ENDOKRYNOLOGIA POLSKA

Transkrypt

1 E P ENDOKRYNOLOGIA POLSKA POLISH JOURNAL OF ENDOCRINOLOGY ORYGINAL PAPERS

2 / ORYGINAL PAPERS The andropause index in diagnosis and treatment of hypogonadism in aging men preliminary report Stefan Zgliczyński, Michał Rabijewski, Agnieszka Wiktorowicz-Dudek Department of Endocrinology, Medical Center of Postgraduate Education Endokrynologia Polska / Polish Journal of Endocrinology Tom/Volume 54; Numer/Number 2/2003 ISSN X Summary The lack of clear criteria of hypogonadism in aging male cause, that many of them with clinical symptoms of hypogonadism are not treated with testosterone replacement therapy until their serum testosterone concentration decreases below 2.5 standard deviation from the mean testosterone concentration for healthy young men, it means 3.2 µg/l. The aim of this study was to determine the efficacy of introduced by us, the andropause index in diagnosis and treatment of hypogonadism in aging men. The andropause index testosterone (µg/l) to LH (IU/L) follows the basic endocrine principle as a negative feedback of the pituitary-testicular axis, and reflects disturbances of its balance in each patient. We studied 178 men: 52 young, healthy men between 20 and 30 years old (mean 25.3 ± 2.7; 0 ± SD) and 124 men, aged years old (mean 64.3 ± 4.6; ± SD) with symptoms of hypogonadism, which were disappeared after testosterone replacement therapy (Testosterone enanthate 200 mg i.m. every second week). We noticed, that the andropause index in young healthy men was in the range from 1.5 to 6.9 (mean 1.9 ± 0.02; ± SEM), while in aging men with clinical symptoms of hypogonadism, in whom testosterone concentration was in normal low limits ( 4 µg/l), the andropause index was in range from 0.2 to 1.0 (mean 0.54 ± 0.08; ± SEM). The statistical difference between groups was highly significant (p<0.001), and individual results did not overlap. The andropause index clearly separated men with hypogonadism from young healthy men. During testosterone therapy the andropause index increased from 0.54 ± 0.08 (±SEM) to 6.55 ± (± SEM), that is upper normal limit for young healthy men. Finally, we concluded, that serum testosterone and LH concentrations do not distinguish young, healthy men from patients with clinical symptoms of hypogonadism, while introduction of the andropause index allowed for a clear cut separation between healthy men (andropause index > 1) and patients with hypogonadism related to aging (andropause index 1). These results also indicate that the low normal limits of the serum total testosterone concentrations suppose to be change from 3.2 to 4.0 µg/l. Key words: hypogonadism in aging men, andropause index, testosterone, LH, FSH 148

3 / ORYGINAL PAPERS Wskaźnik andropauzy w rozpoznawaniu i leczeniu ujawniającego się wraz z wiekiem hipogonadyzmu doniesienie wstępne Stefan Zgliczyński, Michał Rabijewski, Agnieszka Wiktorowicz-Dudek Klinika Endokrynologii Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego Szpital Bielański, ul. Cegłowska 80, Warszawa Endokrynologia Polska / Polish Journal of Endocrinology Tom/Volume 54; Numer/Number 2/2003 ISSN X Streszczenie Brak jasno określonych kryteriów ujawniającego się wraz z wiekiem hipogonadyzmu sprawia, że wielu mężczyzn z klinicznymi objawami niedoboru testosteronu oczekuje na rozpoczęcie hormonalnego leczenia zastępczego (HLZ) tak długo, dopóki stężenie testosteronu (T) w surowicy nie obniży się u nich poniżej statystycznie określonej normy (poniżej 2,5 odchyleń standardowych od średniej dla populacji młodych zdrowych mężczyzn), t.j. 3,2 µg/l. Celem pracy było określenie przydatności wprowadzonego przez nas wskaźnika andropauzy w rozpoznawaniu i leczeniu ujawniającego się wraz z wiekiem niedoboru testosteronu. Wskaźnik andropauzy określający stosunek testosteronu (T) w µg/l do LH w UI/L opiera się na zasadzie ujemnego sprzężenia zwrotnego. Odzwierciedla on zaburzenia równowagi tego układu indywidualnie u każdego spośród badanych. Materiał obejmował 178 badanych, w tym 52 zdrowych krwiodawców w wieku od 20 do 30 lat (średnia 25,3 ± 2,7) oraz 124 mężczyzn w wieku od 46 do 75 lat (średnia 64,3 ± 4,6) z objawami hipogonadyzmu, które ustąpiły w wyniku stosowania HLZ (testosteronum enanthatum 200 mg i.m. co 2 tygodnie). Wykazano, że u młodych zdrowych mężczyzn wskaźnik andropauzy znajdował się w przedziale od 1,5 do 6,9 i średnio wynosił 1,9 ± 0,02 (± SEM). Natomiast u starszych mężczyzn z klinicznymi objawami hipogonadyzmu, u których stężenie testosteronu znajdowało się na dolnej granicy normy (T 4 µg/l) wskaźnik andropauzy zawierał się w przedziale od 0,2 do 1,0 i średnio wynosiło 0,54 ± 0,08 (± SEM). Różnice pomiędzy średnimi arytmetycznymi wskaźników andropauzy w obu badanych grupach były statystycznie bardzo wysoce znamienne (p<0,001), a wyniki indywidualnych oznaczeń nie zachodziły na siebie. Ostro odcinały one badanych z hipogonadyzmem od zdrowych. W wyniku HLZ testosteronem wskaźnik andropauzy wzrósł średnio z 0,54 ± 0,08 (± SEM) do 6,55 ± 0,094 (± SEM), a więc do wartości określonej jako górna granica normy dla młodych zdrowych mężczyzn. W podsumowaniu należy stwierdzić, że wyniki oznaczeń całkowitego testosteronu, a także LH i FSH, nie rozgraniczały młodych zdrowych od badanych z klinicznymi objawami hipogonadyzmu. Natomiast wyniki wprowadzonego przez nas wskaźnika andropauzy ostro odcinały oznaczenia wykonane u zdrowych (wskaźnik > 1) od badanych z ujawniającym się wraz z wiekiem niedoborem testosteronu (wskaźnik 1). Wskazywały również na konieczność przesunięcia dolnej granicy normy stężenia całkowitego testosteronu w surowicy z 3,2 do 4,0 µg/l. Słowa kluczowe: ujawniający się wraz z wiekiem hipogonadyzm, wskaźnik andropauzy, testosteron, LH, FSH Stefan Zgliczyński, Klinika Endokrynologii CMKP ul. Cegłowska 80; Warszawa klinendo@cmkp.edu.pl Praca finansowana z grantów CMKP nr /00 oraz /02 Wstęp Rozpoznawanie hipogonadyzmu u młodych mężczyzn z niewykształconymi drugorzędowymi cechami płciowymi nie przedstawia istotnych problemów. Natomiast rozpoznawanie niedoboru testosteronu u osób starszych z wolno postępującym zanikiem drugorzędnych cech płciowych jest przyczyną wielu trudności. Wiążą się one z brakiem ustalonych kryteriów i powszechnie dostępnych badań laboratoryjnych ostro odcinających wyniki oznaczeń zdrowych od chorych z hipogonadyzmem. Kryteriów ostrego odcięcia nie spełniają dotychczas stosowane oznaczenia całkowitego, wolnego lub biodostępnego testosteronu [1]. Tym bardziej nie spełniają ich oznaczenia stężeń gonadotropin: LH i FSH [2-4]. Brak jasno określonych kryteriów biochemicznych ujawniającego się wraz z wiekiem hipogonadyzmu sprawia, że wielu starszych mężczyzn z klinicznymi objawami niedoboru testosteronu oczekuje na rozpoczęcie hormonalnego leczenia zastępczego (HLZ) tak długo, dopóki stężenie testosteronu w surowicy nie obniży się u nich poniżej statystycznie określonej normy 3,2 µg/l (ng/ml) odpowiadającej 2,5 odchylenia standardowego 149

4 Wskaźnik andropauzy Zgliczyński S. (SD) od średniego stężenia testosteronu w badanej populacji młodych zdrowych mężczyzn [1]. W poprzednich doniesieniach [2-4] wykazaliśmy, że wraz z wiekiem istotnie obniża się stężenie testosteronu w surowicy, wzrasta natomiast poziom gonadotropin: LH i FSH. Wraz z wiekiem szczególnie istotnie obniża się też wskaźnik andropauzy odzwierciedlający zaburzenia w zakresie ujemnego sprzężenia zwrotnego pomiędzy zmniejszającym się wydzielaniem testosteronu i wzrastającym poziomem LH. Celem pracy było określenie przydatności wprowadzonego przez nas (Zgliczyński 2000 [3]) wskaźnika andropauzy w rozpoznawaniu i leczeniu ujawniającego się wraz z wiekiem niedoboru testosteronu. W związku z tym porównaliśmy zachowanie się wskaźnika andropauzy u młodych zdrowych krwiodawców i starszych mężczyzn z klinicznie potwierdzonymi objawami hipogonadyzmu. Materiał i metody Materiał obejmował 178 badanych, w tym 52 zdrowych krwiodawców w wieku od 20 do 30 lat, średnio 25,3 ± 2,7 (±SD) oraz 124 mężczyzn w wieku od 46 do 75 lat średnio 64,3 ± 4,6 (± SD) z klinicznymi objawami hipogonadyzmu (Tabela I), takimi jak zaburzenia erekcji, zmniejszenie libido, uderzenia gorąca, płytki, powierzchowny sen, obniżenie nastroju i zmniejszenie pewności siebie. Stężenie całkowitego testosteronu w surowicy krwi pobieranej dwukrotnie w godzinach porannych u 86 badanych tej grupy znajdowało się w dolnym przedziale normy (od 3,2 do 4,0 µg/l), a u pozostałych 38 były obniżone (T<3,2 µg/l). U wszystkich 124 badanych tej grupy wykluczono inne choroby endokrynologiczne lub nowotworowe, a w szczególności raka prostaty i raka sutka. Tabela 1. Charakterystyka demograficzna i hormonalna młodych zdrowych mężczyzn (n=52) i badanych z hipogonadyzmem (n=124) n=52 n=124 p Wiek (lata) 25,3 ± 2,7 64,3 ± 4,6 p<0,001 BMI (kg/m 2 ) 24,1 ± 0,9 27,2 ± 1,1 p<0,05 Testosteron (ng/ml) 7,9 ± 1,3 3,55 ± 0,3 p<0,01 LH (IU/l) 3,0 ± 0,9 6,55 ± 0,8 p<0,05 FSH (IU/l) 3,5 ± 1,6 7,5 ± 3,9 p<0,02 T/LH 1,9 ± 0,02 0,54 ± 0,08 P<0,001 SHBG (ng/ml) 34,4 ± 16 43,5 ± 9,7 NS NS brak istotnych różnic pomiędzy grupami Wszystkich 124 mężczyzn z klinicznymi objawami hipogonadyzmu i stężeniem całkowitego testosteronu w surowicy ( 4 µg/l) poddano HLZ testosteronem (testosteronum enanthatum Jelfa 200 mg i.m. co 2 tygodnie). U wszystkich 124 mężczyzn uzyskano wybitną poprawę, polegającą na ustąpieniu klinicznych objawów hipogonadyzmu i poprawę obiektywnych wskaźników zdrowia, takich jak zmniejszenie stężenia całkowitego cholesterolu, LDL cholesterolu, insuliny, wskaźnika insulinooporności HOMA, zmniejszaniu masy tłuszczu, zwiększenia beztłuszczowej masy ciała, gęstości mineralnej kości trzonów kręgów lędźwiowych L 2 -L 4 i szyjki kości udowej. Szczegółowe wyniki tych badań przedstawiono w innych doniesieniach [5-6]. U tych 124 mężczyzn ze stężeniem całkowitego testosteronu w surowicy 4 µg/l ex iuvantibus potwierdzono niedobór testosteronu. Zarówno u 52 młodych zdrowych krwiodawców, jak i u 124 badanych z klinicznie potwierdzonym hipogonadyzmem oznaczono stężenia LH, FSH, całkowitego testosteronu, estradiolu, SHBG, DHEA oraz określono stosunek testosteronu w µg/l do LH w IU/L wskaźnik andropauzy. Próbki krwi pobierano w godzinach porannych, na czczo. Wszystkie surowice były przechowywane w temp. 20 o C do czasu wykonania oznaczeń. Testosteron i DHEA określano metodą RIA zestawami Spectria firmy Orion-Diagnostica), norma: testosteron 3,2-11,0 µg/l, DHEA ng/ml. SHBG oznaczano metodą IRMA zestawami Spectria firmy Farmos Diagnostica), norma ng/ml (śr.=35ng/ml). LH, FSH i estradiol oznaczano metodą chemiluminescencji przy użyciu zestawów Immulite 2000 Delfia firmy Diagnostic Products Corporation (norma dla LH 1,0-6,0 IU/L, dla FSH 1,0-10,0 IU/L, dla estradiolu do 43 pg/ml. Do porównania kolejnych oznaczeń użyto testu t-studenta dla prób powiązanych. Za znamienną statystycznie uznano wartość p<0,05. Analizę przeprowadzono przy użyciu pakietu statystycznego Statistica 5.1 PL. Dane podano jako średnie arytmetyczne ± SEM. Wyniki Wykazano, że u młodych zdrowych mężczyzn wskaźnik andropauzy znajdował się w przedziale od 1,5 do 6,9 i średnio wynosił 1,9 ± 0,02 (± SEM). Natomiast u starszych mężczyzn z klinicznymi objawami hipogonadyzmu, u których stężenie testosteronu znajdowało się na dolnej granicy normy (T 4 µg/l) wskaźnik andropauzy zawierał się w przedziale od 0,2 do 1,0 i średnio wynosił 0,54 ± 0,08 (±SEM). Różnice pomiędzy średnimi arytmetycznymi wskaźników andropauzy w obu badanych grupach były statystycznie bardzo 150

