Katarzyna Beata Denisewicz 1, Joanna Maria Łotowska 1, Marta Małyszko 2, Maria Elżbieta Sobaniec-Łotowska 1

Transkrypt

1 Czas. Stomatol., 2007, LX, 5, Polish Dental Society Analiza histopatologiczna 114 przypadków zmian hiperplastycznych błony śluzowej jamy ustnej, poprzednio określanych jako nadziąślaki, w materiale biopsyjnym ze szczególnym uwzględnieniem procesu metaplazji kostnej The histopathological analysis of 114 cases of hyperplastic lesions of the oral mucosa previously defined as epulides in biopsy specimens, with a focus on osseous metaplasia Katarzyna Beata Denisewicz 1, Joanna Maria Łotowska 1, Marta Małyszko 2, Maria Elżbieta Sobaniec-Łotowska 1 Z Zakładu Patomorfologii Lekarskiej AM w Białymstoku 1 Kierownik: prof. dr hab. L. Zimnoch Z NZOZ Specjalistycznej Lecznicy Stomatologicznej AM w Białymstoku 2 Kierownik: dr n. med. A. Klimiuk Streszczenie Cel pracy: ocena morfologiczna zmian hiperplastycznych błony śluzowej jamy ustnej w materiale biopsyjnym Zakładu Patomorfologii Lekarskiej AM w Białymstoku obejmującym 114 przypadków ze szczególnym uwzględnieniem towarzyszącej im metaplazji kostnej. Materiały i metody: materiał pooperacyjny utrwalano w 10% zbuforowanej formalinie i w sposób rutynowy przeprowadzano do bloczków parafinowych. Następnie barwiono hematoksyliną i eozyną w części przypadków na elementy tkanki łącznej (metoda Gomoriego i Azan). Wyniki: obserwowany w obrębie badanych zmian rozrostowych obfity naciek zapalny z przewagą komórek plazmatycznych, którym towarzyszył proces metaplazji kostnej, może mieć istotne znaczenie w progresji tych zmian. Summary Aim of study: To perform morphological evaluation of 114 hyperplastic lesions of the oral mucous membrane in biopsy specimens obtained from the Department of Clinical Pathomorphology, Medical University of Bialystok, with the focus on osseous metaplasia. Material and methods: Postoperative material was preserved in 10% buffered formalin and proceeded routinely to paraffin-embedded sections. Then they were stained with hematoxylin and eosin and in some cases to the elements of connective tissue (according to Gomori s and Azan s method). Results: Vast inflammatory infiltrations with the predominance of plasma cells accompanied by osseous metaplasia that were observed in the hyperplastic lesions may be significant to the progression of this pathology. HASŁA INDEKSOWE: ziarniniak, włókniak, obwodowy ziarniniak olbrzymiokomórkowy, metaplazja kostna, badania histopatologiczne KEYWORDS: granuloma, fibroma, peripheral giant-cell granuloma, osseous metaplasia, histopathological studies 306

