WNIOSEK O DOPUSZCZENIE DO UDZIAŁU W PRZETARGU OGRANICZONYM

Transkrypt

1 1 / 6 Podmiot (nazwa Wykonawcy): Osoba kontaktowa Wykonawcy: Siedziba/adres Wykonawcy: Adres do korespondencji: Telefon:..... Faks: WNIOSEK O DOPUSZCZENIE DO UDZIAŁU W PRZETARGU OGRANICZONYM dotyczy postępowania na:, prowadzonego w trybie przetargu ograniczonego zgodnie z Regulaminem Przygotowywania i Prowadzenia Postępowań o Udzielenie Zamówień na Podstawie Dyrektywy przez Spółki Grupy Kapitałowej EDF w Polsce ważnym od , Regulamin ) Zamawiający: EDF Polska S.A., ul. Złota 59, Warszawa, Zespół Elektrociepłowni Wrocławskich KOGENERACJA S.A., ul. Łowiecka 24, Wrocław EDF Wybrzeże S.A., Elektrociepłownia Gdańska, ul. Wiślna 6, Gdańsk EDF Wybrzeże S.A., Elektrociepłownia Gdyńska, ul. Pucka 118, Gdynia Dalkia Łódź S.A., ul. J. Andrzejewskiej 5, Łódź Dalkia Poznań ZEC S.A., ul. Gdyńska 54, Poznań Pełnomocnik Zamawiających: EDF Polska S.A. ul. Złota 59, Warszawa W nawiązaniu do ogłoszenia o zamówieniu zamówienia sektorowe, opublikowanego w Dzienniku Urzędowym Unii Europejskiej.. roku ( Ogłoszenie ), niniejszym składamy wniosek o dopuszczenie wykonawcy/konsorcjum* do udziału w przetargu ograniczonym w zakresie części I, II, III, IV, V, VI, VII, VIII, IX, X, XI* oraz składamy dokumenty i oświadczenia wymagane w Ogłoszeniu. Niniejszym akceptujemy warunki dopuszczenia do udziału w postępowaniu, określone w Ogłoszeniu. Niniejszy wniosek wraz z załączonymi oświadczeniami i dokumentami liczy kolejno ponumerowanych stron. Następujące osoby ze strony wykonawcy/konsorcjum* są upoważnione do kontaktowania się z Pełnomocnikiem Zamawiającego: [imię i nazwisko, numer telefonu, adres ]. Na potwierdzenie spełnienia warunków udziału w postępowaniu określonych w Ogłoszeniu, do niniejszego wniosku dołączamy następujące dokumenty: 1. Oświadczenie Wykonawcy o spełnianiu warunków udziału w postępowaniu. 2. Oświadczenie Wykonawcy o braku podstaw do wykluczenia z postępowania o udzielenie zamówienia z powodu okoliczności określonych na podstawie 30 ust. 1 Regulaminu. 1

2 2 / 6 3. Oświadczenie Wykonawcy o zapoznaniu się z treścią Regulaminu, a także z treścią regulaminu sądu polubownego stanowiącego załącznik nr 2 do Regulaminu, i o pełnej akceptacji treści obu ww. regulaminów i uznaniu ich za wiążące. 4. Aktualny odpis z właściwego rejestru jeżeli odrębne przepisy wymagają wpisu do rejestru lub inny odpowiedni dokument*. 5. Kopię opłaconej polisy, a w przypadku jej braku, inny dokument*. 6. Wykaz doświadczeń określony w Ogłoszeniu. 7. Dokumenty potwierdzające, że wymienione roboty zostały wykonane należycie. 8. Oświadczenie osoby trzeciej o oddaniu do dyspozycji wykonawcy niezbędnych zasobów**; 9. Oświadczenie osoby trzeciej o braku podstaw do wykluczenia z postępowania o udzielenie zamówienia z powodu okoliczności określonych na podstawie 30 ust. 1 Regulaminu**. 10. Aktualny odpis z właściwego rejestru, jeżeli odrębne przepisy wymagają wpisu do rejestru lub inny odpowiedni dokument ** 11. Pełnomocnictwo*; [Należy upewnić się, że złożone zostały wszystkie oświadczenia i dokumenty wymagane w Ogłoszeniu.] Miejscowość, data (podpis upoważnionej osoby) *) Należy zmienić / wykreślić, o ile to konieczne zgodnie z wymaganiami określonymi w Ogłoszeniu **) Dotyczy wykonawców, którzy polegają na zasobach innych podmiotów zgodnie z par. 9 ust. 7 Regulaminu 2