5 Endokrynologia Polska / Polish Journal of Endocrinology 2003; 2 (54) wysoce znamienne (p<0,001), a wyniki indywidualnych oznaczeń nie zachodziły na siebie. Ostro odcinały one badanych z hipogonadyzmem od zdrowych (Ryc.1). W wyniku HLZ testosteronem wskaźnik andropauzy u 124 badanych z hipogonadyzmem wzrósł średnio z 0,54 ± 0,08 (± SEM) do 6,55 ± 0,094 (± SEM), a więc do wartości określonej jako górna granica normy dla młodych zdrowych mężczyzn (Ryc.2). Wykazano, że u młodych zdrowych mężczyzn stężenia całkowitego testosteronu w surowicy znajdowały się w przedziale od 4,1 µg/l do 10,8 µg/l, średnio 7,9 ± 0,9 µg/l (± SEM), a poziom LH wynosił od 1,0 IU/L do 5,4 IU/L, średnio 3,1 ± 0,9 IU/L (± SEM). Natomiast u starszych mężczyzn z klinicznie (ex iuvantibus) potwierdzonym hipogonadyzmem stęże nie całkowitego testosteronu w surowicy znajdowało się w przedziale od 1,4 µg/l do 4 µg/l, średnio 3,55 ± 0,32 µg/l (± SEM), a poziom LH wynosił od 4,0 IU/L do 9,9 IU/L, średnio 6,55 ± 0,8 (± SEM). Różnice pomiędzy średnimi arytmetycznymi w obu badanych grupach były statystycznie znamienne (odpowiednio p<0,01 i p<0,05). Jednak wyniki indywidualnych oznaczeń testosteronu i LH w obu badanych grupach częściowo zachodziły na siebie i nie odcinały ostro wyników oznaczeń u młodych zdrowych mężczyzn od grupy starszych z klinicznymi objawami hipogonadyzmu (Ryc.3 i Ryc.4). Rycina 1. Wskaźnik andropauzy u młodych zdrowych mężczyzn (n=52) oraz u badanych z hipogonadyzmem (n=124); Różnice pomiędzy średnimi arytmetycznymi w obu badanych grupach były statystycznie wysoce znamienne (* p<0,001) Rycina 2. Wskaźnik andropauzy w grupie mężczyzn z hipognadyzmem (n=124) przed ( ) i w trakcie ( ) HLZ testosteronem Różnice pomiędzy średnimi arytmetycznymi przed i w trakcie leczenia były statystycznie bardzo wysoce znamienne (* p<0,0001). 151

6 Wskaźnik andropauzy Zgliczyński S. Rycina 3. Stężenia testosteronu u młodych zdrowych mężczyzn (n=52) oraz u badanych z hipogonadyzmem (n=124). Różnice pomiędzy średnimi arytmetycznymi w obu badanych grupach były statystycznie istotne (* p<0,01) Rycina 4. Stężenia LH u młodych zdrowych mężczyzn (n=52) oraz u badanych z hipogonadyzmem (n=124).różnice pomiędzy średnimi arytmetycznymi w obu badanych grupach były statystycznie istotne (* p<0,05) Omówienie Wyniki omawianej pracy wskazują na praktyczną przydatność przedstawionego po raz pierwszy przez nas na Europejskim Kongresie Menopauzy (Kopenhaga 2000) wskaźnika andropauzy w rozpoznawaniu i leczeniu ujawniającego się wraz z wiekiem hipogonadyzmu. Ten prosty i łatwy do określenia wskaźnik pozwala na wyodrębnienie z populacji starszych mężczyzn tych, którzy odniosą istotne korzyści z HLZ testosteronem. Wiadomo bowiem, że podawanie testosteronu starszym mężczyznom bez niedoboru tego hormonu nie wpływa na ich samopoczucie, libido i erekcję, i nie usuwa impotencji oraz nie ma istotnego działania na lipidy osocza, skład ciała i gęstość mineralną kości (BMD). Natomiast u mężczyzn z ujawniającym się wraz z wiekiem hipogonadyzmem korzystne działanie HLZ testosteronem jest niezwykle spektakularne. Im większy niedobór testosteronu tym lepsze wyniki leczenia. W cytowanym już doniesieniu [5] wykazaliśmy, że uzupełnianie niedoboru testosteronu u starszych mężczyzn z ujawniającym się wraz z wiekiem hipogonadyzmem wpływa korzystnie na jakość życia, libido i erekcję, usuwa impotencję i uderzenia gorąca, poprawia sen oraz przywraca uczucie pewności siebie. Obniża też poziom całkowitego cholesterolu, LDL cholesterolu i insuliny. Zmniejsza również insulinooporność i masę tłuszczu. Zwiększa natomiast beztłuszczową masę ciała i gęstość mineralną kości (BMD) określaną w zakresie trzonów kręgowych (L 2 -L 4 ) i w szyjce kości udowej. Wyniki naszych badań potwierdzają również doniesienia innych autorów [7-8]. Dotychczas nie było prostej i taniej metody, która pozwoliłaby wyodrębnić z populacji starszych mężczyzn tych, którzy odniosą korzyści z hormonalnego leczenia zastępczego testosteronem. Nie było również powszechnie akceptowanych kryteriów określających dolną granicę normy dla testosteronu. 152

7 Endokrynologia Polska / Polish Journal of Endocrinology 2003; 2 (54) Przez wiele lat istniały kontrowersje odnośnie zmniejszania się wydzielania testosteronu wraz z wiekiem. Jedni badacze nie wykazywali zmian w jego wydzielaniu [9], inni obserwowali jego zmniejszenie [10]. Dopiero publikacje pojawiające się od połowy lat 80-tych wskazują, że stężenie całkowitego, zwłaszcza wolnego testosteronu, obniża się wraz z wiekiem [11-12]. Spadek stężenia testosteronu stwierdza się już od 30 roku życia. Jednak znamienne obniżanie się stężenia całkowitego testosteronu obserwuje się od około 55 roku życia w tempie około 0,8% rocznie [13], tak że w wieku 75 lat jego średni poziom stanowi zaledwie 60% wartości obserwowanych u mężczyzn 30 letnich. Natomiast poziom wolnego testosteronu maleje o około 1,4% rocznie i w wieku 75 lat stanowi tylko 40% wartości obserwowanych w wieku młodym. W chwili obecnej nie do końca poznane są mechanizmy związane z postępującym wraz z wiekiem zmniejszaniem stężenia testosteronu. Proces ten może być spowodowany, z jednej strony zaburzeniami czynności jąder, z drugiej zmianami w funkcjonowaniu osi podwzgórzowoprzysadkowo-gonadowej. Z wiekiem dochodzi do zmian wstecznych w obrębie jąder, co ma odbicie w zmniejszeniu się masy i funkcji komórek Leydiga [14]. Również obserwuje się pogorszenie ukrwienia tych komórek. Zmniejsza się wydzielanie inhibiny przez komórki Sertoliego [15], a wzrasta produkcja FSH. Obserwuje się też zmiany w czynności osi podwzgórzowo-przysadkowej, a zwłaszcza w wydzielaniu LH. Wykazano, z jednej strony zmniejszenie średniej amplitudy pulsów LH około 50% [16] i znaczne przedłużenie ich trwania, z drugiej, zmniejszenie ich częstotliwości [17]. Jednocześnie nie obserwuje się adekwatnej reakcji komórek gonadotropowych przysadki na pobudzanie endogennym LHRH [18], co powoduje spłaszczenie rymu wydzielania testosteronu [19]. Prawdopodobnie jest to następstwem zmniejszonej stymulacji przysadki przez LH-RH, którego stężenie spada z powodu redukcji masy i funkcji tzw. generatora pulsów. W związku ze zmniejszeniem ilości krążącego testosteronu obserwuje się zjawisko up-regulation. Wynika z tego wzrost wrażliwości komórek gonadotropowych przysadki na hamujący, zwrotny wpływ testosteronu [20]. Tak więc mimo niedoboru testosteronu wzrastający poziom LH nie przekracza zwykle górnej granicy normy. Ten niewielki wzrost poziomów LH, będący wynikiem ujemnego sprzężenia, z obniżającym się stężeniem testosteronu, jak wykazaliśmy, może być wykorzystany jako wskaźnik andropauzy w rozpoznawaniu ujawniającego się wraz z wiekiem hipogonadyzmu. Postępujący wraz z wiekiem spadek stężenia testosteronu w surowicy krwi częściowo wiąże się ze zwiększoną jego obwodową konwersją do estradiolu w tkance tłuszczowej [21], a także ze wzrostem stężenia SHBG. Testosteron krąży we krwi związany w 98% z białkami: 40% jest silnie związane z SHBG, a około 60% słabo z albuminami [22]. Określając całkowity testosteron (TT) oznaczamy jego wolną frakcję oraz frakcje związane z białkami. Dokładne metody oznaczania wolnego testosteronu wymagają zastosowania dializy izotopowej, metody drogiej i mało dostępnej. Stężenie wolnego testosteronu można również wyliczyć znając stężenia SHBG, TT i albumin [23]. Dostępne też są zestawy do oznaczeń FT, ale uzyskiwane wyniki są często fałszywe, zwłaszcza, gdy stężenie TT jest niskie, a stężenie SHBG podwyższone. Trzecią metodą jest oznaczanie tzw. biodostępnego testosteronu (BT) czyli nie związanego z SHBG. Metoda ta jest droga i wymaga precypitacji frakcji związanej z SHBG za pomocą siarczanu amonu [24]. Najwięcej uwagi w badaniach epidemiologicznych poświęca się obecnie frakcji biodostępnej. Frakcje FT i BT są często obniżone u pacjentów z objawami andropauzy, a wyrównywanie niedoboru testosteronu nie wpływa znacząco na stężenie obu tych frakcji, chociaż powoduje ustąpienie objawów andropauzy. Posługiwanie się oznaczeniami testosteronu związanego z białkami może nie odzwierciedlać niedoboru testosteronu, ale może być związane ze zmianami stężeń białek wiążących androgeny. Na przykład w cukrzycy typu 2 dochodzi do zmniejszenia stężenia SHBG w wyniku wzrostu stężenia insuliny i IGF-1 [25]. Wydaje się, że posługiwanie się kosztownymi oznaczeniami FT i BT w szerokim zakresie ma szereg ograniczeń, tym bardziej, że nie wiadomo, która z metod oznaczania stężenia testosteronu najlepiej odzwierciedla jego aktywność biologiczną i powinna być stosowana w rozpoznawaniu andropauzy. Nie ma również powszechnie akceptowanych norm dla wyników oznaczeń testosteronu. Vermulen wykazał (1) w grupie mężczyzn (20-40 lat), że średnie stężenie całkowitego testosteronu (TT) wynosiło 21,8 nmol/l (6,3 µg/l), a po odjęciu 2,5 odchylenia standardowego 11 nmol/l (3,2 µg/l). Jeżeli przyjmiemy za Vermulenem [1], że dolną granicę normy jest poziom 11 nmol/l (3,2 µg/l), który odzwierciedla poniżej 1% populacji zdrowych młodych mężczyzn, to okaże się, że 30% mężczyzn powyżej 70 roku życia ma biochemiczne cechy hipogonadyzmu. Inni autorzy [26,27] przyjmują jednak inne stężenia całkowitego testosteronu za dolne granice normy. Wyniki omawianych badań wskazują, że spośród 124 mężczyzn z objawami klinicznie potwierdzonego hipogonadyzmu, aż 70% miało stężenia całkowitego testosteronu w przedziale pomiędzy 3,2 a 4,0 µg/l, a więc powyżej dolnej granicy normy określonej statystycznie przez Vermulena i wsp. Wszyscy badani tej grupy 153

