ANKIETA DOTYCZĄCA INSTALACJI KOLEKTORÓW I POMP CIEPŁA DLA MIASTA NOWY TARG. Kwestionariusz osobowy

Wielkość: px
Rozpocząć pokaz od strony:

Download "ANKIETA DOTYCZĄCA INSTALACJI KOLEKTORÓW I POMP CIEPŁA DLA MIASTA NOWY TARG. Kwestionariusz osobowy"

Transkrypt

1 ANKIETA DOTYCZĄCA INSTALACJI KOLEKTORÓW I POMP CIEPŁA DLA MIASTA NOWY TARG Dane osoby zainteresowanej: Imię i nazwisko/firma Kwestionariusz osobowy Adres zamieszkania/adres siedziby firmy Telefon Fax. Dane osobowe osoby reprezentującej: Imię i nazwisko Adres zamieszkania Telefon Fax. Typ własności: (właściwe zaznaczyć) Właściciel Współwłaściciel Pełnomocnik Inne (jakie?) Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w ankiecie dla potrzeb niezbędnych dla realizacji niniejszego projektu (zgodnie z ustawą z dnia roku o Ochronie Danych Osobowych (tekst hjednolity: Dz. U. z 2014r. poz z późn. zm.). 1

2 Lokalizacja obiektu: Adres obiektu Dane o obiekcie: Powierzchnia obiektu [m 2 ] (z podatku od nieruchomości) Rodzaj konstrukcji obiektu Typ budynku Kwestionariusz dotyczący obiektu Konstrukcja drewniana Konstrukcja murowana Inna (jaka?) Wolnostojący Z cegły Z pustaków Istniejące kondygnacje Kondygnacje ogrzewane Rok budowy obiektu Rok ostatniej modernizacji obiektu (np.: ocieplenie obiektu, ocieplenie poddasza, wymiana instalacji CO/CWU, wymiana okien na energooszczędne itp.) Ilość osób zamieszkałych w obiekcie Ilość zużywanej wody zimnej [m 3 /rok] Ilość zużywanej wody ciepłej [m 3 /rok] Czy obiekt jest pod nadzorem konserwatora zabytków? Bliźniak Inny (jaki?) piwnica parter 1 piętro 2 piętro podd. użyt. [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] piwnica parter 1 piętro 2 piętro podd. użyt. [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] 2

3 Dane o dachu obiektu: Rodzaj dachu Powierzchnia dachu [m 2 ] Konstrukcja dachu Materiał z którego wykonane jest pokrycie dachu Płaski Dwuspadowy Inny (jaki?) Stropodach Strych Inne Blacha dachówkowa Dachówka cementowa Dachówka ceramiczna Eternit Gont drewniany Gont bitumiczny Inny (jaki?) Miejsce montażu kolektora [odpowiedni rysunek proszę zaznaczyć kółkiem] Informacje o sieci CWU: Czy w obiekcie istnieje instalacja do produkcji CWU? Rodzaj i roczne zużycie paliwa do produkcji CWU: j.m. Ilość Kwota w [zł] Węgiel Koks Gaz ziemny M 3 Energia elektryczna kwh Olej opałowy litr Drewno m 3 Propan kg Rodzaj i roczne zużycie paliwa do produkcji ciepła c.o. j.m. Ilość Kwota w [zł] Węgiel Koks Gaz ziemny M 3 Energia elektryczna kwh Olej opałowy litr Drewno m 3 Propan kg 3

4 Lokalizacja kotłowni Typ, moc, producent kotła Rok produkcji kotła Czy istniejący piec pracuje w automatyce? Czy posiadają Państwo zasobnik do CWU? piwnica łazienka Inna (jaka?) Inne: Proszę narysować usytuowanie Państwa domu w stosunku do stron świata (w miarę możliwości załączyć zdjęcie) Północ Zachód Wschód Rodzaj obiektu Południe Dom mieszkalny Budynek gospodarczy (np. garaż, stajnia) Dom wypoczynkowy Budynek usługowy Budynek mieszany (mieszkalno-usługowy) Inne 4

5 5

6 POMPA CIEPŁA Czy są Państwo zainteresowani montażem pompy ciepła typu powietrze? Proszę o podanie wymiarów piwnicy w której będzie znajdować się pompa ciepła [cm] Czy jeśli z przyczyn technicznych bądź prawnych nie byłoby możliwości zainstalowania pompy ciepła na c.w.u. czy byliby Państwo zainteresowani instalacją kolektorów słonecznych? Wysokość [cm] Długość [cm] Szerokość [cm] W przypadku zaznaczenia odpowiedzi,, powyżej proszę o wypełnienie ankiety ze strony 2 i 3. 6

ANKIETA DOTYCZĄCA INSTALACJI KOLEKTORÓW SŁONECZNYCH I POMP CIEPŁA DLA GMINY BYSTRA-SIDZINA. Kwestionariusz osobowy

ANKIETA DOTYCZĄCA INSTALACJI KOLEKTORÓW SŁONECZNYCH I POMP CIEPŁA DLA GMINY BYSTRA-SIDZINA. Kwestionariusz osobowy ANKIETA DOTYCZĄCA INSTALACJI KOLEKTORÓW SŁONECZNYCH I POMP CIEPŁA DLA GMINY BYSTRA-SIDZINA Dane osoby zainteresowanej: Imię i nazwisko/firma Kwestionariusz osobowy Adres zamieszkania/adres siedziby firmy

Bardziej szczegółowo

ANKIETA DOTYCZĄCA INSTALACJI KOLEKTORÓW

ANKIETA DOTYCZĄCA INSTALACJI KOLEKTORÓW ANKIETA DOTYCZĄCA INSTALACJI KOLEKTORÓW Kwestionariusz osobowy Dane osoby zainteresowanej Imię i nazwisko Nazwa firmy PESEL Numer i seria dowodu osobistego NIP Adres zamieszkania /adres siedziby firmy

Bardziej szczegółowo

ANKIETA DOTYCZĄCA INSTALACJI KOLEKTORÓW SŁONECZNYCH I POMP CIEPŁA DLA GMINY NIEDŹWIEDŹ

ANKIETA DOTYCZĄCA INSTALACJI KOLEKTORÓW SŁONECZNYCH I POMP CIEPŁA DLA GMINY NIEDŹWIEDŹ ANKIETA DOTYCZĄCA INSTALACJI KOLEKTORÓW SŁONECZNYCH I POMP CIEPŁA DLA GMINY DŹWIEDŹ Dane osoby zainteresowanej: Imię i nazwisko Adres zamieszkania Telefon Fax. e-mail Dane osobowe osoby reprezentującej:

Bardziej szczegółowo

ANKIETA DOTYCZĄCA INSTALACJI KOLEKTORÓW SŁONECZNYCH I POMP CIEPŁA DLA GMINY CZORSZTYN

ANKIETA DOTYCZĄCA INSTALACJI KOLEKTORÓW SŁONECZNYCH I POMP CIEPŁA DLA GMINY CZORSZTYN ANKIETA DOTYCZĄCA INSTALACJI KOLEKTORÓW SŁONECZNYCH I POMP CIEPŁA DLA GMINY CZORSZTYN Dane osoby zainteresowanej: Imię i nazwisko Adres zamieszkania Telefon Fax. e-mail Dane osobowe osoby reprezentującej:

Bardziej szczegółowo

URZĄD MIASTA i GMINY GÓRA KALWARIA GÓRA KALWARIA, ul. 3-go Maja 10 tel , fax

URZĄD MIASTA i GMINY GÓRA KALWARIA GÓRA KALWARIA, ul. 3-go Maja 10 tel , fax URZĄD MIASTA i GMINY GÓRA KALWARIA 05-530 GÓRA KALWARIA, ul. 3-go Maja 10 tel. 022 727 35 93, fax 022 727 13 78 www.gorakalwaria.pl Załącznik do Deklaracji ANKIETA Imię i Nazwisko osoby upoważnionej do

Bardziej szczegółowo

Załącznik nr 1. Lista obecności uczestników podczas spotkań z mieszkańcami

Załącznik nr 1. Lista obecności uczestników podczas spotkań z mieszkańcami Załącznik nr 1 Lista obecności uczestników podczas spotkań z mieszkańcami Załącznik nr 2 Ankieta dla mieszkańca Plan Gospodarki Niskoemisyjnej dla Gminy wiejskomiejskiej Piwniczna Zdrój ANKIETA DLA

Bardziej szczegółowo

Załącznik Nr 1 do Deklaracji Ankieta dla potrzeb realizacji projektu w zakresie zakupu i montażu instalacji kolektorów słonecznych

Załącznik Nr 1 do Deklaracji Ankieta dla potrzeb realizacji projektu w zakresie zakupu i montażu instalacji kolektorów słonecznych 1 Załącznik Nr 1 do Deklaracji Ankieta dla potrzeb realizacji projektu w zakresie zakupu i montażu instalacji kolektorów słonecznych Imię: Gmina:. Kod: Ulica:.. POTENCJALNY UCZESTNIK PROJEKTU Nazwisko:

Bardziej szczegółowo

INFORMACJA. do ankiety dotyczącej projektu: Energia przyjazna środowisku w Mieście Krasnystaw

INFORMACJA. do ankiety dotyczącej projektu: Energia przyjazna środowisku w Mieście Krasnystaw INFORMACJA do ankiety dotyczącej projektu: Energia przyjazna środowisku w Mieście Krasnystaw Miasto Krasnystaw przygotowuje się do aplikowania o środki z Unii Europejskiej na realizację działań z zakresu

Bardziej szczegółowo

ANKIETA Nr.. dla potrzeb realizacji projektu: Eco Energia w Gminie Ostrówek II Etap

ANKIETA Nr.. dla potrzeb realizacji projektu: Eco Energia w Gminie Ostrówek II Etap ANKIETA Nr.. dla potrzeb realizacji projektu: Eco Energia w Gminie Ostrówek II Etap Uprzejmie informujemy, że gmina Ostrówek zamierza podjąć starania o pozyskanie środków na realizację działań z zakresu

Bardziej szczegółowo

ANKIETA ZAKUP I INSTALACJA KOTŁÓW NA BIOMASĘ

ANKIETA ZAKUP I INSTALACJA KOTŁÓW NA BIOMASĘ Załącznik nr 2 do Regulaminu ANKIETA ZAKUP I INSTALACJA KOTŁÓW NA BIOMASĘ Prosimy o rzetelne wypełnienie danych. Wszelkie informacje podawane są pod rygorem odpowiedzialności za złożenie nieprawdziwego

Bardziej szczegółowo

ANKIETA Nr.. dla potrzeb realizacji projektu: Energia odnawialna w gminie Krasnystaw

ANKIETA Nr.. dla potrzeb realizacji projektu: Energia odnawialna w gminie Krasnystaw Wypełnia Urząd Gminy Data rejestracji. ANKIETA Nr.. Godzina rejestracji... dla potrzeb realizacji projektu: Energia odnawialna w gminie Krasnystaw Uprzejmie informujemy, że gmina Krasnystaw zamierza podjąć

Bardziej szczegółowo

D E K L A R A C J A. Deklaruję/deklarujemy* udział w projekcie SŁONECZNA ALTERNATYWA DLA RADZYNIA PODLASKIEGO w zakresie montażu instalacji:

D E K L A R A C J A. Deklaruję/deklarujemy* udział w projekcie SŁONECZNA ALTERNATYWA DLA RADZYNIA PODLASKIEGO w zakresie montażu instalacji: 1... (imię i nazwisko/imiona i nazwiska) Radzyń Podlaski, dnia... zam... ul.... 21 300 Radzyń Podlaski nr telefonu:. e-mail:. D E K L A R A C J A udziału w planowanym do realizacji przez Miasto Radzyń

Bardziej szczegółowo

Szanowni Państwo, SZACUNKOWY UDZIAŁ WŁASNY 1.500,00 2.500,00 4.200,00-6.300,00 4.200,00. Instalacja C.O. powierzchni dachu lub ogrodu możliwej

Szanowni Państwo, SZACUNKOWY UDZIAŁ WŁASNY 1.500,00 2.500,00 4.200,00-6.300,00 4.200,00. Instalacja C.O. powierzchni dachu lub ogrodu możliwej Rejowiec, dn. 4 grudnia 2015 r. Szanowni Państwo, Przedkładamy ankietę wraz z informacją o możliwych do zainstalowania odnawialnych źródłach energii (OZE), o które możliwa jest aplikacja o środki z funduszy

Bardziej szczegółowo

PROGRAM OGRANICZENIA NISKIEJ EMISJI W GMINIE ULHÓWEK

PROGRAM OGRANICZENIA NISKIEJ EMISJI W GMINIE ULHÓWEK PROGRAM OGRANICZENIA NISKIEJ EMISJI W GMINIE ULHÓWEK Plan gospodarki niskoemisyjnej to dokument strategiczny, opisujący kierunki działań zmierzających redukcji emisji gazów cieplarnianych, zwiększania

Bardziej szczegółowo

ANKIETA Nr.. dla potrzeb realizacji projektu: Wykorzystanie odnawialnych źródeł energii w Mieście Puławy

ANKIETA Nr.. dla potrzeb realizacji projektu: Wykorzystanie odnawialnych źródeł energii w Mieście Puławy ANKIETA Nr.. dla potrzeb realizacji projektu: Wykorzystanie odnawialnych źródeł energii w Mieście Puławy Uprzejmie informujemy, że Miasto Puławy prowadzi analizę w zakresie zainteresowania mieszkańców

Bardziej szczegółowo

Ankieta Informacyjna Gmina Łęczyca

Ankieta Informacyjna Gmina Łęczyca Instrukcja wypełniania: Mieszkaniec powinien wypełnić 1 stronę ankiety w całości, a następnie wypełnia pola na szarym tle dla tej instalacji, którą wybrał do montażu. Imię i nazwisko właścicieli / współwłaścicieli

Bardziej szczegółowo

GMINA MARKUSZÓW ANKIETA. dla potrzeb realizacji projektu: Energia odnawialna w Gminie Markuszów

GMINA MARKUSZÓW ANKIETA. dla potrzeb realizacji projektu: Energia odnawialna w Gminie Markuszów ANKIETA dla potrzeb realizacji projektu: Energia odnawialna w Gminie Markuszów Uprzejmie informujemy, że Gmina Markuszów zamierza podjąć starania o pozyskanie środków na realizację działań z zakresu odnawialnych

Bardziej szczegółowo

DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE

DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE Wielkie Oczy,....... (imię i Nazwisko).. (Adres zamieszkania).... (seria i nr dow. osobistego)... PESEL.. TELEFON Wójt Gminy Wielkie Oczy DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE Ja niżej podpisany.... deklaruję

