LPO /2013 P/12/145 WYSTĄPIENIE POKONTROLNE

Transkrypt

1 LPO /2013 P/12/145 WYSTĄPIENIE POKONTROLNE

2 I. Dane identyfikacyjne kontroli Numer i tytuł kontroli Jednostka przeprowadzająca kontrolę P/12/145 Kontraktowanie świadczeń opieki zdrowotnej przez Narodowy Fundusz Zdrowia Najwyższa Izba Kontroli Delegatura w Poznaniu Kontroler Maria Wojcińska, inspektor k.p., upoważnienie do kontroli nr z 1 lutego 2013 r. Jednostka kontrolowana Kierownik jednostki kontrolowanej Kaźmierska Alicja NZOZ Przychodnia Lekarza Rodzinnego ALTERIDA, ul. Haliny 14, Poznań Alicja Kaźmierska Ocena ogólna Uzasadnienie oceny ogólnej Opis stanu faktycznego II. Ocena kontrolowanej działalności Najwyższa Izba Kontroli ocenia pozytywnie mimo stwierdzonych nieprawidłowości 1 działalność przedsiębiorcy, w latach (do dnia 22 lutego), w zakresie wiarygodności deklarowanych warunków realizacji świadczeń w rodzaju AOS w zakresie kardiologia i okulistyka oraz sposobu wykorzystania środków w ramach zawartych umów na udzielanie świadczeń zdrowotnych. Stwierdzone w toku kontroli nieprawidłowości, polegały m.in. na niezgłoszeniu deklarowanych w ofercie i wykazanych w załączniku do umowy o świadczenie usług zdrowotnych, zmian warunków świadczenia tych usług. Nieprawidłowości te zostały omówione w części III niniejszego wystąpienia i nie miały one wpływu na dostępność i realizację usług przez świadczeniodawcę. III. Opis ustalonego stanu faktycznego 1. Wiarygodność deklarowanych warunków realizacji świadczeń Świadczeniodawca złożył do Wielkopolskiego Oddziału Wojewódzkiego NFZ (dalej: WOW NFZ) oferty w postępowaniach konkursowych na świadczenia w rodzaju AOS, ogłoszonych w dniu 10 listopada 2011 r. Oferty dotyczące objętych badaniem zakresów: okulistyka (oferta nr ) i kardiologia (oferta nr ) zostały złożone do WOW NFZ 24 listopada 2011 r. W przypadku świadczeń z zakresu okulistyki świadczeniodawca zadeklarował: udział podwykonawców w realizacji niektórych świadczeń, miejsce wykonywania świadczeń: Poradnia okulistyczna, ul. Haliny 14, Poznań, wykonywanie świadczeń przez 2 lekarzy specjalistów (czas pracy lekarza specjalisty równy 100% czasu pracy wszystkich lekarzy w poradni) oraz 3 pielęgniarki (czas pracy równy co najmniej 50% czasu pracy poradni), 1 Najwyższa Izba Kontroli w ocenie ogólnej i przy ocenach cząstkowych stosuje 3-stopniową skalę ocen: pozytywna, pozytywna mimo stwierdzonych nieprawidłowości, negatywna. 2

3 posiadanie następującego sprzętu: tablic do oceny ostrości wzroku, kasety szkieł okularowych, oprawek okularowych próbnych, lampy szczelinowej, oftalmoskopu, tonometru aplanacyjnego, tablic Ishihary, trójlustra Goldmanna, perymetru, zestawu do iniekcji podspojówkowych i okołogałkowych, zestawu do płukania i zgłębnikowania dróg łzowych, autorefraktometru, gonioskopu i soczewki volka (w miejscu), USG (w lokalizacji), zapewnienie w lokalizacji gabinetu diagnostyczno-zabiegowego, zapewnienie dźwigu umożliwiającego transport chorych na wózkach, podjazdów i dojść o nachyleniu nie większym niż 5% oraz pomieszczenia sanitarnego przystosowanego dla osób niepełnosprawnych, tygodniowy czas pracy poradni: powyżej 24 godzin do 36 godzin włącznie, zapewnienie wykonywania świadczeń z zakresu angiografii fluoresceinowej oraz dostęp do badań RTG, wymaganą przepisami dostępność