8 Wskaźnik andropauzy Zgliczyński S. odnieśli korzyści z HLZ testosteronem, polegające zarówno na ustąpieniu klinicznych objawów hipogonadyzmu jak i istotnej poprawie biochemicznych i fizycznych wskaźników zdrowia. Na szczególne podkreślenie zasługuje fakt, że u wszystkich 124 mężczyzn tej grupy wskaźnik andropauzy był niższy lub równy jedności (T/LH 1). W wyniku HLZ testosteronem wskaźnik andropauzy wzrastał do wartości obserwowanych u młodych zdrowych mężczyzn z 0,54 ± 0,08 do 6,55 ± 0,09 (± SEM). We wcześniej opublikowanej pracy wykazaliśmy, że wskaźnik andropauzy obniża się wraz z wiekiem w sposób statystycznie bardziej istotny niż stężenia testosteronu [4]. Natomiast wyniki omawianej pracy wskazują, że oparty na zasadzie ujemnego sprzężenia zwrotnego wskaźnik andropauzy lepiej odzwierciedla ujawniający się wraz z wiekiem niedobór testosteronu niż oznaczenie stężenia całkowitego testosteronu w surowicy. Pozwalał też na wcześniejsze potwierdzenie rozpoznania ujawniającego się wraz z wiekiem niedoboru testosteronu u mężczyzn z klinicznymi objawami hipogonadyzmu i stężeniem testosteronu w surowicy, znajdującym się w dolnym przedziale normy (od 3,2 do 4,0 µg/l). W podsumowaniu należy stwierdzić, że wyniki oznaczeń całkowitego testosteronu, a także LH i FSH nie rozgraniczają młodych zdrowych mężczyzn od badanych z klinicznie potwierdzonym hipogonadyzmem. Natomiast wyniki wprowadzonego przez nas wskaźnika andropauzy ostro odcinają oznaczenia wykonane u zdrowych (wskaźnik > 1) od badanych z ujawniającym się wraz z wiekiem niedoborem testosteronu (wskaźnik 1). Wskazują też na konieczność przesunięcia dolnej granicy normy stężenia testosteronu całkowitego w surowicy z 3,2 do 4,0 µg/l. Rozpoznanie ujawniającego się wraz z wiekiem hipogonadyzmu można ustalić w oparciu o zespół takich objawów klinicznych, jak zaburzenia erekcji, impotencja, osłabienie libido, uderzenia gorąca, płytki, powierzchowny sen, pogorszenie nastroju i utrata pewności siebie oraz obniżenie wskaźnika andropauzy 1 (T/LH 1) i stężenia testosteronu w surowicy (T 4 µg/l). Piśmiennictwo 1. Vermeulen A, Verdonck L, Kaufman JM A critical evaluation of simple methods for the estimation of free testosterone in serum J Clin Endocrinol Metab 1999;84: Zgliczyński S.- Andropauza. Starzenie się mężczyzn a hormonalne leczenie zastępcze (HLZ)- Farm. Pol. 1998;54;17; Zgliczyński S.- Hormonal replacement therapy (HRT) for ageing men - Maturitas 2000;35, suppl.1, S17 4. Wiktorowicz-Dudek A, Rabijewski M, Zgliczyński S Wpływ starzenia się na wskaźnik andropauzy i stężenia testosteronu, LH, FSH, S-DHEA i SHBG. Endokrynologia Polska 2003;1(54): Rabijewski M, Adamkiewicz M, Zgliczyński S. Wpływ wyrównywania niedoboru testosteronu na jakość życia, gęstość mineralną kości i lipidy osocza u starszych mężczyzn. Pol Arch Med. Wewn 1998;100: Rabijewski M, Zgliczyński S. Skuteczność i bezpieczeństwo hormonalnego leczenia zastępczego testosteronem u mężczyzn z ujawniającym się wraz z wiekiem hipogonadyzmem. Endokrynologia Polska w druku 7. Snyder PJ, Peachey TW, Hannoush P i wsp. Effects of testosterone treatment on bone mineral density in men over 65 years of age. J Clin Endocrinol Metab 1999;84: Snyder PJ, Peachey TW, Hannoush P i wsp. Effects of testosterone treatment on body composition and muscle strength in men over 65 years old. J Clin Endocriniol Metab 1999;84: Nieschlag E, Lammers U, Freischem CW i wsp. Reproductive function in young fathers and grandfathers. J Clin Endocrinol Metab 1982;55: Rubens R, Dhont M., Vermulen A Futher studies on Leydig cell function in old age. J Clin Endocrinol Metab 1974;39: Despylere JP, Vermulen A Leydig cell function in normal men: effect of age, lifestyle, residence, diet and activity. J Clin Endocrinol Metab 1984;59, Balanger A, Candas B, Dupont A i wsp. Changes in serum concentration of coniugated and unconiugated steroids in 40- to 80-year-old men. J Clin Endocrinol Metab 1994; 79: Vermulen A, Rubens R, Verdonck L Testosterone secretion and metabolism in male senescence. J Clin Endocrinol Metab 1972;37: Neaves WB, Johnson L, Porter CR i wsp. Leydig cell numbers, daily sperm production and serum gonadotrophin levels in aging men.. J Clin Endocrinol Metab 1984;59: McLachlan RI, Robertson DM, De Kretser DM i wsp. Advances in the physiology of inhibin and inhibin- related peptides. Clin Endocrinol (Oxf) 1988;29: Despylere JP, Kaufman JM, Vermulen T i wsp. Influence of age on pulsatile luteinizing hormone release and responsiveness of the gonadotrophs to sex hormone feedback in men. J Clin Endocrinol Metab 1987;64: Vermulen A Role of the hypothalamo-pituitary function in the hypoandrogenism of healthy aging. J Clin Endocrinol Metab 1992;74:1226A-1226C 18. Kubuj M, Karpińska L, Rabijewski M, Zgliczyński S Wydzielanie gonadotropin (LH i FSH) w odpowiedzi na pobudzanie LHRH u starszych mężczyzn. Endokrynologia Polska 2003;1(54): Tenover J, Matsumoto A, Clifton D i wsp. Age-related alterations in the circadian rhythms of pulsatile luteinizing hormone and testosterone secretion in healthy men. J Gerontol 1988;43: Vermulen A Androgens in the aging men. J Clin Endocrinol Metab 1991;73: Glass AR, Swerdloff RS, Bray GA i wsp. Low serum testosterone and sex-hormone binding globulin in massively obese men. J Clin Endocrinol Metab 1977;45: Pardridge W Selective delivery of sex steroid hormones to tissue in vivo by albumin and by sex hormone-binding globulin. Ann NY Acad Sci. 1988;538: Sodergard R, Backstrom T, Shanbhag V i wsp. Calculation of free and bound fractions of testosterone and estradiol-17β to human plasma proteins at body temperature. J Steroid Biochem 1982;16: Nankin H, Calkins J Decreased bioavailable testosterone in aging normal and impotent men. J Clin Endocrinol Metab 1986;63: Peiris A, Stagner J, Playmate S i wsp. Sex hormone-binding globulin levels in normal men: role of pulsatile insulin secretion J Clin Endocrinol Metab 1993;76: Tenover JS Effects of testosterone supplementation in the aging male. J Clin Endocrinol Metab 1992;75: Morley JE, Perry HM, Kaiser FE i wsp. Effects of testosterone replacement therapy in old hypogonadal males: a preliminary study. J Am Geriatr Soc 1993;41:

9 / ORYGINAL PAPERS Endokrynologia Polska / Polish Journal of Endocrinology Tom/Volume 54; Numer/Number 2/2003 ISSN X Concentration of selected cell adhesion molecules and evaluation of the effect of operative treatment on their level in patients with benign and malignant thyroid tumours. Zbigniew Pasieka, Henryk Stępień 1, Jan Komorowski 2, Wojciech Czyż, Krzysztof Kuzdak Dept of Endocrinological and General Surgery, Medical University, Lodz, Poland 1 Department of Experimental Endocrinology and Hormone Diagnostics, 2 Institute of Endocrinology, Medical University, Lodz, Poland Summary The study evaluates the concentration of immunoglobulinlike adhesive molecules sicam-1 and svcam-1 in the serum of patients with benign and malignant thyroid tumours, and the effect of operative treatment on the level of the studied factors in distant postoperative period. We have found statistically significantly higher concentration of sicam-1 in the serum of patients with thyroid cancer and benign thyroid tumours as compared with the control group. The concentration of svcam-1 was significantly higher than in the control group only in patients with anaplastic thyroid cancer, and in patients with benign thyroid tumours it was significantly lower than in the control group. We have found that in all types of thyroid cancer the concentration of svcam-1 is significantly higher than in benign cases. There was a positive correlation between the mean concentration of sicam-1 and svcam-1, and thyroid cancer advancement ptnm. Thyroidectomy in thyroid papillary cancer significantly decreases the serum concentration of sicam-1 and svcam-1 in distant postoperative period. We conclude that the studied parameters may serve as additional markers of solid tumours growth and effect of their surgical treatment. Key words: intercellular adhesion molecules-1 (sicam-1), vascular cell adhesion molecule 1 (svcam-1), thyroid cancer, thyroidectomy. Stężenie wybranych cząsteczek adhezji komórkowej i ocena wpływu leczenia operacyjnego na ich poziom, u chorych z łagodnymi i złośliwymi guzami tarczycy. Zbigniew Pasieka, Henryk Stępień 1, Jan Komorowski 2, Wojciech Czyż, Krzysztof Kuzdak Klinika Chirurgii Endokrynologicznej i Ogólnej 1 Zakład Endokrynologii Doświadczalnej i Diagnostyki Hormonalnej 2 Klinika Endokrynologii Instytutu Endokrynologii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi Streszczenie W pracy oceniono stężenia immunoglobulinopodobnych molekuł adhezyjnych sicam-1 i svcam-1 w surowicy krwi chorych z łagodnymi i złośliwymi guzami tarczycy, oraz wpływ leczenia operacyjnego na poziom badanych czynników w odległym okresie pooperacyjnym. Stwierdzono istotnie statystycznie wyższe stężenie sicam-1 w surowicy krwi chorych z rakiem tarczycy i łagodnymi guzkami tarczycy w porównaniu z grupą kontrolną. Stężenie svcam-1 było istotnie wyższe niż w grupie kontrolnej tylko w grupie chorych z rakiem anaplastycznym tarczycy, a w grupie chorych z łagodnymi guzkami tarczycy było istotnie niższe niż w grupie kontrolnej. Stwierdzono u chorych z rakiem tarczycy istotnie wyższe stężenie svcam-1 niż u chorych z łagodnymi guzkami tarczycy. Wykazano dodatnią korelację między średnim stężeniem sicam- 1, svcam-1 i stopniem zaawansowania ptnm raka tarczycy. Stwierdzono, że tyreoidektomia w przypadku raka brodawkowatego tarczycy w sposób istotny obniża stężenie sicam-1 i svcam-1 w surowicy krwi chorych w odległym okresie pooperacyjnym. Wnioskujemy, że badane parametry mogą być dodatkowymi markerami raka tarczycy. Ocena stężenia svcam-1 w surowicy krwi może być dodatkowym parametrem różnicującym łagodne guzki tarczycy z rakiem. Monitorowanie badanych molekuł adhezyjnych może być użyteczne w ocenie radykalności leczenia operacyjnego raka tarczycy i markerem jego wznowy. Słowa kluczowe: cząsteczki adhezji międzykomórkowej (sicam-1) - cząsteczki adhezji komórkowej naczyń (svcam-1) rak tarczycy tyreoidektomia Z. Pasieka Klinika Chirurgii Endokrynologicznej i Ogólnej UM w Łodzi, Łódź, ul. Pabianicka 62 Praca finansowana z funduszu prac własnych Uniwersytetu Medycznego w Łodzi. Nr

10 Cząsteczki adhezji komórkowej Pasieka Z. Wstęp Cząsteczki adhezji komórkowej CAMs (cell adhesion molecules) to glikoproteiny występujące na zewnętrznej powierzchni błony komórkowej, zapewniające przyleganie i kontakt sąsiednich komórek między sobą oraz kontakt komórki z proteinami macierzy zewnątrzkomórkowej (ECM). Odgrywają one istotną rolę w rozwoju organizmu, utrzymaniu integralności tkanek, w procesach naprawczych i odpowiedzi immunologicznej [1,2]. Cząsteczki te zostały opisane poraz pierwszy w 1952 roku przez Mascona [3]. Dalsze prace prowadzone przez Townesa i Holtfretera doprowadziły do identyfikacji tych transbłonowych molekuł komórkowych i ich zaszeregowania do pięciu klas: integryn, selektyn, kadheryn, cząsteczek immunoglobulinopodobnych i izoform cząsteczki CD 44 [4]. Cząsteczki adhezyjne występują zarówno w postaci transbłonowej proteiny (mcam), jak i pod postacią cząsteczek rozpuszczalnych (scam). scam wykazują w swej budowie brak domeny przezbłonowej i wewnątrz komórkowej. Cząsteczki te po ich ekspresji są odrzucone, lub na drodze proteolizy oddzielone od błony komórkowej. Formy rozpuszczalną CAM stwierdza się w płynie maziówkowym, w surowicy, w osoczu i w innych płynach ustrojowych. Cząsteczki adhezyjne spełniają istotną rolę w złożonym procesie rozwoju nowotworów. Ważna rola, jaką odgrywają CAM w patogenezie guzów litych stała się podstawą do prób wykorzystania oceny ich ekspresji tkankowej i stężeń w płynach ustrojowych, do wczesnej diagnostyki guzów, oceny ich zaawansowania i monitorowania efektów leczenia. W pracy zbadano stężenia cząsteczek adhezji międzykomórkowej (sicam-1) i cząsteczek adhezji komórkowej naczyń (svcam-1). Cząsteczki te zaliczane są do klasy molekuł immunoglobulinopodobnych, cechują się wspólnym elementem budowy - domeną immunoglobulinową zawierającą od 70 do 90 aminokwasów spiętych wewnętrznym mostkiem dwusiarczkowym. Głównymi ich ligandami są integryny. Ekspresję ICAM-1 stwierdzono na komórkach endotelialnych i epitelialnych, limfocytach, monocytach, eozynofilach, keratynocytach. Konstytucjonalne występowanie ICAM 1 wykazano na tyreocytach w raku papilarnym tarczycy [5]. Ekspresję VCAM-1 stwierdzono na powierzchni komórek śródbłonka, komórek guzów, makrofagach i innych. Cel Celem pracy jest ocena poziomu stężeń wybranych cząsteczek adhezyjnych: sicam-1 i svcam-1, w surowicy krwi chorych z łagodnymi i złośliwymi guzami tarczycy oraz ocena wpływu leczenia operacyjnego na zachowanie się badanych parametrów w okresie pooperacyjnym. Materiał i metoda Badaniem objęto chorych leczonych operacyjnie w Klinice Chirurgii Endokrynologicznej i Ogólnej Instytutu Endokrynologii UM w Łodzi z powodu łagodnych i złośliwych guzów tarczycy. Chorych zaliczono do dwóch grup badanych. Do pierwszej grupy zaliczono 53 chorych (40 K, 13 M), średnia wieku 45,96±11,5, u których na podstawie przedoperacyjnego badania cytologicznego materiału uzyskanego z BACC tarczycy, rozpoznano raka tarczy. Materiał uzyskany operacyjnie stanowił podstawę do weryfikacji rozpoznania na podstawie rutynowego badania histopatologicznego. Rozpoznano: 36 przypadków raka brodawkowatego (PTC), 7 raka pęcherzykowego (FTC), 5 raka rdzeniastego (MTC) i 5 raka anaplastycznego (ATC). Do drugiej grupy zaliczono 26 chorych (18 K, 8 M), średnia wieku 40,19±19,3, z rozpoznaniem wola guzkowego obojętnego (SNN). Ocena cytologiczna materiału z BACC wykazała obecność guzka pęcherzykowego neoplasma folliculare (NF). W pooperacyjnym badaniu histopatologicznym rozpoznanie zweryfikowano jako zmianę łagodną - gruczolak pęcherzykowy. Grupę kontrolną stanowiło 26 zdrowych ochotników (20 K, 6 M), średnia wieku 41,03±13,7, u których na podstawie badania klinicznego, oceny stężenia hormonów tarczycy ft 3, ft 4, stężenia TSH oraz badania USG wykluczono choroby tarczycy. Chorzy objęci badaniem byli leczeni operacyjnie. U chorych z rozpoznanym zróżnicowanym rakiem tarczycy wykonano całkowite wycięcie wola ze zmodyfikowaną limfadenektomią (usunięcie centralnych węzłów szyi, usunięcie bocznych węzłów szyi bez wycięcia żyły szyjnej, mięśnia mostkowo-sutkowo-obojczykowego i nerwu XI). Radykalność leczenia operacyjnego ustalono na podstawie pooperacyjnego badania USG, oceny jodochwytności na podstawie scyntygrafii szyi w warunkach stymulacji endogennym TSH i badania histopatologicznego. U chorych z rakiem anaplastycznym, ze względu na zaawansowanie procesu nowotworowego, zabieg ograniczono do zmniejszenia masy guza. U chorych z rozpoznaniem wola guzkowego wykonano całkowite wycięcie płata, w którym stwierdzono obecność NF, cieni i częściowe wycięcie drugiego płata. Na podstawie oceny śródoperacyjnej i pooperacyjnego badania histopatologicznego zaszeregowano wszystkie badane raki tarczycy zgodnie z klasyfikacji zaawansowania raka ptnm (Tabela I). Pomiaru stężeń badanych czynników: sicam-1 i svcam-1 dokonano w surowicy krwi pobranej w sposób jałowy z żyły obwodowej w dniu poprzedzającym zabieg operacyjny oraz 4 tygodnie po operacji. Na przeprowadzenie badań uzyskano zgodę Komisji Etyki Badań Naukowych Akademii Medycznej w Łodzi. Do wykonania oznaczeń użyto komercyjnie dostępnych zestawów metody 156

