BEZSENNOŚĆ POWAŻNY PROBLEM ZDROWOTNY I SPOŁECZNY. praca specjalizacyjna z farmacji aptecznej

Transkrypt

1 BEZSENNOŚĆ POWAŻNY PROBLEM ZDROWOTNY I SPOŁECZNY. Przyczyny, objawy i leczenie bezsenności. praca specjalizacyjna z farmacji aptecznej mgr farm. Katarzyna Górka opiekun specjalizacji: dr n. farm. Jerzy Siwek Śrem 2013

2 1. Wstęp Funkcjonowanie organizmu człowieka podlega istnieniu pewnych rytmów biologicznych. Jednym z najbardziej znanych jest naprzemienne występowanie po sobie cyklów czuwania i snu. Tak było, jest i będzie, że dla prawidłowego funkcjonowania organizmu każdego dnia, niezbędne jest następstwo tych etapów. Obecnie tempo życia, system pracy i ilość obowiązków nie zawsze pozwala człowiekowi na pogodzenie jego wewnętrznego zegara z porą dnia i nocy. Mimo to, oczywiste wydaje się, że każda osoba przynamniej raz w ciągu doby odczuwa potrzebę snu. Przyjmuje się, że każdy człowiek przesypia co najmniej jedną trzecią swojego życia, oznacza to, że sen stanowi integralną i bardzo ważną część naszego życia. Choć długość snu wydaje się być sprawą indywidualną, bo przecież każdy śpi, a przynajmniej powinien spać, tyle ile potrzebuje, to każdemu pozwala on wypocząć i zregenerować siły oraz jest niezbędny dla zachowania dobrego samopoczucia i zdrowia. Dlatego też nawet niewielkie jego niedobory mogą być przyczyną złego funkcjonowania w ciągu dnia, a przewlekłe odczucie niewyspania, może wywoływać wiele chorób, w tym także zaburzeń psychicznych, a niekiedy nawet stanowić zagrożenie dla życia. Ważne jest, aby sen był w pełni wartościowy i pozwalał na całkowity wypoczynek. Niestety szybkie tempo życia, codzienne problemy i związany z tym stres sprawiają, że kłopot z zapewnieniem odpowiedniego snu ma coraz większa liczba osób. Zaburzenia snu mogą przejawiać się na wiele sposobów, jednak do najczęściej spotykanych i rozpoznawanych należy bezsenność. Ze względu na ogromne znaczenie snu dla organizmu człowieka, walka z tą uciążliwą dolegliwością jest bardzo ważna. O ile przejściowe i krótkotrwałe zaburzenia snu nie stanowią dużego problemu, a odpowiednio wcześnie wprowadzone działanie mające na celu polepszenie komfortu snu, pozwala na szybką poprawę tego stanu. O tyle przedłużająca się bezsenność jest bardzo trudna do leczenia i wymaga czasu oraz zastosowania niekiedy kilku terapii. 2

3 2. Fizjologia snu charakterystyka, znaczenie i możliwe zaburzenia 2.1. Odkrywanie mechanizmu snu na przestrzeni wieków Sen jest stanem organizmu, którego pozytywny wpływ jest dobrze znany każdemu człowiekowi. Prowadzone od wielu lat badania nad jego mechanizmem nadal nie wyjaśniają wszystkich jego aspektów. Teorii opisujących zjawisko snu i określających jego znaczenie było bardzo wiele. Jedną z pierwszych teorii była tzw. teoria toksyczna, która zakładała że w okresie czuwania w organizmie powstają pewne substancje toksyczne tzw. hipnotoksyny, które działają narkotycznie na układ nerwowy, powodując rodzaj fizjologicznego zatrucia i doprowadzają do powstania snu. Teoria ta w miarę rozwoju nauki została jednak obalona. Pod koniec XIX wieku prowadzone badania mające na celu określenie lokalizacji różnych funkcji mózgu, doprowadziły do powstania poglądu na istnienie konkretnych ośrodków snu i czuwania. Ponadto przełomem w ich poszukiwaniu stało się odkrycie przez Moruzzi i Magoun w roku 1949 tworu siatkowego. Wykazali oni, że elektryczna stymulacja tej struktury mózgu powoduje obudzenie zwierzęcia. Dalsze prace nad odkryciem tajemnicy snu doprowadziły do ustalenia faktu, że regulacja w obrębie stanów snu i czuwania nie odbywa się dwubiegunowo, ale trójbiegunowo i obejmuje trzy fazy: czuwanie, sen NREM (sen bez szybkich ruchów gałek ocznych) i sen REM (sen z szybkimi ruchami gałek ocznych). Z czasem teorię tę uzupełniono o tzw. koncepcję transmiterową, gdyż ustalono, że w procesach snu i czuwania zachodzi współpraca różnych neuroprzekaźników. Wśród nich można wyróżnić zarówno transmitery pobudzające, które wzmagają stan czuwania, jak i hamujące, które sprzyjają wyzwalaniu snu [1]. Pomimo iż wiele zostało już wyjaśnione w tematyce snu, to jednak w pełni jeszcze nie odkryto jego mechanizmu. Do chwili obecnej nadal nie wiadomo dokładnie w jaki sposób dochodzi do tego, że człowiek będący przez wiele godzin w stanie czuwania, w pewnej chwili zaczyna odczuwać zmęczenie, opanowuje go senność i zasypia na wiele godzin, a potem budzi się samoistnie [1]. U podstaw tego procesu leży główne jego znaczenie, jakie przypisuje się okresowi kiedy śpimy czyli odpoczynek. Dlatego też Wydawnictwo Naukowe PWN definiuje sen, jako naturalny proces umożliwiający organizmowi wypoczynek, polegający na obniżeniu wrażliwość na bodźce, spowolnieniu funkcji fizjologicznych oraz czasowy zanik świadomości [2]. Wiadomo jednak, że takie formułowanie poglądu jest zbyt powierzchowne i okazuje się niezbyt precyzyjne z naukowego punktu widzenia. Według spostrzeżeń wielu 3

