ROZDZIAŁ II SPECYFIKACJI ISTOTNYCH WARUNKÓW ZAMÓWIENIA. FORMULARZ OFERTOWY wraz z załącznikami. EDF POLSKA S.A. Centrum Zakupów i Logistyki 1/18

Transkrypt

1 ROZDZIAŁ II SPECYFIKACJI ISTOTNYCH WARUNKÓW ZAMÓWIENIA FORMULARZ OFERTOWY wraz z załącznikami EDF POLSKA S.A. Centrum Zakupów i Logistyki /8

2 , 204 r. OFERTA złożona Pełnomocnikowi Zamawiającego tj. EDF Polska S.A. Oddział nr 2 CUW w Krakowie, Centrum Zakupów i Logistyki, Kraków ul. Ciepłownicza. Składając ofertę w postępowaniu o zamówienie prowadzonym w trybie: przetargu nieograniczonego na zadanie nr : Remont kapitalny kapitalizowany turbozespołu TG-4 oraz TG-6 w EDF Polska S.A. Oddział w Rybniku MY NIŻEJ PODPISANI działając w imieniu i na rzecz (nazwa (firma )dokładny adres Wykonawcy / Wykonawców) (w przypadku składania oferty przez podmioty występujące wspólnie podać nazwy(firmy) i dokładne adresy wszystkich członków konsorcjum). SKŁADAMY OFERTĘ na wykonanie przedmiotu zamówienia, w zakresie określonym w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia (dalej SIWZ). 2. OŚWIADCZAMY, że zapoznaliśmy się ze SIWZ oraz Regulaminem przygotowania i prowadzenia postępowań o udzielenie zamówień przez Spółki Grupy Kapitałowej EDF w Polsce wraz z załącznikami i uznajemy się za związanych określonymi w nich postanowieniami i zasadami postępowania. 3. OŚWIADCZAMY, że cena za wykonanie przedmiotu zamówienia wyniesie: netto PLN brutto PLN (słownie PLN) (słownie PLN) 4. UDZIELAMY gwarancji na wykonany przedmiot zamówienia przez okres 24 miesięcy licząc od daty podpisania protokołu odbioru prac, 5. ZOBOWIĄZUJEMY SIĘ do wykonania zamówienia w terminach określonych przez Zamawiającego w SIWZ 6. AKCEPTUJEMY warunki płatności określone przez Zamawiającego w SIWZ oraz ww. Regulaminie. 7. UWAŻAMY SIĘ za związanych niniejszą ofertą przez czas wskazany w SIWZ t.j. przez okres 90 dni od upływu terminu składania ofert. EDF POLSKA S.A. Centrum Zakupów i Logistyki 2/8

3 8. ZAMÓWIENIE ZREALIZUJEMY sami*/przy udziale niżej wymienionych podwykonawców*: ) rodzaj prac; (nazwa i dokładny adres podwykonawcy, zakres powierzonych prac). 9. OŚWIADCZAMY, że sposób reprezentacji spółki / konsorcjum* dla potrzeb niniejszego zamówienia jest następujący:... (Wypełniają jedynie przedsiębiorcy prowadzący działalność w formie spółki cywilnej lub składający wspólną ofertę) 0. OŚWIADCZAMY, iż strony od... do... zawierają informacje poufne, stanowiące tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji. Pozostałe strony zawierają informacje jawne.. OŚWIADCZAMY, że zapoznaliśmy się ze wzorem umowy, określonym w Rozdziale IV SIWZ i zobowiązujemy się, w przypadku wyboru naszej oferty, do wniesienia zabezpieczenia należytego wykonania umowy i zawarcia umowy zgodnej z niniejszą ofertą, na warunkach określonych w Rozdziale IV SIWZ, w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego. 2. WYRAŻAMY ZGODĘ i OŚWIADCZAMY, że zgodnie z 35 Regulaminu w zakresie dozwolonym bezwzględnie obowiązującymi przepisami prawa odpowiedzialność Zamawiającego w związku z prowadzeniem postępowania o udzielenie zamówienia ograniczona jest do ujemnego interesu umownego danego wykonawcy i nie przekracza kwoty równej (jeden) % wartości szacunkowej przedmiotu zamówienia w postępowaniu, którego dotyczy roszczenie, jednak nie więcej niż (jeden) mln złotych. 3. WSZELKĄ KORESPONDENCJĘ w sprawie niniejszego postępowania należy kierować na poniższy adres (wskazanie osoby/ osób wyznaczonej/ wyznaczonych do reprezentacji Wykonawcy: (pełny adres korespondencyjny, nr faksu, adres ) 4. OFERTA niniejsza jest złożona na kolejno ponumerowanych stronach. 5. ZAŁĄCZNIKAMI do niniejszej oferty są: dn. * niepotrzebne skreślić Zwracamy uwagę, iż zastrzeżenie całej oferty lub formularza ofertowego jest niedopuszczalne. EDF POLSKA S.A. Centrum Zakupów i Logistyki 3/8

