S³owa kluczowe: nietrzymanie moczu, operacja metod¹ TVT. (Przegl¹d Menopauzalny 2004; 1: 63 69)

Transkrypt

1 Ocena wyników leczenia i wystêpuj¹cych powik³añ u kobiet poddanych operacji TVT w przypadkach wysi³kowego nietrzymania moczu Evaluation of efficiency of TVT operation in women with urinary stress incontinence and the frequency of intra- and postoperative complications Krzysztof Szram, Hanna Krzewiñska, Renata Banach, Jan Biesiada, Andrzej G³adysiak Nietrzymanie moczu jest jedn¹ z najczêstszych przewlek³ych chorób u kobiet. Ró ne dane wskazuj¹, e z powodu nietrzymania moczu cierpi od 17 do % populacji. Choroba ta nie dotyczy wy³¹cznie kobiet w starszym wieku, ale wystêpuje tak e u kobiet w 3. i 4. dekadzie ycia. Cel pracy: Celem naszego badania by³a ocena skutecznoœci operacji TVT u pacjentek z wysi³kowym nietrzymaniem moczu oraz czêstoœci powik³añ œród- i pooperacyjnych. Materia³y i metody: Wysi³kowe nietrzymanie moczu rozpoznawano na podstawie wywiadu, dotycz¹cego dolegliwoœci wynikaj¹cych z powodu tej patologii i uwzglêdniaj¹cego opis sytuacji, w których dochodzi³o do mimowolnego wycieku moczu. Pacjentki poddawano tak- e badaniu ginekologicznemu z prób¹ kaszlow¹ oraz wykonywano badanie urodynamiczne. Zabieg operacyjny polega³ na wprowadzeniu od strony pochwy taœmy prolenowej pod cewkê moczow¹ i wyprowadzeniu jej nad spojeniem ³onowym. U pacjentek zoperowanych oceniano skutecznoœæ leczenia, analizuj¹c badanie ogólne i posiew moczu, czystoœæ pochwy, przeprowadzono badanie ginekologiczne z prób¹ kaszlow¹. Przeprowadzono tak e ankietê, w której pytano o subiektywn¹ ocenê efektów operacji. Wyniki: W badaniu zaobserwowano, e 5 pacjentek (,4%) popuszcza³o mocz przy wysi³ku, 2% chorych zg³asza³o brak poprawy trzymania moczu po zabiegu TVT, natomiast u 42 przebadanych pacjentek (87,6%) nie wystêpowa³o popuszczanie moczu przy wysi³ku. Wnioski: Stwierdzono sporadyczne powik³ania œródoperacyjne, zwi¹zane z uszkodzeniem œciany pêcherza moczowego, które nie powodowa³y odleg³ych w czasie konsekwencji. Powik³ania pooperacyjne w postaci infekcji dróg moczowych i pochwy sugeruj¹ koniecznoœæ oceny badania ogólnego moczu oraz stopnia czystoœci pochwy w okresie pooperacyjnym. S³owa kluczowe: nietrzymanie moczu, operacja metod¹ TVT (Przegl¹d Menopauzalny 4; 1: 63 69) Oddzia³ Ginekologiczny Szpitala MSWiA w odzi, ordynator: dr n. med. Krzysztof Szram PRZEGL D MENOPAUZALNY 1/4 63

2 Wstêp Nietrzymanie moczu jest jedn¹ z najczêœciej wystêpuj¹cych chorób przewlek³ych u kobiet. Nieprawid³owo leczone lub nieleczone mo e powodowaæ wiele innych powik³añ somatycznych oraz psychologicznych. Ró ne dane wskazuj¹, e z powodu nietrzymania moczu cierpi od 17 do % populacji [1, 2]. Wbrew powszechnie panuj¹cej opinii, choroba ta nie dotyczy wy- ³¹cznie kobiet w starszym wieku, ale wystêpuje tak e u kobiet w 3. i 4. dekadzie ycia (odsetek chorych w wieku 3 39 lat wynosi 12%) [3]. Najczêstsz¹ przyczyn¹ nietrzymania moczu u kobiet s¹ zmiany anatomiczne w dnie miednicy, bêd¹ce nastêpstwem urazu porodowego. Te zaburzenia statyki pog³êbiaj¹ siê jeszcze po okresie menopauzy, kiedy nastêpuje