Zatorowość płucna trudny problem diagnostyczny

Transkrypt

1 Zatorowość płucna trudny problem diagnostyczny Pulmorary embolism: a difficult diagnostic problem Andrzej Łabyk 1, Anna Kalbarczyk 1, Agata Piaszczyk 1, Maciej Kostrubiec 2, Anna Kaczyńska 2, Anna Bochowicz 1, Piotr Pruszczyk 2 1 Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych, Nadciśnienia Tętniczego i Angiologii, Akademia Medyczna, Warszawa 2 Klinika Chorób Wewnętrznych i Kardiologii, Akademia Medyczna, Warszawa Streszczenie: Wprowadzenie. Śmiertelność w przebiegu zatorowości płucnej (ZP) szacuje się na około 30%; rozpoczęcie leczenia zmniejsza ją do 2 8%. Niektóre zespoły objawów występujące w przebiegu ZP mogą wskazywać na inne choroby, opóźniając rozpoczęcie leczenia. Cele. Oszacowanie, jak często objawy kliniczne ZP układają się w zespoły wskazujące na ostre zespoły wieńcowe (OZW) lub choroby płuc (ChP). Pacjenci i metody. Na podstawie retrospektywnej analizy dokumentacji 154 pacjentów z rozpoznaną ZP chorych zakwalifikowano do grupy z objawami wskazującymi na OZW (co najmniej 2 z następujących: ból w klatce piersiowej, niedokrwienie mięśnia sercowego w badaniu elektrokardiograficznym [EKG] oraz zwiększone stężenie troponiny sercowej T [ctnt >0,01 ng/ml]) lub do grupy z objawami wskazującymi na chorobę płuc (co najmniej 2 z następujących: duszność, gorączka, kaszel, zagęszczenia miąższowe na przeglądowym zdjęciu rentgenowskim klatki piersiowej [RTG]). Wyniki. Kryteria grupy OZW spełniło 55 (36%) pacjentów, natomiast u 54 (35%) stwierdzono objawy wskazujące na chorobę płuc; 69 (45%) pacjentów nie przydzielono do żadnej z tych grup. Kryteria zakwalifikowania jednocześnie do grup OZW i ChP spełniło 24 (16%) chorych. W badanych grupach nie stwierdzono istotnych statystycznie różnic w częstości występowania: choroby wieńcowej, niewydolności serca, migotania przedsionków i przewlekłej obturacyjnej choroby płuc. Zwiększone stężenie troponiny stwierdzono u 68% pacjentów z bólem w klatce piersiowej i niedokrwieniem w EKG oraz u 26% chorych, u których nie występowały one jednocześnie (p <0,05). Wnioski. U większości pacjentów z ostrą ZP obraz kliniczny i badania dodatkowe mogą początkowo nasuwać błędne rozpoznanie OZW lub choroby płuc. U osób z bólami w klatce piersiowej i zmianami w EKG w przebiegu ostrej ZP częściej dochodzi do uszkodzenia mięśnia sercowego z uwolnieniem troponiny. Słowa kluczowe: choroby płuc, ostre zespoły wieńcowe, rozpoznanie, troponina, zatorowość płucna Abstract: Introduction. The mortality of untreated pulmonary embolism (PE) is estimated at approximately 30% of patients, whereas treatment decreases it to 2 8%. A specific combination of symptoms present in PE may suggest other cardiac or lung disorder. Objectives. To evaluate frequencies of clinical symptoms and changes in diagnostic investigations misleading to the recognition of acute coronary syndrome (ACS) or lung diseases (Ld) in PE patients. Patients and Methods. Retrospective analysis of 154 records of individuals with recognized PE allowed to divide patients into groups suggestive of ACS (min. 2 of: chest pain, ischemic changes on electrocardiogram (ECG) and elevated cardiac troponin T level [ctnt >0.01 ng/ml]) or suggestive of the Ld (min. 2 of: dyspnea, cough, fever, lung consolidations on chest radiograph). Results. Fifty-five (36%) patients were classified to the ACS group and 54 (35%) to Ld group, while 69 (45%) patients were not included to either group. Twenty-four (16%) patients fulfilled criteria of both groups. There were no significant differences in the