11 Endokrynologia Polska / Polish Journal of Endocrinology 2003; 2 (54) ELISA firmy R&D Systems, USA. Wyniki przedstawiono w postaci średnich ± średni błąd standardowy (SEM), przeprowadzono analizę statystyczną pomiędzy uzyskanymi parametrami używając test t Studenta. Za istotne statystycznie przyjęto różnice na poziomie p<0,05. Analizowano zależności pomiędzy stopniem zaawansowania raka tarczycy a średnim stężeniem sicam-1, svcam-1 za pomocą testu Pearsona. Tabela I Klasyfikacja badanych przypadków raka tarczycy według systemu ptnm. ptnm Liczba przypadków T 1 N 0 M 0 21 T 2 N 0 M 0 10 T 3 N 0 M 0 3 T 1 N 1 M 0 7 T 2 N 1 M 0 5 T 4 N 1 M 0 3 T 4 N 1 M 1 4 Wykres I Średnie stężenie sicam-1 ± SEM w grupie chorych z rakiem tarczycy (C) i w poszczególnych jego postaciach oraz w grupie chorych z łagodnymi guzkami tarczycy vs. grupa kontrolna (K). Wykres II Średnie stężenie svcam-1 ± SEM w grupie chorych z rakiem tarczycy (C) i w poszczególnych jego postaciach oraz w grupie chorych z łagodnymi guzkami tarczycy vs. grupa kontrolna (K). Wyniki Stwierdzono istotnie statystycznie wyższe stężenie sicam-1 w surowicy krwi chorych z rakiem tarczycy w porównaniu z grupą kontrolną (454,97±20,87 vs ±11.54 ng/ml; p<0.001). W poszczególnych postaciach raka tarczycy w porównaniu z grupą kontrolną stwierdzono wyższe stężenie tego czynnika w grupie chorych z PTC (463.25±14.70 vs ±11.54 ng/ml; p<0.001) w grupie chorych z FTC (430.57±70.21 vs ±11.54 ng/ml; p<0.01) w grupie chorych z MTC (469.00±96.18 vs ±1.54 ng/ml; p<0.01) w grupie chorych z ATC (593.20± vs ±11.54 ng/ml; p<0.001). W grupie chorych z łagodnymi guzkami tarczycy stwierdzono istotnie statystycznie wyższe stężenie sicam-1 w surowicy krwi chorych w porównaniu z grupą kontrolną (420.69±32.43 vs ±11.54 ng/ml; p<0.001) (Wykres I). Nie stwierdzono istotnie statystycznie wyższego stężenia svcam-1 w surowicy krwi chorych z rakiem tarczycy w porównaniu z grupą kontrolną (673.99±30.87 vs ±27.30 ng/ml; p>0.05). W poszczególnych postaciach raka tylko u chorych z ATC stwierdzono wyższe stężenie tego parametru w porównaniu z kontrolą ( ± vs ±27.30 ng/ml; p<0.001). W grupie chorych z łagodnymi guzkami tarczycy stwierdzono istotnie statystycznie niższe stężenie svcam-1 w surowicy krwi chorych w porównaniu kontrolną (520.38±28.84 vs ±27.30 ng/ml; p<0.01) (Wykres II). Porównano średnie stężenia badanych parametrów w grupie chorych z rakiem tarczycy i w grupie chorych z łagodnymi guzami tarczycy. Stwierdzono statystycznie istotne wyższe stężenia s VCAM-1 w grupie chorych z rakiem tarczycy niż w grupie ze zmianami łagodnymi (673,99±30,87 vs ±29.84 ng/ml; p<0,001). Również w poszczególnych postaciach raka stwierdzono statystycznie istotne wyższe stężenia svcam-1 niż w grupie chorych z SNN(NF): w grupie chorych z PTC (711.67±49.42 vs ±29.84 ng/ml; p<0.01) w grupie chorych z FTC (714.29±58.47 vs ±29.84 ng/ml; p<0.01) w grupie chorych z MTC (699.00±89.04 vs ±29.84 ng/ml; p<0.05) w grupie chorych z ATC ( ± vs ±29.84 ng/ml; p<0.001) (Wykres III). Stwierdzono wyższe stężenia sicam-1 w grupie chorych z rakiem tarczycy oraz w poszczególnych postaciach raka w porównaniu z chorymi z guzkami łagodnymi, lecz różnice te nie były statystycznie istotne (Wykres IV). 157

12 Cząsteczki adhezji komórkowej Pasieka Z. Wykres III Średnie stężenie svcam-1 ± SEM w grupie chorych z rakiem tarczycy (C) i w poszczególnych jego postaciach vs. grupa chorych z łagodnymi guzkami tarczycy. Porównano stężenia sicam-1 i svcam-1 w surowicy krwi chorych przed i po leczeniu operacyjnym. Po radykalnej tyreoidektomii stwierdzono istotne obniżenie się poziomu svcam-1 (711.67±49.42 vs ±26.35 ng/ml; p<0.05) i sicam-1 (463.25±29.71 vs ±14.70ng/mL; p<0.01) u chorych z PTC. U chorych z MTC po radykalnym leczeniu operacyjnym stwierdzono istotne statystycznie obniżenie się stężenia svcam-1 (699.00±89.04 vs ± ng/ml; p<0.05) (Wykres V, VI). Stwierdzono istotną dodatnią korelację zawansowania raka tarczycy ptnm ze średnim stężeniem sicam-1 (r = 0,3055; y = 29,5*x + 388,9; p<0,05) i svcam-1 (r = 0,4012; y = 57,9*x + 586,5; p<0,01) w surowicy krwi obwodowej chorych (Wykres VII,VIII). Wykres IV Średnie stężenie sicam-1 ± SEM w grupie chorych z rakiem tarczycy (C) i w poszczególnych jego postaciach vs. grupa chorych z łagodnymi guzkami tarczycy. Wykres VI Średnie stężenie svcam-1 ± SEM w grupie chorych z różnymi postaciami raka tarczycy przed i po leczeniu operacyjnym. NS nie istotne statystycznie. Wykres V Średnie stężenie sicam-1 ± SEM w grupie chorych z różnymi postaciami raka tarczycy przed i po leczeniu operacyjnym. NS nie istotne statystycznie. Wykres VII Korelacja pomiędzy średnim stężeniem sicam-1 ± SEM i stopniem zaawansowania raka ptnm. svcam [ng/ml] r = 0,4012 y = 57,9*x + 586,5 p < 0, T1N0M0 T2N0M0 T3N0M0 T1N1M0 T2N1M0 T4N1M0 T4N1M1 158

13 Endokrynologia Polska / Polish Journal of Endocrinology 2003; 2 (54) Wykres VII Korelacja pomiędzy średnim stężeniem svcam-1 ± SEM i stopniem zaawansowania raka ptnm. Dyskusja Zmiana właściwości adhezyjnych komórek nowotworowych ma podstawowe znaczenie w rozwoju i progresji guzów litych. CAMs uczestniczą w interakcjach pomiędzy komórkami nowotworowymi oraz pośredniczą w kontakcie między komórkami guza i ECM. Odgrywają one także istotną rolę w tak kluczowych procesach rozwoju guzów litych jak: neoangiogeneza, inwazja i tworzenie odległych przerzutów oraz w procesie ucieczki przed odpowiedzią immunologiczną gospodarza. Immunglobulinopodobne molekuły ICAM-1 i VCAM-1 pełnią istotną rolę w większości wspomnianych zjawisk neogenezy. Angiogeneza stanowi zasadniczy element wzrostu guzów litych, powstające na jej drodze nowe naczynia krwionośne zapewniają komórkom nowotworowym dowóz tlenu i produktów energetycznych. Wykazano istotną pozytywną rolę angiogenną cząsteczek ICAM-1 i VCAM-1 [6,7,8]. Uzyskanie przez nowotwór fenotypu inwazyjnego wiąże się z utratą powiązań pomiędzy komórkami guza i osłabieniem ich kontaktów z podścieliskiem. Komórki prawidłowe po utracie kontaktu z podłożem giną na drodze apoptozy. Zdolność przeżycia komórek nowotworowych bez kontaktu z ECM w krwioobiegu i płynach wysiękowych decyduje o ich zdolności tworzenia ognisk przerzutowych [9]. Ponieważ komórki guza są eliminowane z krążenia, te z nich, które zostaną szybko zatrzymane i migrują przez ścianę naczynia, mają potencjalną możliwość wytworzenia wtórnych ognisk przerzutowych. W procesie migracji uczestniczą adhezyjne cząsteczki ICAM-1 i VCAM-1. Cząsteczki ICAM-1 i VCAM-1 uczestniczą zarówno w obronnych mechanizmach immunologicznych, jak i mogą wspomagać ucieczkę komórek nowotworowych spod nadzoru immunologicznego gospodarza. W utkaniu wielu guzów litych w tym i tarczycy stwierdza się bogate nacieki limfocytarne, co jest świadectwem aktywnej odpowiedzi komórkowej na toczący się proces nowotworowy. W migracji leukocytów przez ścianę naczyń zaangażowane są nie tylko limfocytarne integryny, ale również ich endotelialne ligandy - cząsteczki immunoglobulinopodobne ICAM-1 i VCAM-1. Rozpuszczalne, krążące cząsteczki sicam-1 mogą wiązać się z integrynami błonowymi i blokować wiązanie leukocytów do śródbłonka. Podobny mechanizm opisano w przypadku blokowania przez sicam-1 cytotoksycznego oddziaływania komórek NK na komórki nowotworowe. Rozpuszczalne cząsteczki ICAM-1 odgrywają więc podwójną rolę w procesie wzrostu guzów litych: uczestniczą w procesie neoangiogenezy i ucieczce z nadzoru immunologicznego gospodarza [10,11,12,13]. Istotna rola w procesach patogenezy guzów litych cząsteczek ICAM-1 i VCAM-1 wiązała nadzieje wielu badaczy na wykorzystanie oceny ich stężeń lub ekspresji tkankowej w diagnostyce i monitorowaniu progresji guzów. W przedstawionym materiale u chorych ze złośliwymi guzami tarczycy stwierdziliśmy istotnie podwyższone stężenie sicam-1 w surowicy krwi w porównaniu z grupą osób zdrowych. Stężenie svcam-1 było również wyższe niż w grupie kontrolnej, lecz istotność statystyczną wykazano tylko w najbardziej zaawansowanej postaci raka - formie anaplastycznej. Zarówno stężenia sicam-1, jak i svcam-1 pozytywnie korelowały ze stopniem zaawansowania ptnm raka tarczycy. W przypadku łagodnych guzków tarczycy stwierdziliśmy istotnie statystycznie niższe stężenia svcam-1 niż w grupie kontrolnej. Czynnikiem różnicującym wszystkie postacie raka od zmian łagodnych jest wysokie stężenie svcam-1 w surowicy krwi chorych z rakiem tarczycy. Oceniono wpływ leczenia operacyjnego na stężenie badanych molekuł adhezyjnych. Radykalna tyreoidektomia wiązała się z istotnym spadkiem stężenie badanych czynników tylko w przypadku raka brodawkowatego. W pozostałych przypadkach był również obserwowany spadek stężenia sicam-1 i svcam-1, lecz nie miał on znamion istotności statystycznej. Wynikać to może z mniejszej liczebności grup chorych z pęcherzykowym i rdzeniastym rakiem tarczycy w prezentowanym materiale. Paliatywne leczenie operacyjne raka anaplastycznego nie pociągało za sobą istotnych zmian stężeń sicam-1 ani svcam- 1, a wręcz pewien ich wzrost w okresie pooperacyjnym. Również nie zaobserwowano istotnych zmian stężeń badanych molekuł w surowicy krwi po strumektomii z powodu łagodnych guzków tarczycy. Wysokie stężenia rozpuszczalnych postaci adhezyn ICAM-1 i VCAM-1 w płynach ustrojowych obserwowano również w innych rodzajach guzów litych. DeVita wykazał istotnie podwyższone stężenia sicam-1 we krwi chorych z rakiem płuc. Nie wykazano korelacji pomiędzy stężeniem sicam-1 a rokowaniem raka płuc [14,15]. Udowod- 159

