Propozycje nowoczesnych rozwiązań systemowych w ochronie zdrowia. Część druga

Transkrypt

1 Propozycje nowoczesnych rozwiązań systemowych w ochronie zdrowia Część druga

2 Nowoczesne rozwiązania w zakresie dostępu do leków na przykładzie reformy amerykańskiego programu ubezpieczeń Medicare Prof. Dr hab. Tomasz Hermanowski Studium Farmakoekonomiki, Marketingu i Prawa Farmaceutycznego Szkoła Biznesu Politechniki Warszawskiej

3 MEDICARE Prescription Drug Improvement and Modernization Act (MMA) of 2003

4 Spis rzeczy Opinie polskich pacjentów na temat dostępu do leków Reforma programu Medicare w Stanach Zjednoczonychprzyznanie ubezpieczonym prawa do refundacji leków, wydawanych przez apteki otwarte Obawy przemysłu farmaceutycznego Rola firm typu Pharmacy Benefit Manager Skoordynowana Opieka Farmaceutyczna

5 Spis rzeczy System uznawania roszczeń refundacyjnych aptek w czasie rzeczywistym Innowacyjne zmiany zasad refundacji, mechanizm dziury w pączku Powiązanie refundacji ze statusem majątkowym pacjenta Zmiany w sposobach konkurowania na rynku leków Korzyści dla pacjentów, lekarzy, aptekarzy i płatników (podatników) Czy Polska może skorzystać ze sprawdzonych wzorów?

6 Opinie polskich pacjentów na temat dostępu do leków 77 % osób objętych badaniem uważa, że dostęp do nowoczesnych i skutecznych leków jest niewystarczający 74 % osób objętych badaniem uważa, że refundacja powinna dotyczyć leków drogich, na które większości pacjentów nie stać; spodziewają się, że cena tych leków po refundacji będzie bardziej przystępna Badanie Opieka zdrowotna w Polsce Styczeń/luty 2004 r., AC Nielsen Polska

7 Zakres programu Medicare Część A ubezpieczenie pokrywające koszty hospitalizacji Część B uzupełniające ubezpieczenie kosztów leczenia ambulatoryjnego Rezygnacja z refundacji ubezpieczonym kosztów zakupu leków w aptekach otwartych... ze względu na ich wysokość i nieprzewidywalność...

8 Próby reformy programu Medicare Objęcie refundacją leków wydawanych w przychodniach i gabinetach lekarskich (na przykład podawanej pacjentom dializowanym erytropoetyny) Stopniowe rozszerzenie listy do 454 leków immunosupresyjnych, onkologicznych, itd. Wprowadzanie przez Kongres ograniczeń wysokości refundacji, pośrednia kontrola cen

9 Próby reformy programu Medicare Rozszerzenie przez Kongres w 1972 r. zakresu programu Medicare na pacjentów cierpiących na schyłkową niewydolność nerek oraz niepełnosprawnych Lobbying Stowarzyszenia Firm Farmaceutycznych (Pharmaceutical Manufacturers Association) przeciw próbom ograniczenia swobody ustalania cen leków Uchwalenie w 1998 r. i unieważnienie w 1999 r. ustawy o ubezpieczeniu od nadzwyczajnych wydatków na leki (Medicare Catastrophic Coverage Act, MCCA of 1998

10 Próby reformy programu Medicare Odrzucenie wysuniętej w 1994 r. przez Prezydenta Clintona, propozycji kompleksowej reformy ubezpieczeń zdrowotnych, kojarzonej z Hilary Clinton Uchwalenie w 1997 r. ustawy o równowadze budżetowej, wprowadzającej część C programu Medicare(Medicare+Choice), pozwalającą na wybór instytucji ubezpieczeniowej

11 Próby reformy programu Medicare Rozszerzenie zakresu większości pracowniczych ubezpieczeń zdrowotnych o refundację leków, organizowaną przez firmy typu PBM Miażdżące zwycięstwo w wyborach 2002 r. Republikanów, uzyskujących kontrolę nad Białym Domem, Senatem i Izbą Reprezentantów Poparcie reformy przez przywódcę republikańskiej większości, jedynego lekarza w Senacie, Bill a Frist a oraz republikańskiego przewodniczącego Komisji Budżetowej Izby Reprezentantów Bill a Thomas a