4 ZAŁĄCZNIK NR Formularza Ofertowego do postępowania nr OŚWIADCZENIE O SPEŁNIENIU WARUNKÓW UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU Składając ofertę w postępowaniu na: Remont kapitalny kapitalizowany turbozespołu TG-4 oraz TG-6 w EDF Polska S.A. Oddział w Rybniku. Oświadczamy, że spełniamy warunki udziału w postępowaniu dotyczące:. Posiadania uprawnień do wykonania określonej działalności prac lub czynności, jeżeli przepisy prawa nakładają obowiązek ich posiadania. 2. Posiadania wiedzy i doświadczenia. 3. Dysponowania odpowiednim potencjałem technicznym oraz osobami zdolnymi do wykonania zamówienia. 4. Sytuacji ekonomicznej i finansowej. 5. Zapewniamy iż prace rusztowaniowe będą realizowały firmy /które znajdują się na Liście kwalifikowanych dostawców usług rusztowaniowych prowadzonej przez Zamawiającego: lub, które pozytywnie przeszły audyt prowadzony przez Zamawiającego, w zakresie kwalifikowanych dostawców usług rusztowaniowych przed terminem składania ofert.... dn r. EDF POLSKA S.A. Centrum Zakupów i Logistyki 4/8

5 ZAŁĄCZNIK NR 2 Formularza Ofertowego do postępowania nr OŚWIADCZENIE O BRAKU PODSTAW DO WYKLUCZENIA Składając ofertę w postępowaniu na: Remont kapitalny kapitalizowany turbozespołu TG-4 oraz TG-6 w EDF Polska S.A. Oddział w Rybniku. Oświadczamy, że nie występują podstawy do wykluczenia nas z postępowania o udzielenie zamówienia z powodu okoliczności określonych w 30 ust. Regulaminu....dn r. EDF POLSKA S.A. Centrum Zakupów i Logistyki 5/8

6 ZAŁĄCZNIK NR 3 Formularza Ofertowego do postępowania nr DOŚWIADCZENIE ZAWODOWE Składając ofertę w postępowaniu na: Remont kapitalny kapitalizowany turbozespołu TG-4 oraz TG-6 w EDF Polska S.A. Oddział w Rybniku Oświadczamy, że nasza/e* firma/konsorcjum* składając ofertę na realizację przedmiotu zamówienia określonego w SIWZ zrealizowała poniższe zamówienia o charakterze i w terminie zgodnym z wymaganiami ujętymi w Instrukcji dla Wykonawców : Lp. Nazwa zadania Podstawowe parametry techniczne Zakres wykonanych prac Okres realizacji od... do Inwestor (nazwa, adres, osoba do kontaktu) Nr załącznika (np. referencje) 2 3 ( ) W załączeniu przedstawiamy dokumenty potwierdzające, że te zadania zostały wykonane należycie....dn r. EDF POLSKA S.A. Centrum Zakupów i Logistyki 6/8