Bardziej szczegółowo

ANKIETA. dla potrzeb realizacji projektu: Energia odnawialna w Gminie Ulan-Majorat

ANKIETA. dla potrzeb realizacji projektu: Energia odnawialna w Gminie Ulan-Majorat ANKIETA dla potrzeb realizacji projektu: Energia odnawialna w Gminie Ulan-Majorat Uprzejmie informujemy, że Gmina Ulan-Majorat zamierza podjąć starania o pozyskanie środków na realizację działań z zakresu

Bardziej szczegółowo

ANKIETA. w sprawie dofinansowania mikroinstalacji odnawialnych źródeł energii

ANKIETA. w sprawie dofinansowania mikroinstalacji odnawialnych źródeł energii ANKIETA w sprawie dofinansowania mikroinstalacji odnawialnych źródeł energii Uprzejmie informujemy, że Gmina Bełżyce zamierza podjąć starania o pozyskanie środków na realizację działań z zakresu odnawialnych

Bardziej szczegółowo

ANKIETA I DEKLARACJA UCZESTNICTWA MIESZKAŃCÓW GMINY ZABŁUDÓW W PROJEKCIE Z ZAKRESU ODNAWIALNYCH ŹRÓDEŁ ENERGII PLANOWANYM DO REALIZACJI W RAMACH

ANKIETA I DEKLARACJA UCZESTNICTWA MIESZKAŃCÓW GMINY ZABŁUDÓW W PROJEKCIE Z ZAKRESU ODNAWIALNYCH ŹRÓDEŁ ENERGII PLANOWANYM DO REALIZACJI W RAMACH ANKIETA I DEKLARACJA UCZESTNICTWA MIESZKAŃCÓW GMINY ZABŁUDÓW W PROJEKCIE Z ZAKRESU ODNAWIALNYCH ŹRÓDEŁ ENERGII PLANOWANYM DO REALIZACJI W RAMACH REGIONALNEGO PROGRAMU OPERACYJNEGO WOJEWÓDZTWA PODLASKIEGO

Bardziej szczegółowo

DEKLARACJA. przystąpienia do inwestycji dotyczącej budowy instalacji OZE w ramach Funduszu Szwajcarskiego. Miejscowość... ul... nr domu..

DEKLARACJA. przystąpienia do inwestycji dotyczącej budowy instalacji OZE w ramach Funduszu Szwajcarskiego. Miejscowość... ul... nr domu.. DEKLARACJA przystąpienia do inwestycji dotyczącej budowy instalacji OZE w ramach Funduszu Szwajcarskiego DANE DOTYCZĄCE WŁAŚCICIELA BUDYNKÓW Imię i Nazwisko...... Miejscowość.... ul.... nr domu.. kod poczt.......

Bardziej szczegółowo

1. Ankieta udziału w projekcie z zakresu dofinansowania kolektorów słonecznych

1. Ankieta udziału w projekcie z zakresu dofinansowania kolektorów słonecznych . Imię i Nazwisko osoby upoważnionej do kontaktu..... Adres do korespondencji.. Telefon oraz adres e-mail 1. Ankieta udziału w projekcie z zakresu dofinansowania kolektorów słonecznych 1. Lokalizacja wykonywania

Bardziej szczegółowo

ANKIETA dla potrzeb realizacji Poddziałania Wytwarzanie energii z odnawialnych źródeł energii

ANKIETA dla potrzeb realizacji Poddziałania Wytwarzanie energii z odnawialnych źródeł energii ANKIETA dla potrzeb realizacji Poddziałania 3.1.1 Wytwarzanie energii z odnawialnych źródeł energii Uprzejmie informujemy, że Miasto Piła prowadzi analizę w zakresie zainteresowania mieszkańców realizacją

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK. o przyznanie dotacji celowej na dofinansowanie kosztów inwestycji poniesionych na ochronę środowiska i gospodarkę wodną

WNIOSEK. o przyznanie dotacji celowej na dofinansowanie kosztów inwestycji poniesionych na ochronę środowiska i gospodarkę wodną Załącznik nr 1 do uchwały Nr IX/66/11 Rady Miasta Bydgoszczy z dnia 23 marca 2011r. Bydgoszcz, dnia: Załącznik do karty usługi WGK.I. Nr sprawy:... Wydział Gospodarki Komunalnej i Ochrony Środowiska Urzędu

Bardziej szczegółowo

PLAN GOSPODARKI NISKOEMISYJNEJ DLA GMINY I MIASTA LWÓWEK ŚLĄSKI

PLAN GOSPODARKI NISKOEMISYJNEJ DLA GMINY I MIASTA LWÓWEK ŚLĄSKI PLAN GOSPODARKI NISKOEMISYJNEJ DLA GMINY I MIASTA LWÓWEK ŚLĄSKI ANKIETA DLA PRZEDSIĘBIORCÓW Niniejsza ankieta posłuży do opracowania Planu Gospodarki Niskoemisyjnej w Gminie Lwówek Śląski. Plan ten pozwoli

Bardziej szczegółowo

PLAN GOSPODARKI NISKOEMISYJNEJ DLA GMINY KAZIMIERZA WIELKA

PLAN GOSPODARKI NISKOEMISYJNEJ DLA GMINY KAZIMIERZA WIELKA PLAN GOSPODARKI NISKOEMISYJNEJ DLA GMINY KAZIMIERZA WIELKA ANKIETA DLA PRZEDSIĘBIORCÓW Niniejsza ankieta posłuży do opracowania Planu Gospodarki Niskoemisyjnej w Gminie Kazimierza Wielka. Plan ten pozwoli

Bardziej szczegółowo

DEKLARACJA. zakupie i montażu kolektorów słonecznych, pomp ciepła,

DEKLARACJA. zakupie i montażu kolektorów słonecznych, pomp ciepła, imię i nazwisko.., dnia.....r. miejscowość / data miejscowość/ulica poczta tel. do kontaktu/ e-mail GMINA NURZEC-STACJA ul. ŻERCZYCKA 33 17-330 NURZEC-STACJA DEKLARACJA udziału w planowanym do realizacji

Bardziej szczegółowo

DEKLARACJA. dotycząca udziału w projekcie zakupu i instalacji kolektorów słonecznych

DEKLARACJA. dotycząca udziału w projekcie zakupu i instalacji kolektorów słonecznych DEKLARACJA dotycząca udziału w projekcie zakupu i instalacji kolektorów słonecznych Ja, niżej podpisany/a (imię i nazwisko) zamieszkały/a w.. (miejscowośd, ulica, nr domu) legitymujący/a się dowodem osobistym

Bardziej szczegółowo

PLAN GOSPODARKI NISKOEMISYJNEJ DLA GMINY DĘBE WIELKIE

PLAN GOSPODARKI NISKOEMISYJNEJ DLA GMINY DĘBE WIELKIE PLAN GOSPODARKI NISKOEMISYJNEJ DLA GMINY DĘBE WIELKIE ANKIETA DLA PRZEDSIĘBIORCY Niniejsza ankieta posłuży do opracowania Planu Gospodarki Niskoemisyjnej w Gminie Dębe Wielkie. Plan ten pozwoli Gminie

Bardziej szczegółowo

Formularz ankiety na potrzeby opracowania (PGN) PRZEDSIĘBIORSTWA USŁUGOWE I PRODUKCYJNE