4 badaczy snu, proces ten nie jest stanem bezczynności, ale zjawiskiem czynnym, w którym pewne struktury mózgu intensywnie działają, a aktywność mózgu nie tylko nie ulega istotnemu zmniejszeniu, ale nawet w pewnych momentach się zwiększa [1]. Poziom wiedzy pozwala więc obecnie na sformułowanie następującej definicji, że sen jest stanem czynnościowym ośrodkowego układu nerwowego z cyklicznie w rytmie dobowym pojawiającym się i przemijającym zniesieniem świadomości i bezruchem. W stanie tym receptory nie tracą wrażliwości i przetwarzają sygnały wszystkich modalności w bioelektryczny kod impulsowy przesyłany domózgowo. Nie powoduje to jednak żadnych skutków w zachowaniu śpiącego. W czasie snu mózg nie traci swojej funkcji kierującej zachowaniem, a jest jedynie w pewnym sensie układem izolowanym. Tak definiuje sen prof. Juliusz Narębski [3] Znaczenie snu dla organizmu człowieka Jedną z najbardziej znanych teorii określających rolę snu jest teoria regeneracyjna. Pomimo, że mechanizm snu nie został jeszcze całkowicie odkryty, to pogląd ten jest nadal aktualny i najtrafniej ujmuje potrzebę snu [1]. Wskazuje ona bowiem na jego bardzo ważną rolę w odpoczynku i regeneracji sił. Odpowiedni sen pozwala bowiem: odzyskać utracone siły witalne, poprawić zdolność koncentracji i pamięci, utrzymywać pozytywne nastawienie, które ułatwia pokonać stres, wzmocnić system odpornościowy [2]. Ponadto badania wykazały, że w czasie snu zwiększa się uwalnianie hormonów anabolicznych, pobudzających odnowę tkanek [1]. O tym jak potrzebny jest człowiekowi sen pokazał eksperyment z tzw. deprywacją snu, który polegał na pozbawieniu osób badanych snu na wiele godzin. Okazało się, że najdłuższy możliwy czas pozbawienia snu waha się między godzin (wg Parkesa). Po tym czasie niemożliwe jest już powstrzymywanie snu u człowieka. Im dłużej trwał okres bezsenności, tym bardziej stan ten odbijał się na zachowaniu osób uczestniczących w eksperymencie. Początkowym objawem deprywacji snu była oczywiście senność, do czego z czasem zaczęły dołączać inne symptomy. Zauważyć można było upośledzenie uwagi 4

5 (zwłaszcza w przypadku bodźców wzrokowych), zmniejszenie napędu, obniżenie nastroju i agresywność. Z czasem wszystkie objawy zaczęły się nasilać, pojawiły się urojenia i poczucie nie bycia sobą (zjawisko depersonifikacji). Zadania, które wymagały uczenia się i zapamiętywania były rozwiązywane coraz gorzej i z rosnącą ilością błędów. Po 100- godzinnym pozbawieniu snu zaburzenia psychotyczne nadal się pogłębiały, nawet pojawiły się przypadki napadów padaczkowych. Po zakończeniu eksperymentu uczestnicy mogli się wystarczająco wyspać. Budzili się pogodni, rześcy i ponownie sprawni, a wszystkie objawy ustąpiły [1, 4]. Przeprowadzone badania pokazały, że sen jest ważnym czynnikiem determinującym zachowanie prawidłowego zdrowia. Wartościowy odpoczynek w ciągu nocy pozwala zregenerować się ciału i umysłowi oraz umożliwia prawidłowe funkcjonowanie. Należy więc postawić pytanie: jaka długość snu jest najbardziej odpowiednia, aby nie odczuwać konsekwencji, jakie może powodować jego niedobór? Obserwacje wykazały, że dobowe zapotrzebowanie na sen jest sprawą indywidualną i nie wiadomo od czego ono zależy i dlaczego tak jest. Nie ma tu ścisłej reguły, która potrafiłaby dać odpowiedź na to pytanie, szczególnie że okresowo długość snu może być determinowana różnymi czynnikami. Przypuszcza się, że osobnicza potrzeba snu jest uwarunkowana genetycznie. Jedni potrzebują go mniej, inni dla pełnego wypoczynku wymagają go więcej. Spośród populacji można wyróżnić dwa typy ludzi: 1) osób śpiących krótko (ang. short sleepers ) wymagających mniej niż 5,5 godzin snu i nie przejawiających z tego powodu znużenia lub senności w ciąg dnia, 2) osób śpiących długo (ang. long sleepers ) przesypiających więcej niż 9 godzin na dobę [1]. Czas poświęcony na sen waha się więc w szerokich granicach od 4 10 godzin, ale najczęściej wynosi ok. 5 7,5 godzin na dobę [1]. Z prac badacza snu Anthona Kalesa wynika, że najlepiej czujemy się i cieszymy optymalnym zdrowiem, jeżeli każdej nocy śpimy siedem lub osiem godzin [4]. Zapotrzebowanie na sen potrafi się jednak zmieniać wraz z wiekiem, jak również w zależności od wielu sytuacji życiowych i staje się większe w okresie stresu, wzmożonej aktywności umysłowej i fizycznej itp. Ogólnie więc należy przyjąć, że spać należy tyle godzin, aby czuć się wypoczętym i nie być sennym w ciągu dnia [1]. Współcześnie wiadomo, że możemy wyróżnić dwa typy ludzi w zależności od pory, w której zasypiają: 5

