Techniczne aspekty obrazowych metod diagnostycznych w kardiologii. Karolina Obońska

Transkrypt

1 Techniczne aspekty obrazowych metod diagnostycznych w kardiologii Karolina Obońska

2 Badania obrazowe w kardiologii Radiogram klatki piersiowej Echokardiografia Ultrasonografia wewnątrznaczyniowa Angiografia Angiografia wieńcowa (koronarografia) Tomografia komputerowa serca Rezonans magnetyczny serca Scyntygrafia serca

3 Radiogram klatki piersiowej

4 Radiogram klatki piersiowej

5 Budowa lampy rentgenowskiej Zbudowana z katody oraz anody, umieszczonych w szklanej bańce, z której usunięto powietrze Do katody przyłożone jest napięcie, które wywołuje przepływ przez nią prądu rzędu ułamka ampera Przepływ prądu powoduje rozgrzanie katody do temperatury około 2200 C i w następstwie zjawisko termoemisji Pomiędzy katodę a anodę przyłożone jest napięcie UA (maksymalnie 150 kv), które powoduje ruch elektronów w kierunku anody Elektrony zostają rozpędzone do prędkości około 0,1 prędkości światła po czym wnikają w anodę

6 Budowa lampy rentgenowskiej W anodzie rozpędzone elektrony tracą swoją energię kinetyczną. Część tej energii zostaje przetworzona na promieniowanie elektromagnetyczne, jednak większość (ponad 95%) ulega przemianie w ciepło anoda rozgrzewa się do bardzo wysokich temperatur musi być wykonana z materiałów o dużej wielkości atomowej Z (aby skutecznie hamować elektrony) oraz wysokiej temperaturze topnienia miedź, wolfram lub molibden Aby polepszyć chłodzenie lampy rentgenowskiej, do anody doprowadzone są przewody z wodą lub specjalnym olejem, który odprowadza od niej ciepło

7 Budowa lampy rentgenowskiej

8 Osłabienie promieniowania

9 Radiogram klatki piersiowej Pierwsze badanie obrazowe wykonywane w diagnostyce chorób serca Pozwala ocenić zarys i wielkość jam serca (w tym jego jam oraz dużych naczyń), naczyń krążenia płucnego, a także wykryć w ich rzucie zwapnienia Badanie przydatne w diagnostyce różnicowej chorób układu sercowo-naczyniowego, monitorowaniu postępu choroby i efektów leczenia

10 Radiogram klatki piersiowej Do konwencjonalnych badań rentgenowskich oprócz RTG przeglądowego należą: Radiogramy warstwowe (czyli tomografia komputerowa) Prześwietlenie klatki piersiowej (syn. rentgenoskopia, fluoroskopia) Wykorzystywane głównie do oceny tętnienia zarysów serca, różnicowania nieprawidłowych struktur okołosercowych oraz do oceny złamań elektrod stymulatora serca/icd lub ruchomości sztucznych zastawek, jeśli nie jest dostępna echokardiografia

11 Radiogram klatki piersiowej RTG klatki piersiowej wykonuje się zazwyczaj w dwóch projekcjach: Tylno-przedniej (posterior-anterior PA) Bocznej lewej

12

13 RTG klatki piersiowej AP i boczne

14 RTG obrzęk płuc

15 RTG klatki piersiowej - płyn w osierdziu (serce butelkowate)

16 Radiogram klatki piersiowej Anatomia radiologiczna Na radiogramie w projekcji PA klatki piersiowej Prawy zarys sylwetki sercowo-naczyniowej tworzą Na górze prawa tętnica podobojczykowa lub pień żylny ramienno-głowowy Poniżej znajduje się uwypuklenie pośrednie, utworzone u osób młodych przez żyłę główną górną, u osób w starszym wieku aortę wstępującą Prawy zarys sylwetki serca tworzy prawy przedsionek W prawym zachyłku przeponowo-sercowym podczas głębokiego wdechu może się uwidocznić cień żyły głównej górnej

17 Radiogram klatki piersiowej Anatomia radiologiczna Na radiogramie w pozycji PA klatki piersiowej Lewy zarys sylwetki sercowo-naczyniowej W części górnej tworzy niewielki cień naczyń ramiennogłowowych lewych Poniżej uwypuklenie bocznej części łuku aorty, który stopniowo przechodzi w zarys aorty zstępującej Na uwypuklenie środkowe składa się pień płucny, a czasami także lewa tętnica płucna Lewy dolny łuk zarysu serca tworzy ściana lewej komory oraz koniuszek Dolny zarys serca, ukryty w cieniu przepony i struktur jamy brzusznej, tworzy prawa komora

18 Radiogram klatki piersiowej

19 Radiogram klatki piersiowej Anatomia radiologiczna Na radiogramie klatki piersiowej w projekcji bocznej: Przedni zarys sylwetki sercowo-naczyniowej Od góry aorta wstępująca, krótki odcinek pnia płucnego i prawa komora Zarys tylny tworzą Lewy przedsionek, lewa komora oraz znajdujący się pod nią krótki nadprzeponowy odcinek żyły głównej dolnej

