S³owa kluczowe: nietrzymanie moczu, diagnostyka, leczenie zachowawcze. (Przegl¹d Menopauzalny 2005; 6: 45 49)

Transkrypt

1 Nietrzymanie moczu u kobiet czy zawsze leczenie operacyjne? Female urinary incontinence should we always perform surgery? Tomasz Rechberger, Jacek Tomaszewski, Aneta Adamiak Nietrzymanie moczu jest schorzeniem, którego pod³o e etiopatogenetyczne mo e byæ niezwykle ró norodne. Dlatego te nie ma jednego skutecznego postêpowania terapeutycznego, a ewentualne leczenie zabiegowe powinno byæ zawsze poprzedzone prób¹ leczenia zachowawczego, zdecydowanie mniej agresywnego i bezpieczniejszego dla pacjentki. S³owa kluczowe:, diagnostyka, leczenie zachowawcze (Przegl¹d Menopauzalny 2005; 6: 45 49) Zgodnie z obowi¹zuj¹c¹ terminologi¹ ICS (International Continence Society) jako (NM) definiuje siê ka dy niekontrolowany wyciek moczu, przy czym nie ma znaczenia fakt, czy objaw ten powoduje dalsze konsekwencje o charakterze higienicznym, socjalno-spo³ecznym czy zdrowotnym [1]. Niezale nie od stopnia nasilenia dolegliwoœci zwi¹zanych z NM schorzenie to jest zawsze negatywnie odbierane przez pacjentów dotkniêtych tym problemem i w ich odczuciu istotnie wp³ywa na pogorszenie percepcji jakoœci ycia [2]. Dane dotycz¹ce czêstoœci wystêpowania NM ró ni¹ siê w zale noœci od sposobu przeprowadzania badañ populacyjnych oraz przyjêtych kryteriów kwalifikacyjnych. Odsetek pacjentów cierpi¹cych na to schorzenie waha siê w granicach 10 40%. Pozwala to jednoznacznie uznaæ NM za chorobê spo³eczn¹, poniewa niezale nie od ró nic etnicznych i kulturowych, dotyka ona ponad 5% ogó³u populacji. W badaniu EPINCOT a 25% respondentek zg³asza³o dolegliwoœci zwi¹zane z NM. Najczêstszym typem klinicznym NM by³a postaæ wysi³kowa (50% badanych), nastêpnie mieszana (36% chorych) oraz forma nagl¹ca, dotycz¹ca 11% ankietowanych. Odnotowano trend wzrostowy, dotycz¹cy czêstoœci wystêpowania NM w zale noœci od wieku badanych kobiet [3]. Minnasian i wsp. [4] analizuj¹c dane epidemiologiczne pochodz¹ce z 35 badañ (USA 10, Azja 8, Europa 13, Australia 3, Afryka 1), obejmuj¹cych populacjê 230 tys. kobiet i mê czyzn wykazali, e czêstoœæ wystêpowania NM u kobiet by³a wy sza ni u mê czyzn i wynosi³a odpowiednio 27,6 oraz 10,5%. Nietrzymanie moczu wystêpowa³o najczêœciej w 5. dekadzie ycia (33% badanej populacji), a wiêc w okresie wczesnej menopauzy. Odsetek cierpi¹cych na to schorzenie kobiet obni a siê pomiêdzy 55. a 64. rokiem i ponownie wzrasta do wartoœci 34% w 8. dekadzie ycia. Dominuj¹cym typem NM by³a jego postaæ wysi³kowa (50%), nastêpnie mieszana (32%) i wreszcie postaæ nagl¹ca (14%). W zale noœci od objawów klinicznych oraz okolicznoœci, w których wystêpuje wyró nia siê nastêpuj¹ce postacie schorzenia: 1. NM zwi¹zane z aktywnoœci¹ fizyczn¹, 2. NM z parciami nagl¹cymi i czêstomoczem, 3. NM o charakterze mieszanym, 4. NM z wywiadem z³o onym, ZNM z przepe³nienia (choroby wspó³istniej¹ce, np. stwardnienie rozsiane), ZNM zwi¹zane z obecnoœci¹ przetoki, ZNM zwi¹zane z obecnoœci¹ uchy³ka cewki moczowej, ZNM zwi¹zane z obecnoœci¹ wrodzonych zaburzeñ rozwojowych. II Katedra i Klinika Ginekologii Akademii Medycznej im. prof. F. Skubiszewskiego w Lublinie; kierownik Katedry i Kliniki: prof. dr hab. med. Tomasz Rechberger PRZEGL D MENOPAUZALNY 6/

