Role of lateral release in patellofemoral joint pathology Rola uwolnienia bocznego w patologii stawu rzepkowo- -udowego

Transkrypt

1 Artroskopia i Chirurgia Stawów, 2006; 2(4): 5-12 Arthroscopy and Joint Surgery, 2006; 2(4): Received: Accepted: Published: Role of lateral release in patellofemoral joint pathology Rola uwolnienia bocznego w patologii stawu rzepkowo- -udowego Tomasz Dolata, Agnieszka Rogalska, Waldemar Weiss Department of Orthopedics and Traumatology, Dr J. Biziel Memorial Regional Hospital in Bydgoszcz, Bydgoszcz, Poland Summary Arthroscopic lateral release of the patella is currently a common procedure used in surgical treatment of patellofemoral joint pathology. The aim of the presented study was to determine, on the basis of available recent literature, the definitions, indications, treatment results, and potential complications of lateral release in the context of patellofemoral joint pathology. key words: słowa kluczowe: anterior knee pain lateral release patellofemoral joint ból przedniego przedziału stawu kolanowego uwolnienie boczne staw rzepkowo-udowy Word count: 2068/2463 Tables: / Figures: 5 References: 13 Author s address: Adres autora: lek. med. Tomasz Dolata, SPZOZ Wojewódzki Szpital im. J. Biziela, ul. Ujejskiego 75, Bydgoszcz, Polska, tomasz.dolata@biziel.pl 5

2 Artroskopia i Chirurgia Stawów, 2006; 2(4): 5-12 Dolata T i wsp. Rola uwolnienia bocznego w patologii stawu rzepkowo-udowego WSTĘP Uwolnienie boczne to przecięcie bocznego troczka rzepki stosowane w patologii stawu rzepkowo-udowego. W ostatnich latach procedura ta jest szeroko stosowana ze względu na rozpowszechnienie techniki artroskopowej tego zabiegu oraz częste występowanie bólu przedniego przedziału stawu kolanowego. Ten mało skomplikowany zabieg przynosi dobry wynik kliniczny tylko przy prawidłowej i odpowiedniej kwalifikacji pacjentów. Ważne jest uświadomienie sobie, że wśród 100% pacjentów z bólem przedniego przedziału stawu kolanowego, tylko 10% nie reaguje na leczenie zachowawcze i wymaga interwencji chirurgicznej, a wśród tych 10% występują zróżnicowane patologie stawu rzepkowo-udowego, których leczenie operacyjne nie polega na zastosowaniu wyłącznie jednego typu operacji. Wybór metody leczenia operacyjnego uzależniony jest od ustalonej na podstawie badania klinicznego i badań dodatkowych przyczyny powstania patologii tego stawu. DEFINICJA I TECHNIKA OPERACYJNA Uwolnienie boczne to artroskopowe, bądź klasyczne przecięcie troczka bocznego rzepki. Cięcie wszystkich trzech warstw troczka bocznego rzepki następuje w linii prostej, równoległej do podłużnej osi ciała, oddalonej o około 1cm od bocznego kąta rzepki. Proksymalnie, uwolnienie boczne rozpoczyna się od najbardziej dystalnie położonych włókien mięśnia obszernego bocznego, czyli około 2 cm powyżej górnego bieguna rzepki, a kończy się dystalnie na wysokości szpary stawowej, w miejscu lokalizacji przedniobocznego portalu artroskopowego lub poniżej, bocznie od więzadła rzepki. Jako pierwszy zabieg ten opisał Merchant w 1974 roku. W założeniu, uwolnienie boczne ma spowodować zmniejszenie sił przypierających rzepkę do kłykcia bocznego kości udowej, a także zmniejszyć jej boczne podwichnięcie i pochylenie. Zabieg ten jest operacyjną metodą leczenia patologii stawu rzepkowo-udowego. Stosowany jest jako izolowana procedura bądź w połączeniu z innymi, jak przesunięcie guzowatości kości piszczelowej, plastyka mięśnia czworogłowego, czy troczka przyśrodkowego w rekonstrukcji aparatu wyprostnego stawu kolanowego. Uwolnienie boczne wykonuje się metodą otwartą (klasyczną), artroskopową, lub półzamkniętą. Metoda otwarta ma szerokie zastosowanie w trakcie proksymalnej rekonstrukcji aparatu wyprostnego wg Insall a, gdzie uwolnienie boczne jest oprócz plastyki mięśnia czworogłowego elementem składowym tego zabiegu. Metoda artroskopowa jest współcześnie szeroko stosowana (Rycina 1). Najczęściej wykorzystuje się portal przednioboczny na wysokości szpary stawowej jako dojście robocze dla narzędzia tnącego troczek boczny (nóż w kształcie haka, nóż typu Smillie, eletrokoagulacja, laser, nóż ultradźwiękowy). Do podglądu artroskopem wykorzystuje się najczęściej portal przednio-przyśrodkowy lub górno-przyśrodkowy. Artroskopowo cięcie jest typu inside-out, czyli najpierw przecinana zostaje błona maziowa, a następnie troczek bocz- 6 BACKGROUND Lateral release involves lateral retinaculotomy performed in patellofemoral joint disorders. The procedure has been widely used in the recent years because of the popularity of arthroscopic technique and frequent occurrence of pains in the anterior compartment of the knee joint. This simple procedure yields good clinical results only with correct and appropriate qualification of the patients. It is important to realize that among patients with pains in the anterior compartment of the knee joint only 10% fails to