20 Radiogram klatki piersiowej Ocena obrazów Wielkość i kształt serca Najprostszą metodą oceny wielkość serca jest tzw. wskaźnik sercowo-płucny Jest to stosunek największego poprzecznego wymiaru serca z największym poprzecznym wymiarem klatki piersiowej na wysokości prawej kopuły przepony Jeżeli ten wskaźnik przekracza 0,5 przyjmuje się, że serce jest powiększone

21 Radiogram klatki piersiowej Przyczyny powiększenia sylwetki serca: Niewydolność serca (często z objawami zastoju w krążeniu płucnym) Wady serca Płyn w jamie osierdzia Kardiomiopatie

22 Radiogram klatki piersiowej Nieproporcjonalnie małe serce występuje w: Chorobach wyniszczających Niedożywieniu Odwodnieniu Chorobie Addisona Pozorne zmniejszenie sylwetki serca w projekcji PA w rozedmie płuc (wskutek skręcenia osi serca w lewo powodującego jego pionowe ustawienie)

23 Radiogram klatki piersiowej Na kształt i objętość serca w radiogramie wpływ mają: Wiek pacjenta Typ budowy ciała Pozycji w jakiej wykonano zdjęcie Fazy oddechowej Masy ciała i wytrenowania Procesy patologiczne w płucach, opłucnej, śródpiersiu, oraz deformacje klatki piersiowej

24 Radiogram klatki piersiowej Ocena krążenia płucnego RTG klatki piersiowej jest nadal metodą z wyboru w diagnostyce obrazowej zmian w krążeniu płucnym, pozwalającą uwidocznić: Zwiększony przepływ płucny Nadciśnienie płucne tętnicze Nadciśnienie płucne żylne (zastój żylny)

25 Radiogram klatki piersiowej Ocena krążenie płucnego Zwiększony przepływ płucny Wrodzone wady serca z lewo-prawym przeciekiem Krążenie hiperkinetyczne związane z niedokrwistością, nadczynnością tarczycy, przetokami tętniczo-żylnymi, ciążą Naczynia są poszerzone od wnęk do obwodu Przepływ płucny można oszacować na podstawie pomiaru średnicy tętnicy pośredniej tuż powyżej gałęzi do płata środkowego (norma <16 mm)

26 Radiogram klatki piersiowej Ocena krążenie płucnego Nadciśnienie płucne tętnicze widoczne poszerzone, duże tętnice płucne we wnękach (pień, prawa i lewa tętnica płucna oraz ich gałęzie pierwszego rzędu) obwodowe gałęzie są wąskie- tzw. amputacja wnęk, rysunek naczyniowy płuca w 1/3 zewnętrznej staje się mniej widoczny

27 Radiogram klatki piersiowej Ocena krążenia płucnego Nadciśnienie płucne żylne Spowodowane utrudnionym odpływu krwi z krążenia płucnego do lewego przedsionka W zależności od ciśnienia w krążeniu płucnym (odzwierciedlanego przez ciśnienie zaklinowania w kapilarach płucnych-pcpw) występują różne zmiany w obrazie RTG Gdy PCPW >25 mmhg rozwija się pęcherzykowy obrzęk płuc widoczny jako symetryczne zacienienia miąższu płuca tzw. skrzydła motyla

28 Radiogram klatki piersiowej Ocena aorty Rozlane poszerzenia Wydłużenie Zwapnienia Tętniaki

29 Radiogram klatki piersiowej Zwapnienia w rzucie serca i dużych naczyń: Mięśniu lewej komory Tętnicach wieńcowych Płatkach zastawek Pierścieniach zastawek Aorcie Osierdziu Guzach serca

30 Echokardiografia

31 Ultrasonografia Metoda ta wykorzystuje zjawisko rozchodzenia się, rozpraszania oraz odbicia fali ultradźwiękowej na granicy ośrodków, przy założeniu stałej prędkości fali w różnych tkankach równej 1540 m/s W ultrasonografii medycznej wykorzystywane są częstotliwości z zakresu ok MHz Fala ultradźwiękowa najczęściej generowana jest oraz przetwarzana w impulsy elektryczne przy użyciu zjawiska piezoelektrycznego (opisanego przez braci Curie na przełomie lat )

32 Ultrasonografia Zjawisko piezoelektryczne, polegające na pojawieniu się ładunków elektrycznych na powierzchni kryształu (piezoelektryku) pod wpływem naprężeń mechanicznych Piezoelektryki przejawiają również odwrotne zjawisko piezoelektryczne, polegające na zmianie wymiarów kryształu pod wpływem przyłożonego pola elektrycznego

33 Echokardiografia

34 Echokardiografia

35 Echokardiografia Nieinwazyjne badanie obejmujące wizualizację struktur serca i dużych naczyń techniką ultrasonograficzną Wykorzystujące zjawisko odbicia wiązki ultradźwięków o częstotliwości 1,5-10 MHz (w badaniu klasycznym 2-5 MHz) od struktur serca