Formularz ankiety na potrzeby opracowania (PGN) PRZEDSIĘBIORSTWA USŁUGOWE I PRODUKCYJNE 1. 1.1. INFORMACJE OGÓLNE Nazwa miejscowości 1.2. Adres przedsiębiorstwa 1.3. Rodzaj działalności Branża: 1.4. Osoba kontaktowa / tel. / adres e-mail Powierzchnia użytkowa / ogrzewana budynków: 1.5. usługowych

Bardziej szczegółowo

Poradnik dotyczący wypełnienia ankiety

Poradnik dotyczący wypełnienia ankiety Poradnik dotyczący wypełnienia ankiety 1. Deklarację uzupełnia właściciel nieruchomości (budynek mieszkalny, budynek gospodarczy, grunt), na której ma być zainstalowana instalacja. W przypadku współwłasności

Bardziej szczegółowo

DEKLARACJA UCZESTNICTWA w projekcie pn.: Modernizacja kotłowni na terenie Gminy Kowala

DEKLARACJA UCZESTNICTWA w projekcie pn.: Modernizacja kotłowni na terenie Gminy Kowala DEKLARACJA UCZESTNICTWA w projekcie pn.: Modernizacja kotłowni na terenie Gminy Kowala w ramach programu Poprawa jakości powietrza na terenie województwa mazowieckiego ograniczenie emisji zanieczyszczeń

Bardziej szczegółowo

Załącznik Nr 1 do Deklaracji dotycząca udziału w projekcie zakupu i instalacji kolektorów słonecznych A N K I E T A POTENCJALNY UCZESTNIK PROJEKTU

Załącznik Nr 1 do Deklaracji dotycząca udziału w projekcie zakupu i instalacji kolektorów słonecznych A N K I E T A POTENCJALNY UCZESTNIK PROJEKTU Załącznik Nr 1 do Deklaracji dotycząca udziału w projekcie zakupu i instalacji kolektorów słonecznych A N K I E T A POTENCJALNY UCZESTNIK PROJEKTU Imię: Nazwisko: Województwo: Powiat: Gmina:. Kod: Miejscowość:

Bardziej szczegółowo

ANKIETA DLA PODMIOTÓW GOSPODARCZYCH I OBIEKTÓW USŁUGOWYCH

ANKIETA DLA PODMIOTÓW GOSPODARCZYCH I OBIEKTÓW USŁUGOWYCH ANKIETA DLA PODMIOTÓW GOSPODARCZYCH I OBIEKTÓW USŁUGOWYCH dla potrzeb opracowania Planu gospodarki niskoemisyjnej dla Gminy Rudnik współfinansowanego ze środków Narodowego Funduszu Ochrony Środowiska i

Bardziej szczegółowo

Poradnik dotyczący wypełnienia ankiety

Poradnik dotyczący wypełnienia ankiety Poradnik dotyczący wypełnienia ankiety 1. Deklarację uzupełnia właściciel nieruchomości (budynek mieszkalny, budynek gospodarczy, grunt), na której ma być zainstalowana instalacja. W przypadku współwłasności

Bardziej szczegółowo

Opracowanie Planu Gospodarki Niskoemisyjnej dla Gminy Przybiernów

Opracowanie Planu Gospodarki Niskoemisyjnej dla Gminy Przybiernów Opracowanie Planu Gospodarki Niskoemisyjnej dla Gminy Przybiernów Ankieta skierowana do przedsiębiorców Gminy Przybiernów Szanowni Państwo, Serdecznie zachęcamy do wypełnienia poniższej ankiety. Dane w

Bardziej szczegółowo

Proszę zaznaczyć X przy właściwej odpowiedzi i podać wymagane dane.

Proszę zaznaczyć X przy właściwej odpowiedzi i podać wymagane dane. Data wpływu ANKIETA WYMIANA ŹRÓDEŁ CIEPŁA W INDYWIDUALNYCH GOSPODARSTWACH DOMOWYCH Imię i nazwisko Adres (miejscowość, nr domu) Nr telefonu Nr ewidencyjny działki Proszę zaznaczyć X przy właściwej odpowiedzi

Bardziej szczegółowo

Poradnik dotyczący wypełnienia ankiety

Poradnik dotyczący wypełnienia ankiety Poradnik dotyczący wypełnienia ankiety 1. Deklarację uzupełnia właściciel nieruchomości (budynek mieszkalny, budynek gospodarczy, grunt), na której ma być zainstalowana instalacja. W przypadku współwłasności

Bardziej szczegółowo

DEKLARACJA. Imię i Nazwisko... kod poczt... tel. tel. komórkowy...

DEKLARACJA. Imię i Nazwisko... kod poczt... tel. tel. komórkowy... DEKLARACJA przystąpienia do inwestycji dotyczącej budowy instalacji OZE na terenie gminy Milejczyce w ramach działania 5.1 Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Podlaskiego na lata 2014-2020 DANE

Bardziej szczegółowo

ZAŁĄCZNIK NR 1 DO DEKLARACJI

ZAŁĄCZNIK NR 1 DO DEKLARACJI ZAŁĄCZNIK NR 1 DO DEKLARACJI ANKIETA DOTYCZĄCA DANYCH O BUDYNKU NIEZBĘDNYCH DO REALIZACJI PROJEKTU W ZAKRESIE ZAKUPU I MONTAŻU KOLEKTO- RÓW SŁONECZNYCH (!) Przed wypełm ankiety proszę o szczegółowe zapozna

Bardziej szczegółowo

5. Powierzchnia użytkowa budynku zgodnie z podatkiem od nieruchomości:

5. Powierzchnia użytkowa budynku zgodnie z podatkiem od nieruchomości: WNIOSEK dla właścicieli budynków mieszkalnych zainteresowanych montażem instalacji OZE tj.: instalacji solarnych, fotowoltaicznych i powietrznych pomp ciepła w gospodarstwach indywidualnych w ramach projektu

Bardziej szczegółowo

ANKIETA Nr.. dla potrzeb realizacji projektu:.

ANKIETA Nr.. dla potrzeb realizacji projektu:. ANKIETA Nr.. dla potrzeb realizacji projektu:. Uprzejmie informujemy, że gmina Stary Zamość zamierza podjąć kolejne starania o pozyskanie środków na realizację działań z zakresu odnawialnych źródeł energii.

Bardziej szczegółowo

DEKLARACJA PRZYSTĄPIENIA DO PROJEKTU

DEKLARACJA PRZYSTĄPIENIA DO PROJEKTU Załącznik Nr 1 do Regulaminu rekrutacji i uczestnictwa w projekcie pn. Poprawa jakości powietrza na terenie gminy Łapy poprzez instalację kolektorów słonecznych oraz ogniw fotowoltaicznych na budynkach

Bardziej szczegółowo

Ankieta dotycząca zakupu i montażu odnawialnych źródeł energii

Ankieta dotycząca zakupu i montażu odnawialnych źródeł energii Załącznik do deklaracji zgłoszeniowej do udziału w projekcie "Ochrona środowiska naturalnego gminy Zgierz poprzez wykorzystanie odnawialnych źródeł energii" Ankieta dotycząca zakupu i montażu odnawialnych

Bardziej szczegółowo

PLAN GOSPODARKI NISKOEMISYJNEJ DLA GMINY I MIASTA LWÓWEK ŚLĄSKI

PLAN GOSPODARKI NISKOEMISYJNEJ DLA GMINY I MIASTA LWÓWEK ŚLĄSKI PLAN GOSPODARKI NISKOEMISYJNEJ DLA GMINY I MIASTA LWÓWEK ŚLĄSKI ANKIETA DLA JEDNOSTEK OŚWIATY I INSTYTUCJI PUBLICZNYCH Niniejsza ankieta posłuży do opracowania Planu Gospodarki Niskoemisyjnej w Gminie

Bardziej szczegółowo

DEKLARACJA. Imię i Nazwisko... Miejscowość... ul... nr domu.. nr mieszkania.. kod poczt... tel. ...