poradni specjalistycznej, tj. jej otwarcie nie krócej niż 3 dni w tygodniu po 4 godziny dziennie, w tym co najmniej raz w tygodniu w godzinach przedpołudniowych w przedziale czasowym między 7 30 a oraz co najmniej raz w tygodniu w godzinach popołudniowych w przedziale między godz a [Dowód: akta kontroli str ] W przypadku świadczeń z zakresu kardiologii świadczeniodawca zadeklarował: udział podwykonawców w realizacji niektórych świadczeń, miejsce wykonywania świadczeń: Poradnia kardiologiczna, ul. Haliny 14, Poznań, wykonywanie świadczeń przez 1 lekarza specjalistę i 2 lekarzy w trakcie specjalizacji (czas pracy lekarza specjalisty powyżej 50% do 75% włącznie czasu pracy wszystkich lekarzy w poradni) oraz 1 pielęgniarkę (czas pracy równy co najmniej 50% czasu pracy poradni), posiadanie następującego sprzętu: negatoskopu, 2 x EKG, holtera RR, systemu transmisji zapisu EKG (12 odprowadzeń) do oddziałów, monitora EKG, pulsyksometru oraz USG (w lokalizacji), zapewnienie dźwigu umożliwiającego transport chorych na wózkach, podjazdów i dojść o nachyleniu nie większym niż 5% oraz pomieszczenia sanitarnego przystosowanego dla osób niepełnosprawnych, tygodniowy czas pracy poradni: powyżej 24 godzin do 36 godzin włącznie, zapewnienie wykonywania świadczeń: echokardiografia przezprzełykowa, badania dopplerowskie, próba wysiłkowa oraz dostęp do badań RTG, wymaganą przepisami dostępność poradni specjalistycznej, tj. jej otwarcie nie krócej niż 3 dni w tygodniu po 4 godziny dziennie, w tym co najmniej raz w tygodniu w godzinach przedpołudniowych w przedziale czasowym między 7 30 a oraz co najmniej raz w tygodniu w godzinach popołudniowych w przedziale między godz a [Dowód: akta kontroli str ] W wyniku przeprowadzonych oględzin i kontroli dokumentacji potwierdzono, że złożone w listopadzie 2011 r. do WOW NFZ oferty dotyczące rodzaju AOS, zakres: okulistyka i kardiologia, były zgodne z wymogami określonymi w zarządzeniu nr 81/2011/DSOZ Prezesa NFZ z 4 listopada 2011 r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju ambulatoryjna opieka specjalistyczna (dalej: zarządzenie w sprawie umów AOS), jednakże stwierdzono nieprawidłowości dotyczące niezgłoszenia zmian warunków świadczenia usług oraz przedstawienia w ofercie nierzetelnych informacji. Personel zatrudniony do realizacji świadczeń spełnił określone prawem wymagania; potwierdzono wykonywanie świadczeń w deklarowanym miejscu, udział podwykonawców w realizacji niektórych świadczeń, 3

4 Ustalone nieprawidłowości zgodność z przepisami dotyczącymi czasu pracy poradni oraz posiadanie wymaganego sprzętu, a także udogodnień dla osób niepełnosprawnych. [Dowód: akta kontroli str ] Sprzęt wykorzystywany do realizacji świadczeń z zakresu okulistyki i kardiologii posiadał paszporty techniczne, karty gwarancyjne oraz instrukcje obsługi, w których wskazano podmioty upoważnione do wykonywania czynności serwisowych. [Dowód: akta kontroli str ] W trakcie realizacji umowy wprowadzono do niej dotychczas 8 aneksów, które częściowo w badanych zakresach wprowadziły zmiany w warunkach realizacji świadczeń, tj.: aneksem nr H1 obowiązującym od 1 marca 2012 r. zmniejszono wymiar czasu pracy lekarzy: w przypadku okulistyki z 30 do 12 godzin, natomiast w przypadku kardiologii z 25 do 12,5 godzin oraz wprowadzono