36 Echokardiografia Podstawowe badanie obrazowe w kardiologii! Bezpieczne (praktycznie nie ma przeciwwskazań) Powtarzalne Tanie Dostarcza kluczowych informacji diagnostycznych i rokowniczych u większości Pacjentów z chorobami krążenia

37 Echokardiografia Odmiany badania Klasyczne badanie przezklatkowe Echokardiografia przezprzełykowa Echokardiografia obciążeniowa Echokardiografia śródoperacyjna Echokardiografia kontrastowa Tkankowa echokardiografia doplerowska (dopler tkankowy)

38 Echokardiografia Echokardiografia przezklatkowa Wykonuje się przez ścianę klatki piersiowej Integralnym elementem badania jest doplerowska ocena prędkości ruchu tkanek oraz przepływu krwi w sercu i wielkich naczyniach

39 Echokardiografia

40 Echokardiografia

41

42

43

44

45

46

47

48 Echokardiografia Projekcje w echokardiografii przezklatkowej Przymostkowa (lewa) Oś długa Oś krótka Koniuszkowa -Podmostkowa 4-jamowa 5-jamowa - Nadmostkowa 2-jamowa 3-jamowa

49 Echokardiografia Projekcja przymostkowa (lewa) W osi długiej Lewy przedsionek, lewa komora i początkowy odcinek aorty oraz droga odpływu prawej komory W osi krótkiej poziomie zastawki aortalnej, zastawki mitralnej, mięśni brodawkowatych

50 Echokardiografia Projekcja koniuszkowa Czterojamowa Widoczne obie komory i przedsionki Pięciojamowa Dodatkowo widoczna zastawka aorty Trójjamowa Lewy przedsionek i lewa komora oraz opuszka aorty Dwujamowa Lewy przedsionek i lewa komora

51 Echokardiografia-projekcje koniuszkowe

52 Echokardiografia-projekcja koniuszkowa

53 Echokardiografia Projekcja podmostkowa Przegroda międzyprzedsionkowa i żyła główna górna Projekcja nadmostkowa Aorta wstępująca, łuk aorty, bliższy odcinek aorty zstępującej oraz odejścia pnia ramiennogłowowego, tętnicy szyjnej lewej oraz podobojczykowej lewej, a także tętnice płucne

54 Echokardiografia Wskazania: Diagnostyka i monitorowanie wad serca oraz zapalenia wsierdzia, w tym diagnostyka szmerów sercowych Ocena i monitorowanie czynności serca u chorych z podejrzeniem lub rozpoznaniem niewydolności serca Ocena mięśnia sercowego u Pacjentów z bólem w klatce piersiowej (zwłaszcza podejrzenie ostrego zespołu wieńcowego)

55

56

57 Echokardiografia Wskazania: Podejrzenie choroby osierdzia Podejrzenie guza serca lub obecności nieprawidłowego tworu w obrębie serca Podejrzenie choroby aorty piersiowej Ocena czynności serca u osób z zatorowością płucną lub nadciśnieniem płucnym Przed kardiowersją elektryczną w celu wykluczenia obecności skrzeplin w jamach serca

58 Wskazania: Echokardiografia Diagnostyka chorych po omdleniu lub zagrożonych arytmiami, jeśli zachodzi podejrzenie strukturalnej choroby serca Ocena czynności serca w wybranych chorych na nadciśnienie tętnicze Ocena serca u chorych w ciężkim stanie lub po ciężkim urazie Badania przesiewowe u osób z rodzinnym występowaniem genetycznie uwarunkowanych chorób układu sercowo-naczyniowego

59 Echokardiografia Wskazania do echokardiografii przezprzełykowej Niedostateczna jakość obrazów w badaniu przezklatkowym Infekcyjne zapalenie wsierdzia Poszukiwanie źródła zatorowości sercowopochodnej Ocena wad zastawkowych, szczególnie wad zastawkowych Ocena dysfunkcji protez zastawkowych

60 Echokardiografia Wskazania do echokardiografii przezprzełykowej Podejrzenie rozwarstwienia aorty Wady wrodzone, szczególnie z przeciekiem wewnątrzsercowym Monitorowanie zabiegów kardiochirurgicznych i interwencji przezskórnych Ocena proksymalnych odcinków tętnic wieńcowych Ocena tętnic płucnych

61 Echokardiografia Wskazania do echokardiografii obciążeniowej Ocena niedokrwienia mięśnia sercowego Obecność, lokalizacja, rozległość U Pacjentów z ChNS o pośrednim prawdopodobieństwie choroby Ocena żywotności mięśnia sercowego przed planową rewaskularyzacją (głównie próba dobutaminowa)

62 Echokardiografia Próba dobutaminowa polega na monitorowaniu pracy serca za pomocą echokardiogramu przy zmieniającym się obciążeniu tego narządu w czasie badania podaje się dożylnie dobutaminę, lek, który wywołuje przyspieszenie czynności serca badanie to pozwala stwierdzić obecność i rozległość niedokrwienia mięśnia sercowego, które pojawia się w przypadku osób chorych po podaniu dobutaminy