6 1) typ ranny (tzw. typ skowronka ) osoby skłonne do wczesnego zasypiania i wczesnego wstawania, 2) typ wieczorny (tzw. typ sowy ) osoby, które późno kładą się spać, ale muszą wyspać się rano. Przynależność do określonej grupy może nie być stała, ale ulegać zmianie wraz z porą roku [1] Obszary snu Zagłębienie się w tematykę mechanizmu snu, doprowadziło do określenia go jako zjawiska złożonego z dwóch głównych faz: 1) NREM (ang. non rapid eye movement) czyli faza bez szybkiego ruchu gałek ocznych, 2) REM (ang. rapid eye movement) czyli faza szybkiego ruchu gałek ocznych. Oba obszary snu występują naprzemiennie i dla prawidłowego odpoczynku niezbędny jest ich właściwy przebieg [5]. Sen rozpoczyna się od fazy NREM. U osób dorosłych okresy szybkich ruchów gałek REM występują na przemian z okresami wolnych ruchów gałki ocznej NREM, w cyklach powtarzających się mniej więcej co 90 minut [6]. Fazy REM trwają stosunkowo krótko pierwsza faza REM trwa zazwyczaj ok. 10 minut, ale wraz z upływem nocy i kolejnymi cyklami sennymi ulega ona wydłużeniu i ostatnia może trwać nawet godzinę [2]. Fazy NREM dzielą się na krótsze odrębne stadia (I IV) w zależności od głębokości snu, z których każdy jest związany z określonym przebiegiem fal mózgowych w zapisie EEG (rycina 1) [6]. W pierwszym cyklu snu najwięcej czasu obejmują fazy snu głębokiego czyli fazy III i IV, i jest to najbardziej regenerujący fizycznie sen, natomiast im bliżej przebudzenia fazy te niemal zanikają, a wydłużają się odcinki REM, w których z kolei następuje konsolidacja przeżyć i tego czego nauczyliśmy się w ciągu dnia. U osoby dorosłej mózg przechodzi przez wszystkie etapy snu pięcio- lub sześciokrotnie w ciągu nocy [2]. 6

7 Rycina 1. Zapis EEG fal mózgowych charakterystyczny dla poszczególnych etapów snu [6] Zaburzenia snu Sen podobnie jak inne procesy fizjologiczne może ulec zakłóceniu. Przyczyny tego problemu mogą mieć różne podłoże. Najczęściej mamy jednak do czynienia z zakłóceniami chwilowymi i przemijającymi, jak np. problem z zaśnięciem w następstwie przykrych zdarzeń w ciągu dnia, których rozpamiętywanie nie pozwala zasnąć, potęgując tym jeszcze większy niepokój. Ponadto przepełnienie zajęciami i obowiązkami powoduje, że staramy się im podołać często kosztem snu. Brak snu ma swoje społeczne konsekwencje, gdyż wywołuje ciągłe rozdrażnienie i potęguje stres, który sprawia, że im więcej myślimy nad problemami, tym sen staje się krótszy i nie jest wartościowy. Często do kłopotów z zaśnięciem dochodzą 7