2 Zawsze nale y pamiêtaæ o przejœciowych przyczynach NM, okreœlanych akronimem DIAP(P)ERS, gdzie: D oznacza stany zaburzonej œwiadomoœci (ang. delirium), I infekcjê uk³adu moczowego (ang. urinary tract infection), A atroficzne zapalenie pochwy (ang. atrophic vaginitis), P efekty uboczne przyjmowanych leków (ang. pharmaceuticals), (P) czynniki psychologiczne (ang. psychological), E nadmiern¹ diurezê (ang. excessive urine output), R ograniczon¹ mobilnoœæ (ang. restricted mobility), S zaparcie (ang. stool impaction), ze wzglêdu na fakt, e wyeliminowanie jednego lub kilku czynników powoduj¹cych NM mo e zupe³nie zlikwidowaæ ten problem zdrowotny. Nietrzymanie moczu jest schorzeniem, u którego podstawy mo e le eæ wiele przyczyn etiologicznych. W³aœciwie przeprowadzona diagnostyka pozwala na dobór optymalnego, najbardziej odpowiedniego dla danego typu klinicznego postêpowania leczniczego. W roku 1998 w Monaco opracowano wytyczne, dotycz¹ce zasad postêpowania diagnostyczno-terapeutycznego w przypadku nietrzymania moczu o ró nym pod³o u etiopatogenetycznym. Nale y zwróciæ uwagê na fakt, e aktualnie nie zaleca siê obligatoryjnego wykonania badania urodynamicznego na etapie wstêpnego postêpowania diagnostycznego, nawet w sytuacji, gdy kwalifikujemy pacjentkê do leczenia (ryc. 1.). Badanie takie nale y bezwzglêdnie wykonaæ w sytuacji, kiedy planowany jest zabieg operacyjny, koryguj¹cy defekt anatomiczny odpowiadaj¹cy za NM [5]. Z rekomendowanych przez ICS algorytmów jednoznacznie wynika, e na etapie postêpowania wstêpnego nale y zawsze rozwa yæ zachowawcze metody leczenia NM. Wyj¹tkiem s¹ sytuacje kliniczne zwi¹zane ze znacznym zaburzeniem statyki narz¹du rodnego wywiad/objawy badanie kliniczne wstêpna diagnoza wysi³ek fizyczny NIETRZYMANIE MOCZU postaæ mieszana parcia nagl¹ce ocena ogólna stanu zdrowia, przyjmowane leki dzienniczek mikcji i ocena nasilenia objawów NM ocena jakoœci ycia i potrzeby leczenia badanie fizykalne: O brzucha O miednicy mniejszej O ocena odruchu opuszkowo-jamistego O ocena stopnia estrogenizacji pochwy test kaszlowy badanie ogólne moczu z ocen¹ bakteriologiczn¹ ocena zalegania moczu w pêcherzu wysi³kowe mieszane nagl¹ce wywiad: O nawrotowe O skojarzone z: O bólem O krwiomoczem O nawracaj¹cymi infekcjami O zaburzeniami mikcji O napromienianiem O pooperacyjne O podejrzeniem przetoki O PVR >10% O znacznego stopnia zaburzenia statyki narz¹du p³ciowego leczenie brak poprawy zmiana stylu ycia inne formy terapii æwiczenia miêœni przepony moczowo-p³ciowej inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny i noradrenaliny duloksetyna postêpowanie specjalistyczne æwiczenia pêcherza blokery receptora muskarynowego brak poprawy Ryc. 1. Postêpowanie wstêpne w przypadku nietrzymania moczu u kobiet 46 PRZEGL D MENOPAUZALNY 6/2005