7 ZAŁĄCZNIK NR 3a Formularza Ofertowego do postępowania nr WYKAZ WYMAGANEGO PERSONELU Składając ofertę w postępowaniu na: Remont kapitalny kapitalizowany turbozespołu TG-4 oraz TG-6 w EDF Polska S.A. Oddział w Rybniku przedstawiamy wykaz proponowanych osób spełniających wymagania Zamawiającego wraz z informacją o podstawie dysponowania tymi osobami w okresie realizacji zamówienia. Wymagania (kwalifikacje) Ilość Imię Nazwisko Informacja o podstawie do dysponowania tymi osobami* *Należy podać podstawę do dysponowania osobami wskazanymi w wykazie, np. umowa o prace, umowa zlecenie, itp. Ponadto jeżeli wykonawca będzie polegał na osobach zdolnych do wykonania zamówienia innych podmiotów, niezależnie od charakteru prawnego łączących go z nim stosunków, zobowiązany jest udowodnić, iż będzie dysponował zasobami niezbędnymi do realizacji zamówienia. W tym celu musi w szczególności przedstawić pisemne zobowiązanie tych podmiotów do oddania mu do dyspozycji niezbędnych zasobów na okres korzystania z nich przy wykonywaniu zamówienia....dn r. EDF POLSKA S.A. Centrum Zakupów i Logistyki 7/8

8 ZAŁĄCZNIK NR 4 Formularza Ofertowego do postępowania nr ZAŁĄCZNIK CENOWY- Wykaz cen i wskaźników Zakres Prac/Wynagrodzenie Wykonawcy 2. Zakres dla remontu TG-4 Lp. pozycji /Nr Kamienia Zakres prac/opis Kamienia Milowego Milowego Remont kapitalny. turbogeneratora Remont elementów układu regulacji 2. turbiny 3K25 bloku nr 4. Hydrodynamiczne czyszczenie i płukanie 3. rurociągów układów olejowych. 4. Odtworzenie wrębów łopatkowych wirnika WP 5. Wyważanie wysokoobrotowe wirników WP i SP Ilość Cena jednostkowa netto [PLN] Wartość pozycji netto [PLN] RAZEM [PLN] Uwaga:. Zabrania się ingerencji w formę i treść tabeli 2. Wszystkie pozycje tabeli muszą być wycenione 3. Obmiary szczegółowe dla potrzeb wyceny Oferent wykonuje we własnym zakresie i na koszt własny 2.2 Zakres dla remontu TG-6 Lp. pozycji /Nr Kamienia Zakres prac/opis Kamienia Milowego Milowego. Remont kapitalny turbogeneratora 2. Remont elementów układu regulacji turbiny 3K25 bloku nr Hydrodynamiczne czyszczenie i płukanie rurociągów układów olejowych. 4. Wyważanie wysokoobrotowe wirników WP i SP Ilość Cena jednostkowa netto [PLN] Wartość pozycji netto [PLN] RAZEM [PLN] Uwaga:. Zabrania się ingerencji w formę i treść tabeli 2. Wszystkie pozycje tabeli muszą być wycenione 3. Obmiary szczegółowe dla potrzeb wyceny Oferent wykonuje we własnym zakresie i na koszt własny EDF POLSKA S.A. Centrum Zakupów i Logistyki 8/8

9 2 Wykaz cen / Stawki i wskaźniki do kalkulacji wynagrodzenia nie objętego zakresem podstawowym 2. Stawki z narzutami (z kosztami pośrednimi (Kp) w wysokości...% i zysku (Z) w wysokości...%) dla roboczogodziny: Lp Składnik kosztorysowy Stawki z narzutami Jednostka. Prace monterskie zł/rbg 2. Prace spawalnicze zł/rbg 3. Prace ogólnobudowlane/rusztowaniowe zł/rbg 4. Prace izolacyjne zł/rbg 5. Prace diagnostyczne zł/rbg 6. Koszty zakupu materiałów % 2.2 Stawki brutto (z kosztami pośrednimi (Kp) w wysokości...% i zysku (Z) w wysokości...%) dla pracy sprzętu: Lp Składnik kosztorysowy Stawki z narzutami Jednostka... zł/maszynogodzinę 2... zł/maszynogodzinę 3... zł/maszynogodzinę 4... zł/maszynogodzinę...dn r. EDF POLSKA S.A. Centrum Zakupów i Logistyki 9/8