8 przypadki przebudzeń nocnych, a to w konsekwencji rzutuje na nasze samopoczucie. Jeżeli takie problemy są tylko chwilowe a czynniki stresogenne da się szybko wyeliminować, to takie zakłócenia snu nie mają żadnego znaczenia medycznego. Jeżeli kłopot ze snem nie mija i coraz większą odczuwamy z tego powodu frustrację, to niezbędna jest konsultacja medyczna, mająca na celu pomoc w rozwiązaniu tego problemu. U wielu osób sen ulega bardzo różnym zaburzeniom pod względem obrazu klinicznego, o rozmaitych często nieznanych mechanizmach [1]. Na świecie przeprowadzono wiele badań dotyczących zaburzeń snu. Okazało się, że dotykają one co najmniej 20 40% dorosłych osób, a połowa z nich uważa je za istotne [8]. Ponadto do 40 roku życia panuje równowaga między liczbą zachorowań wśród kobiet i mężczyzn. Po przekroczeniu tego wieku są one częstsze (nawet dwukrotnie) u kobiet niż u mężczyzn [1, 4]. Ponadto statystyki pokazują, że kobiety samotne są dotknięte tymi zaburzeniami dwukrotnie częściej niż kobiety zamężne lub żyjące wspólnie z partnerem. Badania ankietowe wykazały, że bezrobotni mężczyźni we wszystkich grupach wiekowych śpią znacznie gorzej niż aktywni zawodowo pracownicy. Na kłopoty wynikające z przesunięcia rytmu snu i czuwania skarży się około 20% osób z zaburzeniami snu. Głównie są to osoby pracujące na nocną zmianę, którzy skarżą się na problem ze snem w ciągu dnia [4]. Ponadto częstość zaburzeń snu narasta wraz z wiekiem (np. 8% przed 24 rokiem życia i aż 39% po 65 roku życia wg CBOS) [1]. Wśród osób powyżej 65 roku życia prawie 60% skarży się na problemy związane z zasypianiem i aż 95% na zbyt wczesne poranne budzenie się [4]. W przypadku ludzi młodych przyczynami zaburzeń snu są głównie czynniki psychogenne, z kolei u ludzi starszych głównie choroby somatyczne [4]. Warto podkreślić, że coraz częściej problem z zasypianiem mają młodzi ludzie w wieku od 15 do 19 lat. Prof. Irena Namysłowska, krajowy konsultant ds. psychiatrii dziecięcej szacuje, że z powodu trudności z zasypianiem nie dosypia co najmniej 30% młodzieży w wieku od 15 do 18 lat. Według badań przeprowadzonych w Collegium Medicum UJ do bezsennego pokolenia należy już 40% dzieci i młodzieży. Niewyspane dzieci cierpią na zaburzenia emocjonalne i są nadpobudliwe, co jest powodem narastania agresji [9]. Obecnie wyodrębnia się blisko 90 rozmaitych postaci zaburzeń snu. Od 80-tych lat XX wieku w Stanach Zjednoczonych podjęto próby sklasyfikowania zaburzeń snu. Pierwszy podział został opublikowany przez Amerykańskie Towarzystwo Zaburzeń Snu (ASDA) w roku Jednak prace nad klasyfikacją tych zaburzeń trwały nadal. Na początku XXI 8

9 wieku Amerykańska Akademia Medycyny Snu przedstawiła nowe zmodyfikowane pogrupowanie pod nazwą Międzynarodowej Klasyfikacji Zaburzeń Snu, która dzieli wszystkie rodzaje zaburzeń snu na 8 kategorii: 1) Bezsenność (ang. insomnia) 2) Zaburzenia oddychania w czasie snu (ang. sleep-related breathing disorders) 3) Nadmierna senność niezwiązana z zaburzeniami oddychania (hipersomnia) 4) Okołodobowe zaburzenia rytmu snu i czuwania 5) Parasomnie 6) Okołosenne zaburzenia ruchowe (ang. sleep-related movements disorders) 7) Objawy izolowane m.in. warianty normy lub zespoły niedostatecznie poznane 8) inne zaburzenia snu [1]. 9

10 3. Bezsenność 3.1. Bezsenność - jedno z najpowszechniejszych zaburzeń snu Do najczęściej występujących zaburzeń snu zalicza się bezsenność (łac. insomnia; in bez, sumnus sen), co w znaczeniu dosłownym może oznaczać całkowity brak snu. Jednak w większości przypadków schorzenie to może przybierać różne formy tj. skrócenie czasu snu, trudności w zasypianiu i utrzymaniu snu. Osób cierpiących na bezsenność z roku na rok przybywa w każdej grupie wiekowej, dlatego uznać należy ją za jeden z ważniejszych problemów socjomedycznych we współczesnym świecie. Świadczą o tym badania przeprowadzone w wielu krajach, a dotyczące kwestii rozpowszechnienia bezsenności. W Polsce również dokonano takiej analizy, a obserwacji tego problemu podjął się m.in. w 1999 roku Szelenberger i Skalski. Badaniem objęto 1200 osób w wieku powyżej 16 roku życia i polegało ono na wypełnieniu ankiety. Analiza wyników wykazała, że częste trudności z zasypianiem ma średnio 24% badanych (z czego 42% to osoby powyżej 65 roku życia), w tym 28% kobiet i 19% mężczyzn; częste budzenie się w ciągu nocy deklarowało 29% badanych, a przedwczesne budzenie się obserwowało u siebie 24% ankietowanych (w tym 39% powyżej 65 roku życia) [1]. Bezsenność jest dolegliwością bardzo dokuczliwą. Krótkotrwała bezsenność może dotknąć właściwie każdego, jednak statystyki pokazują, że niektóre grupy osób są bardziej narażone na problemy ze snem tj. kobiety, ludzie starsi i ludzie cierpiący na depresję. Zauważono bowiem, że kobiety częściej miewają problemy ze snem niż mężczyźni. Przyczynę tego faktu upatruje się m.in. w zmianach hormonalnych jakie zachodzą w ich ciele co miesiąc. Kobiety cierpiące na PMS często miewają problemy ze snem, z kolei w okresie miesiączki uciążliwe dolegliwości tj. bóle menstruacyjne, bóle pleców lub nadwrażliwość piersi, mogą także utrudniać kobiecie znalezienie odpowiedniej pozycji do snu. Problemy ze snem są również częstą przypadłością u kobiet w okresie menopauzy, ze względu na dręczące je w ciągu nocy poty. Natomiast w okresie postmenopauzalnym problem bezsenności zrównuje się u obu płci [2]. Ponadto problemy ze snem pogłębiają się również wraz z wiekiem i są zdecydowanie częstsze u ludzi starszych (po 50 roku życia) niż u ludzi młodych. Jak wykazały badania w Anglii, osoby powyżej 65 roku życia cierpią na bezsenność nawet czterokrotnie częściej niż w grupie młodych poniżej 30 roku życia [1]. Z badań TNS OBOP wynika, że w Polsce na bezsenność 10