zmiany dotyczące pielęgniarek (zmiany osobowe i dotyczące czasu pracy), aneksem nr H2 obowiązującym od 1 lipca 2012 r. wprowadzono zmiany dotyczące pielęgniarek (zmiany osobowe i dotyczące czasu pracy). Wprowadzone zmiany nie wpłynęły na niespełnienie wymogu pracy poradni nie krócej niż trzy dni w tygodniu po 4 godziny dziennie, w tym co najmniej raz w tygodniu w godzinach przedpołudniowych w przedziale czasowym między 7 30 a oraz co najmniej raz w tygodniu w godzinach popołudniowych w przedziale między godz a [Dowód: akta kontroli str , ] W wyniku oględzin stwierdzono, że świadczeniodawca umieścił w miejscu udzielania świadczeń następujące informacje wymagane w 11 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 6 maja 2008 r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej 2 (dalej: rozporządzenie w sprawie OWU): informacje o godzinach i miejscach udzielania świadczeń w poszczególnych zakresach świadczeń (także na zewnątrz budynku), tablicę ze znakiem graficznym NFZ, imię i nazwisko osoby kierującej pracą komórki organizacyjnej, a w przypadku ambulatoryjnej opieki zdrowotnej - także imiona i nazwiska osób udzielających świadczeń oraz godziny i miejsca udzielania świadczeń, zasady zapisów na porady i wizyty, z uwzględnieniem świadczeń udzielanych w warunkach domowych, informację o możliwości i sposobie zapisania się na listę oczekujących na świadczenie. Przedstawione informacje nie stanowiły wszystkich wymaganych w rozporządzeniu w sprawie OWU nieprawidłowości w powyższym zakresie zostały przedstawione na stronie 6 wystąpienia. [Dowód: akta kontroli str ] W działalności kontrolowanej jednostki w przedstawionym wyżej zakresie stwierdzono następujące nieprawidłowości: 1. Niezgłoszenie zmian warunków świadczenia usług, deklarowanych w ofercie i wykazanych w załączniku do zawartej umowy o świadczenie usług zdrowotnych, w zakresie zasobów sprzętowych, co jest niezgodne z 6 ust. 2 rozporządzenia w sprawie OWU. Świadczeniodawca podał w ofertach z zakresu 2 Dz. U. z 2008 r., Nr 81, poz

5 okulistyki i kardiologii dane częściowo niezgodne ze stanem faktycznym istniejącym na dzień składania ofert. Stwierdzono, w wyniku oględzin, że w miejscu realizacji świadczenia znajdują się: lampa szczelinowa typ: 990x5, rok produkcji 2011 w ofercie wskazano lampę szczelinową 980x2, rok produkcji 2010, perymetr o numerze seryjnym M115652, w ofercie wskazano numer seryjny PTS91OBY, autorefraktometr z 2011 r., w ofercie wskazano z 2010 r., pulsoksymetr (zgodnie z ofertą z 2007 r.), jednak o innym numerze seryjnym niż wskazany w ofercie (w ofercie: SN , w dniu oględzin: SN ). Zgodnie z dokumentacją dostępną w siedzibie świadczeniodawcy (potwierdzenie dostawy sprzętu, paszporty techniczne, umowa leasingu) inny niż zadeklarowany w ofercie sprzęt okulistyczny jest sprzętem leasingowanym, dostarczonym i uruchomionym 18 listopada 2011 r. Właściciel firmy wyjaśnił, że powyższe niezgodności wynikają z faktu, iż oferta w zakresie okulistyki przygotowywana była na przełomie października i listopada 2011 r., kiedy świadczeniodawca dysponował sprzętem zadeklarowanym w ofercie. Po rozmowach z okulistami, którzy byli gotowi podjąć współpracę w ramach realizacji kontraktu w latach uznano, że należy kupić sprzęt o lepszych parametrach. Właściciel firmy wyjaśnił