10 ZAŁĄCZNIK NR 4a Formularza Ofertowego do postępowania nr ZAŁĄCZNIK CENOWY- Wykaz cen w rozbiciu na układy turbiny Lp. Układ Ilość TG4 RKK Łożyska 2 TG4 RKK Układ olejowy 3 TG4 RKK Układ regulacji 4 TG4 RKK Część mech. generatora 5 TG4 RKK Układ przepływowy 6 TG6 RKK Łożyska 7 TG6 RKK Układ olejowy 8 TG6 RKK Układ regulacji 9 TG6 RKK Część mech. generatora 0 TG6 RKK Układ przepływowy Cena jednostkowa netto [PLN] RAZEM : Wartość netto [PLN]...dn r. EDF POLSKA S.A. Centrum Zakupów i Logistyki 0/8

11 ZAŁĄCZNIK NR 4b Formularza Ofertowego do postępowania nr ETAPY PŁATNOŚCI Dla remontu TG-4 przewidywane etapy płatności. Etap płatności Zakres Prac/Opis Kamienia Milowego składające się na etap płatności Termin planowanego odbioru Wartość %-owa wynagrodzenia ryczałtowego Podpisanie protokołu z oceny stanu technicznego po demontażu 20 2 Zakończenie ruchu próbnego 70 3 Dostarczenie sprawozdania poremontowego Zabrania się zmieniania wzoru tabeli co do treści i formy Suma 0 00% Kwota 2 Dla remontu TG-6 przewidywane etapy płatności. Etap płatności Zakres Prac/Opis Kamienia Milowego składające się na etap płatności Termin planowanego odbioru Wartość %-owa wynagrodzenia ryczałtowego Podpisanie protokołu z oceny stanu technicznego po demontażu 20 2 Zakończenie ruchu próbnego 70 3 Dostarczenie sprawozdania poremontowego Zabrania się zmieniania wzoru tabeli co do treści i formy Suma 0 00% Kwota...dn r. EDF POLSKA S.A. Centrum Zakupów i Logistyki /8

12 ZAŁĄCZNIK NR 4c Formularza Ofertowego do postępowania nr Harmonogram Ramowy Kamienie Milowe Lp. pozycji / Nr Kamienia Milowego Zakres prac/opis Kamienia Milowego Podpisanie umów na dostawę części zamiennych 2 Dostawa części zamiennych 3 Odstawienie turbozespołu do remontu TG4/TG6 4 Ocena stanu technicznego elementów po demontażu ( przedstawienie protokołów z oceny) 5 Remont fabryczny wirnika generatora 6 Remont wirnika WP 7 Remont wirnika SP 8 Remont wirnika NP 9 Remont korpusów WP 0 Rewitalizacja korpusu ( jeśli jest przewidziana) Remont korpusów i tarcz kierowniczych SP 2 Remont korpusu NP 3 Remont łożysk 4 Remont zaworów odcinających i regulacyjnych turbiny 5 Remont łożysk turbozespołu 6 Remont układu regulacji 7 Czyszczenie układów olejowych 8 Montaż i centrowanie wirników 9 Ustawienie układu przepływowego WP, SP, NP 20 Zakrycie korpusów 2 Zakrycie łożysk i stojaków łożyskowych 22 Uruchomienie układów olejowych 23 Próby układu regulacji 24 Uruchomienie obracarki 25 Próba ciśnieniowa kotła TG4/TG6 26 Ruch próbny turbozespołu 27 Przekazanie sprawozdania poremontowego. Data rozpoczęcia / / / / Data zakończenia Zgodnie z harmonogramem Zgodnie z harmonogramem / W oparciu o powyższe terminy oferent do oferty dołączy załącznik pn.: Harmonogram Ogólny z terminami oferowanymi dla podstawowych węzłów realizacji prac. Następnie Wykonawca przedstawi Harmonogram Szczegółowy, który po akceptacji zamawiającego będzie stanowił załącznik do umowy. Harmonogram szczegółowy należy przedstawić Zamawiającemu do akceptacji w terminie do 7 dni od daty podpisania umowy. Harmonogram szczegółowy zostanie przekazany Zamawiającemu w formie pliku PDF oraz MS PROJEKT...dn r. EDF POLSKA S.A. Centrum Zakupów i Logistyki 2/8

