EPIDEMIOLOGIA CHORÓB ZAWODOWYCH O ETIOLOGII ZAKAŹNEJ U PRACOWNIKÓW SŁUŻBY ZDROWIA REGIONU WROCŁAWSKIEGO

Transkrypt

1 Medycyna Pracy 2003; 54 (6): Joanna Wacławik Jacek Gąsiorowski 2 Małgorzata Inglot 2 Ryszard Andrzejak 3 Andrzej Gładysz 2 EPIDEMIOLOGIA CHORÓB ZAWODOWYCH O ETIOLOGII ZAKAŹNEJ U PRACOWNIKÓW SŁUŻBY ZDROWIA REGIONU WROCŁAWSKIEGO EPIDEMIOLOGY OF OCCUPATIONAL INFECTIOUS DISEASES IN HEALTH CARE WORKERS Z Wojewódzkiego Ośrodka Medycyny Pracy we Wrocławiu 2 Z Katedry i Kliniki Chorób Zakaźnych Akademii Medycznej we Wrocławiu 3 Z Katedry i Kliniki Chorób Wewnętrznych, Zawodowych i Nadciśnienia Tętniczego Akademii Medycznej we Wrocławiu STRESZCZENIE Wstęp. Choroby zawodowe, pomimo stałego postępu wiedzy medycznej i systematycznej poprawy warunków pracy, ciągle jeszcze stanowią poważny problem. W Polsce, w ostatnich kilku latach liczba stwierdzonych rocznie chorób zawodowych waha się 5 do l2 tysięcy. Choroby zakaźne plasują się niezmiennie na trzecim miejscu wśród chorób zawodowych. Celem pracy była analiza sytuacji epidemiologicznej chorób zawodowych o etiologii zakaźnej rozpoznawanych u pracowników służby zdrowia regionu wrocławskiego w latach Materiał i metody. Podstawę doboru analizowanej grupy stanowiły informacje zawarte w kartach stwierdzenia choroby zawodowej o miejscach pracy, w których występowało narażenie na czynniki wywołujące choroby zawodowe. Uwzględniono decyzje o stwierdzeniu chorób zawodowych u pracowników zatrudnionych w jednostkach zakodowanych wg EKD (kod 85). Wyniki. W regionie wrocławskim w ostatnich latach notowano od l36 do 300 chorób zawodowych rocznie, z czego 0 30% stanowiły choroby zakaźne. Wśród tych ostatnich 45 82% to zachorowania na wirusowe zapalenia wątroby. Drugą co do częstości przyczyną zakażeń zawodowych personelu medycznego w regionie wrocławskim w omawianym okresie była gruźlica. W regionie wrocławskim w latach łącznie uznano wirusowe zapalenie wątroby za chorobę zawodową u 323 osób. Najliczniejszą grupę stanowiły pielęgniarki (95 przypadków), lekarze (39 osób) oraz pracownicy laboratoriów (30 osób). W ostatnich latach obserwuje się poprawę sytuacji epidemiologicznej w tym zakresie. Od 989 r. liczba zawodowych zachorowań na wzw systematycznie spadała aż do 994 r., kiedy to odnotowano jedynie 7 zawodowych wzw. Niewątpliwie do poprawy sytuacji epidemiologicznej przyczyniły się wprowadzone w latach i kontynuowane do chwili obecnej obowiązkowe szczepienia pracowników służby zdrowia przeciwko wzw B, gdyż to właśnie zakażenie HBV odpowiedzialne jest za większość zawodowych zachorowań na wirusowe zapalenia wątroby. Wnioski. Najważniejszym czynnikiem zakażeń profesjonalnych pracowników służby zdrowia jest wirus hepatitis B. Spadek zakażeń profesjonalnych HBV koreluje z wzrastającym odsetkiem zaszczepionego personelu medycznego. Coraz częściej stwierdzane są jednak zakażenia HCV w tej grupie zawodowej. Med. Pr. 2003; 54 (6): Słowa kluczowe: choroby zawodowe, zakaźne choroby zawodowe, pracownicy służby zdrowia, wirusowe zapalenie wątroby ABSTRACT Background: Despite continuous progress in medicine and improvement of quality of work, occupational diseases are still a serious problem. During the last few years, 5000 to cases of occupational diseases were annually registered in Poland. Among them, infectious diseases still occupy the third place. The aim of the study was to carry out an epidemiological analysis of occupational infectious diseases identified in health care workers of the Wrocław region in Materials and