frequency of coronary heart disease, heart failure, atrial fibrillation and chronic obstructive pulmonary disease between groups. Elevated troponin level was observed in 68% of patients with chest pain and changes on ECG, and in 26% of patients without coexistence of these symptoms (p <0.05). Conclusions. In most patients with final diagnosis of PE, symptoms and initial investigation results can mislead to the diagnosis of ACS or lung disease. The chest pain and ischemic changes on ECG are frequently associated with the myocardial injury resulting in increased troponin levels in PE patients. Key words: acute coronary syndromes, diagnosis lung diseases, pulmonary embolism, troponin 68 POLSKIE ARCHIWUM MEDYCYNY WEWNĘTRZNEJ 2007; 117 (3)

2 WPROWADZENIE W przypadku braku odpowiedniego leczenia śmiertelność w przebiegu zatorowości płucnej (ZP) wynosi około 30% [1]; leczenie zmniejsza ją do 2 8% [1]. Z tego względu kluczowe jest szybkie i trafne rozpoznanie zatorowości płucnej. Obraz kliniczny ZP jest jednak często niecharakterystyczny i może prowadzić do pomyłek diagnostycznych. Wśród najczęściej występujących objawów ZP wymienia się duszność (80%), tachypnoë (70%), ból opłucnowy (52%), tachykardię (26%), kaszel (20%), zasłabnięcie (19%), objawową zakrzepicę żył kończyn dolnych (15%), ból zamostkowy (12%), sinicę (11%), krwioplucie (11%) i gorączkę (7%) [2,3]. Objawy te mogą występować w różnych kombinacjach, mylnie wskazujących na inne choroby serca lub płuc. Celem pracy było oszacowanie, jak często objawy kliniczne ZP oraz wyniki podstawowych badań dodatkowych mogą wskazywać na rozpoznanie ostrych zespołów wieńcowych lub chorób płuc. PACJENCI I METODY Retrospektywnie analizowano historie choroby pacjentów z rozpoznaną ZP potwierdzoną w spiralnej tomografii komputerowej (sct) lub w scyntygrafii perfuzyjnej dużego prawdopodobieństwa. Do badania włączono kolejnych 154 pacjentów (89 K i 65 M, w średnim wieku 62 ±17 lat) hospitalizowanych z powodu ostrej ZP w Klinice Chorób Wewnętrznych, Nadciśnienia Tętniczego i Angiologii Akademii Medycznej w Warszawie w latach Sprawdzano przy przyjęciu częstość występowania następujących objawów klinicznych: ból w klatce piersiowej mogący odpowiadać dolegliwościom dławicowym, duszność, gorączka, kaszel i krwioplucie. Analizowano wyniki spoczynkowego badania elektrokardiograficznego (EKG) pod względem cech niedokrwienia mięśnia sercowego (ujemnych załamków T w odprowadzeniach przedsercowych, obniżenia odcinka ST w kolejnych 2 odprowadzeniach o 1 mm), częstości występowania migotania przedsionków (MP) oraz bloku prawej odnogi pęczka Hisa (BPOPH). W przeglądowym badaniu radiologicznym klatki piersiowej (RTG w projekcji PA) oceniano częstość występowania zagęszczeń miąższowych. Przy przyjęciu do kliniki u 115 pacjentów pobrano krew w celu oznaczenia stężenia troponiny T (ctnt) za pomocą testu elektrochemiluminescencji (ECLIA Roche). Za wartości nieprawidłowe przyjęto stężenia ctnt >0,01 ng/ml. W analizie uwzględniono także informacje dotyczące chorób współistniejących, przede Adres do korespondencji: prof. dr hab. med. Piotr Pruszczyk, Klinika Chorób Wewnętrznych i Kardiologii, ul. Lindleya 4, Warszawa, tel.: , piotr.pruszczyk@amwaw.edu.pl Praca wpłynęła: Przyjęta do druku: Nie zgłoszono sprzeczności interesów. Pol Arch Med Wewn. 2007; 117: (3); Copyright by Medycyna Praktyczna, Kraków 2007 wszystkim choroby wieńcowej (ChW), niewydolności serca (NS) i przewlekłej obturacyjnej choroby płuc (POChP). Na podstawie zebranych informacji pacjentów podzielono na grupy. Do pierwszej włączono chorych, u