Wniosek o przyznanie stypendium w ramach projektu realizowanego przez POWIAT PYRZYCKI: PRZEZ WIEDZĘ DO PRACY IV

Transkrypt

1 1 Wniosek o przyznanie stypendium w ramach projektu realizowanego przez POWIAT PYRZYCKI: PRZEZ WIEDZĘ DO PRACY IV Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej z Europejskiego Funduszu Społecznego oraz budŝetu państwa w ramach Zintegrowanego Programu Rozwoju Regionalnego, działanie 22 Wyrównywanie szans edukacyjnych poprzez programy stypendialne DATA WPŁYWU WNIOSKU NAZWISKO i IMIĘ UCZNIA Do ubiegania się o stypendium uprawnieni są uczniowie ZS Nr 1 i ZS Nr 2 RCKU, którzy: 1) uczą się w szkołach ponadgimnazjalnych, kończących się egzaminem dojrzałości/maturą, prowadzonych przez Powiat Pyrzycki z wyłączeniem szkół dla dorosłych 2) Posiadają stałe zameldowanie na wsi lub w miastach do 5 tys mieszkańców, lub w miastach od 5 tys do 20 tys mieszkańców, w których nie ma szkół ponadgimnazjalnych publicznych kończących się maturą, do których mógłby uczęszczać uczeń, posiadający zameldowanie stałe (lub w przypadku braku moŝliwości zameldowania stałego zameldowanie czasowe) w tych obszarach lub miastach, podejmujący naukę lub uczący się w szkole umoŝliwiającej uzyskanie świadectwa dojrzałości/maturalnego W przypadku szkół artystycznych do ubiegania się o stypendium uprawnieni są uczniowie pochodzący z rodzin znajdujących się w trudnej sytuacji materialnej, posiadający zameldowanie stałe (lub w przypadku braku moŝliwości zameldowania stałego zameldowanie czasowe) na obszarach wiejskich, w miastach do 5 tys mieszkańców, w miastach od 5 tys do 20 tys mieszkańców, w których nie ma publicznych szkół artystycznych kończących się maturą 3) Pochodzą z rodzin znajdujących się w trudnej sytuacji materialnej tzn o dochodzie rodziny w przeliczeniu na osobę nie wyŝszym niŝ 504 zł netto oraz 583 zł netto, gdy o stypendium ubiega się osoba legitymująca się orzeczeniem o umiarkowanym lub znacznym stopniu niepełnosprawności 4) ZłoŜyli kompletny wniosek o przyznanie stypendium w wyznaczonym terminie 5) Posiadają nie więcej niŝ 160 godzin nieusprawiedliwionej nieobecności w szkole (w roku szkolnym 2008/9, liczonej od r Do r) 6) Za szkołę ponadgimnazjalną kończącą się maturą przyjmuje się ponadgimnazjalną szkołę publiczną lub ponadgimnazjalną szkołę niepubliczną o uprawnieniach szkoły publicznej, umoŝliwiającą uzyskanie świadectwa dojrzałości/maturalnego, z wyłączeniem szkół dla dorosłych (w rozumieniu art 9 ust 1 ustawy z dnia 7 września 1991 r o systemie oświaty (DzU z 2004 Nr 256 poz 2572 z późn zm) 7) Dochód oblicza się za rok 2007, w sposób wskazany w Ustawie o świadczeniach rodzinnych (Dz U 2003 nr 228 poz 2255 z późn zm) z dnia 28 listopada 2003 r z zastrzeŝeniem, Ŝe w przypadku gdy rodzina utrzymuje się z gospodarstwa rolnego przyjmuje się za podstawę obliczenia dochodu przeciętny dochód z gospodarstwa rolnego obliczony na podstawie przeciętnego dochodu z 1 ha przeliczeniowego ogłoszonego w Obwieszczeniu Prezesa Głównego Urzędu Statystycznego z dnia 22 września 2008 r w sprawie wysokości z przeciętnego dochodu z pracy w indywidualnych gospodarstwach rolnych z 1 ha przeliczeniowego w 2007r 8) Do dochodu rodziny nie wlicza się stypendiów uzyskanych w ramach działania 22 ZPORR ZłoŜenie niniejszego wniosku nie jest równoznaczne z otrzymaniem stypendium Osoby ubiegające się o przyznanie stypendium muszą spełniać wymogi regulaminu przyznawania i przekazywania stypendiów w ramach projektu Regulamin jest dostępny na stronie wwwpyrzycepl, do wglądu w szkołach, w punkcie informacyjnym Starostwa Powiatowego w Pyrzycach W razie przyznania stypendium zostanie ono wypłacone przelewem na konto wskazane przez wnioskodawcę