DEKLARACJA. Imię i Nazwisko... Miejscowość... ul... nr domu.. nr mieszkania.. kod poczt... tel.  ... DEKLARACJA przystąpienia do inwestycji polegających na budowie instalacji OZE w ramach działania 4.1. Odnawialne źródła energii OZE z RPO na lata 2014-2020 DANE DOTYCZĄCE WŁAŚCICIELA BUDYNKU kod poczt.......

Bardziej szczegółowo

Plan Gospodarki Niskoemisyjnej dla Miasta Opola ANKIETA DLA BUDYNKÓW UŻYTECZNOŚCI PUBLICZNEJ - DANE ZA LATA 2010-2014

Plan Gospodarki Niskoemisyjnej dla Miasta Opola ANKIETA DLA BUDYNKÓW UŻYTECZNOŚCI PUBLICZNEJ - DANE ZA LATA 2010-2014 Plan Gospodarki Niskoemisyjnej dla Miasta Opola ANKIETA DLA BUDYNKÓW UŻYTECZNOŚCI PUBLICZNEJ - DANE ZA LATA 2010-2014 Krajowa Agencja Poszanowania Energii S.A. jako wykonawca projektu pn.: Opracowanie

Bardziej szczegółowo

Załącznik Nr 1 do Deklaracji dotycząca udziału w projekcie zakupu i instalacji kolektorów słonecznych A N K I E T A POTENCJALNY UCZESTNIK PROJEKTU

Załącznik Nr 1 do Deklaracji dotycząca udziału w projekcie zakupu i instalacji kolektorów słonecznych A N K I E T A POTENCJALNY UCZESTNIK PROJEKTU Załącznik Nr 1 do Deklaracji dotycząca udziału w projekcie zakupu i instalacji kolektorów słonecznych A N K I E T A POTENCJALNY UCZESTNIK PROJEKTU Imię: Województwo: Gmina: Kod: Ulica:.. PESEL: 1. PołoŜenie

Bardziej szczegółowo

Poradnik dotyczący wypełnienia ankiety

Poradnik dotyczący wypełnienia ankiety Poradnik dotyczący wypełnienia ankiety 1. Deklarację uzupełnia właściciel nieruchomości (budynek mieszkalny, budynek gospodarczy, grunt), na której ma być zainstalowana instalacja. W przypadku współwłasności

Bardziej szczegółowo

Numer telefonu Adres Seria i nr dowodu osobistego. Lokalizacja wykonania instalacji (ulica, nr domu) Numer księgi wieczystej

Numer telefonu Adres   Seria i nr dowodu osobistego. Lokalizacja wykonania instalacji (ulica, nr domu) Numer księgi wieczystej WNIOSEK o udział projekcie w zakresie wymiany dotychczasowych źródeł ciepła ( wyłącznie pieca lub kotła na paliwa stałe) w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Podkarpackiego na lata 2014-2020,

Bardziej szczegółowo

Poradnik dotyczący wypełnienia ankiety

Poradnik dotyczący wypełnienia ankiety Poradnik dotyczący wypełnienia ankiety 1. Deklarację uzupełnia właściciel nieruchomości (budynek mieszkalny, budynek gospodarczy, grunt), na której ma być zainstalowana instalacja. W przypadku współwłasności

Bardziej szczegółowo

Lokalizacja wykonywania instalacji (miejscowość, nr domu) Numer działki (jeśli znane)

Lokalizacja wykonywania instalacji (miejscowość, nr domu) Numer działki (jeśli znane) ... Imię i Nazwisko osoby upoważnionej do kontaktu...... Adres do korespondencji... Telefon oraz adres e-mail 1. Ankieta udziału w projekcie z zakresu dofinansowania pompy ciepła 2. UWAGA: złożenie ankiety

Bardziej szczegółowo

Ankieta. Poniżej przedstawiamy szacunkowe koszty poszczególnych OZE w przypadku montażu na budynku mieszkalnym ( 8 % VAT ).

Ankieta. Poniżej przedstawiamy szacunkowe koszty poszczególnych OZE w przypadku montażu na budynku mieszkalnym ( 8 % VAT ). Ankieta.., dn... r. Szanowni Państwo, Przedstawiamy ankietę wraz z informacją o możliwości zainstalowania w Państwa gospodarstwach Odnawialnych Źródeł Energii (OZE). Poniżej przedstawiamy szacunkowe koszty

Bardziej szczegółowo

Opracowanie Planu Gospodarki Niskoemisyjnej dla Gminy Boleszkowice

Opracowanie Planu Gospodarki Niskoemisyjnej dla Gminy Boleszkowice Opracowanie Planu Gospodarki Niskoemisyjnej dla Gminy Boleszkowice Ankieta skierowana do przedsiębiorców Gminy Boleszkowice Szanowni Państwo, Serdecznie zachęcamy do wypełnienia poniższej ankiety. Dane

Bardziej szczegółowo

ZAŁĄCZNIK NR 1 DO DEKLARACJI. ANKIETA DOTYCZĄCA DANYCH O BUDYNKU NIEZBĘDNYCH DO REALIZACJI PROJEKTU W ZAKRESIE ZAKUPU I MONTAśU KOLEKTORÓW SŁONECZNYCH

ZAŁĄCZNIK NR 1 DO DEKLARACJI. ANKIETA DOTYCZĄCA DANYCH O BUDYNKU NIEZBĘDNYCH DO REALIZACJI PROJEKTU W ZAKRESIE ZAKUPU I MONTAśU KOLEKTORÓW SŁONECZNYCH ZAŁĄCZNIK NR 1 DO DEKLARACJI ANKIETA DOTYCZĄCA DANYCH O BUDYNKU NIEZBĘDNYCH DO REALIZACJI PROJEKTU W ZAKRESIE ZAKUPU I MONTAśU KOLEKTORÓW SŁONECZNYCH (!) Przed wypełm ankiety proszę o szczegółowe zapozna

Bardziej szczegółowo

Ankieta skierowana do przedsiębiorców Gminy Łobez

Ankieta skierowana do przedsiębiorców Gminy Łobez Ankieta skierowana do przedsiębiorców Gminy Łobez Szanowni Państwo, Serdecznie zachęcamy do wypełnienia poniższej ankiety. Dane w niej przedstawione zostaną wykorzystane do sporządzenia "Opracowanie Planu

Bardziej szczegółowo

1. Ankieta udziału w projekcie z zakresu dofinansowania kotła na biomasę

1. Ankieta udziału w projekcie z zakresu dofinansowania kotła na biomasę . Imię i Nazwisko osoby upoważnionej do kontaktu.. Adres do korespondencji.. Telefon oraz adres e-mail 1. Ankieta udziału w projekcie z zakresu dofinansowania kotła na biomasę 1. Lokalizacja wykonywania