Methods: Information included in occupational disease identification cards was used as a basis for the study group selection. The form provided data on workplaces with exposure to agents responsible for generation of occupational diseases. Decisions on identification of occupational diseases in workers employed in EKD sections (code 85) were also taken into account. Results: During last years, cases of occupational diseases in health care workers were annually diagnosed in the Wrocław region, and infectious diseases made 0 30% of this number. In this group of diseases, viral hepatitis and tuberculosis were most frequent (45 82%). In , viral hepatitis was identified as an occupational disease in 323 health care workers; nurses formed the major group (95) followed by doctors (39) and lab workers (30). Recently, epidemiological situation of occupational infectious diseases has improved. From 989, the incidence of occupational viral hepatitis in health care workers is on the systematic decrease (only 7 cases in 994). Undoubtedly, the introduction of obligatory vaccination against HBV among health care workers has greatly contributed to this improvement. Conclusions: It is found that hepatitis B virus (HBV) is the major factor responsible for infections in professional health care workers. The decrease in HBV infections correlates with a growing proportion of the vaccinated personnel. It should be stressed that infections with HCV are on the increase in this occupational group. Med Pr 2003; 54 (6): Key words: occupational diseases, occupational infectious diseases, health care workers, viral hepatitis Nadesłano: Zatwierdzono: Adres I autora: Oławska 4, Wrocław, womp@womp.wroc.pl 2003, Instytut Medycyny Pracy im. prof. J. Nofera w Łodzi WSTĘP Choroby zawodowe, pomimo stałego postępu wiedzy medycznej i systematycznej poprawy warunków pracy, ciągle jeszcze stanowią poważny problem. Składa się na to wiele przyczyn, wśród których należy wymienić: trudności związane z identyfikacją czynników etiologicznych chorób, brak swoistości objawów klinicznych, zmienną wrażliwość osobniczą narażonych oraz ograniczone możliwości techniczne zapewnienia pracownikom całkowicie bezpiecznych warunków pracy. W Polsce podstawą prawną orzekania w sprawach chorób zawodowych jest rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 30 lipca 2002 r. w sprawie wykazu chorób zawodowych, szczegółowych zasad postępowania w sprawach zgłaszania podejrzenia, rozpoznawania, i stwierdzania chorób zawodo-

2 536 J. Wacławik i wsp. Nr 6 Tabela I. Choroby zawodowe charakteryzujące się najwyższą zapadalnością w Polsce w latach (2) Table I. Occupational diseases with the highest incidence rates in Poland, (2) Choroba Disease Przewlekłe choroby narządu głosu Chronic diseases of vocal organ Pylice płuc Penumoconiosis Zawodowe uszkodzenie słuchu Occupational hearing impairment Choroby zakaźne Infectious diseases Choroby skóry Skin diseases Współczynnik zapadalności na zatrudnionych Incidence rate per employees , 29,8 3,0 33,2 34,6 34,6 34,5 24,9 7,7 3,4 33,0 36,4 33,8 3,3 32,2 30,0 20,6 6, 2,7 0,0 5,9 2,4 9,0 0, 0,0 9,6 9,2 7,5 8,6 7,5 6,7 4,8 2,3,5 2,,6 8,6 6,9 7,5 7,5 0,2 9,2 7,2 7, 6,7 7,5 6,8 5, 3,9 3,5 wych oraz podmiotów właściwych w tych sprawach. Zgodnie z wymienionym rozporządzeniem za choroby zawodowe uważa się te, które są ujęte w wykazie, jeżeli w wyniku oceny warunków pracy można stwierdzić bezspornie lub z dużym prawdopodobieństwem, że choroba została spowodowana działaniem czynników