2 2 1 1 Nazwisko i imię Cześć A Dane wnioskodawcy PESEL Imię ojca Imię matki 2 Miejsce zamieszkania (stałe zameldowanie, lub w przypadku braku zameldowania stałego zameldowanie czasowe) Województwo ZACHODNIOPOMORSKIE Powiat Gmina Miejscowość Ulica Nr domu Nr mieszkania Kod pocztowy - Poczta UZUPEŁNIĆ, JEŚLI DOTYCZY: w przypadku braku zameldowania stałego zameldowanie czasowe od do Data pieczątka urzędu gminy/właściwego pracownika potwierdzająca zameldowanie ucznia Data pieczątka urzędu gminy/właściwego pracownika potwierdzająca zameldowanie ucznia Niniejszym poświadcza się Ŝe ww dane wnioskodawcy są prawdziwe Telefon NIP Stan cywilny Kobieta MęŜczyzna Osoba niepełnosprawna: Tak Nie 3 Liczba mieszkańców miejscowości zamieszkania ucznia: 4 Status miejscowości : Miasto Wieś

3 3 5 W miejscu zamieszkania ucznia jest szkoła ponadgimnazjalna Tak Nie 6 Dane rodzica/opiekuna prawnego ucznia: Nazwisko i imię PESEL Telefon Nr konta bankowego na ewentualne stypendium (właścicielem konta moŝe być rodzic, opiekun prawny lub uczeń pełnoletni): Imię i nazwisko właściciela konta 7 Dane urzędu skarbowego, któremu podlega wnioskodawca: Miejscowość Ulica nr Powiat Kod pocztowy - Poczta Część B Dane dotyczące szkoły prowadzonej przez POWIAT PYRZYCKI 1 Nazwa szkoły ZESPÓŁ SZKÓŁ NR 2 Typ szkoły klasa: 3 Adres szkoły Miejscowość: PYRZYCE Powiat : PYRZYCKI Gmina: PYRZYCE Ulica Nr domu Kod pocztowy: Poczta PYRZYCE 4 Liczba godzin nieobecności w szkole (nieusprawiedliwionej od do r): 7 Poświadczenie dyrektora szkoły : (podpis i pieczęć pedagoga szkolnego) Pieczęć szkoły Pieczęć imienna i podpis dyrektora Niniejszym zaświadczam, Ŝe osoba wskazana w części A wniosku jest uczniem szkoły wskazanej w części B

4 4 Część C Oświadczenie o ilości członków rodziny w 2009r (w skład rodziny wchodzą: małŝonkowie, rodzice dzieci, opiekun prawny dziecka oraz pozostające na utrzymaniu dzieci w wieku do 25 lat a takŝe dziecko, które ukończyło 25 rok Ŝycia legitymujące się orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności W przypadku, gdy członek rodziny przebywa w instytucji zapewniającej całodobowe utrzymanie, ustalając dochód rodziny w przeliczeniu na osobę, nie uwzględnia się osoby przebywającej w tej instytucji) Imię i nazwisko Wiek Stopień pokrewieństwa 1 Stan cywilny PESEL Miejsce pracy / nauki Część D Oświadczenie o wysokości dochodów członków rodziny za rok 2007 Imię i nazwisko Źródło dochodu Kwota 1 Opodatkowanie na zasadach

5 2 Opodatkowanie na zasadach 3 Opodatkowanie na zasadach 4 Opodatkowanie na zasadach 5 Opodatkowanie na zasadach RAZEM DOCHÓD W 2007r 1 Liczba hektarów przeliczeniowych posiadanego przez rodzinę gospodarstwa rolnego w roku 2007: 5, ha 2 Łączna kwota alimentów świadczonych przez członków rodziny na rzecz innych osób w 2007 r 3 Dochód utracony w roku przez:, z 4 Dochód uzyskany w roku 2009r przez: 1 Średni dochód w 2007 przypadający na 1 osobę średni dochód miesięczny przypadający na 1 os