63 Echokardiografia Próba dobutaminowa Wskazania do zakończenia: Ból w klatce piersiowej Wystąpienie zaburzeń rytmu osiągnięcie 85% maksymalnej przewidzianej dla wieku częstości rytmu serca wystąpienie zaburzeń kurczliwości obejmujących co najmniej 2 z 16 segmentów

64 Echokardiografia Echokardiografia obciążeniowa może być pierwszym badaniem nieinwazyjnym w diagnostyce ChNS to osoby z: Blokiem lewej odnogi pęczka Hisa Wszczepionym stymulatorem serca Spoczynkowym obniżeniem ST >1 mm Po zabiegu rewaskularyzacyjnym Niezdolni osiągnąć odpowiedniego obciążenia wysiłkiem (85% należnej dla płci i wieku częstotliwości rytmu serca)

65 Echokardiografia Przeciwwskazania do echokardiografia przezklatkowej Nie ma Przeciwwskazania do echokardiografii przezprzełykowej Brak współpracy lub zgody chorego Żylaki przełyku Pęknięcie przełyku Uchyłki, zapalenie, przepuklina przełyku (względne)

66 Echokardiografia Przeciwwskazania do próby obciążeniowej (do stosowanych leków w próbach farmakologicznych) Dla dobutaminy: groźne arytmie komorowe w wywiadzie Dla adenozyny: astma i groźne bradyarytmie (zwłaszcza bloki AV w wywiadzie) oraz hipotensja Dla atropiny: jaskra, upośledzenie odpływu moczu, zwężenie przewodu pokarmowego

67 Echokardiografia Normy podstawowych pomiarów echokardiograficznych Pomiar Wartość Wymiar końcoworozkurczowowy lewej komory (LVEDd) 3,5-5,7 cm (śr.4,7) Wymiar końcowoskurczowy lewej komory (LVESd) 2,2-3,8 cm (śr.3,0) Grubość tylnej ściany lewej komory (rozkurcz) (PWd) 0,6-1,1 cm (śr.0,9) Grubość tylnej ściany lewej komory (skurcz) (PWs) 1-1,5 cm (śr.1,2) Wymiar rozkurczowy przegrody międzykomorowej (IVSd) 0,9-1,2 cm Lewy przedsionek (LA) 1,9-4 cm (śr.2,9) Opuszka aorty (Ao) 2-3,7 cm (śr.2,9) Pień płucny (MPA) 1,5-2,7 cm (2,1) Wymiar końcoworozkurczowy prawej komory (RVEDd) 2,6-4,3 (śr.3,5) Frakcja wyrzutowa lewej komory (LVEF) 55-70% Frakcja skracania lewej komory (FS) 28-44% (śr.36%)

68 Echokardiografia Normy podstawowych pomiarów echokardiograficznych Pomiar Przepływ maks. Zastawka mitralna Przepływ maks. Zastawka aortalna Przepływ maks. Zastawka trójdzielna Przepływ maks. Zastawka płucna Wartość 0,6-1,3 m/s 1,0-1,7 m/s 0,3-0,7 m/s 0,6-0,9 m/s

69 Angiografia wieńcowa (koronarografia)

70 Angiografia wieńcowa

71 Angiografia wieńcowa Polega na obrazowaniu tętnic wieńcowych lub pomostów aortalno-wieńcowych za pomocą promieniowania rentgenowskiego po wybiórczym podaniu do nich środka cieniującego Środek cieniujący podaje się przez cewniki o średnicy 5-7 F (1 F=0,33 mm) wprowadzone przezskórnie do ujść tętnic wieńcowych

72 Angiografia wieńcowa Cewniki wkłuwa się do tętnicy obwodowej (promieniowej, tętnicy udowej wspólnej poniżej więzadła pachwinowego, ramiennej) Kolejno wprowadza się cewniki do prawej i lewej tętnicy wieńcowej, następnie w kilku wstrzyknięciach podaje się środek cieniujący

73 Angiografia wieńcowa

74 Angiografia wieńcowa

75

76

77

78

79

80

81

82

83

84

85

86

87

88 Angiografia wieńcowa

89 Angiografia wieńcowa Dynamiczny obraz tętnic jest rejestrowany (obecnie najczęściej w postaci cyfrowej), w kliku projekcjach, uzyskiwanych przy różnych położeniach lampy rentgenowskiej Wykonuje się zwykle 3-5 projekcji dla lewej i 2-3 dla prawej tętnicy wieńcowej, co pozwala uwidocznić przebieg wszystkich naczyń Zazwyczaj wykonuje się obrazowanie w projekcji prawej przedniej skośnej (RAO) i lewej przedniej skośnej (LAO) oraz bocznej ( profil )

90 Angiografia wieńcowa Jeśli rozważa się wykonanie angioplastyki wieńcowej, chory powinien otrzymać heparynę, kwas acetylosalicylowy i pochodne tienopirydyny! Jeśli Pacjent przyjmuje metforminę, to przed badaniem należy ten lek odstawić na 48 h i zastosować ponownie po 48 h od zabiegu, jeśli czynność nerek jest prawidłowa