szkodliwych dla zdrowia, występujących w środowisku pracy, albo w związku ze sposobem wykonywania pracy (). Wykaz chorób zawodowych stanowi załącznik do wyżej wymienionego rozporządzenia i zawiera 26 grup chorób zawodowych, w tym na pozycji 26 wymienione są choroby zakaźne i pasożytnicze oraz ich następstwa. Wymogiem prawnym i merytorycznym uznania choroby zawodowej przez Państwową Inspekcję Sanitarną jest spełnienie następujących warunków: choroba musi znajdować się w wykazie chorób zawodowych, choroba musi być rozpoznana przez uprawnioną placówkę, kliniczne objawy choroby muszą odpowiadać biologicznym skutkom działania czynnika szkodliwego dla zdrowia, który występuje w środowisku pracy, do oceny skutków zdrowotnych działania czynnika szkodliwego dla zdrowia w odniesieniu do czynników biologicznych niezbędne jest określenie rodzaju czynnika, ustalenie czasu kontaktu oraz stwierdzenie mechanizmu działania lub drogi szerzenia się czynnika jednak bez konieczności określenia stężenia tego czynnika, czas, w którym wystąpiły udokumentowane objawy chorobowe po zakończeniu narażenia nie przekracza okresu wyznaczonego w wykazie (w odniesieniu do chorób zakaźnych nie jest on określony). W Polsce, w ostatnich kilku latach liczba stwierdzonych rocznie chorób zawodowych waha się od 5 do l2 tysięcy (2). W strukturze zachorowalności czołowe miejsce zajmowały następujące jednostki chorobowe: zawodowe uszkodzenie słuchu, przewlekłe choroby narządu głosu, choroby zakaźne i inwazyjne, pylice płuc, choroby skóry, zespół wibracyjny. Wymienione jednostki chorobowe stanowiły około 90% ogólnej liczby chorób zawodowych i w różnych latach zmieniała się jedynie kolejność pozycji poszczególnych grup. Choroby zakaźne i inwazyjne niezmiennie plasowały się na trzecim miejscu (tab. I). Wśród różnych grup zawodowych, pracownicy służby zdrowia z uwagi na charakter wykonywanej pracy są szczególnie narażeni na kontakt z czynnikami zakaźnymi i to właśnie choroby zakaźne, a wśród nich wirusowe zapalenia wątroby są najczęściej uznawane w tej grupie za choroby zawodowe. Wirusowe zapalenia wątroby oraz gruźlica dotyczą (jak wynika z tabeli III) prawie wyłącznie pracowników ochrony zdrowia. Problem zawodowych zakażeń HBV u pracowników służb medycznych został dostrzeżony przez gremia międzynarodowe. W 993 r. Parlament Europejski, w specjalnej rezolucji na temat wirusowego zapalenia wątroby typu B, uznał HBV za najważniejszy czynnik ryzyka zawodowego, z którym stykają się pracownicy służby zdrowia. W tabeli I wymieniono choroby zawodowe, charakteryzujące się najwyższą zapadalnością w Polsce w latach MATERIAŁY I METODY Celem pracy była analiza sytuacji epidemiologicznej chorób zawodowych o etiologii zakaźnej, rozpoznawanych u pracowników służby zdrowia regionu wrocławskiego w latach Analizę przeprowadzono w oparciu o dane na temat stwierdzonych chorób zawodowych oraz wykonawstwa szczepień zawartych w ewidencji Działu Higieny Pracy i Epidemiologii Wojewódzkiej Stacji Sanitarno-Epidemiologicznej we Wrocławiu. * Do roku 998 obszar województwa wrocławskiego, po roku 998 teren miasta Wrocławia oraz powiatów: wrocławskiego, trzebnickiego, oleśnickiego, milickiego, oławskiego, strzelińskiego, średzkiego i górowskiego (tzn. teren byłego województwa wrocławskiego + powiat górowski). Zwiększenie analizowanego obszaru nie miało istotnego wpływu na zmianę wielkości populacji osób narażonych, powiat górowski zamieszkuje 22 tys. osób, w latach nie było na tym obszarze chorób zawodowych o etiologii zakaźnej.