Bardziej szczegółowo

Ankieta skierowana do przedsiębiorców Gminy Suchań

Ankieta skierowana do przedsiębiorców Gminy Suchań Ankieta skierowana do przedsiębiorców Gminy Suchań Szanowni Państwo, Serdecznie zachęcamy do wypełnienia poniższej ankiety. Dane w niej przedstawione zostaną wykorzystane do sporządzenia "Planu Gospodarki

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O OBJĘCIE GOSPODARSTWA DOMOWEGO PROJEKTEM PARASOLOWYM ROZWÓJ ODNAWIALNYCH ŹRÓDEŁ ENERGII NA TERENIE GMINY LEŻAJSK

WNIOSEK O OBJĘCIE GOSPODARSTWA DOMOWEGO PROJEKTEM PARASOLOWYM ROZWÓJ ODNAWIALNYCH ŹRÓDEŁ ENERGII NA TERENIE GMINY LEŻAJSK WNIOSEK O OBJĘCIE GOSPODARSTWA DOMOWEGO PROJEKTEM PARASOLOWYM ROZWÓJ ODNAWIALNYCH ŹRÓDEŁ ENERGII NA TERENIE GMINY LEŻAJSK Ja, niżej podpisany/a/ni 1... (imię i nazwisko właściciela/współwłaściciela) zamieszkały/a

Bardziej szczegółowo

Ankieta skierowana do przedsiębiorców Gminy Dziwnów

Ankieta skierowana do przedsiębiorców Gminy Dziwnów Ankieta skierowana do przedsiębiorców Gminy Dziwnów Szanowni Państwo, Serdecznie zachęcamy do wypełnienia poniższej ankiety. Dane w niej przedstawione zostaną wykorzystane do sporządzenia "Planu Gospodarki

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY I. Charakterystyka Inwestycji i obiektu 1. Lokalizacja inwestycji FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY Załącznik nr 1 do regulaminu i wniosku. Miejscowość nr domu.. Nr mieszkania.. nr działki (działek geodezyjnych),

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY I. Charakterystyka Inwestycji i obiektu 1. Lokalizacja inwestycji FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY Miejscowość Ulica.. Nr domu/mieszkania.. nr działki (działek geodezyjnych), obręb geodezyjny..tytuł prawny do dysponowania

Bardziej szczegółowo

Specyfikacja budynków użyteczności publicznej, które będą poddane termomodernizacji:

Specyfikacja budynków użyteczności publicznej, które będą poddane termomodernizacji: Specyfikacja budynków użyteczności publicznej, które będą poddane termomodernizacji: Część I: 1. Gminny Ośrodek Kultury, Sportu i Rekreacji i Świetlica Wiejska w Bobowie, ul. Gdańska 15 1.1 Gminny Ośrodek

Bardziej szczegółowo

Proszę zaznaczyć X przy właściwej odpowiedzi i podać wymagane dane.

Proszę zaznaczyć X przy właściwej odpowiedzi i podać wymagane dane. D E K LARACJA_uszczegółowienie udziału w programie Redukcja niskiej emisji przez promowanie oraz dofinansowanie wymiany palenisk domowych z teren gminy Liszki na źródła ciepła zasilane paliwami gazowymi

Bardziej szczegółowo

ANKIETA DLA GOSPODARSTWA DOMOWEGO

ANKIETA DLA GOSPODARSTWA DOMOWEGO ANKIETA DLA GOSPODARSTWA DOMOWEGO dla potrzeb opracowania Planu gospodarki niskoemisyjnej dla Gminy Wilków współfinansowanego ze środków Narodowego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej. Plan

Bardziej szczegółowo

PLAN GOSPODARKI NISKOEMISYJNEJ DLA GMINY KAZIMIERZA WIELKA

PLAN GOSPODARKI NISKOEMISYJNEJ DLA GMINY KAZIMIERZA WIELKA PLAN GOSPODARKI NISKOEMISYJNEJ DLA GMINY KAZIMIERZA WIELKA ANKIETA DLA JEDNOSTEK OŚWIATY I INSTYTUCJI PUBLICZNYCH Niniejsza ankieta posłuży do opracowania Planu Gospodarki Niskoemisyjnej w Gminie Kazimierza

Bardziej szczegółowo

Imię i nazwisko: Data: DANE INWESTORA PARAMETRY NIERUCHOMOŚCI DOM JEDNORODZINNY. współwłasność. nowo budowany

Imię i nazwisko: Data: DANE INWESTORA PARAMETRY NIERUCHOMOŚCI DOM JEDNORODZINNY. współwłasność. nowo budowany DORADCA Imię i nazwisko: Data: Miejscowość: Sygnatura: DANE INWESTORA ANKIETA TERENOWA Imię i nazwisko Adres zamieszkania: ulica/kod pocztowy/miejscowość Adres do korespondencji (jeśli inny niż adres zamieszkania):

Bardziej szczegółowo

OŚWIADCZENIE KRYTERIA REKRUTACJI

OŚWIADCZENIE KRYTERIA REKRUTACJI Załącznik Nr OŚWIADCZENIE KRYTERIA REKRUTACJI montażu instalacji OZE na budynkach mieszkalnych na terenie Gminy Stare Pole Ja, niżej podpisany/a/ni... (imię i nazwisko) zamieszkały/a w............... (miejscowość,

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY I. Charakterystyka Inwestycji i obiektu 1. Lokalizacja inwestycji FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY Miejscowość Ulica.. Nr domu/mieszkania.. nr działki (działek geodezyjnych), obręb geodezyjny..tytuł prawny do dysponowania

Bardziej szczegółowo

Burmistrz Dzierzgonia

Burmistrz Dzierzgonia Data wpływu Wniosek nr... (wypełnia pracownik Urzędu Miejskiego w Dzierzgoniu) Dzierzgoń, dnia... Burmistrz Dzierzgonia WNIOSEK I. NAZWA ZADANIA Proszę o dofinansowanie modernizacji systemów grzewczych

Bardziej szczegółowo

tel.: 81 8810 212 wew. 43 nr rejestracji: ANKIETA dla potrzeb realizacji projektu: Energia odnawialna w Gminie Kazimierz Dolny

tel.: 81 8810 212 wew. 43 nr rejestracji: ANKIETA dla potrzeb realizacji projektu: Energia odnawialna w Gminie Kazimierz Dolny Urząd Miasta w Kazimierzu Dolnym ul. Senatorska 5 24-120 Kazimierz Dolny data wpływu: godzina: tel.: 81 8810 212 wew. 43 nr rejestracji: ANKIETA dla potrzeb realizacji projektu: Energia odnawialna w Gmi

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK o udział w projekcie Odnawialne źródła energii w Jaśle. Instalacje w domach prywatnych

WNIOSEK o udział w projekcie Odnawialne źródła energii w Jaśle. Instalacje w domach prywatnych WNIOSEK o udział w projekcie Odnawialne źródła energii w Jaśle. Instalacje w domach prywatnych w zakresie dofinansowania KOLEKTORÓW SŁONECZNYCH w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Podkarpackiego

Bardziej szczegółowo

ANKIETA DOTYCZĄCA INSTALACJI OZE. Nr /2019

ANKIETA DOTYCZĄCA INSTALACJI OZE. Nr /2019 ANKIETA DOTYCZĄCA INSTALACJI OZE Nr /2019 Udzielając odpowiedzi prosimy w odpowiednią wstawić znak X. 1. Wnioskodawca (Właściciel) Imię:.... Nazwisko:..... Telefon kontaktowy: E-mail:... 2. Adres zamieszkania