14 Cząsteczki adhezji komórkowej Pasieka Z. niono przydatność oceny stężeń sicam-1 w płynie torbieli jajnika w różnicowaniu łagodnych i złośliwych jego guzów. Sunfeldt oraz Darai wykazali znamiennie wyższy stężenie sicam-1 w przypadku raka jajnika w porównaniu ze zmianami łagodnymi [16,17]. Wysokie stężenia svcam-1 stwierdził Byrne u chorych z rakiem piersi. Pozytywnie koreluje ono z indeksem gęstości naczyń, progresją choroby i wznową pooperacyjną [18]. Yoo wykazał, że rak żołądka wiąże się ze wzrostem stężenia sicam-1 i svcam-1 w surowicy krwi chorych, a ich stężenie dodatnio koreluje z zaawansowaniem raka i obecnością odległych przerzutów [19]. Stopień zaawansowania raka jelita grubego wykazuje pozytywną zależność ze stężeniem sicam-1, svcam-1 w surowicy krwi obwodowej chorych [20,21,22]. W przypadkach pierwotnego raka wątroby opisano podwyższone stężenia sicam-1 w surowicy krwi i wysoką ekspresję tkankową w porównaniu z guzami łagodnymi i z grupą kontrolną. Wykazano przydatność pomiaru stężeń sicam-1 w ocenie zaawansowania raka wątroby oraz ocenie radykalności leczenia operacyjnego [23,24]. Obserwacje przedstawione w uzyskanym materiale są zgodne z wynikami badań innych postaci guzów litych i potwierdzają istotną rolę badanych molekuł adhezyjnych w patogenezie nowotworów. Ocena ich stężeń w płynach ustrojowych może stanowić dodatkowy marker raka tarczycy i być przydatna w ocenie ich zaawansowania. Pomiar stężenia svcam-1 w surowicy krwi może być dodatkowym parametrem różnicującym łagodne i złośliwe guzy tarczycy. Widzimy przydatność badania tych parametrów w okresie pooperacyjnym, jako dodatkowych czynników oceny radykalności leczenia i monitorowania ewentualnej wznowy procesu nowotworowego. Piśmiennictwo 1. Gumbinger BM. Cell adhesion: the molecular basis of tissue architecture and morphogenesis. Cell 1996; 84: Assioan RK. Anchorage dependent cell cycle progresion. Mini-review. J Cell Biology 1997; 136: Mascona AA. Cell suspensions from organ rudiments of chick embryos. Exp Cell Res 1952; 3: Townes P, Holtfreter J. Directed movments and selective adhesion of embryonic amphibian cells. J Exp Zool 1955; 128: Kawai K, Resetkova E, Enomoto T, Fornasier V, Volpe R. Is human lukocyte antigen-dr and Intercellular adhesion molecule-1 expression on human thyreocytes constitutive in papillary thyroid cancer? Comparative studies of human thyroid xenografts in severe combined immunodeficient and nude mice. J Clin Endocrinol Metab 1998; 83: Koch AE, Halloran MM, Haskell CJ, Shah MR, PolveriniPJ. Angiogenesis mediated by soluble forms of E-selectin and vascular cell adhesion molecule-1. Nature 1995; 376: Morbidelli L, Borgelli L, Granger HJ, Ziche M. Endothelial cell migration is induced by soluble P.-selectin. Life Sci 1998; 62: Brooks PC. Role of integrins in angiogenesis. European Journal of Cancer 1996; 14: Stetler-Stevenson WG, Aznawoorian S, Liotta LA. Tumor cell interaction with the extrecellular matrix during invasion and metastasis. Ann Rev Cell Biol!998; 9: Rickmann P, Michel U, Albrecht M, Bruck W, Wockel L, Felgenhauer K. Soluble forms of intercellular adhesion molecule-1 (ICAM-1) block mlymphocyte attachment to cerebral endothelial cells. J Neuroimmunol 1995; 60: Bossu P, Singer GG, Andres P, Ettinger R, Marshak-Rothstein A, Abbas AK. Mature CD4+ T lymphocytes from MRL/ lpr mice are resistant to receptor mediate tolerance and apoptosis. J Immunol 1993; 151: Becker JC, Dummer R, Hartman AA, Burg G, Schmidt RE. Shedding of ICAM-1 from human melanoma cell lines induced by INF-ã and tumor necrosis factor-á. Functional consequences on cell-mediated cytotoxicity. J. Immunol 1991; 147: Gho YS, Kim PN, Li H, Elkin M, Kleinman H. Stimulation of tumor growth by human soluble Intercellular Adhesion Molecule-1. Cancer Research 2001; 61: DeVita F, Infusino S, Auriemma A, Orditura M, Catalan AU. Circulating levels of soluble intercellular adhesionmolecule- 1 in non-small cell lung cancer patients. Oncol Rep 1998; 5: Grothey A, Heistermann P, Philippou S, Voigtman R. Serum levels of soluble intercellular adhesion molecule-1 (ICAM-1, CD54) in patients with non small cell lung cancer: correlation with histological expression of ICAM-1 and tumour stage. Br J Cancer 1998; 77: Sunfeldt K, Ivarsson K, Rask K, Haeger M., Hedin L, Brannstrom M. Higher level of soluble E-catherin in cyst fluid from malignant ovarian tumors than in bening cysts. Anticanser Res 2001 Jan-Feb; 21: Darai E, Bringuier AF, Walker-Combrouz F, Feldmann G, Madelenat P, Scoazec JY. Soluble adhesion molecules in serum end cystic fluid from patients with cystic tumourus of the ovary. Human-Reprod 1998; 13: Byrne GJ, Ghellal A, Iddon J, Blann AD, Venizelos V, Kumar S, Howell A, Bundred NJ. Serum soluble vascular cell adhesion molecule-1: role as a surrogate marker of angiogenesis. J Natil Cancer Inst 2000; 92: Yoo NC, Chung HC, Park JO, Rha SY, Kim JH, Roh JK, Min JS, Kim BS, Noh SH. Synchronous elevation of soluble intercellular adhesion molecule-1 (ICAM-1) and vasculcell adhesion molecule-1 (VCAM-1) correlates with gastric cancer progression. Yonsei Med J 1998; 39: Kitagawa T, Matsumoto K, Iriyama K. Serum cell adhesion molecules in patients with colorectal cancer. Surg Today 1998; 28: Sanchez-Rovira P, Jimenez E, Carracedo J, Barneto IC, Ramirez R, Aranda E. Serum levels of intercellular adhesion molecule 1 (ICAM-1) in patients with colorectal cancer: inhibitory effect on cytotoxicity. Eur J Cancer 1998; 34: Velikova G, Banks RE, Gearing A, Hemingway I, Forbes MA, Preston SR, Hall NR, Jones M, Wyatt J, Miller K, Ward U, Al Maskatti J, Singh SM, Finan PJ, Ambrose NS, Primrose JN, Selby PJ. Serum concentrations of soluble adhesion molecules in patients with colorectal cancer. Br J Cancer 1998; 77: Sun JJ, Zhou XD, Liu YK, Tang ZY, Feng JX, Zhou G, Xue Q, Chen J. Invasionand metastasus of liver cancer: Expression of intercellular adhesion molecule 1. J cancer Res Clin Oncol 1999; 125: Huang YS, Wu JC, Chan CY, Chao Y, Chang FY, Lee SD. Circulating intercellular adhesion molecule-1 in chronic liver disease and hepatocellular carcinoma. Chung Hua I Hsueh Tsa Chih 1999; 62:

15 / ORYGINAL PAPERS Endokrynologia Polska / Polish Journal of Endocrinology Tom/Volume 54; Numer/Number 2/2003 ISSN X Role of computed tomography and magnetic resonance imaging in diagnosis and assessment of treatment patients with thyroid ophthalmopathy Grzegorz Kulig, Krystyna Pilarska, Anhelli Syrenicz, Jolanta Kulig, Adam Krzyształowski Clinic of Endocrinology, Arterial Hypertension and Metabolic Diseases, Pomeranian Medical University Summary The aim of this study is to evaluate the role of computed tomography (CT) and magnetic resonance imaging (MR) in patients with infiltrative thyroid associated ophthalmopathy (TAO) treated with the combined therapy including methylprednisolone pulses and radiotherapy of the retroorbital space followed by prednisone treatment. Twenty one patients with Graves disease and infiltrative TAO were examined with CT and MR before and after each stage of treatment. The outcome of treatment was assessed upon ophthalmopathy index (OI) according to Donaldson and ATA classification. Mean OI was decreased significantly both after methylprednisolone pulses with radiotherapy and after the completion of prednisone treatment. Extraocular muscle width on CT scans and the number of muscles with inflammatory changes on MR scans reduced markedly only after methylprednisolone treatment. Both patients with initial hyperintensity and hypointensity T2 signal in muscles on MR scans responded well to the therapy. Conclusions: Results of MR and CT of the orbits do not correspond with the clinical stage of TO. The decision of administering treatment to the patient is to a greater extent dependent on clinical picture of the disease than on the results of MR of the orbits. Results of CT of the orbits are of no significance to the evaluation of the activity of TO and to the effectiveness of administered treatment. Key words: Graves disease, thyroid associated ophthalmopathy, computed tomography, magnetic resonance imaging Znaczenie tomografii komputerowej i magnetycznego rezonansu jądrowego w diagnostyce i ocenie wyników leczenia pacjentów z oftalmopatią tarczycową Grzegorz Kulig 1, Krystyna Pilarska 1, Anhelli Syrenicz 1, Jolanta Kulig 2, Adam Krzyształowski 3 1 Klinika Endokrynologii, Nadciśnienia Tętniczego i Chorób Przemiany Materii Pomorskiej Akademii Medycznej 2 II Klinika Okulistyki Pomorskiej Akademii Medycznej 3 Zakład Diagnostyki Obrazowej SPWSZ Streszczenie: Celem pracy jest określenie roli badania metodą magnetycznego rezonansu jądrowego (MR) i tomografii komputerowej (TK) oczodołów u pacjentów z naciekową postacią oftalmopatii tarczycowej (OT) leczonych skojarzoną metodą polegającą na stosowaniu pulsów metyloprednizolonu z równolegle prowadzoną radioterapią przestrzeni pozagałkowych, a następnie kontynuacji leczenia prednizonem. Grupę badaną tworzyło 21 pacjentów z naciekową postacią OT w przebiegu choroby Graves-Basedowa. Badania obrazowe oczodołów: TK i MR wykonywano przed rozpoczęciem terapii, a następnie po 6/7 cyklach metyloprednizolonu oraz po zakończeniu terapii prednizonem. Skuteczność leczenia OT oceniano w oparciu o wartości indeksu oftalmopatii (IO) według Donaldson i klasyfikację ATA wg Wernera. Średnie wartości IO obniżyły się istotnie zarówno po leczeniu pulsacyjnym z radioterapią oczodołów jak i po zakończeniu doustnej terapii prednizonem. Wymiary poprzeczne mięsni okoruchowych w badaniu TK podobnie jak i ilość mięśni okoruchowych w badaniu MR z hiperintenstwnym sygnałem w obrazach T2 zależnych zmniejszyły się istotnie tylko po leczeniu pulsacyjnym. Chorzy z wyjściowo aktywnymi zmianami w mięśniach prostych gałek ocznych, podobnie jak osoby z obrazem mięśni w MR wskazującym na nieaktywną postać oftalmopatii, odnieśli istotne korzyści ze stosowanego leczenia. Wnioski: Stopień klinicznego zaawansowania OT nie korespoduje z wynikami badań MR i TK oczodołów. Decyzja o podjęciu leczenia pacjenta zależy w większym stopniu od obrazu klinicznego choroby niż od wyników badania MR oczodołów. Badanie TK oczodołów nie ma istotnego znaczenia w ocenie aktywności OT i skuteczności prowadzonego leczenia. Słowa kluczowe: choroba Graves-Basedowa, oftalmopatia tarczycowa, tomografia komputerowa, rezonans magnetyczny dr n. med. G. Kulig Klinika Endokrynologii, Nadciśnienia Tętniczego i Chorób Przemiany Materii PAM ul. Arkońska 4, Szczecin, tel. (91)