respond to conservative treatment and requires surgical intervention, and in that group several different pathologies of the patellofemoral joint, which cannot be treated with the same type of surgery, can be found. The choice of surgical procedure is dependent on the cause of knee joint pathology, determined on the basis of clinical examination and accessory investigations. DEFINITION AND SURGICAL TECHNIQUE Lateral release involves arhroscopic or classic lateral retinaculotomy. Section of all three layers of the lateral retinaculum of the patella is performed in a straight line, parallel to the longitudinal axis of the body, at ca. 1 cm distance from the patellar lateral angle. Proximally, lateral release is started from the most distal fibers of the lateral vastus muscle, i.e. ca. 2 cm above the superior pole of the patella and ends distally at the level of the articular space, at the anterolateral arthroscopic approach site, or below it, laterally to the patellar ligament. The procedure was first described by Merchant in Lateral release is intended to reduce the forces pressing the patella against the lateral condyle of the femur, as well as to reduce the lateral subluxation and inclination of the patella. The procedure is a surgical method of treatment of patellofemoral pathology. It is performed as an isolated procedure, or combined with other ones, such as shift of the tibial tubercle, reconstruction of the quadriceps muscle or the medial retinaculum as a part of reconstructive surgery of the extensor system of the knee joint. Lateral release is performed by classic open surgery, arthroscopically or using the semi-closed surgical method. Open surgery is applicable for proximal reconstruction of knee extensor system according to Insall, where lateral release is an element of the procedure, in addition to quadriceps myoplasty. Arthroscopic lateral release is currently a widely used technique (Figure 1). Anterolateral approach at the level of the articular space for the instrument cutting the lateral retinaculum (hook knife, Smillie knife, electrocoagulation, laser, ultrasound knife) is most frequently used. Arthroscopic guidance usually utilizes an anteromedial or superior medial incision. The incision performed using arthroscopic technique is of inside-out type first cutting the synovial membrane, then the lateral retinaculum of the patella, constituting in this region an additional element reinforc-

3 Arthroscopy and Joint Surgery, 2006; 2(4): 5-12 Dolata T et al Role of lateral release in patellofemoral joint pathology Rycina 1. Przecinanie elektrokoagulacją troczka bocznego rzepki prawej. Figure 1. Lateral retinacular release of the right patella by electrocoagulation. ny rzepki stanowiący w tej okolicy wzmocnienie włóknistej torebki stawu kolanowego, aż do osiągnięcia warstwy tkanki podskórnej dowodzącej doszczętności zabiegu. Na trasie przebiegu narzędzia tnącego troczek obserwuje się również podświetloną przez artroskop skórę i obecność (przeświecanie) naczyń, które w przypadku proksymalnego pęczka bocznego zlokalizowanego na wysokości bocznego kąta rzepki koaguluje się lub z małego cięcia podwiązuje, a w przypadku dystalnego bocznego pęczka omija. Metoda półzamknięta [1] polega na wytworzeniu, z małego cięcia skórnego poprzez preparowanie na tępo, tunelu w tkance podskórnej na trasie przyszłego uwolnienia bocznego, a następnie nożyczkami lub nożem typu Smillie wykonaniu przecięcia troczka bocznego. Na całej długości cięcia dotykiem kontroluje się podskórne położenie narzędzia tnącego oraz wyczuwa charakterystyczny opór związany z przecinaniem twardej, włóknistej struktury troczka bocznego rzepki. W tej metodzie uwolnienie boczne jest ekstrasynovialne, bez naruszenia błony maziowej. Warto dodać, że metoda ta jest z reguły poprzedzona artrsokopią stawu kolanowego, a do uwolnienia bocznego wykorzystuje się cięcie skórne odpowiadające przednio-bocznemu portalowi na wysokości szpary stawowej. Uważa się, że uwolnienie boczne jest wystarczające (Rycina 2), gdy możliwe jest podniesienie bocznego brzegu rzepki tak, by pochylić ją do kąta (turn up test) lub, gdy możliwe jest podniesienie bocznego brzegu rzepki tak, by brzeg przyśrodkowy dotknął do bruzdy międzykłykciowej [2]. WSKAZANIA Istnieje duża trudność w ustaleniu jednoznacznych wskazań do wykonania zabiegu uwolnienia bocznego. Wiąże się to z wieloprzyczynowością schorzeń stawu rzepkowo-udowego, jak również z brakiem jednolitego nazewnictwa jednostek chorobowych wchodzących w skład ogólnej nazwy anterior knee pain. Mimo tego, na podstawie dostępnego piśmiennictwa można ustalić schemat postępowania w przypadku bólu przedniego przedziału stawu kolanowego oraz Rycina 2. Stan po przecięciu troczka bocznego uzyskano prawidłowe ustawienie rzepki we wcięciu międzykłykciowym. Figure 2. Condition after Lateral retinacular release