dodatkowo zwiotczenie tkanki ³¹cznej w obrêbie miednicy mniejszej. Wystêpowaniu nietrzymania moczu sprzyja du a liczba porodów, przebyte operacje ginekologiczne (najczêœciej zwi¹zane z usuwaniem macicy), niedobór estrogenów po menopauzie, przewlek³e zaparcia, oty- ³oœæ oraz wiek [3]. Wysi³kowe nietrzymanie moczu wystêpuje podczas wysi³ku fizycznego, kaszlu, kichania. Sytuacja taka zachodzi, gdy maksymalne ciœnienie œródcewkowe jest ni sze ni ciœnienie œródpêcherzowe. Ciœnienie œródpêcherzowe jest sum¹ napiêcia wypieracza i ciœnienia œródbrzusznego, dlatego w warunkach fizjologicznych ka dy nag³y wzrost ciœnienia œródbrzusznego jest przekazywany do okolicy cewki moczowej. Jeœli transmisja ciœnieñ nie jest prawid³owa, to przy uruchamianiu t³oczni brzusznej wzrasta ciœnienie œródbrzuszne nieprzekazywane na cewkê moczow¹ i w konsekwencji mocz wycieka w sposób niekontrolowany. Do nietrzymania moczu dochodzi równie wtedy, gdy niesprawny jest zwieracz pêcherza, czyli nie jest wytwarzane odpowiednie ciœnienie spoczynkowe [4]. Istnieje wiele metod operacyjnego leczenia wysi³kowego nietrzymania moczu, jednak e ich skutecznoœæ jest ró nie oceniana. Na przestrzeni kilku ostatnich lat metoda TVT (tension free vaginal tape) zyska³a w Europie znaczne uznanie. Celem naszych badañ by³a ocena skutecznoœci operacji TVT u pacjentek z wysi³kowym nietrzymaniem moczu oraz czêstoœci powik³añ œród- i pooperacyjnych. Materia³ i metody Grupê badan¹ stanowi³o 48 pacjentek, u których wykonano operacjê TVT z powodu wysi³kowego nietrzymania moczu w Oddziale Ginekologii Szpitala MSWiA w odzi. Wysi³kowe nietrzymanie moczu rozpoznawano na podstawie wywiadu, dotycz¹cego dolegliwoœci wynikaj¹cych z powodu tej patologii i uwzglêdniaj¹cego opis sytuacji, w których dochodzi- ³o do mimowolnego wycieku moczu. Pacjentki poddawano badaniu ginekologicznemu z prób¹ kaszlow¹ oraz badaniu urodynamicznemu. Zabieg operacyjny wykonywano w znieczuleniu podpajêczynówkowym. Polega³ on na wprowadzeniu od strony pochwy taœmy prolenowej pod œrodkow¹ czêœæ cewki moczowej i wyprowadzeniu jej nad spojeniem ³onowym. Taœma prolenowa stanowi³a podparcie dla cewki moczowej i mia- ³a powodowaæ przywrócenie prawid³owego k¹ta cewkowo-pêcherzowego. W trakcie zabiegu u ka dej pacjentki wykonano cystoskopiê w celu oceny œciany pêcherza. Œródoperacyjnie wykonywano równie próbê kaszlow¹. W przypadku wspó³istnienia cysto- lub rectocoele równoczeœnie wykonywano plastykê przedniej lub tylnej œciany pochwy. U 14 pacjentek (29%) wykonano plastykê przedniej œciany pochwy, u 8 (16%) plastykê przedniej i tylnej œciany pochwy, i u 3 (6%) plastykê tylnej œciany pochwy. Operowane pacjentki by³y w wieku od 42 do 78 lat, œrednia wieku 57,5±9,8 roku. U poddanych obserwacji pooperacyjnej pacjentek (œredni czas od operacji 9,4±4,4 mies.) wykonano szereg badañ, oceniaj¹cych skutecznoœæ przeprowadzonego zabiegu. Analizowano badanie ogólne i posiew moczu, czystoœæ pochwy, przeprowadzono badanie ginekologiczne z prób¹ kaszlow¹. Poddano ocenie wyniki ankiety, w której pytano o subiektywn¹ ocenê efektów operacji. Wyniki W badaniu klinicznym dodatni¹ próbê kaszlow¹ przy wype³nionym pêcherzu uzyskano u 3 (6,3%) badanych pacjentek. Pozosta³e pacjentki nie wykazywa³y tej patologii. 