3 Nr 6 Choroby zawodowe o etiologii zakaźnej u pracowników służby zdrowia 537 Podstawę doboru analizowanej w pracy grupy stanowiły informacje zawarte w kartach stwierdzenia choroby zawodowej o miejscach pracy, w których występowało narażenie na czynniki wywołujące choroby zawodowe. Uwzględniono decyzje o stwierdzeniu chorób zawodowych u pracowników zatrudnionych w jednostkach zakodowanych wg EKD w klasie ochrona zdrowia i opieka społeczna kod 85. WYNIKI W regionie wrocławskim w ostatnich latach notowano od 36 do 300 chorób zawodowych rocznie, z czego 0 30% Ryc. 2. Wirusowe zapalenie wątroby rozkład w poszczególnych grupach zawodowych w latach Fig. 2. Viral hepatitis in particular groups of health care, Ryc.. Udział poszczególnych typów wirusowych zapaleń wątroby w ogólnej liczbie stwierdzanych profesjonalnych wirusowych zapaleń wątroby. Fig.. The percentage of particular types of viral hepatitis in the total number of identified occupational viral hepatitis. stanowiły choroby zakaźne i inwazyjne. Wśród tych ostatnich 45 82% to zachorowania na wirusowe zapalenia wątroby (tab. II). W tabeli II przedstawiono częstość występowania wszystkich chorób zawodowych w regionie wrocławskim w latach , z wyróżnieniem chorób zakaźnych i inwazyjnych, w tym wirusowych zapaleń wątroby. Drugą co do częstości przyczyną zakażeń zawodowych personelu medycznego w regionie wrocławskim w omawianym okresie była gruźlica (tab. III). Sporadycznie rejestrowano zakażenia wirusami różyczki, odry, wiatrówki, cytomegalii i in. W tabeli III przedstawiono wszystkie choroby zawodowe stwierdzane u pracowników służby zdrowia regionu wrocławskiego w latach Na rycinie przedstawiono udział poszczególnych typów wirusowych zapaleń wątroby w ogólnej liczbie stwierdzanych profesjonalnych wirusowych zapaleń wątroby. Obserwowany spadek liczby zawodowych zakażeń wirusem HBV koreluje z wzrastającym odsetkiem zaszczepionych pracowników służby zdrowia (tab. IV). Tabela II. Choroby zawodowe w regionie wrocławskim w latach Table II. Occupational diseases in the Wrocław region, Rok Year Zakaźne i inwazyjne Infectious and invasive w tym wzw Including viral hepatitis Liczba chorób zawodowych Number of occupational diseases B C B + C 6 A

4 538 J. Wacławik i wsp. Nr 6 Tabela III. Zawodowe choroby zakaźne i inwazyjne stwierdzone u pracowników służby zdrowia regionu wrocławskiego oraz u innych pracowników Table III. Occupational infectious and invasive diseases diagnosed in health care workers and other employess in the Wrocław region Wzw Viral hepatitis Gruźlica Tuberculosis Wiatrówka Varicella Różyczka Rubella Odra Measles Pracownicy służby zdrowia Health care workers Mononukleoza Mononucleosis Cytomegalia Cytomegaly Półpasiec Zoster Ameboza Amebiasis 5 8 Wirusowe zapalenie rogówki Viral corneitis Świnka Mumps Ospa prawdziwa* Variola* Brucelloza Brucellosis Drożdżyca Candidiasis Toksoplazmosa Toxoplasmosis Listerioza Listeriosis Inni Others Leptospiroza Leptospirosis Borelioza Lyme disease Malaria Malaria Grzybica Mycosis Posocznica Sepsis * Ospa prawdziwa uznana w 995 r. za chorobę zawodową u pielęgniarki pracującej w Szpitalu Zakaźnym we Wrocławiu w czasie epidemii ospy w 963 r. * Variola vera diagnosed in 963 during epidemy in Wrocław in the nurse working in the Hospital of Infectious Diseases. Recognized as a occupational disease in 995.