11 cierpi tylko 5% osób do 24 roku życia i aż 42% powyżej 65 roku życia, natomiast 15% z tej ostatniej grupy przyznaje się do stosowania leków nasennych [9]. Przypuszcza się, że przyczyną takich statystyk są zmiany w ogólnym obrazie snu u osób starszych, u których zmniejsza się ilość snu głębokiego. Ponadto dużą rolę w pogłębianiu kłopotów ze snem, mogą odgrywać również nasilające się z wiekiem inne dolegliwości, zwłaszcza te związane z występowaniem bólu [2]. Oprócz tego badania ankietowe dotyczące bezsenności uwzględniające status społeczny i miejsce zamieszkania, pozwoliły wyciągnąć wnioski, że schorzenie to jest częstsze w krajach najbardziej uprzemysłowionych oraz wśród ludzi biedniejących warstw społecznych o niższym standardzie życia [1] Przyczyny i konsekwencje bezsenności Bezsenność jest objawem różnych chorób lub skutkiem negatywnego wpływu niektórych czynników bądź sytuacji. Dlatego dla skuteczności leczenia tak bardzo ważne jest ustalenie jej przyczyny poprzez szczegółowy wywiad chorobowy i ocenę uzyskanych danych. Przyczyny bezsenności (rycina 2) mogą być różne i mieć różnego rodzaju podłoże: 1) somatyczne lub somatogenne zaliczamy choroby powodujące np. ból, duszności, parcie na mocz, świąd, które nie pozwalają zasnąć lub budzą pacjenta, 2) zewnętrzne (egzogenne) czynniki z otoczenia tj. hałas, światło, upał, zmiany strefy czasowej, 3) psychologiczne lub psychogenne tj. konflikty osobiste, przykre przeżycia, natrętne myśli, uważane są za najczęstsze przyczyny bezsenności, głównie w odniesieniu do bezsenności przewlekłej, 4) psychotyczne lęk, depresje lub inne zaburzenia psychiczne tj. urojenia czy omamy, 5) toksyczne i jatrogenne (wywołane przez czynniki medyczne tzn. leki lub zabiegi operacyjne) obejmują substancje, których spożycie zaburza sen; używki tj. kawa, alkohol lub niektóre leki (tabela 1), 6) neurogenne wywołane uszkodzeniem układu nerwowego na skutek urazów, przebytych zapaleń mózgu itp., 7) bezsenność pierwotna, której przyczyna jest nieznana [1]. 11

12 Rycina 2. Przyczyny bezsenności [8]. Rodzaj stymulujące (pobudzające) leki przeciwpadaczkowe Przykład kofeina, teofilina, sympatykomimetyki (np. pseudoefedryna), inhibitory MAO karbamazepina, fenytoina alkohol niskie lub umiarkowane ilości mogą ułatwiać zasypianie; duże ilości lub częste spożywanie utrudniają zasypianie propranolol fluoksetyna mogą wywoływać koszmary senne Tabela 1. Substancje mogące wywoływać bezsenność [8]. 12

13 Najczęstszą przyczyną bezsenności są zaburzenia psychiczne: depresje, psychozy, zaburzenia lękowe, zaburzenia osobowości. Stanowią one 35% leczonych przypadków i są tłumaczone wzbudzeniem emocjonalnym, zaburzeniami przekaźnictwa synaptycznego, ewentualnie zaburzeniami rytmów biologicznych. Drugą co do częstości występowania przyczyną bezsenności są choroby psychofizjologiczne i stanowią one 15% wszystkich osób leczonych na tę dolegliwość. Również u 12% pacjentów zaburzenia snu występują z powodu przewlekłego nadużywania, tolerancji lub odstawienia substancji o działaniu ośrodkowym m.in. etanol, środki psychoaktywne, leki uspokajające i nasenne [3]. Na dalszych miejscach przyczyn bezsenności, w zależności od częstości ich występowania, należy wymienić epizody bezdechu w czasie snu (6%), zaburzenie rytmu snu i czuwania (5-10%), choroby somatyczne (np. przerost gruczołu krokowego) 4% [9]. Bezsenność może być różnego pochodzenia. Niezależnie od tego jaka przyczyna jest jej źródłem, stanowi ona uporczywą dolegliwość. Skutki objawiają się już następnego dnia w postaci nadmiernej senności, większym lub mniejszym upośledzeniem sprawności i uwagi oraz złym samopoczuciem. Jeżeli trwa ona dłużej, wywołuje poważniejsze problemy zdrowotne. Uważa się bowiem, że osoby dotknięte bezsennością przewlekłą, charakteryzuje gorszy stan zdrowia zarówno fizycznego jak i psychicznego. Z badań Kripkego (1979r.) wynika, że ludzie sypiający ciągle mniej niż cztery godziny, częściej zapadają na nowotwory, udary mózgu i zawały serca [1]. Ponadto osoby te mają więcej problemów emocjonalnych tj. depresje, niepokój, posiadają mniejszą zdolność radzenia sobie ze stresem i istnieje u nich większe ryzyko wahań nastroju. Nieleczona przewlekła bezsenność może przyczynić się także do rozwoju cukrzycy, otyłości, nadciśnienia i chorób serca [2] Klasyfikacja typów bezsenności Bezsenność nie jest zjawiskiem jednolitym i tak jak możemy wyróżnić wiele przyczyn tej choroby, tak można wyróżnić wiele jej rodzajów w zależności od obranego kryterium. Bezsenność można sklasyfikować m. in. według następujących kryteriów: 1) w zależności od tego, która część snu jest zakłócona, 2) jaki jest czas trwania bezsenności, 3) jaka jest przyczyna bezsenności [2]. 13

