeń szpitalnych ma etiologię wirusową. Najczęstszym umiejscowieniem wirusowych zakażeń szpitalnych jest układ oddechowy i pokarmowy. Wirusy powodujące zakażenia szpitalne mogą być przenoszone przez narzędzia chirurgiczne, sprzęt medyczny, bieliznę szpitalną, produkty spożywcze, skażone powietrze czy ręce personelu (5). Stwierdzona w niniejszych badaniach liczba zakażeń szpitalnych na poziomie ok. 1,5% liczby wszystkich osób hospitalizowanych w placówce wskazuje raczej na prawidłowe przestrzeganie zasady postępowania w ognisku epidemicznym norowirusów i rotawirusów oraz reżimu szpitalnego (2). Szybkie diagnozowanie i właściwe postępowanie izolacyjne pacjentów przyjmowanych do szpitala z objawami zakażenia przewodu pokarmowego ogranicza ich rozprzestrzenianie się (19). PODSUMOWANIE Podsumowując można stwierdzić brak zależności predyspozycji do zakażenia wirusowego od płci pacjentów. Na podstawie przeprowadzonych analiz wykazano jednak znaczną sezonowość zachorowań, zwłaszcza o etiologii rotawirusowej. Również pochodzenie źródła zakażenia (szpitalne, pozaszpitalne) wykazywało znaczną zależność od pory roku. Odnotowano istotne zróżnicowanie liczby zakażeń pomiędzy poszczególnymi oddziałami placówki medycznej. Należy odnotować dość prawidłowe przestrzeganie reżimu szpitalnego w placówce, na co wskazuje stosunkowo niewielki udział pacjentów, u których stwierdzono zakażenie przewodu pokarmowego, w ogólnej liczbie osób hospitalizowanych.

8 64 E. Puacz, S. Ćwikła, M. Piasecka-Twaróg Nr 1 PODZIĘKOWANIA Autorzy składają podziękowanie Zespołowi Pielęgniarek Epidemiologicznych WSzS w Lublinie za udostępnienie rejestru zakażeń szpitalnych w 2011 roku. PIŚMIENNICTWO 1. Garlicki A.M, Leśniak M.R. Leczenie chorób biegunkowych o etiologii zakaźnej u dorosłych. Przeg Epidemiol 2009; 63: Główny Inspektorat Sanitarny. Stan Sanitarny Kraju w roku Warszawa Gospodarek P, Zalas-Więcek P. Norowirusy taktyka rozprzestrzeniania się. Przeg Epidemiol 2009; 63: Grzesiowski P, Lejbrandt E. Wirusowe biegunki szpitalne. Biuletyn Stowarzyszenia Higieny Lecznictwa 2007; 3-4: Hermanowska-Szpakowicz T, Zajkowska J.M, Pancewicz S.A i inni.wirusowe Zakażenia Szpitalne Problem Współczesnego Szpitalnictwa. Przeg Epidemiol 2003; 57: Jarząbek Z, Sadkowska-Todys M. Zakażenia przewodu pokarmowego wywołane przez wirusy. W: Etiologia, obraz kliniczny i diagnostyka ostrych zakażeń i zarażeń przewodu pokarmowego oraz zatruć pokarmowych. Red. M. Jagielski, Fundacja Pro Pharmacia Futura, Warszawa 2010, Korycka M. Rotawirusowe zakażenia szpitalne. Przeg Epidemiol 2004; 58: Kuchar E, Nitsch-Osuch A, Szenborn L. Rotavirusy jako ważna przyczyna zakażeń szpitalnych na oddziałach dziecięcych. Zakażenia 2011; 12: Kuchar E, Nitsch-Osuch A, Szenborn L, Ołdak E. Rotavirusy jako czynnik etiologiczny zakażeń szpitalnych w Polsce przegląd systematyczny z meta-analizą 11 badań. Przeg Epidemiol 2012; 66 : Łukasik E, Rusek-Zych M., Łukasik M. Diagnostyka i klinika ostrych biegunek rotawirusowych u dzieci hospitalizowanych w Śląskim Centrum Pediatrii w Zabrzu w latach Pediatr Współcz 2001; 3: Napiórkowska A, Sadkowska-Todys M. Sytuacja epidemiologiczna zakażeń norowirusami ludzi w Polsce w latach Przeg Epidemiol 2010; 64: Ołdak E, Sulik.A, Rożkiewicz D, Al-Hwish M.A. Ostre biegunki wirusowe dzieci. Wiad Lek 2006; 59: Patrzałek M., Patrzałek M.P. Zachorowania dzieci na biegunkę o etiologii rotawirusowej z terenu Kielc i powiatu kieleckiego leczone w Wojewódzkim Specjalistycznym Szpitalu Dziecięcym w Kielcach w latach Przeg Epidemiol 2008; 62: Pawłowska J, Jędrzejowska A, Vogtt E. Występowanie rotawirusów w kale dzieci z objawami żołądkowo-jelitowymi w dwóch polskich szpitalach w latach Pediatr Pol 2003; 78: Plata-Nazar K, Kamińska B, Jurczyk J. Profilaktyka zakażeń szpitalnych na oddziale pediatrycznym. Przeg Pediatr 2009; 39 (1): Rytlewska M, Bako W, Ratajczak B i inni. Epidemiological and clinical characteristics of rotaviral diarrhoea in children from Gdańsk, Gdynia and Sopot. Medical Science Ornitor 2000; 6: SPSS 12.0 for Windows (2003): Copyright SPSS inc., , Chicago, IL, USA. 18. Sulik A., Pogorzelska E., Wojtkowska M i inni. Zakażenia noro wirusowe u dzieci hospitalizowanych z ostrą biegunką w północno-wschodniej Polsce. Przeg Epidemiol 2007; 61: Wałaszek M, Wolak Z, Dobroś W. Zakażenia szpitalne u pacjentów hospitalizowanych w latach Szpital Wojewódzki im. św. Łukasza w Tarnowie, Przeg Epidemiol 2012; 66: Otrzymano: 20 III 2013 r. Adres Autora: Wojewódzki Szpital Specjalistyczny im. Stefana kardynała Wyszyńskiego w Lublinie, Aleja Kraśnicka 100, Lublin