12 Próby reformy programu Medicare Opozycja większości parlamentarzystów Partii Demokratycznej, zarzucających Republikanom przywłaszczenie sobie propozycji zapewnienia emerytom refundacji leków, sprzedawanych w aptekach otwartych i chęć wykorzystania ich w charakterze kiełbasy wyborczej przed wyborami prezydenckimi w 2004 r. Udzielenie, ponad podziałami partyjnymi, poparcia reformy przez największy autorytet Partii Demokratycznej w sprawach ochrony zdrowia, Senatora Edwarda Kennedy ego

13 MEDICARE Prescription Drug Improvement and Modernization Act (MMA) of 2003 Zdecydowane poparcie Prezydenta Busha i kierownictwa Partii Republikańskiej na rok przed wyborami Opozycja środowisk liberalnych; AFL-CIO, Unii Konsumentów, Stowarzyszeń Urzędników Państwowych, Rodzin Amerykańskich oraz Pielęgniarek, Nieoczekiwana zmiana 17 listopada 2003 r. stanowiska uważnego dotąd za przybudówkę Partii Demokratycznej Stowarzyszenia Emerytów (AARP), które przeznaczyło 7 mln dolarów na tygodniową akcję ogłoszeń telewizyjnych oraz mailing, skierowany do wahających się członków Kongresu

14 MEDICARE Prescription Drug Improvement and Modernization Act (MMA) of 2003 Dramatyczne głosowanie w Izbie Reprezentantów w nocy z piątku na sobotę, 21/22 listopada 2003 r. Brak 15 głosów do przyjęcia ustawy Bezprecedensowa interwencja na forum Izby Ministra Zdrowia, Tommy Thompsona Przedłużenie głosowania z regulaminowych 15 minut do 3 godzin Seria rozmów telefonicznych, przeprowadzonych przez Prezydenta Busha z przeciwnikami ustawy

15 MEDICARE Prescription Drug Improvement and Modernization Act (MMA) of 2003 Dramatyczne głosowanie w Izbie Reprezentantów w nocy z piątku na sobotę, 21/22 listopada 2003 r., c.d.; Obietnice i naciski na posłów Przyjęcie ustawy po najdłuższym w historii Izby głosowaniu; 220 głosów za, 215 przeciw Rozkład głosów zgodny z podziałami partyjnymi, ustawę poparło zaledwie 16 Demokratów, przeciw głosowało tylko 25 Republikanów

16 MEDICARE Prescription Drug Improvement and Modernization Act (MMA) of 2003 Dramatyczne głosowanie w Senacie 25 listopada 2003 r.; Zakwestionowanie prognozy, szacującej skutki budżetowe ustawy na 395 mld dol Przeciwnik ustawy, Senator Trent Lott (R-Miss.) głosuje za zawieszeniem przyjętych przez Senat kilka miesięcy wcześniej zasad legislacji budżetowej Za ustawą głosuje 11 Senatorów opozycji i 1 niezależny Ustawa przechodzi stosunkiem głosów 54 do 44

17 MEDICARE Prescription Drug Improvement and Modernization Act (MMA) of 2003 Karty rabatowe od II półrocza 2004 Część D programu Medicare, od 1 stycznia 2006 Powiązanie uprawnień do refundacji leków ze statusem majątkowym pacjenta Dziura w pączku Zlecenie zarządzania programem prywatnym firmom typu Pharmacy Benefit Manager (PBM)

18 Powiązanie uprawnień ze statusem majątkowym pacjenta Rząd pokrywa w całości koszty składki, udziału własnego i dodatkowego ubezpieczenia dla uprawnionych, których; dochód nie przekracza 135 % granicy ubóstwa ($ na osobę lub na parę w 2003 r.) Wartość majątku (aktywów) nie przekracza $6.000 na osobę lub $9.000 na parę)

19 Dziura w pączku Medicare refunduje: 75% wydatków na zakup leków na receptę o wartości od $250 (udział własny) do $2 250 rocznie 0 % wydatków od $2.250 do $5.100 rocznie 95 % wydatków powyżej $ rocznie Uzasadnienie; zapewnienie dostępności leków dla ciężko chorych przy jednoczesnym zapobieganiu lekomanii

20 Pacjenci Medicare największym konsumentem leków w świecie Prognoza wzrostu sprzedaży leków na receptę dla pacjentów Medicare ; $ 95 miliardów rocznie w 2003 r. $ 284 miliardów rocznie w 2013 r. Źródło: Congressional Budget Office

21 Obawy przemysłu farmaceutycznego Ogromny wzrost sprzedaży leków, ale jednocześnie niebezpieczeństwo: Bezpośredniego zarządzania programem przez biurokrację rządową Wprowadzenia cen urzędowych leków oraz wykazu leków refundowanych, zabójczych dla dynamiki innowacyjnej przemysłu farmaceutycznego Odejścia od gwarantującego bezpieczeństwo systemu dopuszczania leków do obrotu przez FDA poprzez legalizację importu z Kanady i innych krajów