14 Sen może zostać zakłócony na wiele różnych sposobów i w zależności od tego na jakim etapie snu zachodzi, możemy wyróżnić następujące jego formy: a) utrudnienie zasypiania, b) częste budzenie się w ciągu nocy, c) przedwczesne budzenie się, d) niewłaściwa jakość snu (rycina 3). Bezsenność przejawiająca się utrudnionym zasypianiem Występuje najczęściej w wyniku działania czynników zewnętrznych tj. hałas, światło, a także ból, gorączka, przeżyte wzruszenia, natręctwa myśli itp., oraz na skutek pobudzających odżywek (kawa, herbata), a także niektórych leków utrudniających zasypianie [1]. Wiele przeprowadzonych obserwacji wskazuje na to, że ludzie cierpiący na ten typ bezsenności potrzebują aż minut zanim uda im się zasnąć [2]. Bezsenność przejawiająca się częstym budzeniem w ciągu nocy Incydenty budzenia się w ciągu nocy bywają liczne i trwają dłużej, wywołując trudność ponownego zaśnięcia. Czas snu skraca się wyraźnie i nie daje on możliwości pełnego wypoczynku; ten typ bezsenności zdarza się m.in. w wyniku stosowania pewnych leków, spożywania alkoholu, kawy lub herbaty przed snem, ale także pojawia się u osób chorujących, u których występują objawy ogólnoustrojowe tj. gorączka lub duszności. Z takim typem bezsenności często można spotkać się u mężczyzn chorujących na rozrost gruczołu krokowego, który wywołuje częste parcie na mocz i związane z tym częste przebudzenia. Ponadto problem z utrzymaniem ciągłości snu może wynikać również z parasomni np. zmory nocne lub okresowe ruchy kończyn we śnie [1]. Ten rodzaj bezsenności szczególnie negatywnie wpływa na jakość snu, a osoby nią dotknięte mogą czuć się niewyspane budząc się rano [2]. Bezsenność przejawiająca się przedwczesnym budzeniem się Ten typ jest najbardziej charakterystyczny dla osób z depresją i osób w wieku podeszłym. W tym typie bezsenności wybudzenie następuje zwykle przed godziną 5 i przejawia się trudnością w ponownym zaśnięciu, co skutkuje uczuciem niewyspania i sennością w ciągu dnia [1]. 14

15 Bezsenność przejawiająca się zmianami jakościowymi snu Może być ujawniona jedynie w badaniach poligraficznych w laboratorium snu. Odnosi się do niewystarczającej ilości głębokich stadiów snu NREM (III i IV) lub fazy REM przy zachowanej prawidłowo długości snu [1]. Rycina 3. Rozpowszechnienie bezsenności w Polsce według rodzaju bezsenności (% badanych) [3]. Dla rozpoznania i leczenia bezsenności bardzo istotne jest określenie długości okresu występowania objawów. Biorąc pod uwagę kryterium czasu, wyróżnić możemy następujące rodzaje bezsenności: a) bezsenność przygodną Trwa ona kilka dni i najczęściej ma jakąś łatwą do zidentyfikowania przyczynę. Głównie jest spowodowana stresem, ekscytującym wydarzeniem, podróżą z przekroczeniem stref czasowych czy pracą zmianową. b) bezsenność krótkotrwałą Trwa nie dłużej niż trzy tygodnie i jest ona spowodowana przedłużającą się reakcją na stres (np. żałoba, utrata pracy, rozwód) lub przejściową chorobą somatyczną. Ze względu na to, że trwa ona dłużej niż kilka dni, może mieć znaczący wpływ na 15

16 samopoczucie i funkcjonowanie w ciągu dnia oraz wpływać negatywnie na nastrój dotkniętej nią osoby. c) bezsenność przewlekła Z tym typem bezsenności ma się do czynienia wtedy, gdy problemy ze snem trwają dłużej niż miesiąc. Jest ona uznawana za poważny problem zdrowotny. Według statystyk cierpi na nią ok. 10% populacji. Leczenie jej jest skomplikowane i nie może opierać się tylko na leczeniu farmakologicznym. [1, 9] Inny rodzaj klasyfikacji bezsenności uwzględnia z kolei przyczyny, które mogą ją wywołać, co pozwala na dobranie odpowiedniej terapii. Na tej podstawie wyróżnić można: a) bezsenność pierwotną Nie jest ona spowodowana żadną chorobą ani czynnikami środowiskowymi. Oznacza to, że jest głównym schorzeniem, a nie symptomem innej choroby. b) bezsenność wtórna Jej przyczyną jest jakiś inny problem zdrowotny natury fizycznej tj. bezdech nocny lub natury psychicznej tj. depresja. W tym przypadku bezsenność jest objawem a nie osobnym schorzeniem. Bardzo ważne jest ustalenie przyczyny tej bezsenności i leczenie jej bezpośrednio [2]. 16