6 6 Oświadczam, Ŝe wyraŝam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie oraz udostępnianie danych osobowych zawartych w niniejszym wniosku, dla potrzeb realizacji, monitoringu i ewaluacji projektu: Podkarpacki program stypendialny dla uczniów szkół ponadgimnazjalnych z terenów wiejskich w roku 2009 WyraŜam takŝe zgodę na gromadzenie, przetwarzanie oraz udostępnianie danych osobowych na potrzeby PEFS (Podsystem Europejskiego Funduszu Społecznego) Świadomy/a odpowiedzialności karnej zgodnie z artykułem Kodeksu Karnego stanowiącym, Ŝe kto składa zeznania mające słuŝyć jako za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę podlega karze pozbawienia wolności do lat 3, oświadczam, Ŝe dane zawarte w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą Czytelny podpis ucznia Czytelny podpis rodzica/opiekuna* * - dotyczy sytuacji której stypendysta w dniu składania wniosku jest niepełnoletni Część E Pouczenie Niniejszy wniosek naleŝy wypełnić czytelnie, drukowanymi literami Wszystkie pola powinny zostać wypełnione W przypadku informacji, które nie dotyczą wnioskodawcy (np brak ) naleŝy przekreślić właściwe pole Część A - dane dotyczące wnioskodawcy potwierdza wydział meldunkowy właściwego urzędu gminy (dla miejsca zamieszkania ucznia) Część B dane dotyczące szkoły wypełnia i potwierdza właściwa szkoła Osoba składająca wniosek powinna posiadać zarówno oryginały (do wglądu), jak i kopie załączników do wniosku Pracownik przyjmujący wniosek moŝe zaŝądać dodatkowych dokumentów potrzebnych do weryfikacji wniosku W przypadku gdy uczeń pozostaje pod opieką opiekuna prawnego, ustalając dochód uwzględnia się tylko dochód dziecka W przypadku, gdy członek rodziny przebywa w instytucji zapewniającej całodobowe utrzymanie nie uwzględnia się go przy ustalaniu dochodu rodziny w przeliczeniu na osobę JeŜeli rodzina ponosi za ten pobyt opłatę odejmuje się ją od dochodu rodziny Dochód roczny rodziny pomniejsza się o alimenty zapłacone na rzecz osób spoza rodziny W przypadku gdy rodzina lub osoba ucząca się utrzymuje się z gospodarstwa rolnego, przyjmuje się za podstawę obliczenia dochodu przeciętny dochód z 1 ha przeliczeniowego, ogłaszany corocznie przez Prezesa GUS - miesięczny dochód z 1 ha przeliczeniowego w 2007 r wyniósł 185,00 zł, czyli roczny dochód wyniósł 2220,00 zł Wzory dokumentów wskazanych w części F (zał obligatoryjne), punkt 1, 2 oraz 3, stanowią załącznik do Rozporządzenia Ministra Polityki Społecznej z dnia 2 czerwca 2005r w sprawie sposobu i trybu postępowania w sprawach o świadczenia rodzinne (DzU z późn zm) Część F Lista sprawdzająca ZAŁĄCZNIKI DO WNIOSKU WYMAGANE OBLIGATORYJNIE: L p Nazwa załącznika Zaświadczenie o dochodzie podlegającym opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych na zasadach kaŝdego pełnoletniego członka rodziny ucznia, wydane przez właściwy urząd skarbowy - za rok 2007 ORYGINAŁ! Oświadczenie członków rodziny rozliczających się na podstawie przepisów o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiąganych przez osoby fizyczne o wysokości dochodu osiągniętego w roku 2007 ORYGINAŁ! Oświadczenia członków rodziny o wysokości dochodu niepodlegającego opodatkowaniu, który został uzyskany w roku 2007 Kserokopia dowodu osobistego ucznia lub w przypadku gdy uczeń jest niepełnoletni kserokopia dowodu osobistego jednego z rodziców bądź opiekuna prawnego Ilość w szt