correct positioning of the patella in the intercondylar sulcus obtained. ing the fibrous capsule of the knee joint, until the subcutaneous tissue layer is reached confirming the completion of the procedure. On the route of the cutting instrument, the skin transiluminated by the arthroscope from below can also be observed, as well as the blood vessels, which are, in the case of the proximal lateral bundle, ligated through a small incision or coagulated, and omitted in the case of the distal lateral bundle. Semi-closed method [1] involves formation, through a small transcutaneous incision, by blunt dissection, of a tunnel in the subcutaneous tissue along the planned lateral release route, which is then performed with scissors or using a Smillie type knife. Along the whole length of the incision, subcutaneous position of the instrument and characteristic resistance associated with cutting hard, fibrous structure of the lateral retinaculum of the patella is under tactile control. In this method, lateral release is performed extrasynovially, leaving the synovial membrane intact. It is noteworthy, that this type of surgery is usually preceded by arthroscopy of the knee joint, and a transcuteneous incision corresponding to anterolateral approach at the level of the articular space is used for lateral release. Lateral release is considered to be sufficient if it is possible to raise the lateral margin of the patella so as to obtain tilt (turn up test), or if it is possible to raise the lateral margin of the patella so that its medial margin touches the intercondylar sulcus (Figure 2) [2]. INDICATIONS It is considerably difficult to define unequivocal indications for lateral release. This difficulty is associated with various causes of patellofemoral disorders, as well as with the lack of uniform terminology for various disorders generally referred to as anterior knee pain. In spite of the above, a paradigm of management of the patients with anterior knee pain and their potential qualification for arthroscopy and lateral release procedures can be developed. 7

4 Artroskopia i Chirurgia Stawów, 2006; 2(4): 5-12 Dolata T i wsp. Rola uwolnienia bocznego w patologii stawu rzepkowo-udowego ewentualnej kwalifikacji pacjenta do artroskopii i uwolnienia bocznego. Najbardziej przejrzystą, obszerną i systematyczną klasyfikację chorób stawu rzepkowo-udowego przedstawił Merchant [3]. Schorzenia stawu rzepkowo-udowego dzieli on na sześć głównych grup: 1. Urazy stawu rzepkowo-udowego (uraz stawu o prawidłowej budowie): ostre (stłuczenia, złamania, zwichnięcia, urazy ścięgna mięśnia czworogłowego i więzadła rzepki), powtarzające się przeciążenia (kolano skoczka, zapalenie ścięgna m. czworogłowego, peripatellar tendinitis, zapalenie kaletki przedrzepkowej, choroba Osgood- Schlatter a oraz Sinding-Larsen-Johanssena), odległe skutki urazów (chondromalacja rzepki, zmiany zwyrodnieniowe stawu rzepkowo-udowego, zwłóknienie ciała tłuszczowego Hoffy, ścięgna m. czworogłowego, nabyte nieskie ustawienie rzepki, dystrofia rzepki, algodystrofia). 2. Dysplazja stawu rzepkowo-udowego: zespół nadmiernego bocznego nacisku rzepki, przewlekłe boczne podwichnięcie rzepki, nawrotowe zwichnięcie rzepki, przewlekłe zwichnięcie rzepki. 3. Idiopatyczna chondromalacja rzepki. 4. Osteochondritis dissecans (rzepka, bruzda międzykłykciowa). 5. Fałdy błony maziowej (przyśrodkowy, boczny, nadrzepkowy). 6. Jatrogenne (zespół nadmiernego przyśrodkowego przyparcia rzepki, podwichnięcie przyśrodkowe rzepki, niskie ustawienie rzepki). W rozpoznaniu tego typu schorzeń najważniejsze znaczenie ma wywiad i badanie kliniczne, a następnie badania dodatkowe. Podstawową zasadą, po rozpoznaniu patologii stawu rzepkowo-udowego, jest zastanowienie się nad główną przyczyną jej wystąpienia oraz wdrożenie odpowiedniego leczenia zachowawczego. Jak wcześniej wspomniano 90% pacjentów z bólem przedniego przedziału stawu kolanowego dobrze reaguje na leczenie zachowawcze, takie jak zastosowanie leków z grupy NLPZ, ćwiczenia wzmacniające mięsień VMO główny antagonista dla sił lateralizujących rzepkę, stosowanie ortez zapewniających boczne podparcie dla rzepki oraz taping. Jeżeli brak jest poprawy po 6-miesięcznym leczeniu zachowawczym (10% pacjentów), to wówczas istnieje wskazanie do leczenia operacyjnego. Wybór metody leczenia operacyjnego jest ściśle uzależniony od głównej przyczyny wystąpienia schorzenia oraz od patologii już istniejącej. Wśród stosowanych metod operacyjnego leczenia patologii stawu rzepkowo-udowego należy wymienić [4]: artroskopowy shaving powierzchni stawowych rzepki oraz bruzdy międzykłykciowej, mikrozłamania, uwolnienie boczne rzepki, przesunięcie przyśrodkowe, lub przednioprzyśrodkowe guzowatości kości piszczelowej, plastyka mięśnia czworogłowego z uwolnieniem bocznym rzepki, czyli rekonstrukcja proksymalna aparatu wyprostnego