91 Angiografia wieńcowa Wskazania Rozpoznanie albo wykluczenie choroby wieńcowej Ocena zaawansowania i lokalizacji zmian w tętnicach w celu ustalenia wskazań do leczenia inwazyjnego i wyboru metody (PCI lub CABG)

92 Angiografia wieńcowa Koronarografię wykonuje się u Pacjentów z: Podejrzeniem istotnych klinicznie zmian w tętnicach wieńcowych lub z rozpoznaną stabilną dławicą piersiową Zawałem serca z uniesieniem ST Ostrym zespołem wieńcowym bez uniesienia ST z grupy dużego ryzyka Nawrotem niedokrwienia po przebytej rewaskularyzacji

93 Angiografia wieńcowa Koronarografię wykonuje się u Pacjentów z: Wadami zastawkowymi Niewydolności serca o możliwej etiologii niedokrwiennej Rozwarstwieniem lub tętniakiem aorty wstępującej (gdy informacja o stanie tętnic wieńcowych jest konieczna do podjęcia decyzji o sposobie leczenia) Przebytym nagłym zatrzymaniem krążenia o nieznanej etiologii

94 Angiografia wieńcowa Przeciwwskazania: Zaawansowana niewydolność nerek (ze względu na konieczność podania środka cieniującego, który może wywołać niewydolność nerek lub ją nasilić) Obrzęk płuc, uniemożliwiający pozostawanie chorego w pozycji leżącej Ciężka skaza krwotoczna Czynne krwawienie z przewodu pokarmowego Świeży udar mózgu

95 Angiografia wieńcowa Przeciwwskazania: Niedokrwistość (stężenie hemoglobiny <8 g/dl) Źle kontrolowane, ciężkie nadciśnienie tętnicze Zakażenie lub niewyjaśniona gorączka prawdopodobnie związana z zakażeniem Duże zaburzenia elektrolitowe Zatrucie glikozydami naparstnicy Uczulenie na radiologiczne środki cieniujące Zapalenie wsierdzia na zastawce aortalnej

96 Angiografia wieńcowa Przeciwwskazania Współistniejąca choroba o krótkim spodziewanym czasie przeżycia Nieuzyskanie zgody Pacjenta na ewentualny zabieg rewaskularyzacyjny (PCI lub CABG)

97 Angiografia wieńcowa Koronarografia uwidacznia zwykle: Lewą tętnicę wieńcową (LTW, LCA), pień lewej tętnicy wieńcowej i jej dwie gałęzie Międzykomorową przednią (LAD), od której odchodzi 1-3 gałęzi przekątnych (diagonal-dg) Okalającą (LCx) Prawą tętnicę wieńcową (PTW, RCA)

98 Angiografia wieńcowa Koronarografia uwidacznia zwykle: Naczynia o średnicy powyżej 200 μm, stąd niewidoczne są naczynia krążenia obocznego Częstym (u 30% ludzi) wariantem anatomicznym jest trójpodział lewej tętnicy wieńcowej, z obecnością dodatkowej gałęzi pośredniej

99 Angiografia wieńcowa Jako dominującą określa się tętnicę od której odchodzi gałąź międzykomorowa tylna, zwana też tylną tętnicą zstępującą (PDA) W 85% przypadków PDA odchodzi od prawej tętnicy wieńcowej (dominująca PTW)!

100 Angiografia wieńcowa Koronarografia jest metodą referencyjną w rozpoznawaniu: Zwężenia lub zamknięcia tętnicy Tętniaka lub poszerzenia tętnicy Powikłań zabiegów przezskórnych, rozwarstwienia ściany tętnicy Wad rozwojowych tętnic wieńcowej (u 0,5% osób poddawanych koronarografii)

101 Angiografia wieńcowa Uważa się że do upośledzenia przepływu krwi dochodzi przy zwężeniu >50% średnicy lub >75% pola przekroju światła naczynia Definicja angiograficzna choroby wieńcowej to obecność istotnego (>50% średnicy naczynia) zwężenia co najmniej jednej z głównych gałęzi tętnic wieńcowych

102 Angiografia wieńcowa Za krytyczne niedokrwienie uważa się zwężenie >90% średnicy naczynia, a w przypadku pnia lewej tętnicy wieńcowej >50% średnicy!