5 pacjentek (,4%) podawa³o popuszczanie moczu przy wysi³ku (przy silnie wype³nionym pêcherzu i by³o ono mniej nasilone ni przed zabiegiem). 1 pacjentka (2%) zg³asza³a brak poprawy trzymania moczu po zabiegu TVT. U 42 przebadanych pacjentek (87,6%) nie wystêpowa³o popuszczanie moczu przy wysi³ku (ryc. 1.). Ocena czêstoœci mikcji w ci¹gu doby wykaza³a, e tylko u 2 pacjentek (4%) jest wiêksza ni 8 razy w ci¹gu doby, u 32 pacjentek (67%) 5 8 razy. Natomiast pozosta³e badane (29%) czêstoœæ mikcji okreœli³y na 1 4/dobê (ryc. 2.). pacjentek (41,2%) w ogóle nie musia³o oddawaæ moczu w nocy, 12 pacjentek (26%) oddawa³o mocz w nocy 1 4 razy, pozosta³e sporadycznie. 8 badanych kobiet (16,6%) poda³o, e odczuwa okresowo silne parcie na mocz, pozosta³e nie podawa- ³y tego objawu. Bezpoœrednio po operacji jedynie 7 (14%) pacjentek zg³osi³o objaw nietrzymania moczu. 2 pacjentki (4,2%) zadeklarowa³y minimalne sporadyczne nietrzymanie, inne 2 (4,2%) nietrzymanie o zmiennym nasile- PRZEGL D MENOPAUZALNY 1/4 65

3 odsetek (%) 87, ,4 2 calkowita poprawa czêœciowa poprawa brak poprawy Ryc. 1. Ocena skutecznoœci leczenia nietrzymania moczu metod¹ TVT odsetek (%) 3 29 od 1 do 4 razy od 5 do 8 razy powy ej 8 Ryc. 2. Czêstoœæ mikcji w ci¹gu doby odsetek (%) ,1 67,4 4 12,5 prawid³owa zapalenie bakteryjne zapalenie grzybicze Ryc. 3. Ocena stopnia czystoœci pochwy niu. Pozosta³e, tj. 77% zg³asza³o pe³ne trzymanie moczu ju bezpoœrednio po operacji. Analizuj¹c wystêpuj¹ce powik³ania œródoperacyjne stwierdzono, e podczas operacji u 4 pacjentek (tj. 8%) wyst¹pi³o nieznaczne naruszenie œciany pêcherza moczowego w wyniku przek³ucia ig³¹ do zak³adania taœmy. U pacjentek tych d³u ej utrzymywano cewnik w pêcherzu (4 dni). U adnej z operowanych pacjentek w trakcie operacji TVT nie stwierdzono istotnego krwawienia. Do powik³añ pooperacyjnych zaliczono tak e zatrzymanie moczu oraz infekcje w drogach moczowych i pochwie. Retencja moczu na skutek zbyt ciasnego za³o enia taœmy mia³a miejsce w jednym przypadku (2%). Oceniaj¹c wyniki badania ogólnego moczu, obecnoœæ bakterii w moczu stwierdzono u 4 pacjentek (8,3%), u 8 (16,6%) zanotowano podwy szon¹ liczbê leukocytów. U 3 z badanych pacjentek (6,3%) zaobserwowano znamienny bakteriomocz, a w posiewie moczu wyhodowano bakteriê Escherichia coli w mianie 6. U pozosta- ³ych pacjentek mocz nie wykazywa³ cech patologii. W badaniu stopnia czystoœci pochwy u 6 pacjentek (12,5%) wykryto grzybicê, u 5 (,4%) zapalenie pochwy na tle bakteryjnym, gdzie dominuj¹c¹ florê bakteryjn¹ stanowi³y liczne ziarniaki Gram (+) oraz nieliczna flora Gram ( ). U pozosta³ych badanych (77,1%) stwierdzono prawid³ow¹ czystoœæ pochwy (ryc. 3.). Dyskusja W terapii wysi³kowego nietrzymania moczu stosuje siê leczenie zachowawcze farmakoterapiê oraz metody fizykalne, jednak najlepsze efekty daje leczenie operacyjne. Do niedawna jedn¹ z najskuteczniejszych operacji wykonywanych w nietrzymaniu moczu by³a operacja Burcha (colposuspensio), polegaj¹ca na podwieszeniu szyi