DEKLARACJA. ., dnia r. (czytelny podpis) Oświadczam, że:

Transkrypt

1 DEKLARACJA Ja, niżej pdpisany/a deklaruję chęć uczestnictwa w prjekcie dtyczącym zakupu i mntażu instalacji dnawialnych źródeł energii w ramach prgramu RPO WM na lata , Pddziałanie Rzwój infrastruktury prdukcji energii ze źródeł dnawialnych. W przypadku uzyskania w/w dfinaswania planuję mntaż: instalacja slarna (prszę wypełnić cześć gólną ankiety i część I) pmpa ciepła d grzewania c.w.u. (prszę wypełnić cześć gólną ankiety i część I) instalacja ftwltaiczna (prszę wypełnić cześć gólną ankiety i część II ) pmpa ciepła d grzewania c.. (prszę wypełnić cześć gólną ankiety i część III) Jedncześnie deklaruję współfinanswanie mntażu wybranej instalacji, we wkładzie własnym kreślnym przez Urząd Marszałkwski Wjewództwa Małplskieg.., dnia r (czytelny pdpis) Oświadczam, że: Wyrażam zgdę na przetwarzanie mich danych sbwych na cele związane z prjektem zgdnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. chrnie danych sbwych.., dnia r (czytelny pdpis) Niniejszą ankietę i deklarację należy dstarczyć d Urzędu Gminy Łapsze Niżne (pkój nr 1- dziennik pdawczy) w terminie d dnia 31 października 2016 rku. Z góry dziękujemy za dkładne wypełnienie ankiety.

2 Pusta strna w przypadku druku dwustrnneg -aby deklaracja była na ddzielnej kartce Ciąg dalszy ankiety na strnach 3-6

3 ANKIETA I DEKLARACJA DOTYCZĄCA UDZIAŁU W PROJEKCIE MONTAŻU INSTALACJI ODNAWIALNYCŁ ŹRÓDEŁ ENERGII PODSTAWOWE DANE OSOBY ZAINTERESOWANEJ Imię... Nazwisk. Gmina Łapsze Niżne Miejscwść Ulica... Nr dmu.., nr lkalu Telefn kntaktwy:. .. PODSTAWOWE DANE OSOBY REPREZENTUJĄCEJ (JEŚLI INNE NIŻ WYŻEJ) Imię... Nazwisk. Gmina Łapsze Niżne Miejscwść Ulica... Nr dmu.., nr lkalu Telefn kntaktwy:. .. DANE WŁASNOŚCIOWE 1. Typ własnści: właściciel współwłaściciel pełnmcnik inne (jakie?) 2. Budynek, na którym ma zstać zainstalwana instalacja, jest własnścią (zgdnie z Aktem własnści ziemi, Księgą Wieczystą, Pstanwieniem Sądu):. 3. Numer ewidencyjny działki:.

4 PRZEZNACZENIE BUDYNKU 1. Czy w budynku prwadzna jest lub zarejestrwana (prszę zaznaczyć właściwą dpwiedź i uzupełnić dane): działalnść gspdarcza NIE TAK, pwierzchni przeznaczna pd działalnść m2 agrturystyka NIE TAK, ilść miejsc nclegwych.. DANE OGÓLNE OBIEKTU, NA KTÓRYM BĘDĄ ZAMONTOWANE INSTALACJE 1. Liczba sób: zamieszkałych w budynku.. 2. Rdzaj budynku (zaznaczyć właściwe): wlnstjący bliźniak zabudwa szeregwa 3. Rk budwy: 4. Pwierzchnia grzewaneg budynku:. m 2 5. Rdzaj pkrycia dachu (zaznaczyć właściwe): blacha dachówka blach- dachówka inne 6. Czy w najbliższym czasie planwana jest wymiana pkrycia dachweg? Tak (na jakie?). Nie 7. Rdzaj dachu (zaznaczyć właściwe): płaski jednspadwy dwuspadwy złżny z wielu płaci 8. System grzewczy becnie zainstalwany w budynku: kcił węglwy zasypwy, kcił na ekgrszek/miał z pdajnikiem, kcił na bimasę drewn/zrębki/pelet, kcił gazwy, kcił lejwy, grzewanie elektryczne, inne

5 CZĘŚĆ I DOTYCZY INSTALACJI SOLARNYCH ORAZ POMP CIEPŁA DO OGRZEWANIA CIEPŁEJ WODY UŻYTKOWEJ 1. W jaki spsób pdgrzewana jest wda w budynku: centralnie (w ktle) przepływwy grzewacz wdy inne- jakie 2. Planwane miejsce mntażu instalacji: na płaci dachu budynku mieszkalneg (8 % VAT) na płaci dachu budynku gspdarczeg/garażu nie będąceg częścią budynku mieszkalneg (23 % VAT) na gruncie (23 % VAT) CZĘŚĆ II DOTYCZY MONTAŻU INSTALACJI FOTOWOLTAICZNYCH 1. Pwierzchnia przeznaczna na instalację ftwltaiczną na płaci dachu: m 2 2. Zainstalwana mc przyłączeniwa (kw) (z umwy zawartej z Zakładem Energetycznym: kw 3. Dane z faktury za energię elektryczną za dwa statnie kresy rzliczeniwe (półrczne) - ilść zużywanej energii elektrycznej wyrażna w kwh: Pierwsze półrcze:...kwh Drugie półrcze: kwh 4. Oczekiwana mc zainstalwana (kw): 2 kw 3 kw 4 kw 5 kw *weryfikacja mżliwej d zamntwanej mcy nastąpi p analizie złżnych ankiet 5. Planwane miejsce mntażu instalacji: na płaci dachu budynku mieszkalneg (8 % VAT) na płaci dachu budynku gspdarczeg/garażu nie będąceg częścią budynku mieszkalneg (23 % VAT) na gruncie (23 % VAT)

6 CZĘŚĆ III DOTYCZY MONTAŻU POMP CIEPŁA DO CENTRALNEGO OGRZEWANIA 1. Mc zainstalwaneg ktła: Kw 2. Rk zainstalwania ktła: 3. Przybliżne rczne zużycie paliwa: węgiel kamienny - zużycie tn węgla za statni rk, w tym pza kresem grzewczym (maj-wrzesień), ekgrszek/miał - zużycie tn ekgrszku/miału za statni rk, w tym pza kresem grzewczym (maj-wrzesień), drewn/zrębki/pelet - zużycie m3 drewna/zrębek/peletu za statni rk, w tym pza kresem grzewczym (maj-wrzesień), inne(jakie?) zużycie w.za statni rk, w tym pza kresem grzewczym (maj-wrzesień), 4. Wymiary pmieszczenia, w którym będzie ustawina pmpa ciepła (długść x szerkść x wyskść):. 5. Czy d pmieszczenia, w którym będzie ustawina pmpa ciepła, dprwadzna jest instalacja ciepłej i zimnej wdy: TAK NIE 6. Spsby grzewania budynku: kalryfery (jakie?):. grzewanie pdłgwe kminek 7. Z jakieg materiału wyknana jest instalacja ciepłej i zimnej wdy? 8. Czy d pmieszczenia, w którym będzie ustawina pmpa ciepła, dprwadzna jest energia elektryczna: TAK NIE 9. W jakieg rdzaju zabezpieczenia wypsażna jest instalacja elektryczna: bezpieczniki tpikwe bezpieczniki autmatyczne Pwyższa ankieta ma charakter wyłącznie sndażwy i nie stanwi gwarancji trzymania dfinanswania.