również, że brak zgłoszenia zmian wynikał z przeoczenia i skupienia się na aktualizowaniu zmian dotyczących zasobów ludzkich. W przypadku pulsoksymetru świadczeniodawca nie potrafił jednoznacznie wyjaśnić, dlaczego sprzęt dostępny podczas oględzin ma inny numer niż ten wykazany w ofercie ani przedstawić dokumentów potwierdzających zakup pulsoksymetru o numerze SN Zgodnie z zarządzeniem w sprawie umów AOS nie jest to sprzęt konieczny ani dodatkowo oceniany podczas postępowania konkursowego, dlatego nieprawidłowość należy traktować, jako przedstawienie w ofercie przez świadczeniodawcę nierzetelnej informacji. [Dowód: akta kontroli str , , , , , ] 2. Błędne podanie roku produkcji USG Vivid S5 - w ofertach podano 2011 r., a podczas kontroli stwierdzono 2010 r. (sprzęt dostępny podczas oględzin był zgodny z zadeklarowanym w ofercie, o czym świadczą model, numer seryjny i data uzyskania sprzętu). W złożonych wyjaśnieniach właściciel firmy oświadczył, że konstruując ofertę nie skontrolował tabliczki znamionowej, a mając na uwadze datę zakupu sprzętu uznał, że rok produkcji USG pokrywa się z rokiem zakupu sprzętu. [Dowód: akta kontroli str , ] 3. Nieudostępnienie świadczeniobiorcom w miejscu udzielania świadczeń wszystkich informacji wymaganych w 11 rozporządzenia w sprawie OWU, tj.: informacji o trybie składania skarg i wniosków, informacji dla pacjentów o przysługujących im prawach, informacji o adresie oraz numerze telefonu właściwego miejscowo Rzecznika Praw Pacjenta oraz numeru bezpłatnej infolinii Biura Praw Pacjenta przy ministrze właściwym do spraw zdrowia, 5

6 Uwagi do badanej działalności numerów telefonów alarmowych ratownictwa medycznego, to jest numerów 112 i 999 wewnątrz i na zewnątrz budynku, adresu oraz numerów telefonów podmiotów udzielających świadczeń poza godzinami pracy określonymi w umowie, a w szczególności w dni wolne od pracy i w święta - w przypadku świadczeniodawców udzielających świadczeń podstawowej opieki zdrowotnej (także na zewnątrz budynku). W złożonym wyjaśnieniu właściciel firmy wyjaśnił, że brak informacji wynikał z niedopatrzenia, natomiast po dokonaniu oględzin braki zostały niezwłocznie uzupełnione. W dniu 20 lutego 2013 r. przeprowadzono ponowne oględziny, w trakcie których potwierdzono uzupełnienie brakujących informacji. [Dowód: akta kontroli str , , ] NIK zwraca uwagę na fakt, że zmiany dotyczące czasu pracy lekarzy kardiologów oraz okulistów wprowadzono aneksem nr H1 z dnia 8 maja 2012 r. do umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej obowiązującym od dnia 1 marca 2012 r., a nie na etapie prowadzenia negocjacji i podpisywania kontraktu. W opinii NIK takie zmiany mogące mieć wpływ na punktację dotyczącą czasu pracy poradni oraz wymiaru czasu pracy lekarzy specjalistów powinny być wprowadzane wcześniej, tak aby m.in. uniknąć podejrzeń o przedstawianie przez przyszłego świadczeniodawcę korzystniejszych propozycji niż możliwe do zaoferowania w rzeczywistości w celu uzyskania kontraktu. W złożonych wyjaśnieniach właściciel NZOZ Alterida wyjaśnił, że w przypadku kardiologii przygotowana oferta dotyczyła pkt i wiązała się z zapewnieniem większej dostępności lekarzy (z czego specjalista kardiolog zapewnił gotowość świadczenia usług przez 3 dni w tygodniu, a osoby w trakcie specjalizacji po 