5 Nr 6 Choroby zawodowe o etiologii zakaźnej u pracowników służby zdrowia 539 Tabela IV. Stan zaszczepienia pracowników służby zdrowia w latach przeciwko HBV (tabela obejmuje lata ponieważ wcześniej nie prowadzono rejestracji szczepień przeciwko wzw B) Table IV. Number and percentage of health care workers vaccinated against HBV (before 993 vaccinations were no registered) Rok Year Liczba pracowników służby zdrowia ogółem number of health care workers Liczba szczepionych pracowników służby zdrowia Number of vaccinated health care workers Odsetek zaszczepionych Percentage of those vaccinated szczepieniem pierwotnym Primary vaccination szczepieniem uzupełniającym Supplementary vaccination I dawką przypominająca Suplementary dose I II dawką przypominającą Supplementary dose II , 78,4 83,2 89,6 88,3 92,7 Tabela V. Wirusowe zapalenie wątroby rozkład w poszczegónych grupach zawodowych Table V. Annual number of viral hepatitis cases by occupations Pielęgniarki Nurses Lekarze Physicians Prac. lab. Lab workers Salowe Ward attendants Sanitariusze Orderlies Położne Midwives Stomat. Dentists Inni Others W regionie wrocławskim w latach łącznie uznano wirusowe zapalenie wątroby za chorobę zawodową u 323 osób. Najliczniejszą grupę stanowiły pielęgniarki (95 przypadków), lekarze (39 osób) oraz pracownicy laboratoriów (30 osób). W tabeli V przedstawiono liczbę zawodowych przypadków wirusowych zapaleń wątroby w poszczególnych grupach zawodowych służby zdrowia w kolejnych latach (od 990 do 2002), a na rycinie 2 procentowy rozkład zachorowań w tych grupach łącznie w wymienionym okresie.

6 540 J. Wacławik i wsp. Nr 6 OMÓWIENIE Najpoważniejszym problemem w dziedzinie zakażeń zawodowych pracowników służby zdrowia są wirusowe zapalenia wątroby. Ze względów epidemiologicznych, jak i z uwagi na skutki biologiczne, największe znaczenie mają zakażenia wirusami hepatitis B i C, w mniejszym stopniu wirusem A zapalenia wątroby. Mechanizmy rozprzestrzeniania się wirusów hepatotropowych obejmują dwie drogi: pokarmową (HAV, HEV) oraz pozajelitową (HBV, HCV, HDV). Zakażenia HAV wśród personelu medycznego notowane są sporadycznie. Najczęściej dotyczą osób nieprzestrzegających podstawowych zasad sanitarnych w pracy. Złe nawyki, takie jak zwyczaj siadania na łóżku chorego w trakcie rutynowego badania lekarskiego oraz zaniechanie mycia rąk po badaniu, niestosowanie rękawiczek, sprzyjają roznoszeniu wirusów w otoczeniu (3). Do zakażeń HBV, HCV, HDV może dojść wskutek wypadku przy pracy związanego z naruszeniem ciągłości tkanek (skaleczenie narzędziem chirurgicznym, igłą iniekcyjną), bądź ekspozycją błon śluzowych na materiał zakaźny (np. pryśnięcie krwią w oczy). Zakażenie może nastąpić również przez istniejące wcześniej drobne uszkodzenia skóry. Przyczyny urazów różnią się w zależności od grupy pracowników. Wśród pielęgniarek 20 30% stanowią ukłucia związane z próbą ponownego założenia osłony na igłę, 20 30% ma miejsce przy pobieraniu krwi i podawaniu leków, do 30% przy usuwaniu zużytych igieł (4). Ryzyko zakażenia HBV przy ukłuciu igłą zanieczyszczoną krwią seropozytywnego pacjenta wynosi do 30%, HCV około 5%, przy ekspozycji na HIV 0,5% (5). Pracownicy obsługi najczęściej doznają urazów za sprawą ostrych przedmiotów, znajdujących się w odpadach i z powodu niewłaściwie usuwanych igieł. Ryzyko zakażenia związane jest z rodzajem wykonywanych czynności. Do tych, które niosą szczególne ryzyko należą: pobieranie krwi, wykonywanie zastrzyków, opatrywanie