3 (III i IV stopieñ kliniczny w skali POP-Q) oraz znacznym zaleganiem moczu po mikcji (>10% maksymalnej pojemnoœci pêcherza). Do procedur zabiegowych kieruje siê pacjentki z potwierdzonym urodynamicznie wysi³kowym NM, zw³aszcza przy braku poprawy po leczeniu zachowawczym oraz chore z NM mieszanym, u których przewa a komponenta wysi³kowa. Leczenie NM u kobiet rozpoczyna siê zgodnie z zasad¹, e nale y zawsze próbowaæ metod najmniej inwazyjnych i jak najbardziej bezpiecznych. U pacjentek bez z³o onego wywiadu NM i z prawid³ow¹ statyk¹ narz¹du p³ciowego, zalecanymi formami leczenia wstêpnego s¹ metody niefarmakologiczne: a) stymulacja miêœni dna miednicy (æwiczenia z u yciem perineometru Kegela), b) zastosowanie kulek i sto ków dopochwowych o zmiennej wielkoœci i ciê arze, c) zastosowanie elektrostymulacji zewnêtrznej lub zmiennego pola magnetycznego, d) terapiê behawioraln¹ (trening pêcherza moczowego), e) zmianê stylu ycia poprzez, np. eliminacjê u ywek, ograniczenie poda y p³ynów etc. Szczegó³owe omówienie ww. sposobów postêpowania, jak równie ich efektywnoœci klinicznej znajdzie czytelnik w innych opracowaniach [6]. Na tym etapie leczenia niezbêdna jest równie ocena stopnia estrogenizacji pochwy (cytologiczne wyk³adniki atrofii oraz ocena odczynu ph). Po potwierdzeniu atrofii i/lub zwi¹zanych z ni¹ dolegliwoœci zaleca siê rozpoczêcie miejscowej terapii estrogenowej. Now¹ form¹ zachowawczej terapii wysi³kowego nietrzymania moczu u kobiet jest duloksetyna inhibitor zwrotnego wychwytu serotoniny i noradrenaliny. W randomizowanych, kontrolowanych placebo badaniach klinicznych wykazano, e czêstoœæ epizodów nietrzymania moczu NM w grupie przyjmuj¹cej duloksetynê zmniejszy³a siê istotnie w porównaniu do chorych otrzymuj¹cych placebo. U po³owy pacjentek leczonych duloksetyn¹ odnotowano zmniejszenie liczby epizodów NM o 50 58% w stosunku do wartoœci wyjœciowych. Ponadto zaobserwowano korzystny trend dotycz¹cy wyd³u enia odstêpów pomiêdzy mikcjami. Odnotowano znacz¹c¹ poprawê dotycz¹c¹ jakoœci ycia u chorych leczonych duloksetyn¹ w porównaniu do wywiad/objawy badanie kliniczne diagnoza wysi³ek fizyczny NIETRZYMANIE MOCZU postaæ mieszana parcia nagl¹ce O ocena ruchomoœci cewki moczowej O ocena zaburzeñ statyki narz¹du p³ciowego O badania obrazowe (USG, TK) O badanie urodynamiczne wysi³kowe postaæ mieszana z paræ nagl¹cych z przepe³nienia NM o z³o onym wywiadzie: O nawrotowe O skojarzone z: O bólem O krwiomoczem O nawracaj¹cymi infekcjami O zaburzeniami mikcji O napromienianiem O pooperacyjne O podejrzeniem przetoki rozwa yæ: O uretrocystoskopiê O uroflowmetria O VCUG/uretrogram O USG/IVP przeszkoda podpêcherzowa nadreaktywny wypieracz anomalia/patologia dolnego odcinka dróg moczowych w przypadku braku efektu leczniczego leczenie operacyjne O wysi³kowego nietrzymania moczu O korekcja statyki narz¹du p³ciowego O sztuczny zwieracz O neuromodulacja O powiêkszenie pêcherza moczowego O nefrostomia O okresowe cewnikowanie pêcherza O æwiczenia pêcherza O operacyjna korekcja przeszkody podpêcherzowej O operacyjna korekcja anomalii O wyleczenie patologii Ryc. 2. Postêpowanie specjalistyczne w przypadku nietrzymania moczu u kobiet PRZEGL D MENOPAUZALNY 6/