1 dniu w tygodniu), natomiast z powodu zakontraktowania przez WOW NFZ pkt, świadczeniodawca był zmuszony ograniczyć liczbę godzin pracy poradni i ze względów organizacyjnych podjął rozmowy o zmniejszeniu czasu pracy z lekarzem specjalistą, który zadeklarował pracę 3 dni w tygodniu. Z tego powodu czas pracy lekarza specjalisty wynosi od r. 32% czasu pracy poradni, a nie jak wskazano w ofercie między 50% a 75%, a poradnia jest czynna 12,5 h w tygodniu, a nie jak wskazano w ofercie między 24 a 36 h. W przypadku okulistyki świadczeniodawca podał analogiczne powody wprowadzenia zmian, z tym, że nie wpłynęły one na udział lekarza specjalisty w czasie pracy poradni, a jedynie na fakt, że po zmianach poradnia jest czynna 12 h w tygodniu, a nie jak wskazano w ofercie między 24 a 36 h. W złożonych wyjaśnieniach WOW NFZ zwrócił uwagę na fakt, że oferent jest związany ofertą do dnia rozstrzygnięcia postępowania konkursowego, a zmiany dotyczące harmonogramu czasu pracy mogą nastąpić dopiero w momencie, kiedy zostanie on wskazany jako realizator usług, po podpisaniu umowy (punktacja za kryteria jakościowe nie podlega zmianie po zamknięciu części jawnej postępowania). Tworzenie umowy w systemie elektronicznym opiera się na danych zawartych w ofercie i system informatyczny w momencie konstruowania umowy nie daje płatnikowi (NFZ) możliwości ingerowania w zasoby świadczeniodawcy, w tym czas pracy poradni. Dopiero po podpisaniu umowy można ją aneksować. Zgoda na zmiany wprowadzane przez świadczeniodawcę w zakresie kardiologii została przez WOW NFZ zaakceptowana ze względu na fakt, że wskazani lekarze zostali uprzednio przedstawieni w ofercie i spełniali wymagania konieczne oraz propozycja nie naruszała 11 zarządzenia w sprawie umów AOS. Ponadto, ze względu na brak regulacji prawnych określających czas na udzielenie porady płatnikowi (NFZ) trudno jest na etapie oceny oferty w jednoznaczny sposób stwierdzić, czy odzwierciedla ona faktyczną wolę oferenta w zakresie czasu pracy 6

7 Ocena cząstkowa : Opis stanu faktycznego lekarzy, czy też została złożona, aby zagwarantować jak najwięcej punktów w rankingu. Pewne wnioski w tym zakresie można wywieść dopiero po fakcie podpisania umowy, w momencie zgłoszenia zmian przez świadczeniodawcę. [Dowód: akta kontroli str , ] Ponadto, NIK zwraca uwagę na fakt, że w umowie zlecenia nr 13/2012 z 14 maja 2012 r. zawartej z panią Wiolettą Pytlos oraz w aneksie nr KR do umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej z 1 lutego 2013 r. pani Alicja Kaźmierska zastosowała mogącą wprowadzić w błąd pieczątkę Kierownik przychodni, mimo że od kwietnia 2012 r. na podstawie kontraktu menedżerskiego funkcję tą pełni pani Małgorzata Owczarzak. [Dowód: akta kontroli str. 195, ] Najwyższa Izba Kontroli ocenia pozytywnie mimo stwierdzonych nieprawidłowości działalność kontrolowanej jednostki w zbadanym zakresie. 