ran, uczestnictwo w porodzie, wszelkie czynności stomatologiczne. W związku z tym najbardziej zagrożony jest personel oddziałów zabiegowych: chirurgicznych, ginekologicznopołożniczych, intensywnej terapii oraz oddziałów zakaźnych i hematologicznych. Należy jednak zaznaczyć, że żadna grupa nie znajduje się zupełnie poza ryzykiem. W analizowanym okresie ( ), wirusowe zapalenia wątroby stanowiły najczęściej rozpoznawaną zakaźną chorobę zawodową wśród pracowników służby zdrowia w regionie wrocławskim. Liczba stwierdzanych zawodowych zakażeń wzw osiągnęła szczyt w 988 r., kiedy to zarejestrowano 70 przypadków. W ostatnich latach obserwuje się poprawę sytuacji epidemiologicznej w tym zakresie. Od 989 r. liczba zawodowych zachorowań na wzw systematycznie spadała aż do 994 r., kiedy to odnotowano jedynie 7 zawodowych wzw (ryc., tab. II). W latach obserwuje się stabilizację liczby zawodowych wzw. Niewątpliwie do poprawy sytuacji epidemiologicznej przyczyniły się wprowadzone w latach i kontynuowane do chwili obecnej obowiązkowe szczepienia pracowników służby zdrowia przeciwko wzw B, gdyż to właśnie zakażenie HBV odpowiedzialne jest za większość zawodowych zachorowań na wirusowe zapalenia wątroby. Wyniki badań epidemiologicznych innych autorów wskazują jednoznacznie, że w grupie pracowników służby zdrowia występuje więcej przypadków wirusowego zapalenia wątroby typu B i większe rozpowszechnienie markerów infekcji niż w populacji ogólnej. Według Van Damme i Tormosa (5), każdego roku 502 pracowników służby zdrowia w Europie Północnej i 6423 pracowników w Europie Południowej ulega zakażeniom HBV. Traktując Europę jako całość, oszacowano, że na każdych 80 pracowników służby zdrowia zakaża się jeden, czyli więcej niż każdego roku lub 50 każdego dnia. Od 993 r. rozpoczęto w całym kraju realizację intensywnego programu zapobiegania i zwalczania zakażeń. Składał się on z dwóch części: poprawy w zakresie aseptycznego postępowania w zakładach służby zdrowia, zwłaszcza w zakresie skuteczności sterylizacji sprzętu medycznego oraz poprawy uodpornienia drogą szczepionki najbardziej narażonych na zakażenie. Od 993 r. poza pracownikami medycznymi i noworodkami matek HBsAg(+), bezpłatnymi szczepieniami objęto osoby przygotowywane do planowanych zabiegów operacyjnych, osoby przewlekle chore oraz ze ścisłego kontaktu z zakażonymi HBV. Doprowadziło to do obniżenia zapadalności na wzw B w Polsce w latach o około 63% z wielkości blisko 35 na do 2,7, a w pierwszej połowie 998 0,7 (6). Pomimo niewątpliwie pozytywnych efektów w zwalczaniu zakażeń wzw B, problem ten nadal istnieje wśród pracowników służby zdrowia. Niepokojący jest fakt, że z roku na rok wzrasta liczba zakażeń zawodowych HCV pracowników służby zdrowia (ryc., tab. II). Trend ten można oczywiście tłumaczyć lepszą diagnostyką w kierunku wzw C. Jednak przy obserwowanym spadku zakażeń HBV, fakt ten można wiązać z konsekwencją ignorancji lub niewystarczającej ochrony pracowników służby zdrowia. Wśród grup zawodowych szczególnie narażonych na nabycie zakażeń wirusami hepatotropowymi w miejscu pracy na pierwszym miejscu znajdują się pielęgniarki. W analizowanym przez nas okresie zawodowe zachorowania na wzw wśród pielęgniarek stanowiły blisko 2/3 wszystkich przypadków (tab. V, ryc. 2). Wynika to z faktu, że charakter pracy pielęgniarki sprzyja częstym ekspozycjom na krew. Według danych opublikowanych przez Beniowskiego i wsp., 80% pielęgniarek zakłuwa się przynajmniej jeden raz w roku, a 2% częściej niż 0 razy. Innego rodzaju ekspozycji na błonę śluzową lub uszkodzoną skórę doznaje 75% pielęgniarek (7). Należy podkreślić, że przedstawione dane dotyczące częstości występowania wzw jako chorób zawodowych mogą być niepełne. Wynika to z faktu, że orzecznictwo dotyczące chorób zawodowych w przypadku wirusowych zapaleń wątroby sprawia wiele trudności. Wykazanie, że choroba nie występowała przed podjęciem obowiązków służbowych często jest niemożliwe jednoznacznie do ustalenia. Dzieje się