17 4. Leczenie bezsenności 4.1. Ogólne zasady postępowania w leczeniu bezsenności Bezsenność jest częstym objawem różnych chorób psychicznych i somatycznych, a niekiedy może wynikać z podawania leków lub innych substancji o działaniu ośrodkowym. Sposobów leczenia tej dolegliwości jest bardzo wiele i dobiera się je w zależności od rodzaju bezsenności. Każdy przypadek powinien być analizowany indywidualnie i wymaga przeprowadzenia rzetelnego wywiadu. Uzyskane na tej podstawie informacje pozwalają na właściwe rozpoznanie przyczyny tego problemu i wdrożenie prawidłowego schematu postępowania. Leczenie bezsenności ma dwa główne cele: 1) dąży do usunięcia tej dolegliwości i poprawienia komfortu snu, tak aby pacjent zasypiał bez trudności, spał dostatecznie długo i nie budził się w ciągu nocy, 2) aby w dniu następującym po przespanej nocy czuł się wypoczęty i mógł sumiennie wykonywać swoje obowiązki [1]. Wśród pacjentów panuje nadal błędne przekonanie, że aby pomóc sobie w problemach ze spaniem, najlepszym wyjściem jest przyjecie środka nasennego. Nie zawsze jest to jednak prawidłowe rozwiązanie i pomimo tego, że przynosi ono na krótko ulgę, to przy długotrwałej terapii zamiast pomóc jedynie może pogłębić problem. Leki nasenne działają bowiem tylko objawowo, nie usuwając przyczyny bezsenności, a więc nie przyczyniają się do jej wyleczenia, a jedynie chwilowo ją usuwają. Ponadto stanowią one poważne zagrożenie dla zdrowia, gdyż często nadużywane, prowadzą do rozwoju uzależnienia i lekomanii. Stosowanie leków nasennych należy więc ograniczyć tylko do konkretnych przypadków i nigdy nie powinny stanowić one jedynej formy leczenia. Ponadto ze względu na ryzyko szybkiego rozwoju tolerancji na te leki wskazane jest, aby stosować je krótko, w jak najmniejszych dawkach i najlepiej niecodziennie [1]. Bezsenność jest przeważnie problemem złożonym i tak jak istnieje wiele jej przyczyn, tak też liczne są metody jej terapii. Dla prawidłowego postępowania najważniejsze jest ustalenie z czego ona wynika, jak długo trwa i czy przede wszystkim jest objawem jakiejś poważniejszej choroby, czy jednak jest schorzeniem samoistnym. Zebrane informacje stanowić powinny punkt wyjścia dla dalszego postępowania i odpowiednich zaleceń. Ogólny schemat postępowania w leczeniu bezsenności powinien wyglądać następująco: 1) rozpoznanie przyczyny, 17

18 2) leczenie przyczynowe: usunięcie przyczyn zewnętrznych, zwalczanie chorób somatycznych (np. nadczynność tarczycy, choroby serca, choroby płuc, przewlekły ból), leczenie chorób uszkadzających struktury hipnogenne (miażdżyca naczyń mózgowych), leczenie zaburzeń lękowych, depresji, 3) leczenie objawowe: poprawa higieny snu i trybu życia, leczenie niefarmakologiczne: terapia manualna i ruchowa (masaż, nieforsowne ćwiczenia, joga), akupunktura, terapia ciała i umysłu (ćwiczenia relaksacyjne i muzykoterapia) psychoterapia, leczenie farmakologiczne (leki nasenne): leki nasenne na receptę środki nasenne bez recepty (leki przeciwhistaminowe, preparaty ziołowe, melatonina) leki homeopatyczne [1, 10]. W przypadku kiedy uda się znaleźć przyczynę bezsenności, to zawsze najlepszym rozwiązaniem jest leczenie przyczynowe. Jeśli więc powodem jest np. depresja, to właśnie ją trzeba leczyć. Jeśli bezsenność wywołana jest czynnikami zewnętrznymi tj. hałas, zmiana stref czasowych, to należy starać się, aby je wyeliminować lub chociażby zredukować do minimum. Jeżeli przyczyną są stresujące wydarzenia, to warto zastosować metody relaksacyjne, a także sięgnąć po słabe ziołowe środki uspokajające dostępne w aptece bez recepty. Dlatego leczenie zaburzeń snu nie polega jedynie na usuwaniu problemu ze snem, ale przede wszystkim na usuwaniu czynnika, który je wywołuje. Należy pamiętać ponadto, że w przypadku przewlekłej bezsenności leczenie nie może opierać się jedynie na przyjmowaniu preparatów farmakologicznych [7]. 18