2. Sposób wykorzystania środków w ramach zawartych umów na udzielanie świadczeń zdrowotnych Świadczeniodawca prowadzi uproszczoną księgowość. Nie posiada polityki rachunkowości, nie sporządza sprawozdań finansowych oraz nie prowadzi szczegółowej ewidencji kosztów. [Dowód: akta kontroli str , ] W opinii świadczeniodawcy stawka rozliczeniowa w przypadku wszystkich realizowanych przez niego zakresów świadczeń jest ustalona na odpowiednim poziomie (tj. 9,15 PLN w przypadku świadczeń w zakresie gruźlicy i chorób płuc dla dzieci, leczenia chorób naczyń oraz okulistyki; 8,00 PLN w przypadku świadczeń w zakresie endokrynologii, 9,10 PLN w przypadku świadczeń w zakresie otolaryngologii i 9,01 PLN w przypadku świadczeń w zakresie kardiologii i neurologii), natomiast byłby on zainteresowany przyznaniem większej liczby jednostek rozliczeniowych (szczególnie w zakresie kardiologii). [Dowód: akta kontroli str ] Badaniem objęto kalkulację liczby jednostek rozliczeniowych zgłoszoną w ofercie konkursowej na lata dotyczącą świadczeń z zakresu kardiologii oraz okulistyki. Świadczeniodawca nie dokonywał kalkulacji kosztów z uwzględnieniem podziału na koszty bezpośrednie i pośrednie. Skalkulował on liczbę jednostek rozliczeniowych na podstawie dostępności lekarzy; przy składaniu oferty wziął też pod uwagę posiadane zasoby sprzętowe, a ze względu na małe doświadczenie w realizacji świadczeń z zakresu AOS przy ustalaniu ceny opierał się również na opiniach lekarzy specjalistów posiadających doświadczenie z lat ubiegłych. [Dowód: akta kontroli str ] W objętych badaniem zakresach świadczeń świadczeniodawca zaproponował następującą ofertę ilościowo-cenową: w przypadku kardiologii: pkt x 9,01 PLN (łącznie ,00 PLN), w przypadku okulistyki: pkt x 9,15 PLN (łącznie ,00 PLN). W wyniku przeprowadzonych negocjacji w 2012 r. zakontraktowane limity wynosiły: w przypadku kardiologii pkt x 9,01 PLN (łącznie ,00 PLN), w przypadku okulistyki pkt x 9,15 PLN (łącznie ,00 PLN). [Dowód: akta kontroli str. 25, 46, 61-62, 337, ] 7

8 W trakcie negocjacji WOW NFZ nie przedstawił świadczeniodawcy zasad kalkulacji propozycji NFZ przedstawionych do negocjacji. Właściciel firmy wyjaśnił, że spotkanie miało charakter jednostronny, tj. albo świadczeniodawca akceptował propozycje WOW NFZ albo nie i wtedy nie podpisywano kontraktu. Świadczeniodawca zgodził się na obniżenie kontraktu (obniżenie liczby punktów rozliczeniowych z do ) ze względu na fakt, że poczynił znaczne inwestycje w celu uzyskania kontraktu i mimo obniżonej liczby jednostek rozliczeniowych zależało mu na jego uzyskaniu. 8 [Dowód: akta kontroli str. 270, ] W ocenie świadczeniodawcy w przypadku wszystkich zakontraktowanych zakresów świadczeń w ramach AOS nie występują rozbieżności między rzeczywistymi kosztami ich udzielania a umowną ceną jednostki rozliczeniowej. Ustalone w wyniku negocjacji ceny świadczeń w zakresach okulistyka i kardiologia zapewniły w 2012 r. pokrycie poniesionych kosztów świadczeń. Znajduje to również odzwierciedlenie w prowadzonej przez świadczeniodawcę książce przychodów i rozchodów. [Dowód: akta kontroli str , ] Zgodnie z umowami zlecenia, zawartymi z lekarzami udzielającymi świadczeń w zakresie: kardiologia i okulistyka, za wykonanie przedmiotu umowy zleceniobiorcy przysługuje wynagrodzenie w wysokości 60% ceny punktu rozliczeniowego za wykonane świadczenie medyczne. Kwota wynagrodzenia jest umniejszana o 50% wartości zleconych badań laboratoryjnych oraz diagnostycznych w danym miesiącu rozliczeniowym na podstawie rachunków wystawionych przez podwykonawców. Pozostałą część kosztów stanowią koszty pracy pielęgniarek, rejestratorek medycznych, leasingu sprzętu, mediów, oprogramowania do specjalistycznych