których objawy mogły wskazywać na ostry zespół wieńcowy (co najmniej 2 z 3 objawów: ból w klatce piersiowej, cechy niedokrwienia mięśnia sercowego w EKG, zwiększone stężenie troponiny T) grupa OZW. Do drugiej zaliczono pacjentów z objawami wskazującymi na chorobę płuc (co najmniej 2 z 4 objawów: duszność, gorączka, kaszel, zagęszczenia miąższowe w RTG klatki piersiowej) grupa ChP. Pozostali pacjenci zostali zakwalifikowani do trzeciej grupy NSK (niesklasyfikowani). Zgodnie z zaleceniami Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego [4] na podstawie przebiegu klinicznego i stwierdzenia cech przeciążenia prawej komory w badaniu echokardiograficznym pacjentów z ZP podzielono na grupy z masywną ZP (ciśnienie skurczowe przy przyjęciu [SCT] <90 mm Hg), submasywną ZP (SCT >90 mm Hg i cechy przeciążenia prawej komory w badaniu echokardiograficznym) oraz niemasywną ZP (SCT >90 mm Hg, bez cech przeciążenia prawej komory). Wyniki uzyskane na podstawie danych o rozkładzie normalnym przedstawiono jako średnią z odchyleniem standardowym. Parametry niespełniające warunków rozkładu normalnego przedstawiono jako medianę z zakresem wartości. Do porównania grup dla zmiennych o rozkładzie normalnym używano testu t-studenta, a dla zmiennych niespełniających warunków rozkładu normalnego testu Manna i Whitneya (porównanie 2 grup) lub Kruskala i Wallisa (porównanie więcej niż 2 grup). Testu χ 2 używano do porównania zmiennych jakościowych w tablicach wielodzielczych. Za istotne statystycznie uznano wyniki z p <0,05. WYNIKI Najczęstszym objawem zgłaszanym przez pacjentów przy przyjęciu do kliniki była duszność (91%; tab. 1). Do rzadziej występujących dolegliwości należały: ból w klatce piersiowej (48%), kaszel (30%) i gorączka (12%). Choroby współistniejące stwierdzono u 58 pacjentów, w tym: chorobę wieńcową u 43 (29%), niewydolność serca u 28 (18%), a POChP u 17 (11%). Masywną ZP rozpoznano u 5 pacjentów (3%), niemasywną u 28 (18%), a submasywną u 121 (79%). Nieprawidłowości w zapisie elektrokardiograficznym stwierdzono u 108 (67%) pacjentów, w tym: ujemne załamki T w odprowadzeniach przedsercowych u 78 (52%), a obniżenie odcinka ST u 15%. Obniżenie (>1 mm) odcinka ST w minimum 2 sąsiednich odprowadzeniach u 10 chorych. Stwierdzono również inne nieprawidłowości, takie jak zespół S1S2S3 (9 pacjentów), zespół S1Q3 (37 chorych), blok prawej odnogi pęczka Hisa u 28 (20%), a migotanie przedsionków u 11 (10%). Całkowicie prawidłowy zapis obserwowano jedynie u 37 (24%) badanych. Zatorowość płucna trudny problem diagnostyczny 69

3 Tabela 1. Częstość występowania objawów i odchyleń w badaniach dodatkowych w grupie objawy n = 154 duszność 140 (91%) ból w klatce piersiowej 74 (48%) kaszel 46 (30%) gorączka 18 (12%) wywiad choroba wieńcowa 45 (29%) niewydolność serca 28 (18%) POChP 17 (11%) nieprawidłowości w badaniach dodatkowych ujemne załamki T w EKG 80 (52%) troponina ctnt >0,01 ng/ml 66 (43%) zagęszczenia HRCT/RTG 51 (33%) blok prawej odnogi pęczka Hisa 31 (20%) migotanie przedsionków 15 (10%) ctnt sercowa troponina T, EKG badanie elektrokardiograficzne, HRCT tomografia komputerowa o dużej rozdzielczości, POChP przewlekła obturacyjna choroba płuc, RTG badanie radiologiczne klatki piersiowej Zwiększone stężenie troponiny (ctnt>0,01 mg/ml) przy przyjęciu odnotowano u 43% chorych. Do grupy OZW zakwalifikowano 55 (36%) pacjentów. U 19 stwierdzano współwystępowanie bólu w klatce piersiowej, zmian w EKG i zwiększonego stężenia troponiny (ryc. 1). W jednym przypadku u 67-letniej chorej z silnym bólem wieńcowym i ctnt = 0,042 ng/ml pilnie