pêcherza moczowego do wiêzad³a Coopera. Odsetek wyleczeñ w tej metodzie szacuje siê na 8 85% [5]. W 1995 r. Ulmsten wprowadzi³ metodê TVT niewymagaj¹c¹ otwierania pow³ok brzusznych, oszczêdzaj¹c¹ i ³atw¹ do opanowania [3]. Do pocz¹tku 2 roku zastosowano j¹ u ok. 3 tys. pacjentek z wysi³kowym i mieszanym nietrzymaniem moczu. Kluczem do tego sukcesu jest minimalna inwazyjnoœæ zabiegu, ³atwoœæ wykonania i wysoka skutecznoœæ. Wyniki 2-letniej obserwacji wskazuj¹ na skutecznoœæ równ¹ operacji Burcha (84% po 2 latach) [6]. Opisywane powik³ania s¹ rzadkie, najczêstszym z nich jest perforacja œciany pêcherza moczowego (w ok. % przypadków), która nie pozostawia konsekwencji, a wymaga jedynie utrzymywania cewnika pêcherzowego przez 2 3 dni [7]. W przeprowadzonym badaniu oceniano skutecznoœæ leczenia wysi³kowego nietrzymania moczu metod¹ TVT u 48 pacjentek, u których up³ynê³o co najmniej kilka miesiêcy od operacji (od 3 do 17 mies.). Pozytywny efekt operacji osi¹gnieto w 87,6% przypadków. Wyniki te s¹ porównywalne z badaniami innych autorów, Liapis i wsp. oceniaj¹c wyniki operacji nietrzymania moczu metod¹ TVT uzyskali 84-% skutecznoœæ [6], w badaniu W³odarczyka i wsp. skutecznoœæ TVT siêga³a 88,3% [3]. 66 PRZEGL D MENOPAUZALNY 1/4

4 Najczêstszym powik³aniem œródoperacyjnym, jakie wystêpowa³o w grupie badanych kobiet, by³o naruszenie ci¹g³oœci œciany pêcherza moczowego (8%) w czasie operacji TVT. Wyniki te s¹ zgodne z dotychczasowymi obserwacjami innych autorów [2]. Nale y zaznaczyæ, e zastosowane leczenie tego powik³ania, polegaj¹ce na d³u szym pozostawieniu cewnika w pêcherzu moczowym by³o skuteczne i adna pacjentka nie wymaga³a dodatkowych zabiegów w zwi¹zku z tym powik³aniem. W przedstawionym przez nas badaniu tylko u 1 pacjentki (2%) po operacji TVT stwierdzono retencjê moczu. W dostêpnym piœmiennictwie powik³anie to pojawia³o siê czêœciej. Broœ i wsp., oceniaj¹c powik³ania po operacji TVT w grupie 162 kobiet, stwierdza³a retencjê moczu w 1. dobie po zabiegu w 3,1% przypadków [9]. Infekcjê dróg moczowych (znamienny bakteriomocz) stwierdzono u 6,3% badanych kobiet, podczas gdy u innych autorów infekcjê obserwowano od 2,5,9% przypadków [4, 8]. Zapalenia pochwy na tle bakteryjnym i grzybiczym wystêpowa³y u 22,9 % pacjentek, a wiêc znacznie czêœciej, ni infekcje dróg moczowych. Warto podkreœliæ, e u adnej z badanych pacjentek nie zaobserwowano erozji taœmy prolenowej do pochwy, pêcherza czy cewki moczowej, chocia niektórzy autorzy opisuj¹ takie powik³anie. P³achta i wsp. podaj¹ wystêpowanie tego powik³ania, w przypadku taœmy prolenowej z czêstoœci¹ 8% [2]. Wnioski 1. TVT jest bezpieczn¹ i skuteczn¹ metod¹ leczenia wysi³kowego nietrzymania moczu u kobiet. 2. Sporadyczne powik³ania œródoperacyjne w trakcie operacji TVT zwi¹zane mog¹ byæ z uszkodzeniem œciany pêcherza moczowego. 