według Insalla, 8 The clearest, most comprehensive and systematic classification of patellofemoral joint pathologies was presented by Merchant [3]. He divides patellofemoral joint disorders into six main groups: 1. Traumas of the patellofemoral joint (with normal joint structure): acute (contusions, fractures, luxations, injuries of the quadriceps muscle tendon and the patellar ligament), recurrent overload (jumper s knee, quadriceps muscle tendonitis, peripatellar tendonitis, subfascial prepatellar bursitis, Osgood-Schlatter and Sinding-Larsen- Johanssen disease), distant consequences of traumas (patellar chondromalacia, degenerative changes of the patellofemoral joint, fibrosis of the Hoffa fat body or the quadriceps muscle tendon, acquired low position of the patella, patellar dystrophy, algodystrophy). 2. Dysplasia of the patellofemoral joint: excessive lateral patellar compression syndrome, chronic lateral patellar subluxation, recurrent patellar luxation, chronic patellar luxation. 3. Idiopathic patellar chondromalacia. 4. Osteochondritis dissecans (patella, intercondylar sulcus). 5. Folding of the synovial membrane (medial, lateral, suprapatellar). 6. Iatrogenic (excessive medial patellar compression syndrome, medial patellar subluxation, low position of the patella). Anamnesis and clinical examination, supported by accessory investigations, play the most important role in diagnostics of disorders of this type. The basic principle of management, after the diagnosis of patellofemoral pathology, is to consider the main cause of the disorder and institution of appropriate conservative treatment. As mentioned above, 90% of patients with anterior knee pain responds well to conservative treatment, such as NSAID s exercise reinforcing the VMO the main antagonist for forces causing patellar lateralization, ortheses providing lateral support of the patella, and taping. If no improvement is obtained after 6-month conservative treatment (10% of patients), surgical treatment is indicated. The choice of surgical technique is determined by the main cause of the disorder and on the existing pathology. The methods of surgical treatment of patellofemoral pathologies include [4]: arthroscopic shaving of the patellar articular spaces and the intercondylar sulcus, microfractures, lateral release of the patella, medial or anteromedial transfer of the tibial tubercle, quadriceps myoplasty with lateral release of the patella, i.e. proximal reconstruction of the knee extensor system according to Insall, reconstruction of the medial retinaculum, reconstruction of the medial patellofemoral ligament, endoprosthesoplasty of the patellofemoral joint, patellectomy. Anterior knee symptoms resistant to conservative treatment with concurrent excessive tension of the lateral patel-

5 Arthroscopy and Joint Surgery, 2006; 2(4): 5-12 Dolata T et al Role of lateral release in patellofemoral joint pathology Rycina 3. Nadmierne boczne pochylenie rzepki lewej. Widoczna chondromalacja IV stopnia bocznej części powierzchni stawowej rzepki jako następstwo jej nadmiernego bocznego nacisku. Figure 3. Excessive lateral inclination of the left patella. Grade IV chondromalacia of the lateral articular surface of the patella as a result of excessive lateral pressure. Rycina 4. Podwichnięcie boczne rzepki prawej. Figure 4. Lateral subluxation of the right patella. plastyka troczka przyśrodkowego, rekonstrukcja więzadła przyśrodkowego rzepkowo-udowego, endoprotezoplastyka stawu rzepkowo-udowego, patellectomia. Wskazaniem do uwolnienia bocznego są niepoddające się leczeniu zachowawczemu objawy ze strony przedniego przedziału stawu kolanowego ze współistniejącym nadmiernie napiętym troczkiem bocznym rzepki [4]. Takie nadmierne napięcie najprościej i najefektywniej można rozpoznać klinicznie. Przesuwając rzepkę do przyśrodka, a następnie do boku, przy rozluźnionym mięśniu czworogłowym, ocenia się jej mobilność. Prawidłowo, w wymienionych kierunkach, rzepka powinna przesuwać się na odległość około 1 cm. Nadmierne boczne przesunięcie rzepki z jednoczesnym wywołaniem objawu obawy pacjenta przed jej zwichnięciem, świadczy o możliwości uszkodzenia przyśrodkowego więzadła rzepkowo-udowego oraz niestabilności rzepki. Natomiast ograniczenie przesunięcia do przyśrodka, świadczy o nadmiernie napiętym troczku bocznym. Takiemu obrazowi klinicznemu towarzyszą radiologiczne zmiany w osiowej projekcji rzepki wg Merchanta [5]. Przy zespole nadmiernego bocznego przyparcia rzepki zazwyczaj występuje podchrzęstna sklerotyzacja bocznej powierzchni stawowej rzepki, lateralizacja beleczek kostnych, które ustawiają się prostopadle do bocznej powierzchni stawowej rzepki oraz ostroga trakcyjna przy bocznym brzegu rzepki. Natomiast kąt bruzdy międzykłykciowej oraz kongruencji jest zazwyczaj zachowany. Przy zespole przewlekłego podwichnięcia rzepki, jak