13 ZAŁĄCZNIK NR 5 Formularza Ofertowego do postępowania nr WYKAZ PODWYKONAWCÓW Lp. Firma/ Przedsiębiorstwo Zakres powierzanych prac dn r. EDF POLSKA S.A. Centrum Zakupów i Logistyki 3/8

14 ZAŁĄCZNIK NR 6 Formularza Ofertowego do postępowania nr OŚWIADCZENIE O ZAPOZNANIU SIĘ Z REGULAMINEM I JEGO PEŁNEJ AKCEPTACJI Składając ofertę w postępowaniu na: Remont kapitalny kapitalizowany turbozespołu TG-4 oraz TG-6 w EDF Polska S.A. Oddział w Rybniku. Oświadczam, że zapoznałem się z treścią Regulaminu, a także z treścią regulaminu sądu polubownego stanowiącego załącznik nr 2 do Regulaminu i w pełni akceptuję treści obu ww. regulaminów i uznaje je za wiążące, a także wyrażam zgodę na poddanie sądowi polubownemu rozstrzygnięcia wszelkich, ewentualnych sporów związanych z udzielaniem zamówień na podstawie regulaminu, zgodnie z postanowieniami obu ww. regulaminów....dn r. EDF POLSKA S.A. Centrum Zakupów i Logistyki 4/8

15 ZAŁĄCZNIK NR 7 Formularza Ofertowego do postępowania nr OŚWIADCZENIE Podwykonawca: (podać pełną nazwę) (podać pełny adres wraz z poniższymi danymi) Numer KRS:., NIP.. Regon:.., Telefon: (+48 ). Fax: (+48 ).., Strona internetowa:.. Oświadczam, iż oddaję do dyspozycji Wykonawcy.. (podać pełną nazwę Wykonawcy) wiedzę/ doświadczenie/ potencjał techniczny/ osoby zdolne do wykonania zamówienia/ zdolności finansowe/* w postaci:.... (wskazać zakres udostępnienia w każdym rodzaju tj. oddzielnie dla wiedzy, doświadczenia itd.) - na okres realizacji zamówienia zgodnie z Umową zawartą przez Wykonawcę Zobowiązuję się również do brania udziału w wykonywaniu zamówienia w roli Podwykonawcy w zakresie w jakim udostępniłem Wykonawcy wiedzę/ doświadczenie/ potencjał techniczny/ osoby zdolne do wykonania zamówienia/ zdolności finansowe/*...dn r. * niepotrzebne skreślić EDF POLSKA S.A. Centrum Zakupów i Logistyki 5/8