16 Oftalmopatia tarczycowa Kulig G. Wstęp Kwalifikacja pacjentów do leczenia z typową, postępującą postacią oftalmopatii tarczycowej (OT) niejednokrotnie stwarza duże problemy w aspekcie wyboru formy postępowania terapeutycznego jak i najwłaściwszego momentu, w którym należy podjąć decyzję o jego rozpoczęciu. O wiele większe trudności pojawiają się przy występowaniu nietypowych form klinicznych OT. W przypadkach budzących wątpliwości diagnostyczne wykonywane są badania obrazowe oczodołów metodą tomografii komputerowej (TK) i magnetycznego rezonansu jadrowego (MR). Badania TK pozwalają na ocenę zawartości oczodołu, osadzenia gałek ocznych, grubości mięśni i nerwu wzrokowego. Metoda MR dodatkowo umożliwia ocenę charakteru zmian w obrębie mięśni, co pozwala na różnicowanie pomiędzy wczesną, naciekowo - obrzękową fazą choroby, a późną, w której dominują zmiany włókniste w mięśniach okoruchowych [1,2]. Jest to o tyle istotne, że leczenie jest tym skuteczniejsze, im wcześniej zostało rozpoczęte, a więc w aktywnej fazie choroby [3,4]. Zdecydowanie gorsze efekty obserwuje się w przypadkach, kiedy zmiany obrzękowo-naciekowe ustępują i rozwija się przewlekła faza włóknienia mięśni. W związku z tym celem pracy jest poszukiwanie zależności między stopniem zaawansowania OT a wynikami badań obrazowych w oparciu o magnetyczny rezonans jądrowy i tomografię komputerową oczodołów oraz udzielenie odpowiedzi na pytania: czy badania metodą TK i MR znajdą praktyczne zastosowanie w kwalifikacji chorych do leczenia obrzękowo-naciekowej postaci OT; określeniu stopnia aktywności OT; bieżącej ocenie skuteczności stosowanego leczenia. Materiał i metody Grupę badaną tworzyło 21 chorych, w tym 13 kobiet (62%) w wieku od 18 do 65 lat (średnia wieku 45,8±13,1 lat) oraz 8 mężczyzn (38%) w przedziale wiekowym od 26 do 64 lat (średnia wieku 45,2±13,38 lat), hospitalizowanych z powodu postępującej, obrzękowo-naciekowej oftalmopatii w przebiegu choroby Graves-Basedowa (Tabela 1). Czas trwania choroby Graves-Basedowa od momentu wystąpienia objawów klinicznych do chwili rozpoczęcia leczenia wynosił od 6 do 48 miesięcy (średnio 22,2±11,8 m-ca). Zmiany oczne Tabela I. Zmiany oczne wg klasyfikacji ATA, przed (bilans wstępny), w trakcie (bilans wczesny i późny) oraz po zakończeniu leczenia (bilans końcowy) oftalmopatii tarczycowej Inicjały Płeć Wiek Bilans wstępny Bilans wczesny Bilans późny Bilans końcowy (lata) OP OL OP OL OP OL OP OL B.K. K 35 2b3a 4b 2b3b4b 5a 2a3a4a 2a3b4a 2a4a 2a4a 2a3a 3a4a S.G. K 51 2c4c 2c4c 2b4b 2b4a 2a4a 2a4a 0 0 T.M. K 46 2c4b 2c4b 2b4b 2b4b 2a4a 4a 4a 4a C.M. K 37 2c4c 2c4b 2b4b 2b4a 4b 2a 4a 0 F.K. K 18 2b3b 4c 2b3b4b 2a3b4b 2a3b4a 3b4a 3b4a 0 0 R.K. K 60 2c3a 4b 2c3c4b 2c 2c 2a 2a 2a3a 2a3a C.B.E. K 58 2b3a 4b 2b3a4c 2a3a4b 2a3a4c 2a3a4a 2a3a4a 0 4b M.T. K 49 2b3a 4a 2b3a4c 2a4a 2a4b 4a 4b 0 4a Sz.A. K 30 2c4b 2c3a4b 2b4a 2b3a4b 2a4a 2a3a4a 4a 4a G.M. K 55 2c 2c3a4b 2b 2b3a4a 2a 2a3a4a 3a4a 3a4a5a T.M. K 45 2c3a 4b 2c 2a3a4a 2a 3a4a 0 4a 0 C.M. K 65 2b4c 2a4b 2b4c 2a4b 4b 4a 4a 0 K.T. K 47 2c3a 4c 2c4b 2b4b 2b4b 4a 3a4a 0 3a4a Z.K. M 40 2b3a 4c 2a4c 2a3a4b 2a4b 3a4b 4b 3a4a 3a Z.A. M 60 2b4c 5b6b 2b4c5a 6b 2a4b5a 6a 2a4b6a 4b6a 4a6a 4b6a 4a6a P.A. M 46 2c4c 2c4c 2c4b 2c4b 4b 2a4b 4a 4b W.P. M 29 2b3b 4b 2b4a 2a3a4a 2a 3a4a W.T. M 26 2b3a 4c 2c3b4c 2a3a4b 2b3a4b 2a4a 4a4a 2a4b 2a T.S. M 49 2c3a 4c 2c3b4c 2b3a4a 2b3b 4b 2b3a4a 2b3a4a 2a3a 2a3a H.M. M 48 2c4c 2c4b 2b4c 2b4b 2a4a 2a4a 2a 0 M.A. M 64 2b4b 2b4c 2a4a 2b4b 0 2a4a 0 0 K- kobieta, M-mężczyzna, OP oko prawe, OL- oko lewe 162

17 Endokrynologia Polska / Polish Journal of Endocrinology 2003; 2 (54) odpowiadające oftalmopatii tarczycowej obejmowały okres od 4 do 17 miesięcy (średnio 8,7±0,9 m-ca). Chorych przed przyjęciem do Kliniki w większości przypadków leczono zachowawczo. Tyreostatykami było leczonych 18/21(85,7%), jodem promieniotwórczym 2/21 (9,5%) chorych. Częściową strumektomię z powodu nawrotu nadczynności tarczycy wykonano u 1/21 (4,7%) pacjenta. Jeden chory miał zmiany oczne w klasie 6 wg Amerykańskiego Towarzystwa Tarczycowego (American Thyroid Association, ATA), 1 pacjentka w klasie 5, a 19 chorych zmiany oczne odpowiadające klasie 4 (Tabela I). Indeks oftalmopatii (IO) wg Donaldson wynosił dla oka prawego (OP) 3-9 (średnio 5,7±1,3), dla oka lewego (OL) 3-8 (średnio 5,6±1,6) (Tabela II). Podstawę kwalifikacji chorych do leczenia OT stanowiły następujące kryteria: uzyskanie stanu eutyreozy, postępujący charakter oftalmopatii, nasilenie objawów ze strony narządu wzroku, wyrażone co najmniej 4 klasą zmian ocznych w skali Wernera i indeksem oftalmopatii (IO) wg Donaldson i wsp. wynoszącym przynajmniej 4 punkty. Kryteria wyłączające pacjenta z badania obejmowały: współistnienie innej choroby autoimmunologicznej, nawrotową postać oftalmopatii tarczycowej, podawanie steroidów doustnych przed przyjęciem do szpitala, leczenie samym napromienianiem tkanek pozagałkowych lub tylko cyklicznym podawaniem metyloprednizolonu, przerwanie leczenia z powodu powikłań, odmowę ze strony pacjenta wykonania badań po zakończeniu pełnego leczenia. Przyjęty schemat leczenia opierał się na zmodyfikowanej metodzie Bartaleny i wsp., polegającej na skojarzonej terapii glikokortykosteroidami z napromienianiem tkanek pozagałkowych [5]. Podczas pierwszego etapu leczenia chorzy otrzymywali do 6 lub 7 cykli soli sodowej metyloprednizolonu (Solu-Medrol TM, Pharmacia & Upjohn) w dawce 1,0 g/dobę podczas jednogodzinnych wlewów dożylnych przez kolejne trzy dni w tygodniu. Równocześnie pomiędzy 2 a 4 cyklem Solu-Medrolu prowadzona była radioterapia tkanek pozagałkowych promieniami X o energii 10 MeV. W trakcie 2 tygodni pacjenci otrzymywali dawkę promieniowania wynoszącą 2000 cgy w 10 równych frakcjach, po 200 cgy dziennie [6]. W trakcie pierwszego etapu leczenia u 18/21 (85,71%) leczonych pacjentów zastosowano 6 cykli, a u trzech pozostałych (14,28%) 7 cykli. Drugi etap leczenia polegał na doustnym podawaniu predni- Tabela II. Indeks oftalmopatii wg Donaldson przed (bilans wstępny), w trakcie (bilans wczesny i późny) oraz po zakończeniu leczeniu oftalmopatii tarczycowej (bilans końcowy) Inicjały Płeć Wiek Bilans wstępny Bilans wczesny Bilans późny Bilans końcowy Wynik leczenia (lata) OP OL OP OL OP OL OP OL B.K K Dobry S.G. K b. dobry T.M. K b. dobry C.M. K b. dobry F.K. K b. dobry R.K. K b. dobry C.B.E. K niezadowalający M.T. K/F Dobry Sz.A. K/F b. dobry G.M. K/F niezadowalający T.M. K/F b. dobry C.M. K/F b. dobry K.T. K/F dobry Z.K. M dobry Z.A. M dobry P.A. M niezadowalający W.P. M b. dobry W.T. M niezadowalający T.S. M b. dobry H.M. M b. dobry M.A. M b. dobry OP oko prawe; OL oko lewe,, K-kobiet, M- mężczyzna, b.dobry- bardzo dobry 163