również nawrotowego zwichnięcia, brak jest prawidłowego kąta kongruencji rzepki oraz wystepuje spłycenie bruzdy międzykłykciowej (zwiększenie kąta bruzdy międzykłykciowej (sulcus angle) powyżej 138 ) i zwiększenie kąta bocznego pochylenia rzepki powyżej 5 (patellar tilt). Rycina 5. Podwichnięcie boczne rzepki prawej z nadmiernie napiętym jej troczkiem bocznym. Figure 5. Lateral subluxation of the right patella with excessively tense lateral retinaculum. lar retinaculum provide indication for lateral release [4]. Such excessive tension can be diagnosed easily on clinical examination. Patellar mobility can be assessed by shifting the patella medially, and then laterally, with relaxed quadriceps muscle. Normally the patellar shift distance in both directions should approximate 1 cm. Excessive lateral shift of the patella with the signs of the patient s fear of luxation indicates potential damage of the medial patellofemoral ligament and patellar instability, whereas limited medial shift distance evidences excessive tension of the lateral retinaculum. Such clinical presentation is accompanied by radiological abnormalities of axial patellar projection according to Merchant [5]. Excessive lateral patellar compression syndrome is usually accompanied by subchondral sclerotization of the lateral articular surface of the patella, lateralization of the osseous trabeculae, which are oriented perpendicularly to the lateral lateral articular surface of the patella and traction spur at the lateral patellar margin, whereas the sulcus angle and congruence is usually retained. 9

6 Artroskopia i Chirurgia Stawów, 2006; 2(4): 5-12 Dolata T i wsp. Rola uwolnienia bocznego w patologii stawu rzepkowo-udowego Dodatkowe informacje na temat ustawienia rzepki daje obraz artroskopowy. Istnieje wiele podziałów oceny złego ustawienia rzepki. Jednym z nich jest podział zaproponowany w 2002 r. przez ośrodek z Turcji [6]. Zespół nadmiernego przyparcia bocznego rzepki (Rycina 3) obie powierzchnie stawowe rzepki z pełnym kontaktem w bruździe miedzykłykciowej z widocznym niewielkim bocznym pochyleniem. Lateralizacja rzepki (Rycina 4) pełny kontakt powierzchni stawowych rzepki z bruzdą międzykłykciową dopiero przy zgięciu stawu kolanowego w zakresie Podwichnięcie boczne rzepki (Rycina 5) pełny kontakt powierzchni stawowych rzepki z bruzdą międzykłykciową dopiero przy zgięciu stawu kolanowego powyżej 90, lub w ogóle brak kontaktu. Izolowane uwolnienie boczne rzepki wykonuje się przy prawidłowej wartości kąta Q (wierzchołek w centrum rzepki, ramiona linia do kolca biodrowego przedniego górnego oraz do guzowatości kości piszczelowej), czyli 15±5. Przy zwiększonym kącie Q powyżej 20 izolowane uwolnienie boczne jest niewystarczające. Zabieg ten należy uzupełnić przyśrodkowym lub przednioprzyśrodkowym transferem guzowatości kości piszczelowej. WYNIKI LECZENIA Dane dotyczące wyników leczenia schorzeń stawu rzepkowo-udowego są różne. Chen i Ramanathan [1] uzyskali po zastosowaniu izolowanego uwolnienia bocznego 90% bardzo dobrych i dobrych wyników w przypadku przewlekłego podwichnięcia rzepki, 87% w przypadku ostrego zwichnięcia rzepki oraz 81,5% dla nawrotowego zwichnięcia rzepki. Autorzy z Turcji [7] wykazali na podstawie 169 przypadków uwolnień bocznych z powodu zespołu nadmiernego bocznego nacisku oraz złego toru rzepki poprawę punktacji w skali Lysholm z 67,6 na 98,6 po operacji w grupie pacjentów do 40 lat oraz z 62,3 do 91,4 w grupie pacjentów powyżej 40 lat. Osborne i Fulford [8] podkreślają, że uwolnienie boczne w leczeniu chondromalacji rzepki może mieć korzystny wpływ ale czasowo. Uzyskali 87% dobrych wyników po roku od zabiegu (stopnień 1 i 2 chondromalacji wg Outerbridge a) ze zmniejszeniem tej liczby do 37% dobrych wyników po 3 latach od zabiegu. Autorzy ci początkowo kwalifikowali do uwolnienia bocznego wszystkich pacjentów z potwierdzoną chondromalacją rzepki, bez względu na jej ustawienie i obecność nadmiernie napiętego troczka bocznego. Ogilvie-Harris i Jackson [9] twierdzą na podstawie pięcioletniej obserwacji, że przy chondromalacji rzepki stopnia I i II związanej z zespołem nadmiernego bocznego nacisku, lavage, shaving oraz uwolnienie boczne przynosi dobry i trwały efekt kliniczny. Chondromalacja rzepki I stopnia związana z epizodami zwichnięć lub podwichnięć również dobrze rokuje, ale w stopniu II trwały, dobry efekt po uwol- 10 In chronic patellar subluxation syndrome and recurrent luxation, normal patellar congruence angle is disturbed, with reduced depth of the intercondylar sulcus (sulcus angle increased above 138 ) and lateral patellar tilt angle increased to exceed 5. Additional information concerning the position of the patella is provided by arthroscopy. There are many classifications of patellar instability. One of them is the classification proposed in 2002 by a Turkish center [6]. Excessive