programów informatycznych i inne koszty bieżące związane z działalnością przychodni. [Dowód: akta kontroli str , , , , ] Badaniem objęto, w jaki sposób świadczeniodawca rozlicza procedury medyczne: elektrokardiogram z 12 lub więcej odprowadzeniami z opisem (dalej: badanie EKG) i monitorowanie ciśnienia tętniczego krwi przy pomocy urządzeń analogowych - holter RR (dalej: holter RR). Zgodnie z załącznikami do zarządzenia Prezesa NFZ 81/2011/DSOZ z dnia 4 listopada 2011 r. w sprawie umów AOS badanie EKG wycenione zostało na 7 pkt rozliczeniowych, a holter RR na 13 pkt. Ceny jednostkowe procedur wyniosły więc: 63,07 PLN w przypadku badania EKG oraz 117,13 PLN w przypadku holtera RR. Zgodnie z załącznikami do zarządzenia Prezesa NFZ nr 71/2012/DSOZ z dnia 7 listopada 2012 r. w sprawie umów AOS procedura medyczna badanie EKG wyceniona została na 5 pkt rozliczeniowych, a holter RR na 13 pkt (ceny jednostkowe wyniosły więc odpowiednio: 45,05 PLN i 117,13 PLN). W opinii świadczeniodawcy w przypadku holtera RR cena jednostkowa pokrywa koszty procedury, natomiast w przypadku badania EKG, będącego podstawowym badaniem wykonywanym przy wizytach kardiologicznych, obniżenie od 2013 r. punktacji z 7 do 5 pkt jest niesłuszne i pozostawia jedynie 18,02 PLN na pokrycie pozostałych kosztów poza usługą lekarza (m.in. personel medyczny i administracyjny, media, papier do EKG). [Dowód: akta kontroli str ] W 2012 r. rozkładano realizację świadczeń w czasie (świadczenia z zakresu kardiologii były realizowane nieprzerwanie w miesiącach styczeń-listopad 2012 r., a świadczenia z zakresu okulistyki nieprzerwanie w miesiącach styczeń-grudzień 2012 r.). Świadczeniodawca monitorował kolejki oczekujących na świadczenia do końca I półrocza przyjmowano pacjentów na bieżąco, kolejki oczekujących pojawiły

9 Ustalone nieprawidłowości Uwagi dotyczące badanej działalności Ocena cząstkowa Opis stanu faktycznego się w II półroczu 2012 r. i utrzymywały się aż do wyczerpania kontraktu. W przypadku okulistyki kolejki kształtowały się na równym poziomie (212 osób na koniec III kwartału, 240 osób na koniec IV kwartału), natomiast w przypadku kardiologii na koniec IV kwartału zmalały w porównaniu do stanu na koniec III kwartału (426 osób w porównaniu z 603). [Dowód: akta kontroli str ] W 2012 r. świadczeniodawca przesyłał do WOW NFZ sprawozdania dotyczące nadwykonań w zakresie kardiologia. Świadczeniodawca sprawozdał ,50 pkt (w cenie 9,01 PLN za punkt), natomiast NFZ rozliczył pkt. W zakresie okulistyka sprawozdano pkt (w cenie 9,15 PLN za punkt) i tyle samo punktów zostało rozliczonych. Nadwykonania w kardiologii spowodowane były dużą liczbą pacjentów przyjętych przez poradnię, natomiast niewykonanie w okulistyce wynikało z braku doświadczenia świadczeniodawcy w rozliczaniu punktów w rodzaju AOS i popełnianych błędów, co spowodowało (w szczególności do czasu wprowadzenia systemu KS-SOMED) nieuznawanie części punktów przez WOW NFZ. W przypadku kardiologii liczba sprawozdanych punktów stanowiła 112,3% pierwotnie zakontraktowanych świadczeń oraz 99,99% ostatecznej wartości kontraktu. W przypadku okulistyki liczba sprawozdanych punktów stanowiła 97,43% pierwotnie zakontraktowanych świadczeń oraz 99,82% ostatecznej wartości kontraktu. Ze względu na fakt, że w przypadku niektórych