16 ZAŁĄCZNIK NR 8 Formularza Ofertowego do postępowania nr OŚWIADCZENIE OFERENTA O ZOBOWIĄZANIU SIĘ DO ZAWARCIA UMOWY UBEZPIECZENIOWEJ OC Składając ofertę w postępowaniu na: Remont kapitalny kapitalizowany turbozespołu TG-4 oraz TG-6 w EDF Polska S.A. Oddział w Rybniku. zobowiązujemy się, w przypadku wyboru na Wykonawcę, do zawarcia nowej lub poszerzenia posiadanej umowy ubezpieczeniowej od odpowiedzialności cywilnej i przedstawienia jej Zamawiającemu przed podpisaniem Umowy na przedmiot zakupu, spełniającej następujące warunki:. Umowa ubezpieczeniowa obejmować będzie ubezpieczenie od odpowiedzialności cywilnej (deliktowej wynikającej z KC czyli czyn zawiniony i kontraktowej niewykonanie lub nienależyte wykonanie prac określonych w przedmiocie Umowy) w zakresie prowadzonej działalności gospodarczej za szkody: a. rzeczowe straty powstałe wskutek zniszczenia lub uszkodzenia rzeczy ruchomej, albo nieruchomości poszkodowanego, a także utracone korzyści, które mógłby osiągnąć, gdyby nie zostało zniszczone lub uszkodzone jego mienie, b. osobowe straty powstałe wskutek śmierci, uszkodzenia ciała lub rozstroju zdrowia, a także utracone korzyści poniesione przez poszkodowanego, które mógłby osiągnąć, gdyby nie doznał uszkodzenia ciała lub rozstroju zdrowia. 2. Jeżeli Wykonawca będzie korzystał z usług podwykonawców zakres ubezpieczenia powinien obejmować także szkody, które zostały wyrządzone przez jego podwykonawców. 3. Suma ubezpieczenia na jedno i wszystkie zdarzenia w okresie ubezpieczenia nie będzie niższa niż ,00 PLN, a udział własny nie większy niż 0% wartości sumy ubezpieczenia. 4. Okres ubezpieczenia będzie obejmował okres trwania umowy oraz okres gwarancyjny, poprzez zawieranie przez nas przed dniem wygaśnięcia ubezpieczenia umowy ubezpieczeniowej na kolejny okres, w taki sposób, aby przez cały czas obowiązywania umowy (świadczenia prac) i przez okres gwarancyjny trwała nieprzerwanie ochrona ubezpieczeniowa. 5. Na żądanie Zamawiającego, zobowiązujemy się przedstawić Zamawiającemu dokument potwierdzający, że zawarta została umowa ubezpieczenia, o której mowa w punktach od do 5 powyżej wraz z dowodem zapłaty składki za okres ubezpieczenia. 6. Wykonawca nie będzie wprowadzał żadnych istotnych zmian w treści Umowy ubezpieczenia bez zgody Zamawiającego. Jeżeli ubezpieczyciel wprowadzi jakiekolwiek istotne zmiany do tych ustaleń, to Wykonawca niezwłocznie zawiadomi o tym Zamawiającego...dn r. EDF POLSKA S.A. Centrum Zakupów i Logistyki 6/8

17 ZAŁĄCZNIK NR 9 Formularza Ofertowego do postępowania nr DEKLARACJA BHP WYKONAWCY Prosimy o wypełnienie poniższych rubryk zgodnie ze stanem faktycznym panującym w Państwa przedsiębiorstwie. Dane mogą zostać zweryfikowane przez pracowników EDF Polska S.A. lub Spółki, na rzecz której wykonawca będzie pracował. Informacje podstawowe Nazwa wykonawcy Nazwa przedsiębiorstwa Adres przedsiębiorstwa Czy Państwa przedsiębiorstwo wykonywała wcześniej prace na terenie spółek Grupy EDF w Polsce (jeżeli tak proszę wpisać nazwę spółki)? System BHP Czy Państwa przedsiębiorstwo posiada certyfikowany system zarządzania BHP (jeżeli tak bazujący na jakiej normie? Zdarzenia wypadkowe Statystyka wypadków pracowników wykonawcy (prosimy o uzupełnienie poniższej tabeli za ostatnie 3 lata kalendarzowe) Rok** Liczba wypadków Średnie zatrudnienie w Śmiertelnych Ciężkich Pozostałych Suma danym roku n- = L ww = Z pw = n-2 = L ww2 = Z pw2 = n-3 = L ww3 = Z pw3 = ΣL ww = Σ Z pw= Statystyka wypadków pracowników podwykonawców, których wykonawca będzie angażował do realizacji zadania będącego przedmiotem postępowania bezpośrednio na terenie zamawiającego; (prosimy o uzupełnienie poniższej tabeli za ostatnie 3 lata kalendarzowe) Suma ilości wypadków u podwykonawców Suma średnich wielkości Rok** zatrudnienia u Śmiertelnych Ciężkich Pozostałych Suma podwykonawców n- = L wp = Z pp = n-2 = L wp2 = Z pp2 = n-3 = L wp3 = Z pp3 = ΣL wp = Σ Z pp= Wskaźnik wypadkowości proszę wpisać poniżej wartość wskaźnika wypadkowości za ostatnie 3 lata kalendarzowe (n-, n-2 i n-3), obliczonego w następujący sposób: Gdzie: W w = Wskaźnik wypadkowości wykonawcy i podwykonawców za ostatnie 3 lata kalendarzowe ΣL ww Suma ilości wszystkich wypadków przy pracy pracowników wykonawcy składającego deklarację w danym roku za ostatnie 3 lata kalendarzowe ΣL wp Suma Ilości wszystkich wypadków przy pracy wszystkich podwykonawców, których wykonawca będzie angażował do realizacji zadania będącego przedmiotem postępowania bezpośrednio na terenie zamawiającego, za ostatnie 3 lata kalendarzowe ΣZ pw Suma średnich ilości pracowników wykonawcy (zatrudnionych na podstawie umowy o pracę, umowy zlecenia i umowy o dzieło) w 3 ostatnich latach kalendarzowych. ΣZ pp Suma średnich ilość pracowników wszystkich podwykonawców wykonawcy, których wykonawca będzie angażował do realizacji zadania będącego przedmiotem postępowania bezpośrednio na terenie zamawiającego (zatrudnionych na podstawie umowy o pracę, umowy zlecenia i umowy o dzieło) w 3 ostatnich latach kalendarzowych. Wartość wskaźnika wypadkowości W w = EDF POLSKA S.A. Centrum Zakupów i Logistyki 7/8