103 Angiografia wieńcowa

104 Angiografia wieńcowa

105 Angiografia wieńcowa

106 Angiografia wieńcowa

107 Angiografia wieńcowa Klasyfikacja przepływu wieńcowego TIMI Stopień TIMI 0 TIMI 1 TIMI 2 TIMI 3 Definicja Niedrożność naczynia Znaczne upośledzenie przepływu, tylko częściowe kontrastowanie naczynia dystalnie od zwężenia Kontrastowanie całego naczynia, ale z wyraźnym zwolnieniem przepływu Prawidłowy przepływ wieńcowy

108

109 Tomografia komputerowa serca

110 Tomografia komputerowa

111 Tomografia komputerowa serca

112 Tomografia komputerowa serca

113 Tomografia komputerowa serca Tomografia komputerowa strumienia elektronów (EBCT) Tomografia komputerowa wielorzędowa, czyli TK z użyciem systemów wielorzędowych detektorów (multidetector-ct-mdct)

114 Tomografia komputerowa strumienia elektronów Jest to pierwsza metoda TK zastosowana do badania serca! Charakteryzuje się dużą rozdzielczością czasową ( ms) i pozwala na zamrożenie ruchu serca, wymaga jednak drogich przeznaczonych jedynie do tego celu skanerów

115 Tomografia komputerowa strumienia elektronów Służy głównie do oceny stopnia uwapnienia tętnic wieńcowych i w ograniczonym zakresie do oceny czynności serca Podstawową wadą metody jest stosunkowo mała rozdzielność przestrzenna i w związku z tym niewielkie możliwości obrazowania tętnic wieńcowych Obecnie stosowana głównie w celach badawczych

116 Tomografia komputerowa wielorzędowa Pozwala uzyskiwać 4-64 równoległych przekrojów badanego narządu podczas jednego obrotu lampy! Dzięki temu czas badania jest krótszy (obrazowanie całej klatki piersiowej jest możliwe w czasie pojedynczego zatrzymania oddechu), natomiast rozdzielczość większa (w najnowszych aparatach 0,4 mm we wszystkich płaszczyznach)

117 Tomografia komputerowa wielorzędowa Możliwe jest obrazowanie kurczącego się serca! Po zwiększeniu szybkości obrotu lampy w skanerach nowej generacji (uzyskujemy dzięki temu zwiększenie rozdzielczości czasowej) Średnie dawki promieniowania na które narażony jest Pacjent podczas badania jest nieco większa niż podczas koronarografii

118 Tomografia komputerowa wielorzędowa Badanie wykonuje się w pozycji leżącej na wznak po uprzednim wprowadzeniu cewnika do żyły łokciowej, przez który podaje się w szybkim wlewie i.v. (>3,5 ml/s) ml niejonowego środka cieniującego o stężeniu jodu >350 mg/ml w celu zakontrastowania jam serca i naczyń!

119 Tomografia komputerowa Wskazania wielorzędowa Diagnostyka tętnic wieńcowych, pomostów aortalno-wieńcowych Ocena stopnia uwapnienia blaszek (wskaźnik CS) Róźnicowanie blaszek miażdżycowych uwapnionych i nieuwapnionych Ocena anatomii ujść naczyń wieńcowych, morfologii ścian, przebiegu naczynia, ocena tętnic, obecność mostków mięśniowych

120 Tomografia komputerowa Wskazania wielorzędowa Ocena parametrów hemodynamicznych serca Obrazowanie lewego przedsionka i ocena ujść żył płucnych u chorych z migotaniem przedsionków przed zabiegiem ablacji Ocena dużych pni naczyniowych Diagnostyka zatorowości płucnej Diagnostyka chorób osierdzia

121 Tomografia komputerowa wielorzędowa Wskazania Ocena morfologii zastawek serca Wykrywanie nieprawidłowych struktur wewnątrz i okołosercowych Ocena perfuzji mięśnia sercowego

122 Tomografia komputerowa wielorzędowa ACC i AHA zalecają pomiar wskaźnika CS (calcium score-stopniem uwapnienia tętnic wieńcowych) u mężczyzn >45 rż i kobiet >55 rż z podejrzeniem choroby wieńcowej i >=1 czynnikiem ryzyka!

123 Tomografia komputerowa Przeciwwskazania: Tachyarytmie wielorzędowa Utrudniają rekonstrukcje obrazów, są przyczyną artefaktów Brak współpracy Pacjenta Niemożność wstrzymania oddechu na czas akwizycji s, zwykle w ciężkiej niewydolności oddechowej Ogólne przeciwwskazania do badania radiologicznego Udokumentowana w klasycznej koronarografii zaawansowana choroba wieńcowa

124 Tomografia komputerowa wielorzędowa-wyniki Ocena morfologii serca Ocena patologii mięśnia i jam serca Przerostu, rozstrzeni, wad wrodzonych, skrzeplin, tętniaków i guzów Ocenę położenia i szerokości ujść żył płucnych Ocenę osierdzia, zwłaszcza ocenę obecności płynu, wykrycie anomalii rozwojowych zastawek serca, nieprawidłowych (wegetacji, zwłóknień, guzów, struktur oraz zwapnień)

125 Tomografia komputerowa wielorzędowa-wyniki Badanie tętnic wieńcowych Obejmuje ocenę: Wskaźnika uwapnienia (CS) Przebiegu, światła i morfologii ścian tętnic wieńcowych i pomostów aortalno-wieńcowych Ocena niedokrwienia mięśnia sercowego Obszar niedokrwienia wyróżnia współczynnik osłabienia (mniejsze wzmocnienie po podaniu środka cieniującego na obszarze niedokrwienia)