3 3 / 6 ZAŁĄCZNIK NR 1 do Wniosku OŚWIADCZENIE o spełnieniu warunków udziału w postępowaniu Składając wniosek o dopuszczenie do udziału w postępowaniu nr CK/D/MSZ/ na Polsce oraz spółek Grupy Dalkia w Polsce w latach Oświadczamy, że spełniamy warunki udziału w postępowaniu dotyczące: 1. Posiadania uprawnień do wykonania określonej działalności prac lub czynności, jeżeli przepisy prawa nakładają obowiązek ich posiadania. 2. Posiadania wiedzy i doświadczenia. 3. Dysponowania odpowiednim potencjałem technicznym oraz osobami zdolnymi do wykonania zamówienia. 4. Sytuacji ekonomicznej i finansowej. 3

4 4 / 6 ZAŁĄCZNIK NR 2 do Wniosku OŚWIADCZENIE o braku podstaw do wykluczenia Składając o dopuszczenie do udziału w postępowaniu nr CK/D/MSZ/ na: sukcesywne dostawy zespołów mielących do spółek Grupy EDF w Polsce oraz spółek Grupy Dalkia w Polsce w latach Oświadczamy, że nie występują podstawy do wykluczenia nas z postępowania o udzielenie zamówienia z powodu okoliczności określonych w 30 ust. 1 Regulaminu. W przypadku polegania na wiedzy i doświadczeniu, potencjale technicznym, osobach zdolnych do wykonania zamówienia lub zdolnościach finansowych innych podmiotów Wykonawca musi potwierdzić spełnienie przez te podmioty warunków udziałów w postępowaniu proporcjonalnie do zakresu zamówienia, które dany podmiot miałby wykonywać. Potwierdzenie to będzie dokonywane przez te podmioty poprzez przedłożenie oświadczeń lub dokumentów wskazanych poniżej w tym: a) oświadczenie o braku podstaw do wykluczenia z postępowania o udzielenie zamówienia z powodu okoliczności określonych na podstawie 30 ust. 1 Regulaminu. b) aktualny odpis z właściwego rejestru, jeżeli odrębne przepisy wymagają wpisu do rejestru, wystawiony nie wcześniej niż 6 miesięcy przed upływem terminu składania ofert. W przypadku, gdy podmiot jest osobą fizyczną, musi złożyć zamiast odpisu z rejestru, oświadczenie w zakresie 30 ust. 1 lit. b Regulaminu 4

5 5 / 6 ZAŁĄCZNIK NR 3 do Wniosku OŚWIADCZENIE o zapoznaniu się z Regulaminem i jego pełnej akceptacji Składając o dopuszczenie do udziału w postępowaniu nr CK/D/MSZ/ na: sukcesywne dostawy zespołów mielących do spółek Grupy EDF w Polsce oraz spółek Grupy Dalkia w Polsce w latach Oświadczamy, że zapoznaliśmy się z treścią Regulaminu Przygotowywania i Prowadzenia Postępowań o Udzielenie Zamówień na podstawie Dyrektywy przez Spółki Grupy Kapitałowej EDF w Polsce, a także z treścią Regulaminu Sądu Polubownego stanowiącego załącznik nr 2 do Regulaminu i w pełni akceptujemy treści obu ww. Regulaminów i uznajemy je za wiążące, a także wyrażamy zgodę na poddanie sądowi polubownemu rozstrzygnięcia wszelkich, ewentualnych sporów związanych z udzielaniem zamówień na podstawie regulaminu, zgodnie z postanowieniami obu ww. Regulaminów. 5

6 6 / 6 ZAŁĄCZNIK NR 4 do Wniosku WYKAZ DOŚWIADCZEŃ Składając o dopuszczenie do udziału w postępowaniu nr CK/D/MSZ/ na: sukcesywne dostawy zespołów mielących do spółek Grupy EDF w Polsce oraz spółek Grupy Dalkia w Polsce w latach Oświadczamy, że nasza/e* firma/konsorcjum* zrealizowała następujące dostawy: Lp. Odbiorca dostawy ( ) Zamawiający (nazwa, adres, osoba do kontaktu) Typ młyna Ilość dostarczonych zespołów mielących [kpl] Okres realizacji dostaw od... do Zadania wyszczególnione w tabeli powyżej zostały zakończone wynikiem pozytywnym w ostatnich 3 latach licząc od daty upływu terminu składania wniosków (a jeżeli okres działalności jest krótszy w tym okresie) na potwierdzenie czego załączamy dokumenty potwierdzające, że te dostawy zostały wykonane należycie. 6