19 4.2. Niefarmakologiczne leczenie bezsenności W przypadku kiedy leczenie przyczynowe bezsenności nie przynosi oczekiwanych rezultatów lub gdy jej przyczynę trudno jest zdiagnozować, należy podjąć leczenie objawowe. Może być ono pomocne w każdym typie tego schorzenia niezależnie od czasu jego trwania i opiera się nie tylko na przyjmowaniu leków nasennych, ale także, a w niektórych przypadkach przede wszystkim, na niefarmakologicznych metodach leczenia. W leczeniu przewlekłej bezsenności stanowią one dodatkowe uzupełnienie terapii, natomiast w bezsenność krótkotrwałej lub przejściowej często są głównym kierunkiem postępowania. Niekiedy w bardzo prosty sposób pozwalają usunąć przyczyny przejściowych problemów ze snem, a tym samym zmniejszyć stres i poprawić jakość snu. Bardzo często genezą problemu zaburzeń snu są złe wieczorne nawyki, które wpływają negatywnie na sen. Dlatego też jedną z pierwszych zasad dobrego snu jest uświadomienie pacjenta, jak ważna jest zmiana pewnych jego zachowań i wdrożenie kilku prostych zasad, które ogólnie można określić terminem higiena snu. W celu wyregulowania rytmu snu i czuwania, należy zachęcić pacjentów, aby kładli się spać i wstawali codziennie o tej samej porze, nawet w dni wolne od pracy. Ponadto należy pamiętać, że sypialnia powinna kojarzyć się tylko ze snem, dlatego należy unikać w niej pracy, oglądania telewizji czy jedzenia. Pomieszczenie, w którym śpimy powinno być umiarkowanie chłodne, ciche i lekko przyciemnione. Nocny strój najlepiej jakby był swobodny i nie krępował ruchów, a pozycja ciała w czasie snu wygodna, zapewniająca ogólne odprężenie i rozluźnienie mięśni całego ciała. Bardzo ważne jest, aby kolację jeść przynajmniej dwie godziny przed snem i unikać spożywania ciężkostrawnych posiłków, picia mocnej herbaty, kawy, alkoholu oraz napojów zawierających kofeinę. Ponadto zaleca się rzucenie palenia papierosów, albo chociażby unikanie go w godzinach wieczornych, gdyż nikotyna działa pobudzająco i może również powodować problem z zaśnięciem. Dla dobrego odpoczynku w czasie snu bardzo duże znaczenie ma szybkość zasypiania i głębokość snu. Sprzyjać temu może wieczorna gorąca kąpiel, spacer, ćwiczenia oddechowe lub metody relaksacyjne tj. masaż czy słuchanie wyciszającej muzyki. Pozwalają one zmniejszyć stres i działają odprężająco. Do zasad właściwej higieny snu można zaliczyć także codzienne wykonywanie ćwiczeń fizycznych, przy czym należy pamiętać, aby nie wykonywać ich późnym wieczorem, gdyż pobudza to aktywność i powoduje problem z zaśnięciem [8, 9, 10]. 19

20 Ponadto bardzo ważny wpływ na sen ma nasza dieta. Częste spożywanie w ciągu dnia kofeiny jest wielokrotnie przyczyną bezsenności. Badania wykazały, że osoby spożywające duże ilości kawy i herbaty częściej cierpią na przerywany sen na skutek pobudzenia kofeinowego. Dlatego zaleca się ograniczenie spożywania kawy, a najlepiej wypijanie jej tylko w godzinach rannych. Należy mieć na uwadze fakt, że wrażliwość na kofeinę wzrasta wraz z wiekiem. Ponadto osobnicza nadwrażliwość na niektóre pokarmy także może wywoływać zaburzenia snu. Wiadomo, że pokarmy które uczulają, mogą powodować m.in. pobudzenie układu sercowo-naczyniowego i być pośrednią przyczyną bezsenności lub ją pogłębiać. Dla zapewnienia dobrego snu istotne jest również utrzymanie stabilnego poziomu cukru we krwi przez całą noc. Zwykle organizm stara się utrzymać jego stałe stężenie w czasie snu, ale niekiedy dochodzi do obniżenia jego poziomu. Wówczas dla ponownego jego wyrównania, wydzielane są w organizmie hormony, zwłaszcza adrenalina, która działa pobudzająco, co w konsekwencji skutkuje częstymi wybudzeniami w ciągu nocy i trudnościami z ponownym zaśnięciem. Aby zapobiec takim zdarzeniom, ważne jest aby wieczorny posiłek składał się z białek (mięso, ryby, jaja), jarzyn i ograniczonej ilości skrobi. Poza tym zjedzenie godzinę przed snem niewielkiej ilości owoców lub orzechów, także pozwoli utrzymać niezmieniony poziom cukru we krwi i poprawić sen [10]. Ponadto sen jest regulowany przez pewne hormony wytwarzane w mózgu tj. serotoninę i melatoninę. Powstają one w organizmie w wyniku enzymatycznych przemian z tryptofanu. Ten aminokwas nie jest syntetyzowany w organizmie, dlatego musi być bezwzględnie dostarczany z pożywieniem [9]. Jego niski poziom może wywoływać kłopoty ze snem, czego dowiedziono wykorzystując eksperymentalny model wyczerpania tryptofanu, w którym analizowano jakość snu po podaniu koktajlu aminokwasowego pozbawionego tryptofanu. Ocena wyników pokazała, że jego brak znacznie wydłużył pierwszą fazę snu i skrócił drugą, zaburzając tym samym architekturę snu. Podawanie L-tryptofanu okazało się skuteczne u chorych z problemami z zaśnięciem, jak i trwałością snu [11]. Naturalnie wchodzi on w skład białek, dlatego ze względu na jego istotną rolę w regulacji snu zaleca się, aby posiłek przed snem składał się z lekkostrawnych produktów wysokobiałkowych tj. ryby, sery lub drób [9]. Niekiedy w walce z bezsennością niezbędna jest także pomoc psychologa lub zastosowanie niektórych terapii mających na celu zmniejszenie odczuwania napięcia, co w konsekwencji wpływa korzystnie na sen. Często bezpośrednią przyczyną przygodnej lub krótkotrwałej bezsenności jest stres, w zwalczaniu go użyteczne mogą okazać się metody 20