2 2007, LX, 5 Analiza histopatologiczna zmian hiperplastycznych błony śluzowej jamy ustnej Wstęp W piśmiennictwie dotychczas wiele miejsca poświęcono nadziąślakom, obecnie określanym jako zmiany hiperplastyczne błony śluzowej jamy ustnej, jednakże do rzadkości należą opracowania poruszające temat współistnienia procesu metaplazji kostnej w pościelisku tych zmian [11]. Należy podkreślić, iż nazwa nadziąślak jest opisowym terminem klinicznym. Obecnie zmiany o charakterze nadziąślaka włóknistego i ziarniniakowego określa się częściej jako rozrosty lub zmiany hiperplastyczne błony śluzowej jamy ustnej. Natomiast nadziąślaka olbrzymiokomórkowego zalicza się do zmian guzopodobnych i określa nazwą obwodowy ziarniniak olbrzymiokomórkowy (Peripheral Giant Cell Granuloma) [1, 2, 6, 19]. Są to zmiany guzowate, zapalno-rozrostowe imitujące nowotwór, charakterystyczne dla przedsionka jamy ustnej [1, 5, 7, 19, 10, 11]. Nieprawidłowości te najczęściej umiejscawiają się na brodawkach wyrostka zębodołowego głównie w okolicy zębów siecznych i zębów przedtrzonowych; mogą być płasko osadzone lub uszypułowane [1, 3, 5, 7]. Spotykane są we wszystkich grupach wiekowych, najczęściej jednak u osób między 40 a 60 rokiem życia [3, 4, 6]. Na uwagę zasługuje fakt, że częstość występowania tych zmian jest 2-krotnie większa u kobiet niż u mężczyzn [2, 3, 4, 6, 12]. Biorąc pod uwagę lokalizację, przyjmuje się, że częściej dotyczą żuchwy niż w szczęki [2, 6, 7]. Wprawdzie niektórzy uważają, że mogą one rozwijać się z elementów więzadła ozębnej lub okostnej pod wpływem czynnika miejscowego (mikrourazy, przewlekłe urazy mechaniczne, stany zapalne przyzębia), wydaje się jednak, że nie jest to jedyny punkt wyjścia powyższej zmiany [1, 5, 7, 9]. Nieliczni autorzy dotychczas podejmowali temat morfogenezy zmian hiperplastycznych jamy ustnej z towarzyszącą metaplazją kostną [11]. Metaplazja jest procesem zastępowania zróżnicowanej tkanki przez inny jej rodzaj. Uważa się, że zjawisko to stanowi formę adaptacji [11]. Przyjmuje się, że ten stan patologiczny może powstawać w wyniku przewlekłego drażnienia tkanki, co wpływa na zaburzenia różnicowania komórek macierzystych. Wprawdzie metaplazja najczęściej występuje w obrębie nabłonka, można jednak spotkać ją w innych tkankach, na przykład w fibroblastycznym podścielisku zmian hiperplastycznych jamy ustnej, które mogą ulec metaplazji kostnej [11]. Należy podkreślić, że problem morfogenezy i rozwoju metaplazji kostnej towarzyszącej zmianom hiperplastycznym nie został dotychczas dostatecznie zbadany [11]. Cel pracy Celem pracy była ocena histopatologiczna poszczególnych typów nadziąślaków zgromadzonych w materiale biopsyjnym Zakładu Patomorfologii Lekarskiej AM w Białymstoku. Badania były ukierunkowane na wyodrębnienie grupy zmian hiperplastycznych jamy ustnej z towarzyszącym procesem metaplazji kostnej. Jednocześnie wyszczególniono grupę tych zmian z obecnością ognisk kalcyfikacji bez współistniejącej metaplazji. Materiały i metody Badaniami objęto 114 przypadków zmian hiperplastycznych jamy ustnej zgromadzonych w materiale biopsyjnym obejmującym pięcioletni okres od 2001 do 2005 r. Materiał pooperacyjny utrwalano w 10% zbuforowanej formalinie i w sposób rutynowy przeprowadzono do bloczków parafinowych. Następnie barwiono hematoksyliną i eozyną, a w czę- 307

3 K. B. Denisewicz i in. Czas. Stomatol., ści przypadków na elementy tkanki łącznej (metoda Gomoriego i Azan). Dokonano oceny retrospektywnej częstości występowania poszczególnych typów morfologicznych nadziąślaków z uwzględnieniem wieku, płci oraz lokalizacji zmiany. W oparciu o podobne kryteria oceniono także grupę zmian z towarzyszącą metaplazją kostną. Wyniki Ryc. 1. Częstość występowania poszczególnych typów zmian hiperplastycznych jamy ustnej w grupach wiekowych. W zgromadzonym materiale biopsyjnym obejmującym 114 przypadków zmian hiperplastycznych jamy ustnej, największą liczbę stanowiły ziarniniaki (poprzednio określane jako nadziąślaki ziarniniakowe) 45 przypadków (39,47%). Na drugim miejscu były włókniaki (dawna nazwa nadziąślaki włókniste) 37 przypadków (32,47%) i na kolejnym obwodowe ziarniniaki olbrzymiokomórkowe, syn. obwodowe rozrosty olbrzymiokomórkowe (poprzednio opisywane jako nadziąślaki olbrzymiokomórkowe) 32 (28,07%). Stwierdzono większą częstość występowania tych zmian u kobiet 70 (61,40%) niż u mężczyzn 44 (38,6%), w szczególności pomiędzy 40 a 60 rokiem życia (ryc. 1). Nieco częściej lokalizowały się w obrębie dziąsła żuchwy (53,88%) niż szczęki (46,12%). Wyjątek stanowił typ ziarniniakowy, który zdecydowanie przeważał w szczęce (58,29%) w stosunku do żuchwy (41,71%). W ocenianym materiale odnotowano w 14 przypadkach zmian hiperplastycznych (12,28%) występowanie w podścielisku łącznotkankowym cech charakterystycznych dla metaplazji kostnej. Proces ten cechowało występowanie pojedynczych lub większych skupisk prymitywnych beleczek kostnych otoczonych elementami tkanki łącznej. Niejednokrotnie w obrębie ognisk metaplazji obserwowano występowanie wyraźnych uwapnień obejmujących prawie całe beleczki kostne (ryc. 2, 3). Największy odsetek nadziąślaków z towarzyszącą metaplazją kostną stwierdzono w grupie włókniaków 6 przypadków z łącznej liczby 37 zmian o typie włókniaka, co stanowi 16,22%; na drugim miejscu były obwodowe ziarniniaki olbrzymiokomórkowe 4 przypadki (12,5%) i na kolejnym ziarniniaki 4 (8,89%); (ryc. 4). Częściej metaplazję kostną w obrębie zmian hiperplastycznych spotykano u pacjentów płci żeńskiej 9 przypadków (64,29%), zwłaszcza w przedziale wiekowym między 45 a 65 rokiem życia. Ponadto w 7 przypadkach nadziąślaków (7,89%) odnotowano obecność ognisk kalcyfikacji bez jednoczesnego współistnienia metaplazji kostnej. Interesujące jest, że w podścielisku łącznotkankowym zmian hiperplastycznych, którym towarzyszył proces metaplazji kostnej, niejednokrotnie w pobliżu beleczek kostnych obserwowano występowanie gęstych nacieków zapalnych z komórek plazmatycznych (ryc. 5, 6). Naciek zapalany był szczególnie intensywny w przypadku obwodowych ziarniniaków olbrzymiokomórkowych. 308

