Wnosz o przyznanie stypendium w ramach projektu Wsparcie stypendialne studentów z terenu województwa podkarpackiego w roku akademickim 2006/2007.

Transkrypt

1 1 Nr wniosku... Wniosek o przyznanie stypendium finansowanego ze rodków Europejskiego Funduszu Społecznego oraz Budetu Pastwa w ramach Zinteowanego Proamu Operacyjnego Rozwoju Regionalnego priorytet 2 działanie 2.2 Wyrównywanie szans edukacyjnych poprzez proamy stypendialne dla studentów w roku akademickim 2006/2007. Wnosz o przyznanie stypendium w ramach projektu Wsparcie stypendialne studentów z terenu województwa podkarpackiego w roku akademickim 2006/2007. Cze A. Dane wnioskodawcy. 1. Nazwisko i imi Data i miejsce urodzenia Miejsce zamieszkania (pobyt stały) Powiat... Gmina... Miejscowo... Ulica... Nr domu... nr mieszkania... Kod pocztowy PESEL 5. NIP

2 2 Nr telefonu kontaktowego... Nr konta Imi i nazwisko właciciela konta... Czy wnioskodawca jest osob niepełnosprawn? Tak Nie * Semestr studiów :... Czas trwania studiów :... liczba semestrów Obszar zamieszkania: (odpowiednie zakreli) Teren miejski: 1 (odpowiednie zakreli) * Teren wiejski: 2 (odpowiednie zakreli) * 2 obszary poza anicami administracyjnymi miast. Adres ...@... Cz B. Dane dotyczce uczelni. Nazwa uczelni Kierunek studiów... Specjalno... Adres uczelni: Miasto/miejscowo... Ulica... nr budynku... Poczta :... Cz C. Owiadczenie o iloci conków rodziny (wraz z wnioskodawc). Imi i nazwisko Stopie Stan PESEL

3 3 1. pokrewiestwa cywilny Cz D. Owiadczenie o wysokoci dochodów conków rodziny za rok Dochody conków rodziny osignite w roku kalendarzowym Imi i nazwisko ródło dochodu Kwota 1. 2.

4

5 *- właciwe zakreli 2. Łczna kwota alimentów wiadczonych na rzecz innych osób w roku Łczna kwota opłat poniesionych z tytułu przebywania conka rodziny w instytucji zapewniajcej całodobowe utrzymanie w roku Dochód utracony w 2006 roku imi i nazwisko conka rodziny imi i nazwisko conka rodziny imi i nazwisko conka rodziny 5. Ilo hektarów przeliczeniowych posiadanego przez rodzin gospodarstwa rolnego :, Owiadczam, i wyraam zgod na omadzenie, przetwarzanie oraz udostpnianie danych osobowych zawartych w niniejszym wniosku, dla potrzeb realizacji, monitoringu i ewaluacji projektu Wsparcie stypendialne studentów z terenu województwa podkarpackiego w roku akademickim Wyraam take zgod na omadzenie, przetwarzanie oraz udostpnianie danych osobowych na potrzeby PEFS (Podsystem Europejskiego Funduszu Społecznego).

6 6 Czytelny podpis studenta... Cz E. Wypełnia Komisja Stypendialna. 1. Dochody conków rodziny osignite w roku kalendarzowym Lp. 1 Conkowie rodziny (imi i nazwisko) Dochody w. Opodatkowane Opodatkowane Inne na zasadach zryczałtowanym (nie ogólnych podatkiem podlegajce dochodowym opodatkowaniu) Suma SUMA

7 7 Roczny dochód conków rodziny dzielony przez ilo conków rodziny oraz dzielony przez 12 miesicy. Miesiczny dochód z gospodarstwa rolnego dzielony przez ilo conków rodziny. Łczna kwota alimentów wiadczonych na rzecz innych osób w roku 2005 dzielona przez 12 miesicy oraz ilo conków rodziny Łczna kwota opłat poniesionych z tytułu przebywania conka rodziny w instytucji zapewniajcej całodobowe utrzymanie w roku 2005 dzielony przez 12 miesicy oraz ilo conków rodziny redni miesiczny dochód na conka rodziny, Wysoko przyznanego stypendium w skali miesica:, Ilo miesicy na jakie przyznano stypendium : Łczna kwota stypendium :, Podpisy conków Komisji Stypendialnej:

8 8 Pouczenie Do ubiegania o stypendium z Europejskiego Funduszu Społecznego uprawnieni s studenci, którzy: 1. Maj stały pobyt na terenie powiatu, w którym składaj wniosek, 2. Studiuj w systemie dziennym, zaocznym wieczorowym oraz eksternistycznym, na pastwowych lub niepastwowych uczelniach wyszych. 3. Kwota dochodu na conka rodziny nie przekracza 350. netto za rok W przypadku studentów legitymujcych si orzeczeniem o niepełnosprawnoci jest to kwota 400 netto na conka rodziny. Złoenie niniejszego wniosku nie jest równoznaczne z otrzymaniem stypendium. Wszelkie wpisy powinny by dokonywane drukowanymi literami. W czci A naley poda dane osobowe studenta oraz nr konta bankowego, na które bd przelewane rodki finansowe ( w chwili składania wniosku nr konta nie jest obowizkowy). Naley take dołczy kserokopi dowodu osobistego z informacj o stałym zameldowaniu oraz gdy wnioskodawca jest niepełnosprawny orzeczenie o niepełnosprawnoci bd o stopniu niepełnosprawnoci. Cz B. Naley wpisa nazw uczelni, kierunek studiów, specjalno oraz dołczy zawiadczenie z uczelni. W przypadku studentów I roku dopuszczalne jest dostarczenie zawiadczenia do czasu podpisania umowy o wypłat stypendium. W czci C naley wpisa dane conków rodziny ( w skład conków rodziny wlicza si : rodziców, rodzestwo do 25 roku ycia, dzieci oraz współmałonka). Jeeli student posiada własn rodzin poda naley współmałonka oraz dzieci. Wiek dzieci oraz rodzestwa udokumentowa naley skróconym aktem urodzenia bd innym dokumentem pozwalajcym ustali wiek conka rodziny (np. dowód osobisty z wpisem dotyczcym posiadanych dzieci bd zawiadczenie z urzdu gminy ). W przypadku rodzin niepełnych, fakt ten naley udokumentowa odpowiednimi aktami (akt zgonu, orzeczenie o rozwodzie bd separacji). W czci D naley wykaza dochody poszczególnych conków rodziny. Wszyscy pełnoletni conkowie rodziny dołczaj do wniosku zawiadczenia z urzdu skarbowego o dochodzie za rok Jeeli conek rodziny rozlicza si : na zasadach ogólnych - dołcza si zawiadczenie z właciwego urzdu skarbowego o dochodzie za rok 2005, jeeli na podstawie zryczałtowanego podatku dochodowego w formie karty podatkowej lub ryczałtu ewidencjonowanego zawiadczenie z urzdu skarbowego o wysokoci nalenego zryczałtowanego podatku dochodowego za rok 2005 bd decyzj lub decyzje ustalajce wysoko podatku dochodowego w formie karty podatkowej. W wypadku osób rozliczajcych si w oparciu o ryczałt ewidencjonowany lub kart podatkow powinny dołczy owiadczenia wg wzoru stanowicego załcznik nr 3 do rozporzdzenia Ministra Polityki Społecznej z 2 czerwca 2005 r. w sprawie sposobu i trybu postpowania w sprawach o wiadczenia rodzinne. W razie posiadania innych dochodów przez conka rodziny, do wniosku naley dołczy owiadczenie o dochodzie nie podlegajcym opodatkowaniu podatkiem dochodowym wg wzoru stanowicego załcznik nr 4 do rozporzdzenia Ministra Polityki Społecznej z 2 czerwca 2005 r. w sprawie sposobu i trybu postpowania w sprawach o wiadczenia rodzinne. W pkt 2 czci D naley poda wysoko alimentów wiadczonych przez conka rodziny na rzecz innej osoby nie bdcej conkiem rodziny. Wysoko alimentów dokumentuje si wyrokiem sdowym bd ugod sdow. W razie otrzymywania alimentów w wysokoci mniejszej od ustalonej sdownie naley dołczy dowód przekazu alimentów bd zawiadczenie od właciwego komornika o niecigalnoci alimentów. Naley take poda wielko gospodarstwa rolnego wyraon w hektarach przeliczeniowych ogólnej powierzchni w roku Wysoko rocznego dochodu z 1 h przeliczeniowego wynosi Naley take dołczy w formie załcznika zawiadczenie właciwego organu gminy lub nakaz płatniczy za rok W przypadku dochodu utraconego naley przedstawi zawiadczenia z urzdu skarbowego osobno dla kadego ze współmałonków, dołczy wiadectwo pracy (bd inny dokument okrelajcy wysoko dochodów utraconych) oraz zawiadczenie z urzdu pracy. W puste pola naley wpisywa nie dotyczy.przy składaniu wniosku naley posiada oprócz kserokopii take oryginały wymaganych dokumentów bd kopie powiadczone urzdowo.