3. Wystêpuj¹ce u niektórych pacjentek operowanych metod¹ TVT powik³ania pooperacyjne zwi¹zane z infekcj¹ dróg moczowych i pochwy sugeruj¹ koniecznoœæ oceny badania ogólnego moczu i stopnia czystoœci pochwy w toku obserwacji pooperacyjnej. Summary Objectives: Urinary incontinence is one of the most common chronic diseases in women. Various data indicate that from 17% to % of population suffer from urinary incontinence. This complaint does not only concern women over years of age but also appears in female patients in their thirties and forties. Design: The aim of our study was to evaluate the efficiency of TVT operation in a group of female patients with urinary stress incontinence and the frequency of intra- and postoperative complications. Materials and methods: Urinary stress incontinence was diagnosed on the basis of patient s history related to complaints because of the disease, taking into account the description of the situation when involuntary outflow of urine happened. Female patients also underwent a gynecological investigation with a cough test. Urodynamic testing was also executed. The efficiency of treatment of female patients operated using the TVT method was evaluated by estimating urine analysis, bacteriological culture and purity of vagina. Results: We found that five women (.4%) leak urine at exertion, 2% reported absence of improvement in the postoperative period, however in almost 9% of patients urinary stress incontinence was not found. Conclusions: We found occasional intraoperative complications related to the lesion of urinary bladder s wall, which did not produce any distant consequences. Postoperative complications, such as urinary tract and vagina infections, suggest the necessity of postoperative assessment of urine analysis and degree of vagina cleanness. Key words: surgery with TVT method, urinary incontinence Piœmiennictwo 1. To³³oczko T. Nietrzymanie moczu problem spo³eczny i kliniczny. Terapia 2; 4, z. 3 (121): P³achta T, Adamiak A, Jankiewicz K, et al. Ocena jakoœci ycia u pacjentek po pêtlowej operacji wysi³kowego nietrzymania moczu z zastosowaniem taœmy polipropylenowej TVT i IVS. Ginekol Pol 3; 74, 3: W³odarczyk B, Szy³³o K, Kamer-Bartosiñska A i wsp. Zastosowanie taœmy TVT w leczeniu wysi³kowego nietrzymania moczu u kobiet. Ginekol Pol 3; 74, : Abrams P, Cardozo L, Fall M, et al. The standardization of terminology of lower urinary tract function: report from the Standardization Sub-committee of the International Continence Society. Neurourol Urodyn 2; 21: PRZEGL D MENOPAUZALNY 1/4

5 5. Dobroñski P, Radziszewski P, Borkowski A. Chirurgiczne leczenie wysi³kowego nietrzymania moczu u kobiet. Terapia Uroginekologia 2; Liapis A, Bakas P, Creatsas G. Burch colposuspension and tension free vaginal tape in the management of stress urinary incontinence in women. Eur Urol 2; 41: Rechberger T, Baranowski W, Skorupski P, et al. TVT procedure the critical analysis of clinical effectiveness and complications among first cases. Ginekol Pol 2; 73: Karrak MM, Segal JL, Vassallo BJ, et al. Complications and untoward effects of the tension-free vaginal tape procedure. Obstet Gynecol 3; 1: Broœ M, Czajkowski K, Kornacki P. Powik³ania po leczeniu wysi³kowego nietrzymania moczu u kobiet sposobem TVT. Ginekol Pol 3; 74, 3: Adres do korespondencji dr n. med. Krzysztof Szram Szpital ZOZ MSWiA w odzi ul. Pó³nocna ódÿ PRZEGL D MENOPAUZALNY 1/4 69