wykonano koronarografię, ale nie stwierdzono nieprawidłowości w tętnicach wszystkie trzy ból + ujemny podwyższona ctnt + ujemny ból + podwyższona ctnt ctnt sercowa troponina T 3 liczba chorych 15 Ryc. 1. Częstość występowania wybranych nieprawidłowości wśród osób z objawami sugerującymi ostry zespół wieńcowy Tabela 2. Liczba pacjentów w grupie ChP w zależności od spełnionych kryteriów kwalifikacyjnych objawy w grupie ChP Liczba pacjentów gorączka + kaszel 1 (0,7%) gorączka + duszność 4 (3%) gorączka + zagęszczenia miąższowe 3 (2%) duszność + kaszel 15 (10%) duszność + zagęszczenia miąższowe 19 (12%) kaszel + zagęszczenia miąższowe 0 (0%) duszność + kaszel + gorączka 4 (3%) duszność + kaszel + zagęszczenia miąższowe 4 (3%) duszność + zagęszczenia miąższowe + gorączka 2 (1%) kaszel + zagęszczenia miąższowe + gorączka 0 (0%) wszystkie 4 objawy 2 (1%) razem 54 (35%) ChP choroby płuc wieńcowych. Dalsza diagnostyka pozwoliła rozpoznać submasywną ZP. W grupie chorych z objawami wskazującymi na OZW choroba wieńcowa współistniała u 18 pacjentów, w tym u 8 chorych stwierdzono dodatkowo niewydolność serca. W grupie tej częściej niż u pozostałych pacjentów z ZP występował BPOPH (20 [34%] vs 8 [9%], p <0,05). Masywną ZP stwierdzono u 3 chorych (2%), niemasywną u 5 (3%), a submasywną u 47 (31%). W skład grupy ChP weszło 54 (35%) chorych. Zagęszczenia miąższowe w badaniu radiologicznym klatki piersiowej stwierdzono u 30 (19%) pacjentów, a duszność z kaszlem, gorączką i zagęszczeniami miąższowymi w RTG u 2; kombinacja 3 z 4 kryteriów kwalifikujących do tej grupy występowała u 10 pacjentów, a współistnienie 2 z 4 kryteriów u 42 chorych (tab. 2). Choroby płuc (ChP) w wywiadzie zgłaszało 6 pacjentów. Warto zauważyć, że u 31 chorych z tej grupy stwierdzono ujemne załamki T w zapisie EKG, u 5 MP, a u 11 BPOPH. W grupie ChP odsetek pacjentów z ZP ocenioną jako niemasywną był większy niż u pozostałych chorych z ZP (9 [30%] vs 18 [15%], p = 0,06). Zarówno kryteria włączenia do grupy OZW, jak i do ChP spełniało 24 (16%) pacjentów. Do grupy NSK włączono 69 (45%) pacjentów. U części z nich występowały oceniane nieprawidłowości. U 11 z nich wartości ctnt były nieprawidłowe. Duszność występowała u 57 chorych. U 19 w EKG uwidoczniono ujemne załamki T. Nie stwierdzono różnic w częstości występowania MP, ChW, NS i POChP między zdefiniowanymi grupami i pozostałymi pacjentami z ZP. Niemasywną postać ZP stwierdzono u 14 (9%) chorych, a submasywną u 55 (36%). Postaci masywnej w tej grupie nie stwierdzono. Zwiększone stężenie troponiny T obserwowano u 68% pacjentów z bólem w klatce piersiowej i cechami niedokrwienia 70 POLSKIE ARCHIWUM MEDYCYNY WEWNĘTRZNEJ 2007; 117 (3)

4 mięśnia sercowego w EKG w porównaniu z 26% pozostałych chorych, p <0,05 (ryc. 2). U chorych tych stwierdzono również istotnie większe stężenia oznaczanej ctnt, p <0,05 (ryc. 3). OMÓWIENIE W zatorowości płucnej kluczową rolę odgrywa prawidłowe rozpoznanie, warunkujące rozpoczęcie leczenia prowadzącego do znacznej redukcji śmiertelności [1]. Wagę problemu potwierdza fakt, że ZP nawet w 80% przypadków [1] rozpoznawana jest jako przyczyna zgonu dopiero w badaniach autopsyjnych. Pacjenci z ZP przy przyjęciu do szpitala najczęściej zgłaszają duszność (80%) i ból w klatce piersiowej (64%) [2,3]. Obraz kliniczny tej choroby jest jednak bardzo zmienny i nie ma swoistych objawów, co może prowadzić do pomyłek diagnostycznych. W naszej obserwacji u 55% pacjentów z ZP Ryc. 2. Odsetek pacjentów z podwyższonym stężeniem sercowej troponiny T ctnt 80% 60% 40% 20% 0% 0,22 0,20 0,18 0,16 0,14 0,12 