7 Nr 6 Choroby zawodowe o etiologii zakaźnej u pracowników służby zdrowia 54 tak z różnych przyczyn, np. bezobjawowego przebiegu zakażenia (HBV, HCV), niekompletnej dokumentacji lekarskiej lub jej zniszczenia, braku wykonania badań serologicznych w kierunku HCV i HBV w ramach badań wstępnych przed podjęciem pracy. Nie sposób wówczas określić, czy zakażenie pracownika HBV lub HCV nastąpiło w okresie zatrudnienia, czy wcześniej. Szczególnie jeżeli w toku dochodzenia epidemiologicznego ujawnione zostaną dodatkowe pozazawodowe czynniki zwiększające ryzyko zakażenia, takie jak np. częste hospitalizacje, diagnostyka inwazyjna, zabiegi chirurgiczne z przetoczeniem krwi. Współistnienie pozazawodowych czynników etiologicznych nie wyklucza możliwości rozpoznania choroby zawodowej, jednakże wówczas konieczne jest ustalenie, że to właśnie czynnik zawodowy był z przeważającym prawdopodobieństwem odpowiedzialny za wywołanie choroby. W zakresie patologii zawodowej obowiązuje zasada rozstrzygania wątpliwości na korzyść osoby poszkodowanej, niemniej jednak należy przypuszczać, iż w wielu przypadkach zakażeń wirusami hepatotropowymi nabytych w związku z wykonywaną pracą nie jest uznawana choroba zawodowa, a wielokrotnie też postępowanie orzecznicze nie jest w ogóle wszczynane. WNIOSKI. Najważniejszym czynnikiem zakażeń profesjonalnych pracowników służby zdrowia jest wirus hepatitis B. 2. Profilaktyka swoista stanowi ważny filar strategii zwalczania zawodowych zakażeń HBV. 3. Spadek zakażeń profesjonalnych HBV w regionie wrocławskim koreluje z wzrastającym odsetkiem zaszczepionych pracowników służby zdrowia przeciw wzw B. 4. Aktualnie palącym problemem stały się zakażenia HCV, w coraz większej liczbie notowane wśród pracowników służby zdrowia. PIŚMIENNICTWO. Rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 30 lipca 2002 r. w sprawie wykazu chorób zawodowych, szczegółowych zasad postępowania w sprawach zgłaszania podejrzenia, rozpoznawania i stwierdzania chorób zawodowych oraz podmiotów właściwych w tych sprawach. DzU nr 32, poz. 5, Hanke W., Szeszenia-Dąbrowska N., Szymczak W.: Choroby zawodowe epidemiologiczna ocena sytuacji w Polsce. Med. Pr. 2002; : Gładysz A., Rotter K., Inglot M.: Wirusowe zapalenie wątroby ryzyko zakażenia zawodo-wego i współczesne możliwości zapobiegania. Nowa Med. 998; : Henry K., Thurn J.: Zakażenia HIV u pracowników służby zdrowia. Medycyna Po Dyplomie 992; : Barańska D.: Wirusowe zapalenie wątroby typu B jako czynnik ryzyka zawodowego [tłumaczenie]. Instytut Medycyny Pracy, Łódź Magdzik W., Czrkowski M. P.: Wirusowe zapalenie wątroby typu B w Polsce 997 roku, Meldunek 5/A/98 o zachorowaniach na choroby zakaźne i inwazyjne, zatruciach i zakażeniach szpitalnych. Państwowy Zakład Higieny, Warszawa Beniowski M.: Problematyka AIDS a narażenie zawodowe na zakażenie krwiopochodne pielęgniarek województwa katowickiego. W: Gładysz A., Juszczyk J. [red.]. Zakażenia HIV/AIDS poradnik dla stomatologów. Volumed, Wrocław 996.