lateral patellar compression syndrome (Figure 3) both articular surfaces in full contact with the intercondylar sulcus with slight lateral tilt. Patellar lateralization (Figure 4) full contact of the patellar articular surfaces with the intercondylar sulcus only during knee flexion within range. Lateral subluxation of the patella (Figure 5) full contact of the patellar articular surfaces with the intercondylar sulcus only during knee flexion over 90, or no contact at all. Isolated lateral release is performed in case of normal Q angle value (with the vertex in the center of the patella and the arms formed by the lines to the anterior superior iliac spine and to the tibial tubercle), i.e. 15±5. If the Q angle value is higher than 20, isolated lateral release is insufficient and should be accompanied by medial or anteromedial transfer of the tibial tubercle. TREATMENT RESULTS The data concerning the results of treatment in patellofemoral joint pathologies are varied. Chen and Ramanathan [1] obtained after isolated lateral release 90% of very good and good results in case of chronic patellar subluxation, 87% in case of acute subluxation and 81.5% for recurrent subluxation. Authors from Turkey [7] demonstrated on the basis of 169 cases treated with lateral release for excessive lateral compression and abnormal patellar path postoperative improvement of Lysholm scale scores from 67.6 to 98.6 in the group of patients below 40 years of age and from 62.3 to 91.4 in the group of patients above 40 years of age. Osborne and Fulford [8] emphasize that lateral release applied in treatment of patellar chondromalacia may be beneficial, but this effect is transient. They obtained good results in 87% of cases after one-year follow-up (grades 1 and 2 of chondromalacia according to Outerbridge), but this percentage decreased to 37% 3 years after the surgery. Initially, the authors qualified for lateral release all the patients with confirmed patellar chondromalacia irrespective of positioning of the patella and presence or absence of excessive letaral retinacular tension. Ogilvie-Harris and Jackson [9], on the basis of five-years observation, conclude that lavage, shaving and lateral release yields good and sustained clinical effect in grade I and II patellar chondromalacia. The prognosis is good for grade I patellar chondromalacia associated with luxation or subluxation episodes, but in grade II sustained good effect of

7 Arthroscopy and Joint Surgery, 2006; 2(4): 5-12 Dolata T et al Role of lateral release in patellofemoral joint pathology nieniu bocznym i shavingu pozostaje tylko u jednej trzeciej pacjentów. Pozostałe dwie trzecie mogą wymagać dodatkowych procedur rekonstrukcji aparatu wyprostnego. Jednak autorzy zalecają wykonanie shavingu i uwolnienia bocznego jako pierwszy etap, który jest wystarczający u ¹ ³ pacjentów, a w razie potrzeby przeprowadzenie bardziej inwazyjnej operacji w drugim etapie. W II stopniu idiopatycznej chondromalacji autorzy ci, mimo braku ewidentnych cech bocznego przyparcia rzepki, oprócz jej shavingu zalecają również wykonanie uwolnienia bocznego, co po pięciu latach obserwacji podwaja liczbę dobrych wyników leczenia. Według pracy włoskiej [2], najlepszy efekt po uwolnieniu bocznym może być spodziewany przy zespole nadmiernego bocznego nacisku, a gorszy tam gdzie jest niestabilność rzepki. Autorzy ci kwalifikują do uwolnienia bocznego pacjentów z bólem przedniego przedziału stawu kolanowego z cechami nadmiernego napięcia troczka bocznego, po bezefektywnym, sześciomiesięcznym okresie leczenia zachowawczego. Klinicznie objawia się to przyśrodkowym przesunięciem rzepki mniejszym niż 5 mm w zgięciu stawu kolanowego i przy rozluźnionym mięśniu czworogłowym. POWIKŁANIA Opisywane są cztery podstawowe powikłania po wykonaniu uwolnienia bocznego rzepki: 1. Krwiak stawu kolanowego jest najczęstszym powikłaniem po artroskopowym uwolnieniu bocznym rzepki [10]. Występuje w 10-18% przypadków. Związany jest z obecnością na przebiegu cięcia pęczka naczyniowego zawierającego a. superior lateralis genus, przebiegającego poziomo, na wysokości kąta utworzonego przez podstawę i boczny brzeg rzepki (od 8 mm proksymalnie od tego kąta, do 8 mm dystalnie) oraz pęczka naczyniowego zawierającego a. inferior lateralis genus, przebiegającego najpierw poziomo do 5 mm dystalnie od dolnego bieguna rzepki, wzdłuż brzegu łąkotki bocznej, a następnie stromo ku górze wnikając do ciała tłuszczowego Hoffy. Uważa się, że w trakcie uwolnienia bocznego pęczek naczyniowy proksymalny powinien być z osobnego, małego cięcia wyizolowany i podwiązany lub dokładnie skoagulowany, a pęczek dystalny ominięty, stosując technikę podświetlenia artroskopem. Niektórzy, z uwagi na częstość występowania krwiaków pooperacyjnych, nie wykonują tego zabiegu artroskopowo. Istnieje metoda przecinania troczka bocznego rzepki metodą półzamkniętą podskórnie i pozasynowialnie, bez kontroli artroskopii, co według niektórych autorów pozwala uniknąć krwiaka pooperacyjnego. Stosowanie elektrokoagulacji bądź lasera YAG potencjalnie zmniejsza ryzyko krwiaka. Ważne jest również założenie opatrunku uciskowego przed zwolnieniem ucisku opaski. 