4 kobiet przyjmuj¹cych placebo, mierzon¹ kwestionariuszami: Incontinence Quality of Life (I-QOL) oraz Patient Global Impression of Improvement (PGI-I). Co ciekawe, mimo e tylko u stosunkowo niewielkiego odsetka pacjentek objawy wysi³kowego NM ust¹pi³y ca³kowicie, równie inne chore zg³asza³y poprawê i wysoki poziom satysfakcji z leczenia [7, 8]. U pacjentek z NM na tle paræ nagl¹cych zaleca siê rozpoczêcie terapii lekami antymuskarynowymi, dzia- ³aj¹cymi na receptory M2 i/lub M3 zlokalizowane w miêœniówce wypieracza pêcherza moczowego, ju na etapie postêpowania wstêpnego. Warunkiem rozpoczêcia terapii jest wykluczenie infekcji oraz zmian organicznych w obrêbie dróg moczowych (guzy miednicy mniejszej modeluj¹ce pêcherz moczowy, guzy i kamica pêcherza moczowego) [9]. Nale y podkreœliæ, e NM w przebiegu zespo³u pêcherza nadreaktywnego wymaga z regu³y leczenia o charakterze skojarzonym i kompleksowym. Wspomniane powy ej æwiczenia dna miednicy sprzyjaj¹ relaksacji miêœnia wypieracza pêcherza moczowego i powinny byæ zawsze wdro one, zw³aszcza w przypadkach opornych na standardowe leczenie farmakologiczne [10, 11]. W przypadku NM na tle paræ nagl¹cych i braku poprawy po leczeniu farmakologicznym mo na rozwa yæ bardziej agresywne formy leczenia, takie jak neurostymulacja, blokada nerwów krzy owych, powiêkszenie pêcherza, czy te nadpêcherzowe odprowadzenie moczu. Nale y jednak podkreœliæ, e takie metody przeznaczone s¹ jedynie dla pacjentek z ciê k¹ dysfunkcj¹ neurogenn¹ pêcherza lub œródmi¹ szowym zapaleniem pêcherza. Szczególnie trudne decyzje kliniczne odnoœnie sposobu prowadzenia efektywnej terapii NM dotycz¹ kobiet z jego mieszan¹ postaci¹. W tym przypadku wyselekcjonowanie pacjentek, u których zastosowanie jedynie terapii zachowawczej mo e przynieœæ spodziewane efekty od tych, u których jedynie postêpowanie zabiegowe mo e poprawiæ istotnie stan pacjentki, ma ogromne znaczenie. Odruchowy skurcz wypieracza prowokowany dra nieniem przez mocz afferentnych zakoñczeñ czuciowych zlokalizowanych w cewce, ma raczej charakter skurczów fazowych o niskiej amplitudzie. Natomiast prawdziwa nadreaktywnoœæ wypieracza to liczne wysokoamplitudowe skurcze fazowe oraz skurcze terminalne, czêsto prowadz¹ce do obfitego wycieku moczu. Oczywiœcie, w pierwszym przypadku postêpowaniem z wyboru jest leczenie operacyjne. U pacjentek drugiej grupy jedynie leczenie zachowawcze ma szanse istotnie poprawiæ ich stan kliniczny. Udokumentowane zaka enia uk³adu moczowego nale y bezwzglêdnie wyleczyæ przed rozpoczêciem postêpowania diagnostyczno-terapeutycznego. W przypadku nawracaj¹cych zaka eñ uk³adu moczowego u kobiet po menopauzie, zalecanym postêpowaniem uzupe³niaj¹cym jest miejscowa estrogenoterapia. Postêpowanie specjalistyczne zalecane jest z wyboru u pacjentek z klinicznie istotnymi zaburzeniami statyki narz¹du p³ciowego oraz w sytuacjach, gdy PVR przekracza 10% pojemnoœci