0,10 0,08 0,06 0,04 0,02 0,00 68% 35% n = 19 p <0,05 n = 30 ból + ujemny ból + ujemny p <0,05 pozostali chorzy z zatorowością płucną mediana 25 75% rozstęp pozostali chorzy z zatorowością płucną Ryc. 3. Wartości stężeń sercowej troponiny T w badanej grupie stwierdziliśmy zespoły objawów wskazujących na rozpoznanie ostrego zespołu wieńcowego lub zapalenia płuc. U 36% chorych przy przyjęciu występowały przynajmniej 2 z 3 objawów: ból w klatce piersiowej, cechy niedokrwienia mięśnia sercowego w EKG i nieprawidłowe stężenia troponiny sercowej, stanowiące kryteria rozpoznania ostrego zespołu wieńcowego. Gwałtowne zwiększenie obciążenia następczego prawej komory w przebiegu ZP może prowadzić do przeciążenia i uszkodzenia jej kardiomiocytów z uwolnieniem markerów biologicznych martwicy mięśnia sercowego u 30 40% pacjentów [5,6]. Wynika z tego, że zwiększenie stężeń wskaźników martwicy mięśnia sercowego nie pozwala na zróżnicowanie ZP i ostrego niedokrwienia w przebiegu choroby wieńcowej. Wagę problemu potwierdzają opisy przypadków wykonywania koronarografii u pacjentów z ZP i całkowicie prawidłowymi naczyniami wieńcowymi, co jak wspomniano dotyczyło jednej z naszych chorych [7]. Wydaje się, że w przypadku wątpliwości ważnych informacji może dostarczyć badanie echokardiograficzne, pozwalające stwierdzić charakterystyczne dla ZP cechy dysfunkcji prawej komory albo zaburzenia kurczliwości mięśnia sercowego. Zwiększone stężenia troponiny u chorych na ZP wskazują grupę dużego ryzyka zgonu, wymagającą ścisłego monitorowania i prawdopodobnie bardziej agresywnego leczenia [8,9]. U pacjentów z bólem w klatce piersiowej i cechami niedokrwienia mięśnia sercowego w badaniu EKG istotnie częściej obserwowano zwiększone stężenia troponiny sercowej [10]. Najczęstszym objawem zgłaszanym przez chorych z ZP jest duszność, która stanowi objaw bardzo nieswoisty i może występować zarówno w chorobach serca, jak i płuc. Równoczesne występowanie przynajmniej 2 z 4 objawów (duszność, gorączka, kaszel, zagęszczenia miąższowe w RTG klatki piersiowej) wskazujących na rozpoznanie zapalenia płuc stwierdzono u 27% pacjentów. Radiologicznym objawem zawału płuca mogą być zagęszczenia miąższowe, które występują u około 15% pacjentów z ZP [11,12]. Współistnienie duszności i zmian miąższowych w obrazie radiologicznym stwierdzono u 12% wszystkich chorych w prezentowanym badaniu. Taki obraz kliniczny silnie przemawia za zapaleniem płuc i skłania do zastosowania antybiotykoterapii. Wydaje się, że różnicowanie między chorobami płuc a ZP jest bardzo istotne zwłaszcza w przypadku nietypowego przebiegu chorób płuc, nieswoistego obrazu klinicznego czy braku cech zapalenia żył głębokich. W takich sytuacjach użyteczne mogą być także oznaczenia stężeń peptydów natriuretycznych, pozwalających na różnicowanie sercowych i płucnych przyczyn duszności [13]. W badanym materiale 75% przypadków stanowiła submasywna zatorowość płucna. Co ciekawe jednak, w grupie CHP stwierdzono większy niż wśród pozostałych chorych z ZP odsetek pacjentów z ZP ocenioną jako niemasywna. Wydaje się, że stanowi to potwierdzenie dotychczasowych doświadczeń klinicznych o łagodniejszym przebiegu ZP pod maską chorób płuc. Większość pacjentów przyjmowanych na izbie przyjęć z bólem w klatce piersiowej, ze zmianami w EKG oraz zwiększonymi stężeniami troponin ma prawdopodobnie ostry zespół wieńcowy, a chorzy z kaszlem, dusznością i zagęszczeniami Zatorowość płucna trudny problem diagnostyczny 71