2. Podwichnięcie przyśrodkowe rzepki jeżeli jej uwolnienie boczne wykonuje się bez wyraźnych objawów nadmiernego napięcia troczka bocznego. Brak lub pogorszenie dolegliwości ze strony przedniego przedziału stawu kolanowego po wykonaniu uwolnienia bocznego, przy braku ewidentnych cech nadmiernego napięcia troczka bocznego, może sugerować podwichnięcie przyśrodkowe rzepki. Jest ono trudne do wykrycia w badaniach rtg i MRI [11,12]. W takim przypadku dowodem podwichnięcia przyśrodkowego może być złagodzenie objawów po próbnym okresie noszenia ortezy ograniczającej przyśrodkowe przemieszczanie rzepki. lateral release and shaving is obtained in one out of three patients only. The remaining two thirds may require additional reconstructive procedures of the knee extensor system. However, the authors recommend shaving and lateral release as the first stage of treatment, which is effective in ¹ ³ of patients, and, if required, the second stage involving more invasive intervention. In case of grade II idiopathic chondromalacia, the authors, recommend, despite no evident signs of lateral compression of the patella, also lateral release to be performed in addition to shaving, which, after five-year observation, doubles the rate of good treatment results. According to an Italian paper [2], the best effect of lateral release can be expected in the cases of excessive lateral compression, and worse in those of patellar instability. The authors qualify for the procedure the patients with anterior knee pain with signs of excessive lateral retinaculum tension, after ineffective six-month conservative treatment. The clinical symptoms include medial shift of the patella by less than 5 mm in knee joint flexion and with relaxation of the quadriceps muscle. COMPLICATIONS There are four most common postoperative complications described after lateral release of the patella: 1. Hemarthrosis of the knee joint is the most frequent complication occurring after arthroscopic lateral release [10] in 10 18% of case. It is associated with the presence on the incision line of a vascular bundle containing a. superior lateralis genus, running horizontally at the level of an angle formed by the base and the lateral margin of the patella (from 8 mm proximally to the angle, to 8 mm distally), and of another vascular bundle containing a. inferior lateralis genus, extending first horizontally to 5mm distally to the inferior pole of the patella along the margin of the lateral meniscus, and then rising steeply and entering the infrapatellar fat body. It is believed that during lateral release procedures the proximal vascular bundle should be dissected from a separate, small incision and ligated or cauterized, whereas the distal bundle should be identified and omitted, using arthroscopic transilumination technique. Some authors, because of the frequency of postoperative hemarthrosis, do not use the arthroscopic technique. There is a method allowing to cut the lateral retinaculum using semi-closed technique subcutaneously and extrasynovially, without arthroscopic guidance, which, according to some authors, allows to avoid postoperative hemarthrosis. The use of electrocoagulation or a YAG laser potentially reduces the risk of hemarthrosis. It is also important to apply pressure dressing before loosening the tourniquet. 2. Medial subluxation of the patella observed if lateral release is performed without evident signs of excessive tension of the lateral retinaculum. No improvement or worsening of the symptoms associated with the anterior knee after lateral release, with no signs of lateral retinaculum tension, may suggest medial subluxation of the patella. It is difficult to detect by X-ray and MRI [11,12]. In such a case, medial subluxation can be confirmed by alleviation of the patient s symptoms as a result of wearing an orthesis reducing medial shift of the patella. 11