126 Tomografia komputerowa wielorzędowa-wyniki Ocena czynności serca Umożliwia ocenę kinetyki i grubości ścian, wymiarów i objętości jam serca oraz parametrów hemodynamicznych, w tym frakcji wyrzutowej Badanie dużych pni naczyniowych

127 Rezonans magnetyczny serca

128 Rezonans magnetyczny Obrazowanie magnetycznorezonansowe (MR) opiera się na zjawisku jądrowego rezonansu magnetycznego Zjawisko to może zajść w próbce zawierającej jądra o różnym od zera spinie i umieszczonej w silnym stałym polu magnetycznym W takich warunkach próbka ulega częściowej polaryzacji opisywanej wektorem magnetyzacji Jeśli tak spolaryzowana próbka zostanie poddana działaniu innego pola magnetycznego można zaobserwować oddziaływanie między polem a magnetyzacją próbki efektem tego oddziaływania jest obrót magnetyzacji próbki wokół rotującego wektora indukcji magnetycznej, co w efekcie pozwala wyprowadzić magnetyzację z położenia równowagi

129 Rezonans magnetyczny Wyprowadzona z położenia równowagi magnetyzacja precesuje wokół kierunku pola głównego, przy czym ruch ten może być obserwowany Jeśli różne części próbki znajdują się w różnych polach mamy do czynienia z wieloma częstościami a najczęściej z ciągłym jej widmem Jeśli mapa pola, w jakim znajduje się próbka jest znana, informacja przestrzenna może zostać odkodowana a zebrane widma mogą zostać zamienione na obraz próbki Modulowanie pola głównego i jednoczesny pomiar sygnału rezonansu magnetycznego są podstawą metody obrazowania MR Odkodowanie obrazu nazywane jest rekonstrukcją Jądrem rezonansowym najczęściej wykorzystywanym w obrazowaniu MR jest proton jądro atomu wodoru mające spin połówkowy i występujące powszechnie w obiektach biologicznych w cząsteczkach wody

130 MRI rodzaje skanów Obrazowanie MR może być przeprowadzone w różnych sekwencjach Pozornie nieznaczne zmiany w ustawieniu podstawowych parametrów obrazowania mogą doprowadzić do uzyskania nieco odmiennych danych, dających różne możliwości diagnostyczne

131 MRI rodzaje skanów Ze względu na parametry podstawowe, metody obrazowania dzieli się na: obrazy T1-zależne - najlepiej oddają wizualnie strukturę anatomiczną mózgu: istota biała jest ukazywana w jasnych kolorach istota szara w ciemnych płyn mózgowo-rdzeniowy, ropień i guz na ciemno miąższ wątroby na jasno obrazy T2-zależne istota biała ukazywana jest w ciemniejszych barwach istota szara w jaśniejszych płyn mózgowo-rdzeniowy, guz, ropień, naczyniak wątroby i śledziona na jasno wątroba i trzustka na ciemno

132 MRI - rodzaje skanów FLAIR (ang. Fluid Light Attenuation Inversion Recovery) - pewna modyfikacja sekwencji T2-zależnej obszary z małą ilością wody ukazywane są w ciemniejszych barwach obszary z dużą ilością wody w jaśniejszych choroby demielinizacyjne Obrazowanie dyfuzyjne - mierzy dyfuzję molekuł wody w tkance obrazowanie tensora dyfuzji (ang. DTI diffusion tensor imaging), które może być zaadaptowane do obrazowania zmian w połączeniach istoty białej obrazowanie zależne od dyfuzji (ang. DWI diffusion-weighted imaging) które wykazuje dużą skuteczność obrazowania udarów mózgu

133 Rezonans magnetyczny serca

134 Rezonans magnetyczny serca

135 Rezonans magnetyczny serca

136 Rezonans magnetyczny serca Do oceny budowy serca i dużych naczyń stosuje się najczęściej badania statyczne, oceniając głównie obrazy T1 zależne Elementy struktury serca i dużych naczyń są obrazowane w jasnych (szarych barwach), natomiast krew w ciemnych (brak sygnału lub słaby sygnał) Rekonstrukcja obrazów odbywa się w synchronizacji z EKG Rozdzielczość przestrzenna w MR (2-3 mm) przewyższa PET i SPECT (tomografia emisyjna)

137 Rezonans magnetyczny serca Możliwość przeprowadzenia badania z środkiem kontrastowym zawierającym gadolin (znacznie bezpieczniejsze niż środki jodowe stosowane w tomografii kontrastowej)

138 Rezonans magnetyczny serca W obszarach prawidłowo ukrwionej tkanki związki paramagnetyczne wzmacniają sygnał, co uwidaczniają obrazy T1 zależne (obraz jasny), w obrębie niedokrwienia obserwujemy osłabiony sygnał Aczkolwiek późne (po min.) wzmocnienie jest silniejsze w przypadku strefy niedokrwienia, blizny z powodu dłuższego zalegania substancji paramagnetycznej