22 Zlecenie zarządzania programem prywatnym firmom typu Pharmacy Benefit Manager Skoordynowana Opieka Farmaceutyczna Rozstrzyganie roszczeń refundacyjnych w czasie rzeczywistym, współpraca z aptekami Eliminacja błędów i nadużyć, zapobieganie niebezpiecznym interakcjom lekowym oraz przypadkom niestosowania się pacjentów do zaleceń lekarskich Zamiast cen urzędowych, rabaty negocjowane z wytwórcami leków

23 Skoordynowana Opieka Farmaceutyczna Elementy kliniczne: medycyna oparta na dowodach naukowych analizy farmakoekonomiczne analiza wykorzystania leków Elementy techniczne: system informatyczny (docelowo działający w czasie rzeczywistym) bazy danych, słowniki

24 Skoordynowana Opieka Farmaceutyczna Podstawy: Elektroniczne uznawanie roszczeń refundacyjnych aptek w czasie rzeczywistym Analiza Wykorzystania Leków, znaczenie niestosowania się do wskazań lekarskich Receptariusz Lecznictwa Otwartego, Program Rabatów i Preferencji Zmiana zasad refundacji oraz sposobu konkurowania na rynku leków: Przetargi i negocjacje, rola analiz farmakoekonomicznych Odejście od urzędowej regulacji cen i marż leków refundowanych Korzyści dla pacjentów, aptekarzy, lekarzy i płatników

25 Analiza Wykorzystania Leków w systemie on-line System przegląda indywidualne konto farmakoterapii pacjenta w bazie danych Ustala, czy może dojść do niebezpiecznej interakcji lekowej Informuję aptekarza o niebezpieczeństwie Lekarz i aptekarz wspólnie podejmują decyzję

26 Analiza Wykorzystania Leków w systemie on-line Umożliwia stosowanie schematów klinicznych i interwencyjnych w czasie rzeczywistym Ostrzega lub blokuje realizację recepty Pozwala na przekazywanie wyników i zaleceń świadczeniodawcom Identyfikuje przypadki niestosowania się pacjentów do wskazań lekarskich

27 Receptariusz Lecznictwa Otwartego - Leki za złotówkę Odejście od systemu limitów refundacji i dopłat Pełna refundacja kilku leków preferowanych w danej grupie terapeutycznej Refundacja innych leków uzależniona od uzasadnienia medycznego

28 Receptariusz Lecznictwa Otwartego Etap I ustalenie, zgodnie z zasadami Medycyny Opartej na Dowodach Naukowych (EBM), Oceny Technologii Medycznych (HTA), analiz farmakoekonomicznych, oraz wykorzystania leków (DUR), wykazu refundowanych substancji czynnych (nazwy międzynarodowe) Etap II ustalenie, w drodze przetargu i/lub negocjacji, wykazu leków preferowanych, włączonych do Receptariusza Lecznictwa Otwartego (nazwy handlowe)

29 Program Rabatów i Preferencji Wytwórcy leków preferowanych negocjują z płatnikiem wysokość rabatów ilościowych, uzależnionych od wzrostu sprzedaży Promocja leków preferowanych odbywa się wspólnymi siłami płatnika i wytwórcy leku preferowanego

30 Przetargi i negocjacje Wyboru leków preferowanych dokonuje się w oparciu o: wysokość rabatu analizy farmakoekonomiczne analizy wykorzystania leków (DUR) oferowane programy leczenia jednostek chorobowych

31 Zmiana sposobu konkurowania firm farmaceutycznych Automatyczna refundacja wszystkich leków zawierających daną substancję czynną w ramach systemu limitów zmusza firmy farmaceutyczne do konkurowania wysokością nakładów na promocję Skoordynowana Opieka Farmaceutyczna wprowadza mechanizm konkurencji cenami oraz jakością programów opieki zdrowotnej

32 Zmiana sposobu konkurowania firm farmaceutycznych Wprowadzenie Skoordynowanej Opieki Farmaceutycznej pozwala na zastąpienie urzędowej regulacji cen i marż handlowych leków refundowanych mechanizmami rynkowymi, wykorzystywanymi w ramach negocjacji pomiędzy wytwórcami leków a płatnikami