świadczeń, m.in. z zakresu kardiologii sprawozdano więcej punktów niż przewidziano w kontrakcie na 2012 r., świadczeniodawca złożył do WOW NFZ wniosek o przesunięcie punktów z poradni pulmonologicznej oraz neurologicznej na poradnie: endokrynologiczną oraz kardiologiczną. Aneksem nr KD do umowy zawartym 1 lutego 2013 r. (moc obowiązująca od dnia 1 stycznia 2012 r.) dokonano stosownych zmian i tym samym w 2012 r. liczba jednostek rozliczeniowych w zakresie kardiologia wyniosła pkt. Dokonano również zmiany dotyczącej świadczeń z zakresu okulistyki, przyznając w kontrakcie pkt. Wykonanie umowy w 2012 r. miało wpływ na zwiększenie liczby punktów w zakresach okulistyka i kardiologia w kontrakcie na 2013 r. [Dowód: akta kontroli str. 148, , ] W działalności kontrolowanej jednostki w przedstawionym wyżej zakresie nie stwierdzono nieprawidłowości. NIK zwraca uwagę na fakt, że świadczeniodawca nie posiada szczegółowej wiedzy na temat punktów sprawozdanych w poszczególnych miesiącach do WOW NFZ w zakresie okulistyka i kardiologia. Dokumenty finansowe za 2012 r. oraz wydruk z systemu KS-SOMED za miesiące sierpień - grudzień 2012 dostępne w siedzibie świadczeniodawcy dały możliwość potwierdzenia, że kontrakt był realizowany sukcesywnie w trakcie roku, jednakże właściciel firmy do dnia zakończenia czynności kontrolnych w jednostce kontrolowanej, nie był w stanie przedstawić, ile punktów sprawozdał w poszczególnych miesiącach 2012 r., tj. co składało się na łączną liczbę punktów podaną w jego pismach kierowanych do kontrolera NIK, 7 i 12 lutego 2013 r. [Dowód: akta kontroli str. 260, 337, ] Najwyższa Izba Kontroli ocenia pozytywnie działalność kontrolowanej jednostki w zbadanym zakresie. 9

10 Prawo zgłoszenia zastrzeżeń Obowiązek poinformowania NIK o sposobie wykorzystania uwag i wykonania wniosku IV. Wniosek Przedstawiając powyższe oceny i uwagi wynikające z ustaleń kontroli, Najwyższa Izba Kontroli, na podstawie art. 53 ust. 1 pkt 5 ustawy z dnia 23 grudnia 1994 r. o Najwyższej Izbie Kontroli 3, wnosi o bieżące aktualizowanie danych o potencjale wykonawczym przeznaczonym do realizacji umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej. V. Pozostałe informacje i pouczenia Wystąpienie pokontrolne zostało sporządzone w dwóch egzemplarzach; jeden dla kierownika jednostki kontrolowanej, drugi do akt kontroli. Zgodnie z art. 54 ustawy o NIK kierownikowi jednostki kontrolowanej przysługuje prawo zgłoszenia na piśmie umotywowanych zastrzeżeń do wystąpienia pokontrolnego, w terminie 21 dni od dnia jego przekazania. Zastrzeżenia zgłasza się do dyrektora Delegatury NIK w Poznaniu. Zgodnie z art. 62 ustawy o NIK proszę o poinformowanie Najwyższej Izby Kontroli, w terminie 21 dni od otrzymania wystąpienia pokontrolnego, o sposobie wykorzystania uwag i wykonania wniosku pokontrolnego oraz o podjętych działaniach lub przyczynach niepodjęcia tych działań. W przypadku wniesienia zastrzeżeń do wystąpienia pokontrolnego, termin przedstawienia informacji liczy się od dnia otrzymania uchwały o oddaleniu zastrzeżeń w całości lub zmienionego wystąpienia pokontrolnego. Poznań, dnia 8 marca 2013 r. Najwyższa Izba Kontroli Delegatura w Poznaniu Kontroler Dyrektor Maria Wojcińska inspektor k.p. z up. Krzysztof Matuszek Wicedyrektor 3 Dz. U. z 2012 r., poz. 82, ze zm. 10