139 Rezonans magnetyczny serca Wskazania (jako badanie pierwszego wyboru): Wrodzone wady serca u dorosłych Choroby dużych naczyń Ocena żywotności mięśnia sercowego i rozległości blizny pozawałowej Kardiomiopatie Ocena masy i czynności komór Diagnostyka guzów serca Zapalenie mięśnia sercowego

140 Rezonans magnetyczny serca Przeciwwskazania Wszczepienie stymulatora serca lub kardiowertera-defibrylatora Wszczepienie stentu do naczynia (w okresie 6 tyg. od zabiegu) Ciała obce metaliczne (większość sztucznych zastawek serca, protezy stawów, szwy metalowe po zabiegach chirurgicznych i inne protezy metaliczne) Klaustrofobia Zaburzenia rytmu serca

141 Rezonans magnetyczny sercawyniki Choroba niedokrwienna serca Najczęstsze przyczyna kierowania chorych na MR serca! Pozwala precyzyjnie odróżnić mięsień żywy od martwego; w obrębie blizny stwierdza się długotrwałe utrzymywanie się kontrastu, podczas gdy w żywotnym ogłuszonym mięśniu kontrast jest wypłukiwany pomimo zaburzeń kinetyki ścian

142 Rezonans magnetyczny sercawyniki Choroba niedokrwienna serca Zastosowanie farmakologicznych testów prowokacyjnych z dobutaminą lub adenozyną umożliwia wykrycie nowych obszarów niedokrwienia mięśnia sercowego, niewidocznych w badaniu spoczynkowym; Pozwala również odróżnić obszar ogłuszonego mięśnia sercowego od blizny pozawałowej

143 Kardiomiopatie Rezonans magnetyczny sercawyniki W obrazach T1 zależnych MR uwidacznia wielkość jam serca, grubość ścian, a w kardiomiopatii przerostowej umożliwia zlokalizowanie oraz ocenę rozległości i stopnia zaawansowania przerostu Wady serca Diagnostyka wad serca współistniejących z patologią dużych naczyń!

144 Scyntygrafia serca

145 Scyntygrafia serca badanie obrazowe wykorzystujące zjawisko przepływu lub wychwytu przez tkanki wstrzykniętych dożylnie związków chemicznych, znakowanych izotopem radioaktywnym (radionuklidów), których aktywność promieniotwórcza (emisja fotonów) może być nieinwazyjnie monitorowana

146 Scyntygrafia serca

147 Scyntygrafia serca

148 Scyntygrafia serca Podstawowe rodzaje scyntygrafii w diagnostyce chorób serca: Scyntygrafia perfuzyjna serca (ocenić perfuzję i żywotność mięśnia sercowego) Badanie planarne Z użyciem klasycznej gammakamery obrazuje aktywność znacznika w kilku typowych płaszczyznach obrazowania lewej komory Tomografia emisyjna (SPECT-single-photon emission computed tomography) Wymaga rejestracji kiludziesięciu (zwykle 60) obrazów w położeniach gammakamery zmienianych o 3 ⁰ wokół osi długiej Pacjenta

149 Scyntygrafia serca Podstawowe rodzaje scyntygrafii w diagnostyce chorób serca Angiokardiografia radioizotopowa Służy do oceny funkcji jam serca i wad przeciekowych Pozytonowa tomografia emisyjna Obecnie najczulsza metoda wykrywania żywotnego mięśnia sercowego (definiowany jako obszar zmniejszonej perfuzji przy zachowanym wychwycie glukozy) Scyntygrafia perfuzyjna płuc Diagnostyka zatorowości płucnej

150 Scyntygrafia serca Wskazania: Diagnostyka niedokrwienia mięśnia sercowego U osób z pośrednim prawdopodobieństwem choroby wieńcowej w celu ustalenia wskazań do koronarografii oraz oceny ryzyka Ocena żywotności mięśnia sercowego Wady serca Wady przeciekowe Zatorowość płucna Wykrycie ubytku ukrwienia

151 Scyntygrafia serca Przeciwwskazania Jedynym bezwzględnym przeciwwskazaniem jest brak świadomej zgody Pacjenta

152 Scyntygrafia serca-wyniki Czułość scyntygrafii perfuzyjnej w rozpoznawaniu choroby wieńcowej wynosi 85-90% i jest porównywalna z echokardiografią obciążeniową! Scyntygrafia perfuzyjna ma przewagę nad próbą obciążeniową jedynie u Pacjentów, u których nie udaje się uzyskać obrazów echokardiograficznych o wystarczającej jakości

153 Piśmiennictwo Pruszczyk P., Hryniewiecki T., Drożdż J. i wsp.: Wielka Interna. Kardiologia z elementami angiologii. Medical Tribune. Szczeklik A., Tendera M.: Kardiologia. Tom II. Medycyna Praktyczna, Kraków, Szczeklik A.: Choroby Wewnętrzne. Medycyna Praktyczna, Kraków, 2010.

154 Dziękuję za uwagę