33 Korzyści dla pacjentów SOF zapewnia bezpieczeństwo pacjenta, niezależnie od miejsca realizacji recepty Umożliwia dostęp w czasie rzeczywistym do profilu pacjenta w centralnej bazie danych W przypadku osób starszych, które zużywają około 50 % przepisywanych na receptę leków podnosi bezpieczeństwo pacjentów w wieku powyżej 65 r.ż., ponieważ 25 % z nich narażonych jest na ryzyko błędów w farmakoterapii % osób starszych jest hospitalizowanych z powodu nieprawidłowego przyjmowania leków

34 Korzyści dla lekarzy SOF zapewnia lekarzom dostęp do raportów, przystosowanych do ich potrzeb Umożliwia dostęp do profilu pacjenta w centralnej bazie danych Pozwala na podejmowanie lepszych decyzji na podstawie lepszych informacji o pacjencie i przyjmowanych przez niego lekach Umożliwia interwencję lekarza przed wydaniem niewłaściwego leku Podnosi bezpieczeństwo farmakoterapii, ponieważ przed wydaniem budzącego wątpliwości leku aptekarz kontaktuje się z lekarzem Aptekarz rozpoznaje, iż pacjent korzysta z opieki wielu lekarzy jednocześnie Po zrównaniu poziomu informatyzacji gabinetów lekarskich z informatyzacją aptek, możliwe stanie się przeniesienie procesu orzekania w czasie rzeczywistym o refundacji leków do miejsca wystawiania recepty, którym może być n.p. laptop wykonującego wizyty domowe lekarza, komunikujący się z centralną bazą danych przez telefon komórkowy.

35 Korzyści dla aptekarzy SOF potwierdza uprawnienia pacjenta, eliminując ryzyko odrzucenia roszczenia przez płatnika po wydaniu leku Ułatwiając wprowadzanie programów klinicznych, takich jak Leki za złotówkę dla seniorów pozwoli odzyskać większość z 36 % klientów, rezygnujących obecnie z realizacji recept Umożliwia dostęp do profilu pacjenta i jego danych historycznych w centralnej bazie danych Ułatwia pracę aptekarza, ponieważ przesyłane w czasie rzeczywistym komunikaty; ostrzegają o niebezpiecznych interakcjach lekowych i potencjalnych alergiach sygnalizują dublowanie leków, dawkowanie niezgodne z zaleceniami wytwórcy leku, i.t.d. Tworzy całodobowe Telefoniczne Centrum Obsługi aptekarzy (Help Desk) Automatycznie generuje raporty, eliminuje przekazywanie dokumentów papierowych, przyspiesza proces rozliczania refundacji

36 Korzyści dla Ministerstwa Zdrowia/Płatników Wdrożenie SOF pozwali na zaoszczędzenie około 20 % dotychczasowych kosztów refundacji leków, głównie poprzez; Eliminację błędów i nadużyć, n.p. przepisywania leków, przysługujących nieodpłatnie inwalidom wojennym, osobom nieuprawnionym Umożliwienie wprowadzenia programów klinicznych, obniżających koszty i podnoszących jakość opieki zdrowotnej, takich jak n.p. leki za złotówkę dla seniorów Zwiększenie udziału w rynku leków generycznych (dzięki PBM, w St. Zjednoczonych, po wygaśnięcia patentu na Prozac, w ciągu 8 tygodni 81 % pacjentów przeszło na generyki) Dokładna kwota oszczędności zależeć będzie przede wszystkim o polityki lekowej państwa, które zachowuje pełną kontrolę nad ustalaniem zasad refundacji, kosztami, oraz wszystkimi pozostałymi parametrami opieki farmaceutycznej SOF jest tylko narzędziem, zapewniającym przestrzeganie zasad polityki lekowej państwa, eliminującym automatycznie jedynie ewidentne nadużycia i zagrożenia życia i zdrowia pacjenta w pozostałych przypadkach decyzję o wydaniu leku podejmuje aptekarz, mogący skorzystać z pomocy Telefonicznego Centrum Obsługi - Help Desk

37 Bariery wdrożenia w Polsce SOF. Państwowy (partyjny) monopol na zarządzanie publicznymi środkami przeznaczanym na ochronę zdrowia Brak wizji docelowego kształtu reformy ochrony zdrowia Oderwanie od społeczeństwa elit politycznych Nieprzejrzystość przepisów prawa i biurokracja Upolitycznienie urzędników państwowych, ulegających wpływom wąskich grup interesów, dążących do utrzymania status quo w opiece zdrowotnej, bez względu na rosnące niezadowolenie społeczeństwa, wyrażane w wyborach, eliminujących partie rządzące z parlamentu