7 7 ZAŁĄCZNIKI DO WNIOSKU WYMAGANE DODATKOWO (JEŚLI NIE DOTYCZY WPISAĆ 0 ): L Nazwa załącznika p 1 Zaświadczenie właściwego organu gminy lub nakaz płatniczy o wielkości gospodarstwa rolnego rodziny ucznia wyraŝonej w hektarach przeliczeniowych ogólnej powierzchni posiadanego gospodarstwa rolnego w roku 2007 ORYGINAŁ! 2 W przypadku gdy o stypendium ubiega się osoba niepełnosprawna orzeczenie o stopniu niepełnosprawności 3 Umowę zawartą w formie aktu notarialnego, w przypadku wniesienia gospodarstwa rolnego do uŝytkowania przez rolniczą spółdzielnię produkcyjną 4 Przekazy lub przelewy pienięŝne dokumentujące wysokość alimentów, jeŝeli członkowie rodziny są zobowiązani wyrokiem sądu lub ugodą sądową do ich płacenia na rzecz osoby z poza rodziny 5 Zaświadczenie o wysokości ponoszonej opłaty za pobyt członka rodziny, przebywającego w instytucji zapewniającej całodobowe utrzymanie 6 Informacje sądu o toczącym się postępowaniu w sprawie o przysposobienie dziecka, w przypadku osoby faktycznie opiekującej się dzieckiem, która wystąpiła o przysposobienie 7 Kopię odpisu wyroku sądu zasądzającego alimenty na rzecz osób w rodzinie lub kopię odpisu protokołu posiedzenia zawierającego treść ugody sądowej lub kopię odpisu zatwierdzonej przez sąd ugody zawartej przed mediatorem, a takŝe: - przekazy lub przelewy pienięŝne dokumentujące faktyczną wysokość otrzymanych alimentów oraz zaświadczenie komornika o całkowitej lub częściowej bezskuteczności egzekucji alimentów, a takŝe o wysokości wyegzekwowanych alimentów, w przypadku uzyskania alimentów niŝszych niŝ zasądzone w wyroku, ugodzie sądowej lub ugodzie przed mediatorem - oświadczenie o wysokości otrzymanych alimentów oraz zaświadczenia komornika o wysokości wyegzekwowanych alimentów, gdy jest prowadzona egzekucja komornicza, w przypadku uzyskania alimentów wyŝszych niŝ zasądzone w wyroku, ugodzie sadowej lub ugodzie przed mediatorem 8 Kopie aktów zgonu rodziców lub kopie odpisów wyroków zasądzających alimenty w przypadku osoby uczącej się 9 Kopie karty pobytu, w przypadku cudzoziemca przebywającego na terenie Rzeczypospolitej Polskiej na podstawie zezwolenia na osiedlenie się, zezwolenia na pobyt rezydenta długoterminowego Wspólnot Europejskich, zezwolenia na zamieszkanie na czas oznaczony, zgody na pobyt tolerowany lub w związku z uzyskaniem w statusu uchodźcy 10 Kopie odpisu prawomocnego wyroku sądu orzekającego rozwód lub separację albo kopię aktu zgonu małŝonka lub rodzica dziecka, w przypadku osoby samotnie wychowującej dziecko 11 Odpis zupełny aktu urodzenia dziecka, w przypadku gdy ojciec jest nieznany 12 Odpis wyroku oddalającego powództwa o ustalenie świadczenia alimentacyjnego 13 Orzeczenie sądu zobowiązującego jednego z rodziców do ponoszenia całkowitych kosztów utrzymania dziecka 14 W przypadku statusu osoby bezrobotnej zaświadczenie z Urzędu Pracy 15 W przypadku pobierania renty nie wykazanej w zaświadczeniu z Urzędu Skarbowego - decyzja o jej przyznaniu 16 Dokumenty określające datę utraty dochodu oraz miesięczną wysokość utraconego Utrata dochodu zachodzi w sytuacji spowodowanej: a) uzyskaniem prawa do urlopu wychowawczego, b) utratą prawa do zasiłku lub stypendium dla bezrobotnych, c) utratą zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej, z wyłączeniem pracy wykonywanej na podstawie umowy o dzieło, d) utratą zasiłku przedemerytalnego lub świadczenia przedemerytalnego, a takŝe emerytury lub renty, renty rodzinnej lub renty socjalnej, z wyjątkiem rent przyznanych rolnikom w związku z przekazaniem lub dzierŝawą gospodarstwa rolnego, e) wyrejestrowaniem pozarolniczej działalności gospodarczej 17 Dokument lub oświadczenie określające wysokość uzyskanego dochodu z pierwszego pełnego miesiąca przez członka rodziny Uzyskanie dochodu zachodzi w sytuacji spowodowanej: a) zakończeniem urlopu wychowawczego, b) uzyskaniem prawa do zasiłku lub stypendium dla bezrobotnych, c) uzyskaniem zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej, z wyłączeniem pracy wykonywanej na podstawie umowy o dzieło, d) uzyskaniem zasiłku przedemerytalnego lub świadczenia przedemerytalnego, a takŝe emerytury lub renty, renty rodzinnej lub renty socjalnej, z wyjątkiem rent przyznanych rolnikom w związku z przekazaniem lub dzierŝawą gospodarstwa rolnego, e) rozpoczęciem pozarolniczej działalności gospodarczej 18 Inne dokumenty potwierdzające stan wykazany we wniosku o przyznanie stypendium Ilość w szt