18 Oftalmopatia tarczycowa Kulig G. zonu (Encorton Polfa), przez okres co najmniej 4 miesięcy. Leczenie rozpoczynano od jednorazowej porannej dawki prednizonu wynoszącej 60 mg/dobę przez okres 2 tygodni, a następnie redukowano stopniowo ilość leku, w zależności od stopnia nasilenia objawów oftalmopatii i szybkości ustępowania zmian ocznych. Czas leczenia prednizonem wynosił średnio 27,2 ± 2,13 tygodnia. Badania określające stan okulistyczny narządu wzroku były wykonywane przed rozpoczęciem bilans okulistyczny wstępny, po 3 i ostatnim cyklu leczenia metyloprednizolonem bilans wczesny i późny oraz 4 tygodnie od zakończenia leczenia prednizonem bilans końcowy. Do oceny zmian ocznych zastosowano klasyfikację Amerykańskiego Towarzystwa Tarczycowego (ATA) opracowaną przez Wernera [7] oraz indeks oftalmopatii (IO) według Donaldson i wsp. [8]. Badania obrazowe oczodołów (TK i MR) wykonywano przed rozpoczęciem leczenia, następnie po ostatnim cyklu leczenia metyloprednizolonem oraz 1 miesiąc po zakończeniu doustnej terapii prednizonem. Tomografia komputerowa dotyczyła analizy serii skanów, grubości 3 mm, wykonywanych w przekrojach poprzecznych. Oceniano największy wymiar poprzeczny mięśnia prostego górnego, dolnego, przyśrodkowego i bocznego z największym wymiarem poziomym, odpowiadającym jego grubości, dla każdej gałki ocznej oddzielnie. W badaniu MR oczodołów, na podstawie charakteru sygnału pochodzącego z mięśni prostych gałki ocznej w obrazach T2 zależnych, oceniano stopień aktywności zmian: sygnał hiperintensywny pochodzący z mięśnia o nieprawidłowym wymiarze przemawiał za tłem obrzękowo-zapalnym, zaś hipo- lub izointensywny odpowiadał zmianom włóknistym [9]. Zastosowano metodę echa spinowego (SE-spin of echo) przy czasie relaksacji T1 z czasem repetycji (TR-time of repetition) 600 ms i czasem echa (TE-time of echo) 30 ms oraz metodę rozkładu gęstości protonów przy T2 z TR 2000 ms i TE odpowiednio 30 i 85 ms. Badanie wykonano w przekrojach poprzecznych grubości 3 mm, aparatem Fonar o stałym magnesie i natężeniu pola elektromagnetycznego wynoszącego 0,35 T. Analiza statystyczna Zmienne ciągłe poddano analizie normalności rozkładu testem Shapiro-Wilka. Przed porównaniem wartości średnich zastosowano analizę jednorodności wariancji tj. test F-Snedecora dla dwóch klas przypadków i test Browna-Forsythe a w przypadku konieczności porównania większej liczby klas przypadków. Porównanie istotności statystycznej parametrów w poszczególnych grupach dokonano nieparametrycznym testem U Manna-Whitney a dla prób niezależnych. Porównanie zmiennych zależnych, służące ocenie zachowania się danego parametru w czasie przeprowadzono za pomocą testu kolejności par Wilcoxona. Zależności między zmiennymi ciągłymi badano metodami analizy korelacji i regresji, stosując liniowy model regresji oraz metodę korelacji nieparametrycznej Kendalla, dla sprawdzenia czy istnieje związek między dwoma parametrami i jaki ma on charakter. We wszystkich obliczeniach przyjęto jako graniczy poziom istotności p=0,05. Obliczeń dokonano posługując się programem statystycznym Statistica for Windows 6.0 PL. Wyniki Wyniki leczenia postępującej, obrzękowo-naciekowej oftalmopatii w przebiegu choroby Graves- Basedowa w oparciu o klasyfikację ATA przedstawiono w Tabeli I, a według indeksu oftalmopatii w Tabeli II. U większości chorych ustąpiły lub znacznie się zmniejszyły zgłaszane dolegliwości subiektywne i zmiany w przednim odcinku narządu wzroku, zmniejszeniu uległ też wytrzeszcz. Stwierdzono poprawę ruchomości gałek ocznych z ustąpieniem lub złagodzeniem dwojenia. Wygojeniu uległy, stwierdzane u 2 chorych (B.K. i Z.A.), owrzodzenia rogówek. U jednego pacjenta (Z.A.) poprawiło się upośledzenie ostrości wzroku, (ostrość wzroku w oku prawym przed i po leczeniu: 0,2-0,6; w oku lewym przed i po leczeniu:0,3-0,5). W końcowej ocenie okulistycznej narządu wzroku przeprowadzonej po zakończeniu leczenia bardzo dobre i dobre wyniki uzyskano u 17/21 chorych (80,95%), a u dalszych 4/21 (19,05%) nie osiągnięto spodziewanego efektu i wyniki uznano za niezadowalające. Na niekorzystny wynik leczenia składało się stałe dwojenie we wszystkich kierunkach u 2 mężczyzn (W.T., P.A.), ubytki nabłonka rogówki u pacjentki G.M oraz pojawienie się okresowego, ale często występującego dwojenia na wprost u pacjentki C.B.E. Występowanie podwójnego widzenia przed rozpoczęciem leczenia OT, w trakcie prowadzonej terapii oraz po zakończeniu leczenia przedstawiono na Rycinie 1. Na uwagę zasługuje leczenie prednizonem, podczas którego znacznie zmniejszyła się ilość chorych z zaburzeniami ruchomości prawej gałki ocznej z 17/21 chorych (80,95%) po 6/7 cyklach do 9/21 (42,85%) i lewej gałki ocznej w tym samym okresie z 16/21 chorych (76,19%) do 7/21 (42,86%) chorych. Indeksy oftalmopatii oddzielnie dla każdego oka obniżyły się istotnie zarówno po leczeniu pulsacyjnym jak i po leczeniu prednizonem (Ryc. 2 i 3). W oku prawym stwierdzono jedną korelację dodatnią między wartością liczbową IO przed leczeniem i po 6/7 cyklach (τ=0,44, p=0,01). W oku lewym wykazano korelacje dodatnie między wartością liczbową IO przed leczeniem oraz po 6/7 cyklu i po leczeniu prednizonem (τ=0,46, p=0,001; 164

19 Endokrynologia Polska / Polish Journal of Endocrinology 2003; 2 (54) [ % ] 60 90,47 85,71 85,71 80,95 80,95 76,19 OP OL Przed leczeniem 42,85 33,33 Po 3 cyklu Po 6/7 cyklu Po leczeniu Rycina 1. Występowanie zaburzeń ruchomości gałek ocznych w trakcie leczenia oftalmopatii tarczycowej Wartość indeksu orbitopatii wg Donaldson ,71±0,27 3,71±0,21 2±0,19 p<0,01, p<0,0001 Przed leczeniem Po 3 cyklach Po 6/7 cyklach Po leczeniu 1,09±0,18 Rycina 2. Średnie wartości indeksu oftalmopatii (IO) (±SE) w oku prawym podczas leczenia oftalmopatii tarczycowej 6 5,66±0,34 Wartość indeksu orbitopatii wg Donaldson p<0,01, p<0,0001 3,71±0,28 1,95±0,22 1,04±0,2 Przed leczeniem Po 3 cyklach Po 6/7 cyklach Po leczeniu Rycina 3. Średnie wartości indeksu oftalmopatii (IO) (±SE) w oku lewym podczas leczenia oftalmopatii tarczycowej. τ =0,56, p<0,001), a także między wartością IO po 6/7 cyklach oraz po zakończeniu leczenia (τ=0,44, p=0,01). Zmiany wymiaru poprzecznego mięśni okoruchowych: prostego górnego (PG), prostego dolnego (PD), prostego przyśrodkowego (PP) i prostego bocznego (PB) podczas leczenia pacjentów z obrzękowo-naciekową postacią oftalmopatii przedstawiono na Rycinach 4 i 5. Przed rozpoczęciem leczenia u wszystkich chorych w obu oczach stwierdzono powiększenie wymiaru poprzecznego mięśni prostych górnych i dolnych. Wymiar poprzeczny mięśni prostych przyśrodkowych w oku prawym i lewym przekraczał normę u 19/21 (90,5%) badanych pacjentów. W oku prawym stwierdzono powiększony wymiar poprzeczny 165

20 Oftalmopatia tarczycowa Kulig G. mięśnia prostego bocznego również u 19/21 (90,5%) chorych, a w lewym u 17/21 (81%) pacjentów. Wymiar poprzeczny wszystkich mięśni prostych w obu gałkach ocznych zmniejszył się istotnie po leczeniu metylprednizolonem. Stosowanie prednizonu nie łączyło się z dalszym istotnym wpływem na redukcję wymiaru poprzecznego mięśni okoruchowych (p>0,05). Po zakończeniu leczenia prawidłowe wymiary mięśni okoruchowych oka prawego: PG, PD, PP i PB w badaniu TK stwierdzono u 7/21 (33,3%), 6/21 (28,6%), 11/21 (52,4%), 15/21 (71,4%) chorych, a w oku lewym odpowiednio u 8/21 (38,1%), 6/21 (28,6%), 12/21 (57,1%), 16/21 (76,1%) pacjentów. W badaniu MR oczodołów przed leczeniem u 3/21 (14,3%) chorych z pogrubiałymi mięśniami okoruchowymi nie stwierdzono zmian obrzękowonaciekowych, a u 1 (4,8%) pacjentki zmieniony zapalnie był jeden mięsień w oku lewym. U pozostałych 17/21 (81%) chorych zmiany obrzękowonaciekowe obejmowały mięśnie okoruchowe obu gałek ocznych. Najliczniejszą grupę stanowili pacjenci (10/21; 47,6%) z podwyższonym sygnałem w badaniu MR w dwóch mięśniach (Tabela III). Po 6/7 cyklach w obu gałkach ocznych stwierdzono istotne statystycznie zmniejszenie ilości mięśni ze zmianami obrzękowo-naciekowymi (oko prawe: p<0,001, oko lewe: p<0,001), natomiast leczenie prednizonem nie wpłynęło w zasadniczy sposób na dalsze ustępowanie zmian obrzękowo-naciekowych w mięśniach, mimo znaczącej poprawy obrazu klinicznego OT (Tabela III). Po zakończeniu leczenia w badaniu MR u 1/21 pacjenta w oku prawym i 2/ 21 pacjentów w oku lewym stwierdzono ponownie hiperintensywny sygnał w 2 mięśniach okoruchowych, mimo braku klinicznych objawów świadczących o nawrocie OT. U 3/21 chorych (W.P., Z.A., C.M.) z pierwotnie hipointensywnym sygnałem w mięśniach okoruchowych w badaniu MR, podczas końcowej oceny klinicznej uzyskano bardzo dobre i dobre wyniki leczenia (Tabela 2). Spośród pacjentów z podwójnym widzeniem utrzymującym [ mm ] ,42±0,38 4,23±0,29 10,09±0,43 5,95±0,51 8,28±0,41 8±0,38 4,42±0,36 7,61±0,43 7,47±0,4 4±0,38 3±0,22 2,95±0,24 Przed leczeniem Po 6/7 cyklach Po leczeniu p<0,01, p<0,001 MPG-mięsień prosty górny, MPD-mięsień prosty dolny, MPP-mięsień prosty przyśrodkowy, MPB-mięsień prosty boczny MPG (norma 5 mm) MPD (norma 4 mm) MPP (norma 3 mm) MPB (norma 2 mm) Rycina 4. Średnie wartości wymiaru poprzecznego (±SE) mięśni okoruchowych oka prawego w badaniu tomografii komputerowej podczas leczenia oftalmopatii tarczycowej [ mm ] ,28±0,45 9,57±0,37 5,33±0,37 3,81±0,29 8,33±0,42 7,61±0,43 8±0,38 7,42±0,32 4,19±0,27 3,95±0,35 3±0,23 3±0,28 Przed leczeniem Po 6/7 cyklach Po leczeniu p<0,05; p<0,01; p<0,001 MPG-mięsień prosty górny, MPD-mięsień prosty dolny, MPP-mięsień prosty przyśrodkowy, MPB-mięsień prosty boczny MPD (norma 5 mm) MPG (norma 4 mm) MPP (norma 3 mm) MPB (norma 2 mm) Rycina 5. Średnie wartości wymiaru poprzecznego (±SE) mięśni okoruchowych oka lewego w badaniu tomografii komputerowej w trakcie leczenia oftalmopatii tarczycowej. 166