8 Artroskopia i Chirurgia Stawów, 2006; 2(4): 5-12 Dolata T i wsp. Rola uwolnienia bocznego w patologii stawu rzepkowo-udowego 3. Oparzenia skóry po stosowaniu elektrokoagulacji [13]. 4. Zwłóknienie w miejscu przecięcia [7]. Tego typu powikłanie może wtórnie prowadzić do ponownego nadmiernego bocznego przyparcia rzepki. Leczenie polega na stosowaniu odpowiedniej rehabilitacji oraz iniekcji sterydów. WNIOSKI Na podstawie dostępnego piśmiennictwa sformułowano następujące wnioski. Uwolnienie boczne daje bardzo dobre efekty leczenia, ale tylko przy precyzyjnej kwalifikacji pacjentów: (ból przedniego przedziału stawu kolanowego bez poprawy po leczeniu zachowawczym, kliniczne cechy nadmiernego napięcia troczka bocznego, prawidłowy kąt Q, zmiany radiologiczne w osiowej projekcji wg Merchanta). Przy zwiększonym kącie Q powyżej 20 izolowane uwolnienie boczne jest niewystarczające. Zabieg ten należy uzupełnić przyśrodkowym lub przednioprzyśrodkowym transferem guzowatości kości piszczelowej. Uwolnienie boczne może być pierwszym, małoinwazyjnym etapem leczenia podwichnięcia bocznego rzepki, uzupełnionym w razie braku poprawy plastyką mięśnia czworogłowego lub troczka przyśrodkowego. Uwolnienia bocznego nie należy wykonywać u osób z prawidłowym lub już rozluźnionym troczkiem bocznym. Uwolnienia bocznego nie należy stosować standardowo w każdym przypadku bólu przedniego przedziału stawu kolanowego. Znajomość przebiegu pęczków naczyniowych, stosowanie techniki transiluminacji artroskopowej lub selektywnego podwiązania tych naczyń, pozwala uniknąć krwiaka pooperacyjnego. Decyzja o uwolnieniu bocznym rzepki powinna być podjęta na podstawie wywiadu, badania klinicznego, radiologicznego i poparta oceną artroskopową. Nie należy wykonywać tego zabiegu tylko na podstawie oceny artroskopowej. PIŚMIENNICTWO: 1. Chen SC, Ramanathan EBS: The treatment of patellar instability by lateral release. JBJS, 1984; 66B: Panni AS, Tartarone M, Patricola A et al: Long-term Results of Lateral Retinacular Release. Arthroscopy, 2005; 21(5): Merchant AC: Clinical Classification of Patellofemoral Disorders. Sports Med and Arthroscopy Rev, 1994; 2: Chapman MW: Chapman s Orthopaedic Surgery; 3 rd ed.; LWW, Philadelphia 5. Merchant AC, Mercer RL, Jacobsen RH, Cool CR: Roentgenographic Analysis of Patellofemoral Congruence. J Bone Joint Surg, 1974; 56-A: Calpur OU, Tan L, Gurbuz H et al: Arthroscopic mediopatellar plicaectomy and lateral retinacular release in mechanical patellofemoral disorders. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc, 2002; 10: Calpur OU, Ozcan M, Gurbuz H, Turan FN: Full arthroscopic lateral retinacular release with hook knife and quadriceps pressure-pull test: long-term follow-up. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc, 2005; 13: Thermal injuries of the skin as a result of electrocoagulation [13]. 4. Fibrosis of the incision site [7]. A complication of this type can lead to a recurrence of excessive lateral compression of the patella. The treatment involves appropriate rehabilitation and steroid injections. CONCLUSIONS The following conclusions were made on the basis of available literature. Lateral release yields very good effects, but only in case of precise qualification of the patients: (anterior knee pains not relieved by conservative treatment, clinical signs of excessive lateral retinaculum tension, normal Q angle, radiological abnormalities in Merchant axial projection). In case of Q angle increased above 20, isolated lateral release is insufficient. The procedure should be supplemented with medial or anteromedial transfer of the tibial tubercle. Lateral release can be the first, low-invasive stage of treatment in lateral subluxation of the patella. If no improvement is obtained, reconstruction of the quadriceps muscle or medial retinaculum can additionally be performed. Lateral release should not be performed in patients with normal or already loosened lateral retinaculum. Lateral release should not be performed as standard procedure in every case of anterior knee pain. Knowledge of the course of vascular bundles, use of arthroscopic transilumination technique or selective ligation of these blood vessels allows to avoid postoperative hematrthrosis. The decision concerning lateral release of the patella should be made on the basis of anamnesis, clinical and radiological examination, and supported by arthroscopic assessment. Evaluation by arthroscopy alone should not be the basis for undertaking the procedure. REFERENCES: 8. Osborne AH, Fulford PC: Lateral release for chondromalacia patellae. JBJS, 1982; 64B: Ogilvie-Harris DJ, Jackson RW: The arthroscopic treatment of chondromalacia patellae. JBJS, 1984; 66B: Vialle R, Tanguy JY, Cronier P et al: Anatomic and radioanatomic study of the lateral genicular arteries: application to prevention of postoperative hemarthrosis after arthroscopic lateral retinacular release. Surg Radiol Anat, 1999; 21: Johnson DP, Wakeley C: Reconstruction of the lateral patellar retinaculum following lateral release: a case report. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc, 2002; 10: Christoforakis J, Bull AMJ, Strachan RK et al: Effects of lateral retinacular release on the lateral stability of the patella. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc, 2006; 14: Lord MJ, Maltry JA, Shall LM: Thermal injury resulting from arthroscopic lateral retinacular release by electrocautery: report of three cases and a review of the literature. J Arthrosc Relat Surg, 1991; 7: 33 37