4 2007, LX, 5 Analiza histopatologiczna zmian hiperplastycznych błony śluzowej jamy ustnej Ryc. 2. Ognisko metaplazji kostnej w podścielisku łącznotkankowym włókniaka. Niektóre beleczki kostne znacznie uwapnione. Barwienie H-E. Pow. 100x. Ryc. 5. W bliskim sąsiedztwie wielojądrowych komórek olbrzymich naciek zapalny z komórek plazmatycznych. Obwodowy ziarniniak olbrzymiokomórkowy. Barwienie H-E. Pow. 400x. Ryc. 3. Prymitywne, w większości uwapnione beleczki kostne w podścielisku łącznotkankowym obwodowego ziarniniaka olbrzymiokomórkowego; w pobliżu ogniska metaplazji kostnej nagromadzenie komórek olbrzymich (>). Barwienie H-E. Pow. 100x. Ryc. 6. Obfity naciek zapalny z komórek plazmatycznych otaczający wielojądrową komórkę olbrzymią. Obwodowy ziarniniak olbrzymiokomórkowy. Barwienie H-E. Pow. 400x. Omówienie wyników i dyskusja Ryc. 4. Liczba przypadków metaplazji kostnej w poszczególnych typach zmian hiperplastycznych jamy ustnej. Interesujące jest, że nasze wyniki dotyczące odsetka występowania poszczególnych typów histologicznych zmian hiperplastycznych, istotnie różniły się od oceny autorów japońskich [3]. W materiale cytowanych badaczy najliczniejszą grupę stanowiły nadziąślaki włókniste 39,35% przypadków, co koreluje także z naszymi wynikami; natomiast najrzadziej spotykano nadziąślaki olbrzymiokomór- 309