cystometrycznej pêcherza (w praktyce >100 ml) (ryc. 2.). W przypadku, gdy istniej¹ przeciwwskazania do leczenia zabiegowego lub pacjentka nie wyra a na nie zgody, mo na rozwa yæ postêpowanie protetyczne zak³adanie pessariów koryguj¹cych zaburzenia statyki. Podsumowanie Nietrzymanie moczu jest jedynie objawem, którego pod³o e etiopatogenetyczne mo e byæ niezwykle ró - norodne. Dlatego te nie ma jednego skutecznego postêpowanie terapeutycznego, a ewentualne leczenie zabiegowe powinno byæ zawsze poprzedzone prób¹ leczenia zachowawczego, zdecydowanie mniej agresywnego i bezpieczniejszego dla pacjentki. Summary There are a lot of factors engaged in the etiopathogenesis of urinary incontinence. The algorythym of diagnosis and treatment of female urinary incontinence is very complicated. The sufficient terapeutic options is dependent on proper diagnosis. The surgery procedures as more invasive to patients always should be preceeded by trial of conservative therapy. Key words: urinary incontinence, diagnostic, conservative treatment Piœmiennictwo 1. Abrams P, Cardozo L, Fall M, et al. The standarization of terminology of lower urinary tract function: report from the standarization sub-committee of the International Continence Society. Neurourol Urodyn 2002; 81: Kelleher CJ, Cardozo LD, Khullar V, Salvatore S. A new questionnaire to assess the quality of life of urinary incontinent women. Br J Obstet Gynecol 1997: 104; Hannested YS, Rortveit G, Sandvik H, Hunskar S. A community based epidemiologica survey of female urinary incontinence. The Norvegia EPINCOT study. J Clin Epidemiol 2000; 53: PRZEGL D MENOPAUZALNY 6/2005

5 4. Minassian VA, Drutz HP, Al-Badr A. Urinary incontinence as worldwide problem. Int J Gynecol Obstet 2003; 82: Thuroff JW. Clinical guidelines for the management of incontinence. In: Incontinence. Red. Paul Abrams, Saad Khoury, Alen Wein. 1 st International Consultation on Incontinence. Monaco 1998: JóŸwik M, Adamkiewicz M, JóŸwik M, Pietrzycki B. Zachowawcze metody leczenia nietrzymania moczu u kobiet. W: Nietrzymanie moczu u kobiet. Red. Tomasz Rechberger, Jerzy Jakowicki. BIFOLIUM, Lublin 2005; Moore K. Duloxetine: a new approach for treating stress urinary incontinence. Int J Gynaecol Obstet 2004; 86 (Suppl 1): S Norton PA, Zinner NR, Yalcin I, Bump RC. Duloxetine versus placebo in the treatment of stress urinary incontinence. Am J Obstet Gynecol 2002; 187: Resnick NM. Urinary incontinence. Lancet 1995; 6: Shafik A, El-Sibai O. Effect of pelvic floor muscle contraction on vesical and rectal function with identification of puborectalis-rectovesical inhibitory reflex and levator-rectovesical excitatory reflex. World J Urol 2001; 19: Shafik A, Shafik IA. Overactive bladder inhibition in response to pelvic floor muscle exercises. World J Urol 2003; 20: Adres do korespondencji prof. dr hab. med. Tomasz Rechberger II Katedra i Klinika Ginekologii Akademii Medycznej im. prof. F. Skubiszewskiego Lublin ul. Jaczewskiego 8 tel rechbergt@yahoo.com PRZEGL D MENOPAUZALNY 6/