5 w obrazie radiologicznym mają zapalenie płuc. Badana grupa nie pozwala na ocenę częstości występowania u pacjentów z tych grup ZP. W prezentowanej pracy analizowano jedynie częstość występowania u pacjentów z ZP zespołów objawów wskazujących na inne błędne rozpoznanie ostrego zespołu wieńcowego lub zapalenia płuc. Nieznana jest rzeczywista liczba pomyłek diagnostycznych i nie wiadomo, jak często ZP jest leczona tak jak wspomniane choroby. Liczbę tę trudno oszacować, część skrzeplin może się bowiem rozpuścić bez podawania leków przeciwzakrzepowych, a ponadto standardem leczenia ostrych zespołów wieńcowych jest podawanie heparyny. Badania autopsyjne wskazują, że ZP jest prawidłowo rozpoznawana jedynie u około 20% zmarłych pacjentów [14,15]. Oczywiście należy przypuszczać, że przyżyciowa rozpoznawalność jest istotnie większa, gdyż chorzy, u których rozpoznano ZP i zastosowano leczenie, prawdopodobnie przeżyli. Dane te wskazują na wagę problemu i konieczność różnicowania większości chorób serca i płuc z zatorowością płucną. U większości pacjentów z ostrą ZP obraz kliniczny i badania dodatkowe mogą mylnie nasuwać błędne rozpoznanie ostrego zespołu wieńcowego lub choroby płuc. U osób z bólami w klatce piersiowej i zmianami w EKG w przebiegu ostrej ZP częściej dochodzi do uszkodzenia mięśnia sercowego z uwolnieniem troponiny. 13. Cowie MR, Jourdain P, Maisel A, et al. Clinical applications of B-type natriuretic peptide (BNP) testing. Eur Heart J. 2003; 24: Gillum RF: Pulmonary embolism and thrombophlebitis in the United States, Am Heart J. 1987; 114: Karwinski B, Svendsen E. Comparison of clinical and postmortem diagnosis of pulmonary embolism. J Clin Pathol. 1989; 42: PODZIĘKOWANIA Praca częściowo finansowana z funduszy grantu 2PO 5B PIŚMIENNICTWO 1. Goldhaber SZ, Visani L, De Rosa M. Acute pulmonary embolism: clinical outcomes in the International Cooperative Pulmonary Embolism Registry (ICOPER). Lancet 1999; 353: Palla A, Petruzzelli S, Donnamaria V, et al. The role of suspicion in the diagnosis of pulmonary embolism. Chest 1995; 107: 21S-24S. 3. Miniati M, Prediletto R, Formichi B, et al. Accuracy of clinical assessment in the diagnosis of pulmonary embolism. Am J Respir Crit Care Med. 1999; 159: Torbicki A, Van Beek ERJ, Charbonnier B, et al. Guidelines on diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Eur Heart J. 2000; 21: Konstantinides S, Geibel A, Olschewski M, et al. Importance of cardiac troponins I and T in risk stratification of patients with acute pulmonary embolism. Circulation 2002; 106: Giannitsis E, Muller-Bardorff M, Kurowski V, et al. Independent prognostic value of cardiac troponin T in patients with confirmed pulmonary embolism. Circulation 2000; 102: Pruszczyk P, Szulc M, Horszczaruk G, et al. Right Ventricular Infarction in a Patient With Acute Pulmonary Embolism and Normal Coronary Artery. Arch Intern Med. 2003; 163: Pruszczyk P, Bochowicz A, Torbicki A, et al. Cardiac troponin T monitoring identifies high-risk group of normotensive patients with acute pulmonary embolism. Chest 2003; 123: Kostrubiec M, Pruszczyk P, Bochowicz A, et al. Biomarker-based risk assessment model in acute pulmonary embolism. Eur Heart J. 2005; 26: Kaczyńska A, Bochowicz A, Kostrubiec M, et al. Elektrokardiografia i ocena ryzyka uszkodzenia mięśnia serca u pacjentów z zatorowością płucną. Pol Arch Med Wewn. 2004; 112: Elliott CG, Goldhaber SZ, Visani L, et al. Chest radiographs in acute pulmonary embolism. Results from the International Cooperative Pulmonary Embolism Registry. Chest 2000; 118: Cayley WE Jr. Diagnosing the causa of chest pain. AM Fam Physician. 2005; 72: POLSKIE ARCHIWUM MEDYCYNY WEWNĘTRZNEJ 2007; 117 (3)