5 K. B. Denisewicz i in. Czas. Stomatol., kowe tylko w 0,2%. Autorzy ci między innymi wyróżniają także nadziąślaki ziarniniakowe 24,82% oraz zmiany o typie włóknistokostnym 8,47%. Ten ostatni odpowiada opisywanym przez nas przypadkom zmian hiperplastycznych z towarzyszącym procesem metaplazji kostnej. Różnice co do częstości występowania poszczególnych typów histologicznych nadziąślaków w naszym materiale w porównaniu do badań japońskich mogą wynikać z odmiennych uwarunkowań kulturowych badanych populacji. Ciekawe wyniki prezentują badania wykonane w naszym ośrodku przez Bugała- Musiatowicz i wsp. [2]. Cytowani autorzy dokonali oceny histopatologicznej 117 przypadków zmian hiperplastycznych jamy ustnej w materiale biopsyjnym obejmującym lata Częstość występowania zmian o typie włóknistym nie odbiegała od naszych wyników (31,6%), natomiast badacze ci odnotowali istotnie wyższy odsetek występowania nadziąślaków olbrzymiokomórkowych (50,4%). Podobnie do naszych wyników nie stwierdzili zasadniczych różnic co do częstości występowania obwodowych nadziąślaków olbrzymiokomórkowych w zależności od płci. Natomiast w badaniach morfologicznych Fioroni i wsp. [3] obejmujących 113 przypadków nadziąślaków zdecydowanie największą grupę stanowiły zmiany o typie włóknistym 68 (60%) przypadków, grupa nadziaślaków olbrzymiokomórkowych była zbliżona do naszych wyników i wynosiła 27 (24%) przypadków. Natomiast najmniej liczną grupę stanowiły nadziąślaki naczyniowe 18 (26%). Badane przez autorów zmiany występowały częściej miedzy 40 a 70 rokiem życia, znacznie przeważały u kobiet niż u mężczyzn. Interesujące jest, że w przeciwieństwie do naszych badań zmiany te w większej liczbie zlokalizowane były w szczęce niż w żuchwie. Badacze greccy [6] zanalizowali 224 przypadków obwodowych ziarniniaków olbrzymiokomórkowych. Podobnie jak w naszych badaniach, ten typ nadziąślaków częściej lokalizował się w żuchwie niż w szczęce oraz w większej liczbie występował u kobiet. Zwraca uwagę fakt, że bardziej predysponowane do wystąpienia tych zmian były osoby między 40 a 60 rokiem życia, co również koreluje z naszymi wynikami. W tym miejscu warto wspomnieć o najnowszym doniesieniu autorów niemieckich [8], którzy opisują histoklinikę jednego przypadku nadziąślaka ziarniniakowego jako ustną manifestację zespołu Klippel-Trenaunaya, charakteryzującego się triadą objawów takich jak: wrodzone znamię naczyniowe, żylaki kończyn oraz przerost tkanek miękkich i kości. Częstość występowania metaplazji kostnej w obrębie zmian hiperplastycznych jamy ustnej w naszych badaniach jest zbliżona do wyników badań autorów japońskich Hamada i wsp. [4], którzy ten typ metaplazji obserwowali w 8,47% przypadków zgromadzonych nieprawidłowości. W zdecydowanej liczbie przypadków zmian hiperplastycznych, którym towarzyszyła metaplazja kostna, obserwowaliśmy w pobliżu beleczek kostnych występowanie obfitych, przewlekłych nacieków zapalnych z wyraźną przewagą komórek plazmatycznych, co może mieć istotne znaczenie w rozwoju i czasie trwania badanej zmiany. Podsumowanie Obserwowany w obrębie badanych zmian hiperplastycznych, którym towarzyszył proces metaplazji kostnej, obfity naciek zapalny z przewagą komórek plazmatycznych, może mieć istotne znaczenie w progresji tych nieprawidłowości. Uzyskane wyniki badań hi- 310

6 2007, LX, 5 Analiza histopatologiczna zmian hiperplastycznych błony śluzowej jamy ustnej stolopatologicznych mogą w przyszłości stanowić interesujący materiał porównawczy dla podobnych obserwacji prowadzonych przez inne ośrodki. Piśmiennictwo 1. Bodner L, Peist M, Gatot A, Fliss D M: Growth potential of peripheral giant cell granuloma. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1997, 83, 5: Bugała-Musiatowicz B, Sulkowska M, Musiatowicz B, Sulkowski S: Badania ekspresji receptorów estrogenowych i progesteronowych w nadziąślakach olbrzymiokomórkowych. Czas Stomatol 2003, LVI, 7: Fioroni M, Procaccini M, Bartolucci M, Rubini C: Epulides: Anatomic clinical considerations on 113 cases. Gazz Med Ital 2001, 160, 6: Hamada Y, Hamano H, Chen S H, Abiko Y, Osada K, Katayanagi T, Hashimoto S, Inoue T, Shimono M, Noma H: Statistical study of epulis, especially in general pathology. Shikwa Gakuho 1989, 89, 9: Jagodzińska J: Występowanie i umiejscowienie nadziąślaków. Czas Stomatol 1980, XXXIII, 9: Katsikeris N, Kakarantza-Angelopoulou E, Angelopoulos A P: Peripheral giant cell granuloma. Clinicopathologic study of 224 new cases and review of 956 reported cases. Int J Oral Maxillofac Surg 1988, 17, 2: Krajnik J, Walczak M, Nowicka K: Uszypułowanie guzy dziąsła. Badania kliniczno-etiologiczne i endokrynologiczne. Czas Stomatol 1975, XXVIII, 2: Kuhl S R, Schulze R K, Kreft A, Hoedt B: Epulis granulomatosa as an oral manifestation of Klippel-Trenaunay syndrome. J Oral Pathol Med 2006, 35, 9: Mighell A J, Robinson P A, Hume W J: Peripheral giant cell granuloma: a clinical study of 77 cases from 62 patients, and literature review. Oral Dis 1995, 1, 1: Piątkowska D, Żabińska O: Własne spostrzeżenia kliniczne dotyczące nadziąślaków. Czas Stomatol 1980, XXXVIII, 10: Stachura J, Domagała W: Procesy adaptacyjne i zwyrodnieniowe. Patologia znaczy słowo o chorobie. Tom 1. Polska Akademia Umiejętności, Kraków 2003, str Wnukiewicz J: Klinika i leczenie nadziąślaków. Czas Stomatol 1978, XXXI, 9: Otrzymano: dnia 6.III.2007 r. Adres autorów: Białystok, ul. Waszyngtona 13. Tel.: Fax: mariasl@zeus.amb.edu.pl 311