Bardziej szczegółowo

NUMER GEODEZYJNY DZIAŁKI: ADRES DZIAŁKI: TYTUŁ PRAWNY DO NIERUCHOMOŚCI * najem. inne. * właściwe zaznaczyć. Wolnostojący,

NUMER GEODEZYJNY DZIAŁKI: ADRES DZIAŁKI: TYTUŁ PRAWNY DO NIERUCHOMOŚCI * najem. inne. * właściwe zaznaczyć. Wolnostojący, Załącznik Nr 2 Ankieta dla osób fizycznych Program Wojewódzkiego Fundusz Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Warszawie pn. Poprawa jakości powietrza na terenie województwa mazowieckiego ograniczenie

Bardziej szczegółowo

DEKLARACJA UDZIAŁU W PROGRAMIE

DEKLARACJA UDZIAŁU W PROGRAMIE Program POPRAWA JAKOŚCI POWIETRZA W GMINIE HALINÓW OGRANICZENIE EMISJI ZANIECZYSZCZEŃ POWIETRZA POPRZEZ MODERNIZACJĘ INDYWIDUALNYCH KOTŁOWNI DEKLARACJA UDZIAŁU W PROGRAMIE Poprawa jakości powietrza na

Bardziej szczegółowo

GMINA GDÓW ZAPRASZA DO WYPEŁNIENIA ANKIETY WYMIANA ŹRÓDEŁ CIEPŁA W INDYWIDUALNYCH GOSPODARSTWACH DOMOWYCH

GMINA GDÓW ZAPRASZA DO WYPEŁNIENIA ANKIETY WYMIANA ŹRÓDEŁ CIEPŁA W INDYWIDUALNYCH GOSPODARSTWACH DOMOWYCH GMINA GDÓW ZAPRASZA DO WYPEŁNIENIA ANKIETY WYMIANA ŹRÓDEŁ CIEPŁA W INDYWIDUALNYCH GOSPODARSTWACH DOMOWYCH Gmina Gdów planuje złożenie wniosków wstępnych na dotację ze środków UE w ramach Subregionalnego

Bardziej szczegółowo

Dotycząca udziału w projekcie Mikroinstalacje OZE w Gminie Jeżowe montaż kolektorów słonecznych na potrzeby produkcji ciepłej wody użytkowej

Dotycząca udziału w projekcie Mikroinstalacje OZE w Gminie Jeżowe montaż kolektorów słonecznych na potrzeby produkcji ciepłej wody użytkowej Jezowe, dnia 2016 DEKLARACJA Dotycząca udziału w projekcie Mikroinstalacje OZE w Gminie Jeżowe montaż kolektorów słonecznych na potrzeby produkcji ciepłej wody użytkowej Ja, niżej podpisany/a zamieszkały/a

Bardziej szczegółowo

DEKLARACJA. Imię i Nazwisko... Miejscowość... ul... nr domu.. nr mieszkania.. kod poczt... tel. tel. komórkowy...

DEKLARACJA. Imię i Nazwisko... Miejscowość... ul... nr domu.. nr mieszkania.. kod poczt... tel. tel. komórkowy... DEKLARACJA przystąpienia do inwestycji polegających na budowie instalacji OZE w ramach działania 4.1. Odnawialne źródła energii OZE z Regionalnego Programu Operacyjnego na lata 2014-2020 DANE DOTYCZĄCE

Bardziej szczegółowo

Modelowe rozwiązanie budynek wielorodzinny Wspólnota Mieszkaniowa Właścicieli nieruchomości położonej w Krosnowicach

Modelowe rozwiązanie budynek wielorodzinny Wspólnota Mieszkaniowa Właścicieli nieruchomości położonej w Krosnowicach Modelowe rozwiązanie budynek wielorodzinny Wspólnota Mieszkaniowa Właścicieli nieruchomości położonej w Krosnowicach Przedmiot: Kompleksowa termomodernizacja budynku Wspólnoty Mieszkaniowej Właścicieli

Bardziej szczegółowo

KOCIOŁ EKOLOGICZNY DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE WYMIANY URZĄDZEŃ GRZEWCZYCH

KOCIOŁ EKOLOGICZNY DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE WYMIANY URZĄDZEŃ GRZEWCZYCH KOCIOŁ EKOLOGICZNY DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE WYMIANY URZĄDZEŃ GRZEWCZYCH (miejscowość i data) (imię i nazwisko właściciela/właścicieli) (adres korespondencyjny) (nr telefonu) (adres e-mail) A.

Bardziej szczegółowo

KOCIOŁ EKOLOGICZNY DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE WYMIANY URZĄDZEŃ GRZEWCZYCH

KOCIOŁ EKOLOGICZNY DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE WYMIANY URZĄDZEŃ GRZEWCZYCH KOCIOŁ EKOLOGICZNY DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE WYMIANY URZĄDZEŃ GRZEWCZYCH (miejscowość i data) (imię i nazwisko właściciela/właścicieli) (adres korespondencyjny) (nr telefonu) (adres e-mail) A.

Bardziej szczegółowo

ANKIETA GOSPODARSTWA DOMOWEGO. (dane dotyczą 2014 roku) Imię i Nazwisko: Adres: Nr telefonu, e-mail: Adnotacje urzędowe: Nr ankiety:...

ANKIETA GOSPODARSTWA DOMOWEGO. (dane dotyczą 2014 roku) Imię i Nazwisko: Adres: Nr telefonu, e-mail: Adnotacje urzędowe: Nr ankiety:... Załącznik nr 5 Wzór przykładowej Ankiety dla gospodarstwa domowego, rekomendowany przez Zespół do spraw rozwoju gospodarki niskoemisyjnej na obszarach wiejskich 2) do wykorzystania przy określaniu poziomu

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK o udział w projekcie Odnawialne źródła energii w Jaśle. Instalacje w domach prywatnych

WNIOSEK o udział w projekcie Odnawialne źródła energii w Jaśle. Instalacje w domach prywatnych WNIOSEK o udział w projekcie Odnawialne źródła energii w Jaśle. Instalacje w domach prywatnych w zakresie dofinansowania KOTŁÓW NA BIOMASĘ (PELLET) w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa

Bardziej szczegółowo

A N K I E T A D L A M I E S Z K A Ń C Ó W MIASTA I G M I N Y SOLEC KUJAWSKI Ograniczenie niskiej emisji - wymiana pieców c.o.

A N K I E T A D L A M I E S Z K A Ń C Ó W MIASTA I G M I N Y SOLEC KUJAWSKI Ograniczenie niskiej emisji - wymiana pieców c.o. A N K I E T A D L A M I E S Z K A Ń C Ó W MIASTA I G M I N Y SOLEC KUJAWSKI Ograniczenie niskiej emisji - wymiana pieców c.o. Szanowni Państwo Zwracam się z prośbą o udział w badaniach ankietowych prowadzonych

Bardziej szczegółowo

A N K I E T A D L A O B I E K T Ó W S A K R A L N Y C H

A N K I E T A D L A O B I E K T Ó W S A K R A L N Y C H A N K I E T A D L A O B I E K T Ó W S A K R A L N Y C H CZĘŚĆ INFORMACYJNA NAZWA ADRES OSOBA KONTOWA/TELEFON/E-MAIL BUDYNKI PLEBANII I ADMINISTRACYJNE (bez kościoła) POWIERZCHNIA UŻYTKOWA BUDYNKÓW PLEBANII