18 Proszę poniżej zwięźle opisać wypadki, które zdarzyły się w ciągu ostatniego roku (od chwili obecnej). W przypadku braku miejsca w poniższej tabeli, proszę załączyć opis na oddzielnej kartce albo dodać wiersze w tabeli l.p. Krótki opis (rodzaj wypadku, przyczyny, skutki) Czy prowadzony jest w Państwa przedsiębiorstwie rejestr zdarzeń potencjalnie wypadkowych? Liczba zdarzeń potencjalnie wypadkowych w Państwa przedsiębiorstwie w ubiegłym roku Uwaga: Wraz z deklaracją należy dostarczyć kopie formularzy ZUS IWA głównego wykonawcy i wszystkich podwykonawców za ostatnie 3 lata kalendarzowe (jeżeli podmioty te były zobowiązane do ich składania do ZUS) ** n = rok kalendarzowy złożenia oferty Oświadczam, że:. Podane informacje są prawdziwe. 2. Zobowiązuje się przedłożyć do wglądu na żądanie Zamawiającego dokumenty potwierdzające przedstawiane informacje, pod rygorem odstąpienia od umowy z winy Wykonawcy. 3. Akceptuję fakt, że podanie nieprawdziwych informacji może się wiązać z odstąpieniem od umowy z winy Wykonawcy. Osoba upoważniona do reprezentowania przedsiębiorstwa (data i podpis) Definicje: Wypadek przy pracy - Za wypadek przy pracy uważa się nagłe zdarzenie wywołane przyczyną zewnętrzną powodujące uraz lub śmierć, które nastąpiło w związku z pracą: ) podczas lub w związku z wykonywaniem przez pracownika zwykłych czynności lub poleceń przełożonych; 2) podczas lub w związku z wykonywaniem przez pracownika czynności na rzecz pracodawcy, nawet bez polecenia; 3) w czasie pozostawania pracownika w dyspozycji pracodawcy między siedzibą pracodawcy a miejscem wykonywania obowiązku wynikającego ze stosunku pracy. Określone zdarzenie może być zakwalifikowane jako wypadek przy pracy jedynie wówczas, gdy spełnia równocześnie wszystkie cztery warunki podane definicji. Wypadek Ciężki - za ciężki wypadek przy pracy uważa się wypadek, w wyniku którego nastąpiło ciężkie uszkodzenie ciała, takie jak: utrata wzroku, słuchu, mowy, zdolności rozrodczej lub inne uszkodzenie ciała albo rozstrój zdrowia, naruszające podstawowe funkcje organizmu, a także choroba nieuleczalna lub zagrażająca życiu, trwała choroba psychiczna, całkowita lub częściowa niezdolność do pracy w zawodzie albo trwałe, istotne zeszpecenie lub zniekształcenie ciała. Wypadek Śmiertelny - za śmiertelny wypadek przy pracy uważa się wypadek, w wyniku którego nastąpiła śmierć poszkodowanego w okresie 6 miesięcy od zdarzenia. Wykaz przykładowych norm systemów zarządzania bezpieczeństwem i higieną pracy: PN-N 800 OHSAS 800 ANSI/AIHA Z0 EDF POLSKA S.A. Centrum Zakupów i Logistyki 8/8