Bardziej szczegółowo

OPIS DZIAŁKI DANE LOKALIZACYJNE. Nr ewidencyjny działki(ek) 2139/2, 2140/2 Działka znajduje się w Świnnej przy ul. Jasnej

OPIS DZIAŁKI DANE LOKALIZACYJNE. Nr ewidencyjny działki(ek) 2139/2, 2140/2 Działka znajduje się w Świnnej przy ul. Jasnej OPIS NIERUCHOMOŚCI 1. Opis i charakterystyka działek : Działki będące przedmiotem wyceny położone są w Łodygowicach przy ulicy Jasnej. Posiadają księgę wieczystą w Sądzie Rejonowym w Żywcu o numerze BB1Z

Bardziej szczegółowo

Ankieta BUDYNKI na potrzeby opracowania strategii niskoemisyjnej dla Gminy Purda

Ankieta BUDYNKI na potrzeby opracowania strategii niskoemisyjnej dla Gminy Purda Ankieta BUDYNKI 1. Informacje ogólne 1.1. Adres budynku 1.2. Rodzaj budynku jednorodzinny wielorodzinny 1.3. Przeznaczenie obiektu 1.4. Rodzaj prowadzonej działalności 1.5. Rok budowy lub oddania do użytkowania

Bardziej szczegółowo

Budynek administracyjny Urząd Gminy Zarzecze na działce ozn. nr ewid. 727, obręb Zarzecze adres: Zarzecze 175, 37-205 Zarzecze, tel.

Budynek administracyjny Urząd Gminy Zarzecze na działce ozn. nr ewid. 727, obręb Zarzecze adres: Zarzecze 175, 37-205 Zarzecze, tel. Wykonanie audytów energetycznych i dokumentacji projektowej termomodernizacji obiektów użyteczności publicznej Gminy Zarzecze Oferent, w celu ustalenia niezbędnego dla wykonania przedmiotu umowy zakresu

Bardziej szczegółowo

Realizacja instalacji wykorzystujących kolektory słoneczne w budownictwie gminnym. Inwestycje OZE w projektach gminnych (perspektywa )

Realizacja instalacji wykorzystujących kolektory słoneczne w budownictwie gminnym. Inwestycje OZE w projektach gminnych (perspektywa ) Realizacja instalacji wykorzystujących kolektory słoneczne Inwestycje OZE w projektach gminnych (perspektywa 2014-2020) Realizacja instalacji wykorzystujących kolektory słoneczne Instalacja solarna Instalacja

Bardziej szczegółowo

DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE POPRAWA JAKOŚCI POWIETRZA I OGRANICZENIE NISKIEJ EMISJI NA TERENIE MIASTA GARWOLINA

DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE POPRAWA JAKOŚCI POWIETRZA I OGRANICZENIE NISKIEJ EMISJI NA TERENIE MIASTA GARWOLINA DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE POPRAWA JAKOŚCI POWIETRZA I OGRANICZENIE NISKIEJ EMISJI NA TERENIE MIASTA GARWOLINA (miejscowość i data) (imię i nazwisko właściciela/właścicieli) (adres korespondencyjny)

Bardziej szczegółowo

Lokalizacja wykonywania instalacji (miejscowość, nr domu) Numer działki (jeśli znane)

Lokalizacja wykonywania instalacji (miejscowość, nr domu) Numer działki (jeśli znane) ... Imię i Nazwisko osoby upoważnionej do kontaktu...... Adres do korespondencji... Telefon oraz adres e-mail 1. Ankieta udziału w projekcie z zakresu dofinansowania KOTŁÓW NA BIOMASĘ UWAGA: złożenie ankiety

Bardziej szczegółowo

ŚWIADECTWO CHARAKTERYSTYKI ENERGETYCZNEJ DLA BUDYNKU MIESZKALNEGO Budynek mieszkalny

ŚWIADECTWO CHARAKTERYSTYKI ENERGETYCZNEJ DLA BUDYNKU MIESZKALNEGO Budynek mieszkalny ŚWIADECTWO CHARAKTERYSTYKI ENERGETYCZNEJ DLA BUDYNKU MIESZKALNEGO Budynek mieszkalny WAŻNE DO 30 styczeń 2020 NUMER ŚWIADECTWA 3/2010 BUDYNEK OCENIANY RODZAJ BUDYNKU Budynek wolnostojący ADRES BUDYNKU

Bardziej szczegółowo

Budynek administracyjny Urząd Gminy Zarzecze na działce ozn. nr ewid. 727, obręb Zarzecze adres: Zarzecze 175, Zarzecze, tel.

Budynek administracyjny Urząd Gminy Zarzecze na działce ozn. nr ewid. 727, obręb Zarzecze adres: Zarzecze 175, Zarzecze, tel. ORIENTACYJNE DANE DOTYCZĄCE POSZCZEGÓLNYCH OBIEKTÓW W RAMACH ZADANIA Wykonanie dokumentacji projektowej termomodernizacji obiektów użyteczności publicznej Gminy Zarzecze Oferent, w celu ustalenia niezbędnego

Bardziej szczegółowo

Kogo dotyczy obowiązek przeprowadzenia audytu energetycznego przedsiębiorstwa? Dyrektywa Unii Europejskiej 2012/27/UE

Kogo dotyczy obowiązek przeprowadzenia audytu energetycznego przedsiębiorstwa? Dyrektywa Unii Europejskiej 2012/27/UE Kogo dotyczy obowiązek przeprowadzenia audytu energetycznego przedsiębiorstwa? Dyrektywa Unii Europejskiej 2012/27/UE oraz Ustawa o efektywności energetycznej obligują przedsiębiorstwa: - zatrudniające

Bardziej szczegółowo

o udzielanie dotacji celowej na zadania z zakresu poprawy jakości powietrza na terenie Miasta Stargard Szczeciński

o udzielanie dotacji celowej na zadania z zakresu poprawy jakości powietrza na terenie Miasta Stargard Szczeciński Załącznik nr 1 do Regulaminu WNIOSEK o udzielanie dotacji celowej na zadania z zakresu poprawy jakości powietrza na terenie Miasta Stargard Szczeciński C Z Ę Ś Ć A D A N E W N I O S K O D A W C Y : Inwestor:........

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK. Tel. Kontaktowy..

WNIOSEK. Tel. Kontaktowy.. I. Charakterystyka Inwestycji i obiektu 1. Lokalizacja inwestycji Miejscowość Ulica nr domu Nr mieszkania WNIOSEK nr działki (działek geodezyjnych).., obręb geodezyjny. tytuł prawny do dysponowania nieruchomością:

Bardziej szczegółowo

KOCIOŁ EKOLOGICZNY DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE WYMIANY URZĄDZEŃ GRZEWCZYCH

KOCIOŁ EKOLOGICZNY DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE WYMIANY URZĄDZEŃ GRZEWCZYCH KOCIOŁ EKOLOGICZNY DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE WYMIANY URZĄDZEŃ GRZEWCZYCH (miejscowość i data) (imię i nazwisko właściciela/właścicieli) (adres korespondencyjny) (nr telefonu) (adres e-mail) A.

Bardziej szczegółowo

Formularz danych do wykonania audytu remontowego budynku

Formularz danych do wykonania audytu remontowego budynku 1 Formularz danych do wykonania audytu remontowego budynku Dane ogólne budynku Właściciel budynku (podmiot występujący o kredyt) - proszę podać dokładne dane wspólnoty mieszkaniowej, spółdzielni, samorządu,

Bardziej szczegółowo